LAPORAN JAGA IGD

Kamis 13.1.17
Dokter jaga :
dr. Yoke & dr. Fitri

Coass : annisa putri & nitri ramadhani

Rekapitulasi Pasien
Ny. Saanih, 55 tahun : Febris h-1 susp viral
infection
Ny. Arwin, 55 tahun : Hepatoma dan asites
Ny. Debi, 42 tahun : Intake sulit ec vomitus
( Limfoma maligna difus)
Ny. Abin, 28 tahun : Vomit susp elektrolit
imbalance (SLE)
Ny. Heli, 48 tahun : low intake pada susp
MDS
Identitas Pasien

Nama : Ny. S
Jenis Kelamin : Perempuan
Umur : 55 Tahun
Alamat : Jl. Harapan Mulia V Kemayoran
Agama : Islam
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Ibu rumah tangga
Status perkawinan : Menikah
 ANAMNESA
Dilakukan Autoanamnesa pada tanggal
13/01/2017 jam 23.00 WIB

KELUHAN UTAMA
Demam sejak satu hari SMRS
 RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

Pasien datang dengan keluhan demam sejak

satu hari SMRS. Demam tinggi mendadak dan
terjadi terus menerus sepanjang hari. Demam
disertai dengan menggigil. Nyeri otot disangkal.
Pasien juga mengeluh mual dan muntah
sebanyak 3x. Muntah berisi makanan dan tidak
disertai dengan darah. Nafsu makan menurun
dari biasanya. BAB terakhir kemarin normal BAK
3x sehari, tidak nyeri saat BAK.
Pasien memiliki riwayat sakit ginjal dan sudah
dilakukan cuci darah selama 9 bulan. Pasien cuci
darah 2x seminggu.
Riwayat Penyakit Dahulu
Hipertensi(-)
Diabetes melitus (-)
Pneumonia (-)
DHF (-)
Riwayat Penyakit Keluarga
Ayah menderita hipertensi
DM (-)

RIWAYAT PENGOBATAN:
Asam folat
Pemeriksaan Fisik
Keadaan Umum : Sakit sedang
Kesadaran : Compos mentis
Tekanan Darah : 150/90 mmHg
Laju Pernapasan : 20 x/menit
Suhu Tubuh : 38,5 C
Kecepatan Nadi : 114 x/menit
 Kepala : Bentuk normocephali
Mata : sclera ikterik -/-, konjungtiva anemis +/+ pupil
isokor, refleks cahaya +/+
Hidung : deviasi septum (-), sekret (-)
Telinga : normotia, sekret (-)
Mulut : sianosis (-), coated tounge (+)
Leher : pembesaran KGB (-), retraksi suprasternal (-)
 Thorax
Paru :
Inspeksi : simetris pada
keadaan statis dan dinamis,
Palpasi : Vokal fremitus ka=ki Abdomen
Perkusi : sonor di seluruh
lapangan paru
Inspeksi : Abdomen
Auskultasi : Vesikuler +/+,
ronki -/-, wheezing -/- datar
Cor : Auskultasi : bising usus
Inspeksi : ictus cordis tidak (+)
tampak normal
Palpasi : ictus cordis teraba di Palpasi : nyeri tekan
ICS IV linea midclavikularis
sinistra epigastrium(+)
Perkusi : batas jantung kanan Perkusi : timpani
di ics IV linea parasternal Ekstremitas
dextra
akral hangat, CRT <2
Batas jantung kiri di ics V
linea midclavicularis sinistra
detik, sianosis (-),
edema (-)\
Batas pinggang jantung di ics
II linea parasternal sinistra
Auskultasi : BJ 1-II normal,
 Pemeriksaan Laboratorium
HEMATOLOGI

Jenis Pemeriksaan Hasil Batas Normal

Laboratorium Pemeriksaan
1 Kadar Hemoglobin Hb 10,7* 12-18 g/dL
2 Kadar Hematokrit Ht 32* 37-47 %
3 Kadar Eritrosit 3,6 juta 4,3 6.0 juta/ul
4 Kadar Leukosit 9830 4.800 10.800 /ul
5 Kadar Trombosit 222000 150.000
400.000 / ul
6 Mean Corpuscular Volume 90 80 96 g/dL
(MCV)
7 Mean Corpuscular Hemoglobin 30 27 32 pg
(MCH)
8 Mean Corpuscular Hemoglobin 33 32 36 g/dl
Concentration (MCHC)
KIMIA KLINIK

Jenis Pemeriksaan Hasil Batas Normal

Laboratorium Pemeriksaan
1 Kadar Ureum 55 20 -25 mg/dl
2 Kadar Kreatinin 4,9 0.55 1,5 mg/dl
3 Kadar Gula Darah Sewaktu 3,6 <140 mg/dl
(GDS)
4 Kadar Na+ 137 135-147 mmol/l
5 Kadar K+ 5,3 3,5 5.0 mmol/l
6 Kadar Cl- 102 95 105 mmol/l
 Ringkasan
Ny. S , 55 tahun demam sejak satu hari SMRS. Demam
tinggi mendadak dan terjadi terus menerus sepanjang hari.
Demam disertai dengan menggigil. Pasien juga mengeluh
mual dan muntah sebanyak 3x berisi makanan. Nafsu
makan menurun dari biasanya. Pasien memiliki riwayat
sakit ginjal dan sudah dilakukan cuci darah selama 9 bulan.
Pasien cuci darah 2x seminggu.
Pemeriksaan Fisik didapatkan 150/90 mmHg, Laju Pernapasan
: 20 x/menit, suhu tubuh: 38,5C, Nadi : 114 x/menit. Konjungtiva
anemis +/+. Palpasi : nyeri tekan epigastrium(+).
Pemeriksaan penunjang Hb: 10,7 g/dl, Ht 32%, Eritrosit
3,6 juta (anemia) , ureum 55 mg/dl, Kreatinin 4,9 mg/dl,
(peningkatan ureum kreatinin), Kalium 5,3 mmol/L
(hiperkalemia).
Daftar Masalah
Febris
h-1 susp viral infection
CKD on HD
Anemia
 Pengkajian
Febris h-1 susp viral infection
Atas dasar
Anamnesis :
Demam, menggigil, mual muntah.
PF : Suhu : 38,5 C , nyeri tekan epigastrium (+)
Rx diagnostik: DPL ulang pada demam h+3
Terapi :
RL 500 cc
Inj ranitidin 2x1 amp
Inj ondansentron 3x 8 mg
Paracetamol tablet 3x500 mg
2. Anemia
Anamnesa: pasien merasa lemas
PF: konjungtiva anemis +/+.
Px penunjang : Hb: 10,7 g/dl, Ht 32%, Eritrosit 3,6 juta/
ul, MCV : 90 fl, MCH: 30 pg, MCHC: 33 g/dl
Rx diagnostik : feritin, TIBC
Rx terapi : Asam folat 1x2
3. CKD on HD
Anamnesa: Riwayat gagal ginjal dan sudah cuci darah
selama 5 bulan. BAK 3x dalam sehari.
PF: TD: 150/90 mmHg
Px penunjang : Ureum 5,5 mg/dl, kreatinin 4,9 mg/dl,
Natrium 137 mmol/l, Kalium 5,3 mmol/L, clorida: 102
mmol/L
Rx diagnostik: USG abdomen
Rx terapi: Hemodialisa- modifikasi lifestyle
 Prognosis

Quo ad vitam : dubia

Quo ad sanationam : dubia
Quo ad funtionam : dubia