Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
PREZENTARE DE CAZ
2 Febr (38,3 C)
3 Scaune diareice
4 Rectoragie
Company Logo
ANTECEDENTE
AHC: neag
APP:
* Apendicectomie
* Neoplasm de col uterin chimio i radiotratat
* HTAE, CIC, BRD major
* Anemie feripriv
* Hernie hiatal
* Hemoragie digestiv inferioar cu rectoragii repetate
* Angiodisplazie colonic
* Adenocarcinom invaziv bine difereniat (G1) n submucoas,
hemicolectomie dreapt cu ileotransversostomie L-L (2015)
* Ateromatoz carotidian
* Poliartroze
* Litiaz ureteral stng, hidronefroz stng (2016)
Company Logo
Condiii de via i de munc:
* Salubre
* Pensionar
Comportamente:
Company Logo
Istoricul bolii
Pacienta n vrst de 79 ani, se prezint n UPU la 24 ore
de la externarea din Clinica Polisano, unde i s-a efectuat
litotriie extracorporeal (litiaz ureteral stng cu
hidronefroz gr.II) Dr. Tohati, pentru care a urmat tratament
antibiotic pe perioada spitalizrii i n continuare la domiciliu
(Cefuroxime 500 mg 2 tb/zi), prezentnd febr (38,3C), scaune
diareice i rectoragie. Se recolteaz test pentru toxina A/B
pentru Clostridium dificile cu rezultat pozitiv, motiv pentru care
se interneaz n Clinica Boli infecioase.
Perioada de spitalizare
15.06 30.06.2016
Company Logo
OBIECTIV LA INTERNARE
Stare general alterat
Subfebril (37,3C)
Supraponderal (IMC= 27,5kg/m)
Facies suferind, tegumente palide
Tesut conjunctiv adipos - bine reprezentat
Sistem ganglionar fr adenopatii decelabile superficial
Aparat respirator FR=14/minut, stetacustic pulmonar - murmur
vezicular fiziologic, fr raluri supraadugate, SaO2: 98% spontan
Aparat cardiovascular TA=150/70 mmHg, zgomote cardiace ritmice,
AV=93 bti/minut.
Abdomen suplu, mobil cu respiraia, sensibil la palpare n epigastru i
etajul inferior, tranzit intestinal accelerat, cu rectoragie (afirmativ)
Ficat la 2 cm sub rebordul costal, splina nepalpabil
Aparat uro-genital loji renale suple, manevra Giordano + stnga
OTS, fr semne de iritaie meningean.
Company Logo
ANALIZE DE LABORATOR
UPU (14.06.2016)
HLG : L 14 200/ mm
Er 2,51 mil/ mm
Hb 7,6 g/dl
Ht 23,4%
VEM 93,2 fl
Tr 471 000/ mm
Creatinin 1,52 mg/dL, Uree 33 mg/dL
TGO 23U/L, TGP 21U/L
Ionograma: Na 143 mEq/l, K 3,89 mEq/l
Grup sanguin 0 Rh pozitiv
Coprocultura: test detectarea toxinei A/B pentru Clostridium
difficile - pozitiv
Company Logo
Electrocardiograma
Company Logo
DIAGNOSTIC DE ETAP
* Colit cu Clostridium difficile
* Litiaz ureteral stng Status post litotriie
* Insuficien renal cronic
* Rectoragie
* Sindrom febril
* Trombocitoz reactiv
* Anemie normocrom normocitar
* Suprapondere
* HTAE std. II/B
* BRD major
* Neoplasm de col uterin chimio i radiotratat
* Angiodisplazie colonic
* Adenocarcinom colon operat
* Ateromatoz carotidian
* Poliartroze
Company Logo
ANALIZE DE LABORATOR (1)
HLG
15.06 18.06 19.06 28.06 Um
DATA
Company Logo
ANALIZE DE LABORATOR (2)
TGO - 62 - 28 - U/L
TGP - 32 - 23 - U/L
Company Logo
Examen sumar urin : Densitate 1025, Leu 500/l, Hematii 300
ery/l, corpi cetonici 15 mg/dL.
Sediment urinar : frecvente hematii si leucocite, relativ frecvente epitelii
plate.
Company Logo
Electrocardiograma
Company Logo
Consult cardiologic 18.06.2016, ora 00:30 (Dr.
Bitea)
Diagnostic:
* Edem pulmonar acut.
* Puseu hipertensiv.
* Sindrom febril.
* BRD major.
Ora 8:00
* Evoluie favorabil, dispnee ameliorat, SaO2 95-97% cu O2 pe
masc, debit 4 l/min, TA=110/70 mmHg.
* Recomandri: scderea cantitii de soluie perfuzabil,
monitorizare.
Company Logo
Pe perioada spitalizrii prezint repetitiv frison, febr, context n
care se recolteaz hemoculturile care confirm bacteriemie cu
Klebsiella oxytoca, devine dispneic, cu apariia de raluri
crepitante la nivelul hemitoracelui drept, accentuarea reteniei
azotate i urin hematuric n 19.06.
Company Logo
CT (19.06.2016)
Examenul MDCT toraco-abdomino-pelvin nativ, cu sectiuni contigue, evidentiaza:
* Colectie pleurala postero-bazala bilateral in cantitate mica in dreapta si lama pleurala
stanga mica, distelectazie focala in dr.
* Proces de condensare focal lob mediu cu calcificare adiacenta.
* Artera pulmonara dr. si trunchiul AP dilatate (diam AP de cca. 3,2 cm), artera pulmonara
stg de 2 cm mai probabil HTP arteriala, dar, in context clinic, necesita corelare cu eco
cord si coroborare cu date de laborator pentru excluderea unui posibil TEP (reevaluare
cu contrast iv la nevoie).
* Limfonoduli mediastinali cu calcificari la nivelul celor hilari bilaterali, mai numerosi in dr.
* Ficat, pancreas, splina, gl. suprarenale fara modificari. Rinichi drept cu minima dilatare
bazinetala.
* Rinichi stang cu UHN grd. II cu ureter sinuos, cu litiaza in segmentul distal cu diam de
cca. 10/6,5 mm, la cca 2 cm de abusarea in VU. VU cu balonasul sondei vizibil
intraluminal, continut neomogen fluid, cu mica imagine hiperdensa (hematica)
adiacenta acesteia (probabil mic coagul).
* Anse de intenstin subtire (jejuno-ileale) cu continut fluid si cateva nivele hidroaerice.
* Colon transvers cu continut calcar in 1/3 dr. Usoara impastare presacrata. Fara leziuni
osoase patologice focale.
Company Logo
Diagnostic diferenial
Colit cu Clostridium difficile
Company Logo
DIAGNOSTIC DIFERENIAL
LITIAZA URINAR
- Etiologii non-litiazice,
compresie extrinsec: adenopatie, fibroz retroperitoneal
alt obstacol endoluminal: cheag sanguin, tumor, parazit
anomalie a cii excretoare: sdr. de jonciune pielo-ureteral
Company Logo
Diagnostic pozitiv
Insuficien cronic renal obstructiv , agravat n context septic
Pionefroz bilateral
Sepsis cu Klebsiella oxytoca
Litiaz ureteral stnga
UHN grd. II
ITU polimicrobian
Pneumonie lob mediu
Pleurezie bilateral
Edem pulmonar acut
Colit cu Clostridium difficile
Anemie prin mecanisme multiple
HTAE std. III cls. C
BRD major
Suprapondere
Adenocarcinom colon operat
Neoplasm col uterin iradiat
Ateromatoza carotidian
Poliartroze
Company Logo
Evoluie
Nefavorabil prin agravarea insuficienei renale, n context
obstructiv i de pionefroz
Se decide transferul pacientei de pe secia Boli
Infecioase pe secia de Urologie
Dup o pregtire preoperatorie corespunztoare se
intervine sub anestezie local, practicndu-se nefrostomie
stng (19.06)
Postoperator evoluie lent favorabil din cauza
enterocolitei, dup care ulterior simptomatologia se remite
Ablaia nefrostomiei la 10 zile postoperator
Se externeaz cu stare general bun, stabil
hemodinamic i respirator, sond vezical permeabil,
urin limpede.
Company Logo
Complicaii
Rezervat
* complicaii
* imunodepresie
* spitalizri repetate (Urologie)
05 11.07.2016
19 29.07.2016
11 16.08.2016
Company Logo
Tratament
Regim igieno-dietetic
Pev de reechilibrare HE
Antibioterapie: Vancomicina, Metronidazol, Meronem, Tygacil
Antimicotice
Diuretice
O2 terapie
CER
Antispastice
Antialgice
Antiemetice
Derivati nitro
Hepatoprotectoare
Vitamine
Company Logo
Recomandri la externare (30.06)
Regim igieno-dietetic
Monural 5 plicuri, 1 plic la 3 zile
Diclotard 100 mg 1tb/zi, 5 zile
No-Spa 40 mg 2tb/zi, 5 zile
Uractiv Forte 2/zi
Company Logo
PARTICULARITATEA CAZULUI
Company Logo
Company
LOGO