Sunteți pe pagina 1din 28

MYASTHENIA GRAVIS

Prof. Mihail GAVRILIUC


MYASTHENIA este o maladie autoimun n care limfocitele
din snge produc anticorpi care distrug
GRAVIS: receptorii de acetilcolin de pe suprafaa
membranei celulei musculare. n mod normal
acetilcolina realizeaz transmiterea
semnalului bioelectric dintre nerv i muchi,
actul final fiind contracia fibrei musculare.
Astfel, n myasthenia gravis, unde receptorii
de acetilcolin sunt deteriorai contracia
muscular nu poate fi iniiat.
FIZIOLOGIE PATOLOGIC:

Anormalitile neuromusculare in MG sunt condiionate de un


rspuns autoimun mediat de anticorpi specifici anti-RACh.
Anticorpii anti-RACh reduc numrul de RACh la nivelul jonciunii
neuromusculare prin intermediul a trei mecanizme distincte:
(1) Accelerarea vieii biologice a RACh prin mecanismul de lincare
ncruciat i endocitoza rapid a receptorilor;
(2) Blocajul RACh activi, care n mod obinuit sunt responsabili de
recepionarea Ach;
(3) Deteriorarea membranei musculare postsinaptice de ctre
anticorpi cu participarea i a complementului.
A sinaps sntoas B sinaps afectat n MG
AChE acetylcholinesteraza
din DB Drachman: N Engl J Med 330: 1797, 1994
FZIOLOGIE
PATOLOGIC:
Un atac imun direcionat mpotriva
kinasei musculare specifice (MuSK) la
fel se poate precipita n MG, posibil prin
interferena cu ciorchinele de RACh.
Anticorpii responsabili de patogenia
bolii fac parte din clasa de IgG i sunt n
responsabilitatea T-limfocitelor. n aa
mod, strategiile imunoterapeutice
efective n aceast maladie sunt
ndreptate spre celulele T.
MANIFESTRI
CLINICE:
FATIGABILITATE PATOLOGIC
- General (mai exprimat seara, la efort)
- Ptoz palpebral superioar
- Strabism (diplopie)
- Disartrie
- Dereglri de masticaie
- Dereglri de deglutiie
Manifestri clinice.
Testul Simpson
CRIZA Slbiciune muscular progresiv n pofida
MIASTENIC: medicaiei anticolinergice instituite.

Este asociat de efecte muscarinice aa


CRIZA dup cum sunt mioza, crampele abdominale,
greurile, vomatul, salivaia, secreia
COLINERGIC: bronic crescut, bradicardia.

Din activitatea practic se cunoate c aceste dou tipuri


de criz se difereniaz foarte greu, iar o medicaie n exces
a crizei miastenice o poate transforma n criz colinergic.
CRIZA Pacienii cu dificulti progresive de respiraie
sau care manifest hipersecreie bronic i
MIASTENIC: sunt refracteri la doze relativ mari de
anticolinesterazice sunt supui intubrii
endotraheale sau traheostomiei, ventilaiei
pulmonare mecanice i alimentrii
parenterale. Sensibilitatea ctre medicaia
necesar reapare n cteva zile.
!!! Sol. KCl 10% - 30,0 or Sol. KCl 4% - 75.0
INVESTIGAII
COMPLEMENTARE: Examenul de stimulodetecie
Examenul EMG cu ac-electrod pe o
singur fibr (fenomenul Jitter)
Proba cu Prozerin (Tensilon)
Examenul mediastinului prin metoda de
CT sau RMN (timom?)
Analiza sngelui la anticorpi AntiAchR
i AntiMusk
Testul cu ghia
action potential in response to recording of the compound muscle action po- negative r

Examenul de
repetitive nerve stimulation.
Note the decrement between the
tential of an the appropriate muscle. An abnor-
mal response is dened as a drop in amplitude
rarely, adv

stimulodetecie
rst (black arrow) and fth (grey of more than 10% between the rst and fth False-pos
arrow) responses. Courtesy of Dr responses(Fig. 2). Lesser fallsareseen in normal Transient
R. Kennett. individuals and may be misinterpreted as sug- may be se
including
neurone
advocated
to improv
neurone
mitochon
thalmopl
the basis
repeated
really do t
sponsem
reduce so
ingthepa

2002 Blackwell Science Ltd


Examenul EMG pe o
singur fibr (fenomenul
Downloaded from pn.bmj.com on 29 November 2007

jitter)
3 Variable interpotential
(jitter) when recording
muscle bres within the
motor unit. Courtesy Dr R.
Kennett.
THYMOM?
EXAMEN PRIN COMPUTER TOMOGRAFIE A MEDIASTINULUI

TIMOM
TRATAMENTUL 1. Medicaie anticolinesterazic.
MIASTENIEI: 2. Terapie de imunosupresie
3. Extirparea timusului.
4. Plasmafereza.
5. Terapia ntravenoas cu imunoglobuline.
MEDICAMENTELE
ANTICOLINESTERAZICE
Pyridostigmina bromid (Mestinon, Kalymine)
(tablete 60 mg) acioneaz 3 4 ore.
Neostigmina bromid (Nivalin) (tablete 15 mg)
acioneaz 2 3 ore and i are efecte
adverse muscarinice mai pronunate dect
pyridostigmina bromid.

La bolnavii critici se folosete forma


intramuscular de pyridostigmin bromid
(doza administrat 1/3 din doza per os) sau
neostigmin methylsulfat (1/5 din doza per
os).
TERAPIA DE
IMUNOSUPRESIE Terapia cu prednizolon administrat peste 1 zi.
Terapia cu prednizolon administrat peste 1 zi
mbuntete semnificativ evoluia bolii la mai
mult dect o jumtate din pacieni, dar (!) iniial
poate nruti starea bolnavului.
Schem de rutin: tratamentul ncepe cu o doz
de 1 mg/kilocorp peste 1 zi; se crete dup
necesitate cu 5 mg fiecare 3 administrri pn
la efectul pozitiv maximal (doza maxim - 100
mg/zi).
Doza care induce i menine starea stabil se
administreaz n mediu 5 luni.
TERAPIA DE
IMUNOSUPRESIE Azathioprina n doza de 2 - 3 mg/kg pe zi
asigur mbuntirea strii la aprox. 90% din
pacieni. Termenul minim de administrare
dup care starea se amelioreaz 3 luni, iar
aprox. 1/2 pacieni sufer o acutizare dup
stoparea medicaiei. (Mantegazza et al
1988). Efectele adverse: reacii hematologice
(18%), infecii severe (7%), iritaie
gastrointestinal (8%), hepatotoxicitate (6%)
(Mertens et al 1981; Hohlfeld et al 1988; Mantegazza et al 1988).
TERAPIA DE
IMUNOSUPRESIE Cyclophosphamida i cyclosporina la fel se
utilizeax n myasthenia gravis, dar efectul
lor terapeutic nu este superior celui obinut
prin administrare de azathioprin.

Cyclosporina (Sandimmun) 300 mg pe zi, 6 luni.


TIMECTOMIA : Sporete rata de remisiuni i amelioreaz
evoluia clinic a bolii.
Studii clinice controlate referitoare la timectomie
n relaie cu vrsta, sexul, severitatea i
durata bolii la bolnavii cu MG pn la
moment nu au fost realizate.
Cu toate acestea, este general acceptat c
rspunsul terapeutic cel mai bun are loc la
bolnavele de vrst tnr cu titru sporit de
anticorpi la care se nltur timusul
hiperplazic.
MACROPREPARAT

TIMOM
ECTOMIAT
PLASMAFEREZA Plasmafereza este indicat bolnavilor cu MG n
evoluie sever, fulminant sau refracter la
alte forme de tratament.
Schimbul a 2 litri de plasm pe zi conduce la
ameliorarea strii pacientului n cteva zile.
of plasma result in improvement in a few
days. Plasmafereza singur nu induce
imunsupresia de lung durat la bolnavii cu
MG (Hawkey et al 1981).
PLASMAFEREZA
Plasmafereza este indicat
bolnavilor cu MG n
evoluie sever,
fulminant sau refracter
la alte forme de
tratament.
Schimbul a 2 litri de
plasm pe zi conduce la
ameliorarea strii
pacientului n cteva zile.
Plasmafereza singur nu
induce imunsupresia de
lung durat la bolnavii cu
MG (Hawkey et al 1981).
TERAPIA CU
IMUNOGLOBULIN
ADMINISTRAT Doza de 400 mg/kg pentru 5 zile consecutive
INTRAVENOS: sau1 g/kg pentru 2 zile consecutive poate
ameliora semnificativ evoluia MG n decurs de
2-3 sptmni de la instituirea tratamentului.
Durata ameliorrii este de 9 sptmni la
pacienii care concomitent au administrat
corticosteroizi i de 5 sptmni la cei care nu
au administrat corticosteroizi (Arsura 1989).
IRADIEREA
CORPULUI
INTEGRU CU DOZE
MICI: Adiministrarea timp de cteva sptmni a
rezultat n mbuntire cu o durat mai mare de
2 ani la 5 din 12 pacieni cu miastenie grav
generalizat cu evoluie sever (Durelli et al
1993). Riscul de durat la aceti pacieni
rmne n obscuritate.
MEDICAMENTE Antibiotice aminoglicozide (streptomycin,
polymyxin, colistin, kanamycin, gentamicin),
CONTRAINDICATE quinine, quinidine, procainamide, diuretice (cu
N MG: excepia spironolactonului), neuroleptice,
miorelaxante, tranquilizante (cu excepia
grandaxinului). Aceti ageni reduc hotarele de
siguran ale transmisiunii neuromusculare i
trebuiesc omise sau reduse cu mare precauie.

Ampicilina, erythromycina, chlorpromazina,


morphina i b- blocanii la fel pot influena
transmisiunea neuro-muscular i se utilizeaz
foarte atent.

Agentul de contrast utilizat n rezonan


magnetic, acidul gadolinic diethyline-triamine-
pentaacetic la fel poate nruti evoluia MG
(Engel 1994a).
LA FEL SE VA INE
CONT DE:

EFORTUL FIZIC

STRESUL PSIHO-EMOIONAL

ALIMENTAIE

MODUL DE VIA
G
U
S
T
A
V

K
L
I
M
M
T