BOLILE

INFLAMATORII
INTESTINALE
Doctor habilitat n medicin
urcan Svetlana

1
 Bolile inflamatorii intestinale
ctre care se refer colita ulcerativ (CU) i boala Crohn (BC),
reprezint patologia cronic inflamatorie idiopatic cu mecanisme
patogenetice preponderent autoimune determinate genetic .

Colita ulcerativ Boala Crohn

inflamaia
cronica difuz, ce
afecteaz, de regul, mucoasa
intestinului gros i are evoluie
cronic recidivant sau
neintrerupt cu rspndirea
proximal a procesului patologic
inflamaia cronic transmural i
segmentar a tubului digestiv, care
poate interesa orice segment al
acestuia: de la cavitatea bucal pn
la anus, localizndu-se cu predilecie
la nivelul ileonului terminal

Nu sunt recomandate noiuni nvechite:

 Epidemiologia BII
Prevalena i incidena CU
n diferite regiuni ale lumii
Distribuia geografic a BII este foarte (cazuri /100 mii populaie)
neuniform.
Pe parcursul ultimelor decenii se observ
tendina de stabilizare a indicilor de
inciden i prevalen prin CU n zonele cu
rspndire nalt a BII, dar se determin o
cretere lent i continu a rspndirii BC.
Analiza dinamicii indicatorilor epidemiologici
a artat tendina de cretere a frecvenei BII
n Europa Central i de Est, n Asia de
Sud-Est etc.
Cercetrile mai vechi relateaz un raport
CU:BC de 8-10:1, iar n publicaiile mai
recente autorii documenteaz BII n alte
proporii 3,5-2:1.
Dinamica indicilor epidemiologici ai BII n Moldova
Incidena BII (cazuri la
100 000 de locuitori)
conform datelor
Centrului Naional de
Management n
Sntate al
Ministerului Sntii
al Republicii Moldova
n anii 1998-2009

Prevalena BII (cazuri la

100 000 de locuitori)

4
 Particularitile etnice i demografice
Diferen rasial i etnic n rspndirea BII: cei mai predispui ctre aceste
afeciuni sunt reprezentanii rasei caucaziene (europoide).

Se presupune c frecvena i caracterul evolutiv al bolii este n legtur de

nivelul socio-economic. Incidene maximale ale BII se nregistreaz n rile
industriale, cu un nivel nalt de dezvoltare economic, inclusiv n condiii de
cultur medical i igien avansate. n plus, CU i BC sunt mai frecvente n
familiile mai favorabile din punct de vedere socio-economic, mai des se
nregistreaz n localitile urbane comparativ cu mediul rural, preponderent
printre lucrtorii de oficiu comparativ cu cei antrenai n agricultur.

Debutul BII este posibil la orice vrst: au fost descrise cazuri cu debutul bolii
la vrsta de nou-nscut (cteva sptmni de la natere), dar i la persoane
cu vrsta mai mare de 60-70 ani. ns, cel mai des aceste patologii afecteaz
vrsta tnr, cu incidena maximal la contingentul de 20-40 ani.

Raportul brbai : femei = 1: 1.

 Etiologia BII este necunoscut, iar patogenia - incomplet studiat

Ipoteze patogenetice
Ipoteza infecioas (Mycobacterium paratuberculosis, Listeria
monocytogenes, Chlamydia trachomatis, Cytomegalovirus, paramicovirusuri
etc.: nu a fost demonstrat rolul etiologic pentru oricare dintre microorganisme
analizate).
Ipoteza imunologic presupune un rspuns imun eronat orientat mpotriva
florei intestinale condiionat-patogene i/sau antigeni alimentari. Cercetrile
efectuate asupra influenei alergenilor alimentari (lapte, ou etc.) n BII nu a
demonstrat interaciuni veridice.
Ipoteza genetic este susinut de existena diferenelor etnice i rasiale, a
acumulrilor familiale de boal, de concordane relativ nalte printre gemeni.
ns, lipsa concordanei absolute (100%) printre gemenii monozigoi n aceast
patologie sugereaz implicarea i altor factori, dect cei genetici.
BII nu sunt afeciuni cu determinan monogenic (n contrast cu enzimopatiile
congenitale), dar sunt modele de boli determinate poligenic, se caracterizeaz
prin implicarea ctorva gene i sunt influenate de factorii mediului ambiant
ipotez bifactorial (genetic + ambian).
 Ipoteza bifactorial n patogeneza BII
(two-hit hypothesis, Kaser A. et al)
Apariia BII reprezint un rezultat de influena factorilor de mediu
extern asupra persoanelor cu susceptabilitate genetic prin
interaciuni patologice dintre sistemul imun i flora intestinal.

Interaciunile ntre
susceptibilitatea
genetic, caracterul
atacului antigenic al
microflorei intestinale i
caracterul rspunsului
imun ctre aceast
agresiune antigenic
sunt mecanisme de
baz in BII .
 Factori patogenetici n BII
Factori geneti:
genele HLA care determin nu doar
susceptibilitatea la BII, dar, posibil, i caracterul
evolutiv al bolii;
legtura dintre BC i polimorfismul genelor
NOD2/ CARD15;
legtura dintre CU i polimorfismul genelor
responsabile de rspuns imun: IL-23R,
IL12b(p40) i altele.
Microflora intestinal:
s-a demonstrat, c la bolnavii cu BII scade
semnificativ numrul de specii bacteriene (n
special din contul diversitii florei obligatorii) n
paralel cu creterea concentraiei de
microorganisme condiionat-patogene;
exist corelaiia direct ntre concentraia
bacteriilor parietale i severitatea maladiei.
Se presupune c anumite antigene ale florei intestinale sunt triggerii cascadei de
reacii imunologice, rezultant prin colit la indivizii cu susceptibilitate genetic
Factori imuni:
autoanticorpii pANCA (anticorpi ctre
zona perinuclear a neutrofilelor), la 50-
90% bolnavi cu CU, la 5-20% bolnavi cu
BC;
anticorpii ASCA (anticorpi ctre antigenii
Saccharomyces cerevisiae), la 50-90%
bolnavi cu BC i la 10% n CU;
anticorpii ctre glicanele peretelui
bacterian: ACCA (anti-chitobisoside
carbohydrate antibodies), ALCA (anti-
laminaribioside carbohydrate antibodies),
AMCA (anti-mannobioside carbohydrate
antibodies);
dezechilibrul citochinelor proinflamatorii
(TNF, IL-1, IL-2, IL-6, IL-8, IF- etc.) i
antiinflamatorii (IL-4, IL-10, IL-13, etc.)
 Clasificarea CU
Extinderea bolii Forme evolutive ale CU
dup clasificarea Montreal
acut;
colita distal: proctita, proctosigmoidita; cronic recidivant:
colita pe stng (pn la unghiul lienal); cu recderi rare (1/an);
colita extensiv: subtotal, total.
cu recderi frecvente (2/an) [1];
cronic nentrerupt-progresiv .

(%)

9
 Tabloul clinic al CU
poate varia i depinde de extensia i severitatea procesului inflamator

Simptome locale (intestinale)

eliminarea sngelui cu scaunul (hematochezia, rectoragia);
mucus i/sau puroi n masele fecale;
dereglarea funciei intestinului:
diaree sangvinolent;

constipaia, asociat cu eliminare de mucus i snge n lipsa maselor

fecale;
defecaii nocturne;

dureri abdomenale colicative; Simptome generale

tenesme, chemri imperative;
anemie;
garguiment intestinal, meteorism.
febr;
astenie;
tahicardie;
tulbulri dispeptice;
scdere ponderal.
 Tabloul clinic al CU
Manifestri extraintestinale
artropatii: manifestri cutanate:
centrale: eritem nodular;
sacroileita; piodermie gangrenoas;
spondilita anchilozant (boala
manifestri oculare:
Behterev); iridociclit;
periferice: uveit;
oligoartrite (articulaiile mari; conjunctivit; episclerit
activitatea coreleaz cu [19];
activitatea procesului leziuni cavitii
inflamator n intestin); bucale: stomatit aftoas;
poliartrite (articulaiile mici;
afeciuni hepatice:
activitatea nu este n colangita primar
corelaie cu activitatea sclerozant;
inflamaiei intestinale i se hepatita reactiv etc.
menine i dup colonectomia
total);
 Manifestri extraintestinale

Eritem nodular Piodermie gangrenoas

Stomatit Episclerit
aftoas i uveit
 Gradul activitii CU dup Truelove&Witts
Indice Gradul activitii

Uor Moderat Sever

Numrul defecaiilor pe <4 4 sau mai multe 6 dac

parcursul diurnei dac

Puls < 90 90 > 90 sau

Temperatur < 37,5 37,8 > 37,8 sau

Valorile hemoglobinei > 115 g/l 105 g/l < 105 g/l sau

VSH sau < 20 mm/or 30 mm/or > 30 mm/or

sau
Proteina C-reactiv n limitele 30 mg/l > 30 mg/l
normei
 Clasificarea Montreal a activitii CU
Indice Gradul activitii

Uor Moderat Sever

Numrul defecaiilor pe 4 >4 6 i

parcursul diurnei

Snge n masele fecale Poate fi prezent Prezent Prezent

Puls > 90 sau

Temperatur > 37,5 sau

Devieri
Toate n limitele
Valorile hemoglobinei minimale sau n < 105 g/l sau
normei
limitele normei
VSH > 30 mm/or
 Complicaiile CU
Locale
hemoragie masiv;
perforaie peritonit;
megacolon toxic (dilatarea rapid a poriunilor sau a
ntregului colon, care devine afuncional i dezvoltarea
toxicozei grave);
cancer colorectal
infecia intestinal secundar;
supuraii perianorectale. Megacolon toxic
Generale
anemie sever;
tromboembolii;
sepsis;
amiloidoz sistemic;
afectri extraintestinale severe:
iridociclit, conjunctivit purulent;
piodermie gangrenoas masiv;
stomatit aftoas sever;
boli grave ale ficatului. Tub inert
 Criterii diagnostice ale CU
Endoscopice
CU activ:
inflamaie continu confluent concentric
a mucoasei;
edem i hiperemia mucoasei;
desenul vascular absent sau frust;
mucoas cu aspect granulos;
hemoragii de contact, peteii i echimoze;
eroziuni i ulcere de form neregulat;

pseudopolipi;
mucus, snge i puroi n lumenul
intestinal;
afectarea difuz, ce se rspndete
proximal.
Remisiune:
aspect normal sau
atrofia mucoasei i/sau
pseudopolipi unici.

Stricturi, fistule, ocluzii intestinale

nu sunt caracteristice
 Criterii diagnostice ale CU

Radiologice
mucoasa cu relief neregulat, cu
aspect granulos;
eroziuni, ulceraii sub forma unor
spiculi marginali sau pete baritate;
ulceraii profunde sub forma de
buton de cma n stadii avansate; Tablou radiologic normal
pseudopolipi de dimensiuni i forma
diferite, manifestate ca nite defecte
de umplere);
n stadiile tardive: lipsa haustrelor,
ngroarea i rigiditatea peretelui
intestinal, scurtarea intestinului
colonul n forma de tub rigid i
scurtat.
Tablou radiologic n CU activ cu
afectarea hemicolonului stng
 Evaluarea datelor de laborator n CU
Diagnosticul de CU nu se stabilete n baza testelor de laborator de rutin, dar
acestea servesc la determinarea gradului de activitate a bolii la momentul
investigrii
Indicatorii sindromului inflamator Indicatorii anemiei:
scderea valorilor hemoglobinei;
general: micorarea numerului de eritrocite
accelerarea VSH; etc.;
creterea concentraiei proteinelor de faz
sideropenia.
acut (proteina C-reactiv, orosomucoidul, -2-
macroglobulinele, -2-microglobulinele, Indicatorii dereglarilor
haptoglobina etc.); metabolice:
trombocitoz i activarea factorilor de hipoproteinemia;
coagulare; hipoalbuminemia.
leucocitoz cu devierea formulei leucocitare
Indicatorii dezechilibrului
spre stnga este caracteristic pentru infecia electrolitic:
secundar. scderea valorilor de Na, K, Mg etc.

Teste relativ specifice:

calprotectina;
autoanticorpi antineutrofilici citoplasmatici (ANCA) etc. ;
teste genetice (actual nu sunt recomandate pentru practica medical .
 Tratamentul BII
Direcii terapeutice principale:
stopare rapid a puseului de CU;
prevenirea i tratamentul complicaiilor i a manifestrilor
extraintestinale;
tratament de durat fr steroizi, orientat spre meninerea
remisiunii i prevenirea complicaiilor bolii;
tratament chirurgical n caz de complicaii cu pericol pentru
via sau n caz de ineficien a tratamentului medicamentos.

2 etape principale:
inducerea remisiunii;
meninerea remisiunii.

19
 Tratamentul BII
Tratament patogenetic
Aminosalicilai (acidul 5-aminosalicilic 5-
ASA):
Sulfasalazin,mesalazin etc.
Steroizi:
Tratament simptomatic
sistemice (prednisolon, metilprednisolon etc.)
cu aciune local (budesonid) antidiareice (loperamid etc.)
Imunosupresoare:
corecia enemiei, dereglrilor electrolitice
susinere nutritiv etc.
tiopurine (azatioprin, mercaptopurin)
metotrexat;
inhibitorii calcinevrinei (ciclosporin, tacrolimus)
Terapia biologic:
anticorpi anti-TNF (infliximab, adalimumab);
anticorpi anti-CD3 (visilisumab).
 TRATAMEN
Pusee acute uoare
mesalazin 1,5-2 g/zi sau sulfasalazin 2-4 g/zi
n cazul localizrii distale a procesului patologic administrarea
preparatelor rectal
Pusee acute de gravitate medie
mesalazina 2-4 g/zi sau sulfasalazin 4-6 g/zi
prednizalon 40-60 mg cu scderea treptat a dozei
sau budesonid 9 mg (entocort, budenofalk)

Pusee acute grave

prednizolon 60 - 100 mg, la necesitate i/v
mesalazina 4 g/zi sau sulfasalazin 4 g/zi
ciclosporin 4mg/kg i/v
alimentaie parenteral, substituirea electroliilor,
albuminelor etc.
antibioticoterapie la necesitate

Tratament de meninere n remisie

mesalazina 2 g/zi 1g/zi
 BOALA CROHN
Localizarea procesului n BC

Intestinul subire i gros

(ileit terminal, 60-70%)
Intestinul subire (20%)
Intestinul gros (20%)
Afectri ano-rectale
(20%)
Esofag, stomac i duoden
(1-5%)
 Tabloul clinic al BC
poate varia i depinde de localizarea, extinderea i severitatea procesului inflamator

Simptome locale (intestinale)

diaree > 4-6 sptmni ;
dureri abdominale, mai frecvent postprandial (garguiment intestinal
meteorism) ;
eliminarea sngelui cu scaunul (hematochezia, rectoragia);
mucus i/sau puroi n masele fecale;
afectri anorectale: fistule, fisuri, abcese pararectale.

Simptome generale
scdere ponderal;
tulburri dispeptice;
astenie;
Triada tipic:
diaree, durere
febr;
abdominal, scdere
anemie;
ponderal
tahicardie.

Manifestri extraintestinale
 Clasificarea Montreal a BC
Vrsta la debutul bolii:
A1 < 17
A2 17-40
Formele evolutive ale BC:
A3 > 40

B1 fr tendin de stenozare sau

penetrare (forma luminal);
B2 cu stenozare;
Localizarea segmentului afectat: B3 cu penetrare;
B1(sau 2 sau 3) p cu fistule, fisuri,
abcese perianale.
L1 ileit terminal;
L2 colon;
L3 ileocolon;
L4 segment superior al
TGI.

24
 Indexul activitii n BC dup W.Best
(CDAI - Crohn diseases activity index)
Numrul defecaiilor cu scawn neoformat pe sptmna x 2.
Intensitatea sindromului algic abdominal pe parcursul sptmnii x 6:
(1- sindrom algic abs.;2- intensitate minim; 3- intensitate moderat; 4- pronunat).
Starea subiectiv pe parcursul sptmnii x 6:
(0- bun;1- satisfctoare; 2- gravitate medie; 3- grav; 4- extrem de grav)
Greutatea corporal _______ kg,
Greutatea corporal standard ______kg
1- greutatea corporal x 100 =
greutatea corporal standard
Defans muscular, formaiuni n abdomen la palparea abdomenului x10:
( 0- absent; 2- arbitrar; 5-este)
Necesitatea tratamentului simptomatic al diareei x 4:
(0- nu este necesar; 1- este necesar)
Hematocrit. Diferena ntre valoarea de facto i valoarea normal x 6 =
(N - barbai - 47; femei - 42).
Complicaiile ale BC x 30:
(artralgii, artrite; irita, uveita; eritem nodular; piodermie; stomatit aftoas; fistula anal, abces
pararectal, fistule i abcese intraabdominale, febr (> 37,5 C pe parcursul sptmnii)
Indexul sumar al activitii CDAI =
CDAI: < 150 remisiune; 151 -220 activitate uoar;
221-450 activitate moderat; > 450 activitate sever
 Gradul de activitate a BC
Criterii Grad uor Grad mediu Grad sever
CDAI echivalent 150-220 221-450 >450

Pierdere n greutate Pierdere n Caecsia

Masa corporal
<10% greutate >10% (IMC<18)

Febr Nu >37oC >38oC

Dehidratare Nu Uoar Da

Infiltrat n abdomen Nu Nu Da sau

Obstrucie Nu Nu Da

Majorat
Proteina C-reactiv n limitele normei Majorat
semnificativ
 Complicaiile BC
Forma evolutiv cu stenozare: Forma cu afectare a intestinunul
subire:
stenoze cu ileus intestinal ulterior sindrom de malabsorbie sever
(acut sau cronic).
Rare (n orice forma):
hemoragii masive;
megacolon toxic;
afectri extraintestinale severe:
iridiciclit, conjunctivit purulent;
Forma evolutiv cu penetrare: piodermie masiv;
artropatii severe;
perforri obturate; boli ale ficatului decompensate etc.
abcese n cavitatea amiloidoz secundar;
abdominal; cancer gastrointestinal i, mai rar,
fistule: viscero-viscerale, viscero-
cancer urogenital etc.
cutanate, viscero-vezicale, recto-
vaginale. Cancer n
rezultatul
inflamaiei
cronice i al
malignizrii
n BC
 Criteriile diagnostice ale BC
Diagnosticul se confirm prin evaluarea complexului de date
clinice, endoscopice, histologice, radiologice i biochimice. Se
utilizeaz:
ileocolonoscopia n afectarea segmentului terminal al ileonului i
a colonului;
enterografia prin RMN i TC n afectarea intestinului subire;
endoscopie cu capsul n afectarea intestinului subire;
gastroduodenoscopia
Radiologice: n afectarea segmentelor superioare a
TGI .
afectarea segmentar;
afte i ulcere fisurale;
rigiditatea pereilor, ngroarea
pereilor;
relief n pietre de pavaj;
ngustarea lumenului, stenozare;
fistule.
BC cu afectarea segmentului n
sigma i n colon transvers cu
stenozare
 CRITERIILE DIAGNOSTICE N BC
Endoscopice:
afectarea segmentar ;
afte i ulceraii pe mucoas
normal sau inflamat;
desenul vascular absent sau
frust;
ulcere longitudinale, fisurale;
relief n pietre de pavaj;
defecte n peretele intestinal
(fistule), frecvent cu nodul
santinel;
ngustarea lumenului,
stenozare;
mucus purulent n lumen.

Sunt caracteristice:
stricturi, ocluzii pariale,
fistule
 Diagnostic diferenial al BC
Simptome CU BC Tbc Colita
ischemic
Afectarea rectului ntotdeuna Rar Rar Rar
Afectarea poriunii Foarte rar ileit Frecvent Frecvent + af. Rar
terminale a ileonului recurent cecului
Afectri perianale Rar Frecvent Rar Nu
Stricturi Rar Frecvent Caracteristic Caracteristic
(reg. (ungeul lienal)
Ileocecal)
Endoscopic
Ulcere n mocoasa, Aftoase, Transversale, Cu forma
superficiale, cu longitudinale, las cicatrice neregulat
farm neregulat profunde
Segment de mocoas Nu Nu Nu Caracteristic
siniliu-viinie
Afectarea difuz cu Permanent Nu Nu Nu
rspndirea proximal
Microscopic Inflamaie Inflamaie Inflamaie Afectare
nespecific n transmural, transmural, transmural,
stratul mucos granuloeme granuloame macrofage cu
epitelioid- epitelioid- coninut de
celulare celulare hemosiderin
nacazeoase cazeose
 TRATAMENT
Preparate de prim intervenie
- mesalazina 2-4 g/zi sau sulfasalazin 4-6 g/zi
- prednizalon 60 mg cu scderea treptat a dozei
- budesonid 9 mg treptat a dozei
- metronidazol 10-20 mg/kgc/zi
Preparate de intervenie secundar
- azatioprina 2-3 mg/cg/zi
- metotrexat 25 mg/spt.
- 6 - mercaptopurin
n cazuri grave
- infliximab 5mg/kgc, 3 infuzii succesive la 0-2-6 sptmni
- alimentaia parenteral sau intraduodenal
- substituirea electroliilor, albuminelor etc.
- la necesitate - tratament antibacterial
 Prognostic n BII
La bolnavii, la care primul atac nregistreaz o form clinic uoar cu leziuni
inflamatorii localizate, pronosticul este mai favorabil, n timp ce la bolnavii cu
leziuni inflamatorii extensive i cu primul atac sever, pronosticul este mai grav.
n general sperana de via nu este schimbat esenial la pacieni cu BII, dar
bolala poate cauza alterare semnificativ a calitii de via i invalidizarea
pacienilor.
25-30% dintre pacienii cu CU necesit tratament chirurgical (colectomie total)
din cauza ineficacitii tratamentului, a complicaiilor severe, nclusiv a displasiei
i cancerului colorectal.
70-75% dintre pacienii cu BC necesit intervenie chirurgical timp de 10 ani
din cauza complicaiilor i a ineficacitii tratamentului . Aproximativ 45% dintre
pacienii operai necesit reintervenie chirurgical n decurs de 5 ani.

Profilaxia BII
Profilaxia primar nu exist.
Profilaxia secundar const n tratament de meninere adecvat.
Pacienii cu BII de lung durat necesit examinri endoscopice 1 n 1-2 ani
pentru diagnosticarea precoce a cancerului colorectal.