Patologia intestinului

Manifestri de baz

Doctor habilitat n tiine

medicale, confereniar
Svetlana urcan
Diarea
 Diareea este un sindrom ce se caracterizeaz prin creterea
numrului de evacuri intestinale (mai mult de 3 ori/zi) i/sau
emisia unor scaune semioformate sau neoformate cu
coninut majorat (mai mult de 200-300 g n zi).

Semnul diferenial pentru diareea este majorarea coninutului

de ap n masele fecale de la 60-75% pn la 85-90%.

Este posibil o variant a

diareei cu emisia unic a
scaunului, dar cu materii
fecale semioformate sau Diarea fals- emisia frecvent
neoformate n volum mare. a materiilor mucoase sau
muco-hemoragice far materii
fecale
Pe de alt parte, frecvena
scaunului mai mult de 1-2
ori/zi, dar cu emisia unui
coninut obinuit al materiilor
fecale oformate nu se include
n sindromul diareic.
 Date epidemiologice
Diareea reprezint unul dintre cele mai frecvente
sindroame n clinica bolilor interne.

Dup frecven, diareea acut ocup locul doi dup bolile

respiratorii acute.

n medie se nregistreaz 1,2 - 1,9 episoade de diaree pe

an la un locuitor n rile dezvoltate i mai mult de 2,5 - 5
n rile n curs de dezvoltare.

Diareea reprezint o problem de sntate public de o

deosebit importan pentru rile n curs de dezvoltare.
 Date epidemiologice
Conform datelor OMS diferite forme de diaree
cauzeaz 2-3 mln de decese anual
 Fiziopatologia diareei (1)
Diareea este manifestarea clinic a
dereglrii absorbiei apei i a electroliilor
n intestin, de aceea patogenia diareei de
genez divers are multe n comun.

Mucoasa intestinal are 2 funcii

principale: absorbie i secreie. Absorbia
se produce de ctre celulele vilozitare, iar
secreia de ctre celulele epiteliale din
cripte.

ncondiii normale, n duodenul unui om sntos ptrund zilnic aproximativ 9

l de lichid, dintre care numai 1,5 2 l revin produselor alimentare, iar restul
fac parte din compoziia secreiilor glandelor salivare, gastrice, ale
pancreasului, intestinului i din compoziia bilei.
 Fiziopatologia diareei (2)
Cea mai mare parte a absorbiei apei (mai mult de 80%)
are loc n intestinul subire i numai 1 2 l de ap ptrund
n colon, de unde ulterior este absorbit.

Cu scaunul se elimin aproximativ 100-200 ml lichid cu un

coninut de 3 mmol/l Na, 8 mmol/l K i 2 mmol/l Cl.

n condiiile unor tulburri de absorbie a apei n

segmentele proximale ale intestinului, colonul poate s
absoarb zilnic maxim 5 6 l de lichid.
 Fiziopatologia diareei (3)
Diareea este definit ca o cretere a coninutului de ap n
materiile fecale, care poate fi cauzat de:
scderea absorbiei apei i a electroliilor ca urmare a unor tulburri
ale mecanismului de transport epitelial sau a prezenei unei substane
osmotic active neabsorbabile),

secreia crescut de ap i de electrolii

perturbarea motilitii intestinale

combinaii ale acestor mecanisme.

 Etiologia diareei (1)
Exogen
Infecioas: Neinfecioas:
bacterian: E. Coli enteropatogen alimentar: alcool, abuz
(55-75%), Campylobacter jejuni, alimentar, cafea, fibre vegetale
Clostridium difficile, Shigella, etc.;
Salmonella, Tropheryma whippelli
(boala Whipple) etc.;
medicamentoas: laxative,
diuretice tiazidice, furosemid,
viral: Rotavirus, Norwalk virus colinergice etc. (n total - mai mult
etc.; de 600);
parazitar: Giardia lamblia, toxic: substane
Entamoeba histolitica,
Cryptosporidium, Isospora belli etc.; organofosforice, arsen etc.

sindromul intestinului subire

contaminat i disbioza intestinal.
 Etiologia diareei (2)
Endogen
Patologia intestinului: Patologia pancreasului
colita ulceroas i boala Crohn; cu insuficiena pancreatic
sindromul intestinului iritabil; exocrin.
colitele microscopice; Bolile endocrine:
colita ischemic; hipertiroidism;
enteropatia glutenic; diabet zaharat;
limfangiectazia intestinal; hipoparatiroidism etc.
insuficiena disaharidazic i Stri dup intervenii
alte enzimopatii selective;
neoplaziile intestinale, inclusiv
chirurgicale:
tumoare secretorii (VIPom,
intestinul subire scurt;
carcinoid) etc.
operaii by-pass etc.
 CLASIFICAREA FIZIOPATOLOGIC

Osmotic Exudativ
(hiperosmolar)

Secretorie Prin hiper- i hipomotilitate

n majoritatea cazurilor n patogeneza bolii sunt mplicate diverse

mecanisme fiziopatologice. De exemplu, n bolile inflamatorii intestinale
diareea are caracter exudativ (prin inflamaie), osmotic (hiperosmolaritatea
coninutului datorit substanelor inflamatorie) i prin hipermotilitate .
 Diareea osmotic
se produce din cauza creterii presiunii osmotice a chimului;
astfel, apa i substanele hidrosolubile rmn n lumenul
intestinului

FACTORII CE PRODUC DIAREEA OSMOTIC

Sindromul de maldigestie i de malabsorbie:

Insuficiena pancreatic exocrin
Enteropatia glutenic i alte forme de enteropatii
Carena dizaharidazic, primar i secundar i alte enzimopatii intestinale

Ptrunderea excesiv n intestin a substanelor osmotice active:

laxative saline (sulfat de magneziu)
manitol, sorbitol, lactuloz etc.
alcool

Scaunul este abundent, cu un coninut mare de produse semidigerate

(steatoree, creatoree). Presiunea osmotic a chimului depete presiunea
osmotic a plasmei sanguine.

Proba cu foame este pozitiv

 Diareea secretorie
apare ca o consecin a predominrii secreiei apei asupra
absorbiei ei n lumenul intestinului.
FACTORII CE PRODUC DIAREEA SECRETORIE
Factorii exogeni Factori endogeni
Substane laxative (antrachinone) Substane endogene (acizi biliari
Medicamente (mai mult de 600 de dehidroxilai n sindromul intestinului
denumiri) subire contaminat)
Substane toxice (alcool, arsen,
Tumori productoare de
s.organofosforice) hormoni (peptidul intestinal
vasoactiv n VIP-omul pancreatic,
Toxine ale microorganismelor gastrina n sindromul Zollinger-Ellison,
ce ptrund mpreun cu alimentele substana P n carcinomul medular al
(S.aureus, Clostridium botulinum) tiroidei, serotonina n sindromul
Enterotoxine bacteriene i virale carcinoid)
(V. cholerae, E. coli enterotoxigen, Factori genetici (malabsorbia
Campylobacter jejuni, Yersinia selectiv, clorhidroreea)
enterocolitica)
Diaree abundent, apoas (deseori mai mult de 1l), indolor, care duce la
dereglarea echilibrului hidroelectrolitic i acido-bazic. Presiunea osmotic a
coninutului intestinal este considerabil mai mic n comparaie cu presiunea
osmotic a plasmei sanguine.
Proba cu foame este negativ
 Diareea exudativ (inflamatorie)
se produce n rezultatul secreiei n lumenul intestinului a
exudatului inflamator, ce conine proteine, snge i mucus

FACTORII CE PRODUC DIAREEA EXUDATIV

Maladiile inflamatorii ale intestinului
De genez cunoscut (bacterial, viral etc.)
De genez necunoscut (CUN, BC)
Tumorile maligne
Boala ischemic a intestinului etc.

Scaunul este lichid, neabundent, deseori cu snge i puroi, presiunea

osmotic a materiilor fecale depete presiunea osmotic a plasmei.
Sunt caracteristici dureri i febr.
Proba cu foame este negativ
 Diareea prin hiper- i hipomotilitate
se produce prin dereglarea vitezei de tranzit a coninutului intestinal

Accelerarea tranzitului chimului n

intestinul subire duce la faptul c
mecanismele de absorbie de rezerv
a colonului nu sunt n stare s Diareea prin hipomotilitate,
compenseze insuficiena absorbiei n majoritatea cazurilor, este
apei i a electroliilor n segmentele legat de colonizarea intestinului
proximale ale intestinului. cu microorganisme condiionat
Cauzele de baz patogene (sindromul intestinului
dereglri neuroumorale (diareea subire contaminat) n condiiile
funcional, sindromul colonului stazei coninutului intestinal.
iritabil),
modificri anatomice
(postoperatorii)

Scaunul este n form de terci sau lichid, neabundent, osmolaritatea sa

corespunde celei plasmatice
 Tabloul clinic (1)
Tabloul clinic al diareei de divers genez poate fi asemntor, ns
anamneza detaliat, particularitile clinice ale sindromului diareic,
prezena i caracterul altor sindroame i maladii vor permite
elucidarea mai exact a etiologiei.
Evaluarea frecvenei defecaiilor i caracterul materiilor fecale
permit a stabili segmentul de afectare a intestinului:
scaunul lichid abundent (aproximativ 1000 ml), ce se menine la foame,
este caracteristic pentru diareea secretorie, n cazul afectrii intestinului
subire;
polifecalia cu frecvena scaunului de pn la 3 ori/zi, avnd emisia unor
materii fecale sub form de terci, spumoase sau grase, este caracteristic
pentru afectarea intestinului subire n asociere cu sindromul de
malabsorbie;
scaunul > 4-6 ori/zi, cu o cantitate mic de materii fecale, deseori
cu amestec de mucus i snge, nsoit de dureri sub form de colic
abdominal i tenesme, este caracteristic pentru afectarea intestinului
gros.
 Particularitile diareei n afectarea

intestinului subire i gros

Simptom Afectarea intestinului Afectarea intestinului
subire gros
Frecvena scaunului 1-3 ori/zi (mai frecvent n > 3-10 ori/zi
infecii acute)
Volumul scaunului Abundent Neabundent
Consistena scaunului Apos, lichid, neformat Semiformat cu mucus
Amestec de snge Nu este caracteristic Caracteristic n afeciuni
organice
Leucocite n scaun Nu sunt caracteristice Caracteristice n afeciuni
organice
Dehidratarea Caracteristic Nu este caracteristic
Dureri n abdomen n etajul superior sau n etajul inferior, n
regiunea paraombilical regiunea iliac.
Tenesme Nu sunt Frecvent
 Tabloul clinic (2)
Timpul defecaiei:
diareea, ce este condiionat de afectarea organic a intestinului, poate
aprea n orice perioad a zilei, inclusiv noaptea;
pentru dareea de genez funcional este specific defecarea matinal,
de obicei dup dejun i lipsa simptoamelor nocturne.
Sindromul algic:
durerile localizate paraombilical sunt proprii patologiei intestinului subire;
durerile din regiunea iliac dreapt denot afectarea segmentului terminal
al ilionului i/sau a cecului;
durerile colicative n regiunea iliac stng, ce se intensific nainte de
defecare, sunt specifice afectrii sigmei;
durerile n etajul inferior al abdomenului, ce iradiaz n coccis i se
intensific dup defecare, sunt proprii afectri rectului;
durerile n epigastru, n hipocondrii, durerile sub form de centur n
etajele superioare ale abdomenului sunt specifice pentru patologia
segmentelor superioare ale tractului gastrointestinal (stomac, duoden)
sau pentru maladii ale pancreasului.
 Tabloul clinic (3)
Sngele n scaun (hematohesia) este caracteristic pentru diareea
de etiologie infecioas (Shigella, Yersinia enterocolitica, E. coli
enteroinvaziv, Entamoeba histolytica, Campylobacter jejuni ), boli
inflamatorii intestinale (colita ulceroas nespecific i boala Crohn),
diverticulit, colita ischemic, tumori maligne ale intestinului. Sngele
n materiile fecale exclude patologia funcional.
Febra, de asemenea, este specific pentru diareea infecioas, ns
se poate ntlni i n maladiile inflamatorii intestinale, diverticulit,
tumori maligne.
Sindromul dispeptic este propriu pentru afectarea de origine
infecioas i neinfecioas a segmentelor superioare ale tractului
gastrointestinal, de asemenea poate fi manifestarea unui sindrom de
intoxicaie.
 Tabloul clinic (4)
Scderea masei corporale este posibil n cazul unor boli, nsoite
de sindrom de malabsorbie, al maladiilor inflamatorii intestinale (n
special boala Crohn) i al tumorilor maligne.
Simptoamele extraintestinale i semnele de afectare sistemic
(artrit, eritem nodos, iridociclit etc.) denot originea n favoarea
maladiilor inflamatorii intestinale, ns pot fi i manifestarea unui
sindrom de intoxicaie exprimat (hepatomegalie, splenomegalie), a
simptomelor Yersiniozei (artrit, glomerulonefrit, pericardit, tireoidit
etc.) sau a procesului paraneoplazic.
Multiplele dereglri funcionale vegeto-neurologice i psiho-
emoionale (cefalea, senzaia de nod n gt, sudoraia, rcirea
extremitilor, disuria, dereglarea somnului, depresia etc.) sunt
caracteristice pentru sindromul intestinului iritabil.

Tactica de management al bolnavului, particularitile de diagnostic i

de tratament se deosebesc, n mare msur, n diareea acut i cronic.
 Clasificarea diareei
Acut
se nstaleaz n majoritatea cazurilor
brusc avnd o durat de 2-3
sptmni
cauzele sunt exogene, n majoritatea
cazurilor infeciose
se asocieaz cu sindrom dispeptic i
sindrom inflamator general
n majoritatea cazurilor are o evoluie
autolimitat i nu necesit tratament
etiopategenetic
poate cauza dehidratarea sever i
tulburrile hidroelectrolitice grave ce
dicteaz necesitatea tratamentului
simptomatic adecvat.
Cronic
are o durat > de trei sptmni
se ntlnete ca simptom ntr-un
ir extrem de larg de patologii,
ncepnd cu bolile intestinale
cronice de divers etiopatogenie
i terminnd cu bolile sistemice,
endocrine, metabolice etc.
n majoritatea cazurilor are
evoluia progresiv i necesit
tratament etiopatogenetic
adecvat.
 Algoritmul aciunilor n diareea
acut
Simptome de alarm

Nu Da

(A 9-a Sptmna European de

Gastroenterologie, Amsterdam, 2001)
 Diarea acut
Semne de alarm
hiperpirexie (>38-39o);
snge n scaun;
dehidratare important;
hipotensiune arterial;
manifestri renale: oligurie, oligoanurie;
dereglrile contiinei : somnolen, agitaie, com etc.;
dureri abdominale pronunate cu/fr semne peritoneale.

Semne de alarm se ntlnesc rareori (mai puin de 5-10%), dar

impun recurgerea la msuri diagnostice i terapeutice active.
 Algoritmul aciunilor n diareea
acut
Simptome de alarm

Nu Da

Diareea de genez neinflamatorie Diareea de genez inflamatorie

Tratament simptomatic Coprobacteriologie

Analiza scaunului (helmini i
nsntoire Lipsa protozoare)
ameliorrii Determinarea toxinei a C.difficile
timp de (dac bolnavul a administrat
48 ore antibiotice)

Tratament specific etiologic

(A 9-a Sptmna European de
Gastroenterologie, Amsterdam, 2001)
 Tratamentul diareei acute (1)

Diareea acut, n majoritatea cazurilor, este o boal

autolimitant, negrav.
n legtur cu acest fapt, de regul, este suficient:

respectarea recomandrilor dietetice;

terapia de rehidratare;

administrarea preparatelor antidiareice (n caz de

necesitate).
 Tratamentul diareei acute (2)
Recomandrile dietetice
Abinere complet de la mncare nu este recomandat.
Se recomand alimentaia fracionat.

Se exclude produsele care intensific procesele de

fermentaie, care stimuleaz peristaltica intestinal i
secreia gastric, pancreatic etc.: lactoza (lapte), cofein,
fructoz, sorbitol, alcool, piper, alimente flatulente,
afumate, marinate, murate.

La substanele care diminueaz peristaltismul se refer:

produsele bogate n tanina (ceaiul concetrat, cacao),
substanele mucilaginoase (supe, terciuri, jeleuri etc.)
 Tratamentul diareei acute (3)
Terapia de rehidratare
Forma uoar Forma medie
Administrarea suplimentar a Soluii speciale de rehidratare cu
lichidului, ce conine glucoz i un coninut electrolitic,
electrolii (ceai, ap mineral, recomandat de OMS (4 g NaCl,
sucuri etc.) 2 g KCl, 2 g bicarbonat de Na i
Soluie de rehidratare: un pahar 20 g glucoz pe 1000 ml de
ap): rehidron, gastrolit etc.
de suc de portocale (conine 1,5 Volumul total al lichidului
g KCl), linguri de sare de
administrat pe cale oral trebuie
buctrie (3,5 g NaCl), 1 linguri s fie nu mai puin de 2-3 litri/zi.
bicarbonat de sodiu (2,5 g) i ap
fiart pn la volumul total 1 litru.

Forma grav
Introducere parenteral a soluiilor electrolitice (disol, trisol,
chlosol etc.).
 Tratamentul diareei acute (4)
Medicamente antidiareice
Medicamente ce micoreaz tonusul i
peristaltismul intestinal
Loperamid (imodium, lopedium)
Doza iniial - 4 mg (2 capsule) cu administrarea ulterioar a unei capsule dup
fiecare scaun lichid.
Doza nictimeral maximal pentru aduli 16 mg (8 capsule).
Dac scaunul este normal sau lipsete timp de 12 ore, tratamentul se anuleaz.
Dac diareea continu timp de 2-3 zile, administrarea ulterioar a loperamidei se
sisteaz.

Loperamidul este contraindicat n tratamentul diareei acute, care evolueaz

cu febr nalt, intoxicaie exprimat, emisie de snge cu scaunul,
deoarece se ncetinete eliberarea organismului de agentul cauzal.
 Tratamentul diareei acute (5)
Medicamente antidiareice
Medicamente cu aciune predominant
absorbant i mucilaginoas
Diosmectit (Smecta) - silicat de aluminiu i de magneziu natural
se indic cte 3g (1 pacheel) 3 ori/zi cu 15-20 minute nainte de mas n form de
suspensie, dezolvnd coninutul n 50 ml ap.
Attapulggite(neointestopan) - amestec natural al hidrailor silicatului de
magneziu i de aluminiu
nu se absoarbe n tractul gastrointestinal;
absorb o cantitate de ap ce depete de 8 ori masa substane;
se indic adulilor cte 4 tablete (fiecare cte 0,63g) dup primul episod de scaun
lichid i apoi cte 2 tablete dup fiecare act de defecare, maximal pn la 14 tablete
pe zi; durata administrrii preparatului nu trebuie s depeasc 2 zile.
Carbonat de calciu, crbune activat
aciune antidiareic apare peste 2-5 zile.
 Tratamentul diareei acute (6)
Tratamentul antibacterian

Actualmenteeste revizuit esenial raionalitatea i durata

tratamentului etiologic n diareea infecioas acut.

Tratamentul antibacterian nu este totdeauna necesar (lund

n consideraie caracterul autolimitant al evoluiei bolii) i/sau
nu este eficace n diareea acut infecioas.

Preparatele antibacteriene, dereglnd microecologia

intestinului, pot provoca diaree.
 Tratamentul diareei acute (9)
Tratamentul antibacterian
n cazul evoluiei moderate i grave a diareei acute, preparatele
antibacteriene pot fi indicate timp de 3-5 zile.

Rifaximin poate fi recomandat ca medicament de prima elecie pentru

tratamentul diareei acute, inclusiv a diareei cltorilor.

Preparate de alternativ n aceste cazuri sunt chinolonele

(ciprofloxacina 500mg 2ori/zi, norfloxacina 400mg 2 ori/zi, pefloxacina,
ofloxacina) i cotrimoxazolul (960mg 2 ori/zi).

Administrarea macrolidelor, tetraciclinelor i preparatelor de penicilina nu

se recomand din cauza rezistenei bacteriilor (tulpini patogene de E.
coli .a.) la aceste antibiotice
 Tratamentul diareei acute (10)
Tratamentul antibacterian

Un efect benefic n diareea infecioas acut poate fi obinut la

administrarea antisepticului intestinal nifuroxazid. Medicamentul se
indic cte 200 mg 4ori/zi, 5-7 zile

Preparate de bismut: bismut subnitric (denol) i bismut subsalicilat au o

dubl aciune: antisecretoare i antimicrobian, inhibnd creterea unui
mare numr de germeni: E.coli, Salmonelle, Shigelle, Campylobacter,
Bacteroides, dar i replicarea virusurilor enterotropi. Posologie: 1-2 g/zi,
timp de cinci zile.
 Diarea cronic

Spre deosebire de diareea acut, n forma

cronic este necesar investigarea detaliat i
diagnosticul diferenial, cu scopul determinrii
formei nozologice a bolii
 Algoritm de diagnostic n diaree cronic
De exclus:
Factori exogeni: medicamente, sub. toxice, alcool etc.
Operaii anterioare la TGI, chimio- i radioterapia
Invazii cu helmini i parazii

Leucocite n scaun, scaunul la snge ocult, RRS, irigoscopia (colonoscopia)

Patologie Norm

BII: CUN, BC Forma. maligne Volumul zilnic al scaunului, aprecierea steatoreei

Vol. N / ; steatoree abs Vol. / ; steatoree Polifecalie >1l; steatoree abs

Sindr. colonului iritabil S. de malabsorbie Diaree secretorie

Diaree funcional Insuficien pancreatic Enterotoxine bacteriene i
virale
Enteropatii, enzimopatii
Tumori productoare de
SISC
hormoni etc.
 Diagnostic i diagnostic
diferenial n diareea cronic (1)
Date anamnestice
Specificul sindromului coprologic: volumul i consistena scaunului,
frecvena i timpul actelor de defecare, proba cu foame.
Investigarea coprologic este obligatorie n sindromul diareei cronice:
Prezena n materiile fecale a leucocitelor, a sngelui denot geneza inflamatorie
sau infecioas a bolii, mai rar o formaiune malign.
Prezena steatoreei relev diareea cronic cu sindrom de malabsorbie .
Scaunul abundent apos (mai mult de 1 l) cu osmolaritate redus i proba cu foame
negativ sgereaz o diaree secretorie (medicamente laxative; aciunea
substanelor toxice; compui fosfororganici; arseniu; tumori ce produc hormoni
etc.).
Lipsa semnelor de inflamaie i a steatoreei, cu un coninut normal al
materiilor fecale este specific pentru diareea funcional n sindromul
colonului iritabil.
 Diagnostic i diagnostic diferenial n
diareea cronic (2)
Investigarea parazitologic a scaunului (la protozoare, parazii, ou de
helmini) trebuie efectuat de 2-3 ori, deoarece eliminarea paraziilor i a
oulor lor poate fi intermitent.

Un ir de infecii bacteriene intestinale pot avea evoluie trenant i cronic, de

aceea, n cazul diareei cu semne de inflamaie mai mult de 3 sptmni, e
necesar investigarea bacteriologic a scaunului pentru depistarea tulpinelor
enteropatogene de E. coli, a diferitor tipuri de Camplylobacter, Yersinia
enterocolitica, Shigella etc.

Cercetri serologice i/sau bacteriologice ale sngelui, coninutului duodenal

sunt recomandate n diareea cronic cu semne generale inportante.
 Diagnostic i diagnostic diferenial n
diareea cronic (3)
Metode imagisticee de diagnostic
Examenul radiologic

Tomografia computerizat, inclusiv tomografia prin rezonana

magnetic nuclear (enteroCT i entroMRI)

Endoscopia, inclusiv cu videoenterocapsula

Tomografia computerizat
Capsula video pentru
Examenul radiologic cu a intestinului subire
enteroendoscopie
dublu contrast n (ngroarea difuz a peretelui
enterita cronic intestinului subire, ascita)
 PRINCIPIILE DE TRATAMENT AL DIAREEI CRONICE
Managementul bolnavului cu sindromul diareei cronice const n
stabilirea formei nozologice a bolii i n administrarea unui tratament
etiopatogenetic adecvat

Patologia intestinal infecioas Terapie antibacterian corespunztoare

boala Whipple
tuberculoza intestinal
colita pseudomemranoas

Patologia inflamatorie nespecific Preparatele acidului 5-aminosalicilic

colita ulceroas nespecific Corticosteroizi
boala Crohn
Diet aglutenic
Enteropatia glutenic
Tumorile maligne Tratament chirurgical
Chimio-, radioterapia
Insufuciena pancreatic Enzime pancreatice (creon, pancreatin,
mezim-forte) n doze adecvate

Sindromul colonului iritabil Analgetice, spasmolitice

Anxiolitice, antidepresante
 SINDROM DE
MALABSORBIE
 SINDROMUL DE MALABSORBIE
simptomocomplex de manifestri clinice i paraclinice,
cauzat de tulburri de utilizare digestiv a produselor
alimentare
i e
orb
Termenul de sindrom bs l
e a ina
de malabsorbie a fost r ri d ralum
lbu nt
i
propus n 1953, ns Tu s ti e
dige b ie
pn n prezent n e bs
or
r id a
diverse surse de r de
ulbu ri
specialitate nu se d o T
l bur
Tu
interpretare unic a lui
i nu se delimiteaz de
r om ie
strict de sindroamele d rb
de maldigestie, Sin abso
al
malnutriie .a. m Si
n
de ins dro
ro m u m
Sind utriie Sindro nu ficie de
mal
n malas m de trit n
iv
imilea
ie
 Asimilarea nutrienilor
Proces de asimilare a nutrienilor include :
Faza de digestie luminal hidrolizarea nutrienilor sub aciunea
enzimelor digestive - hidroliza polimerilor pn la oligo- i monomeri;
Faza de absorbie parietal simplificarea ulterioar pe membrana
enterocitelor;
Faza de transport transportul nutrienilor
prin sis. venos sau limfatic
ri etal
pa
al Faz
i n
lu m
Faz
Suc gastric

Enzime
Saliv pancreatice

Bil
z de
Fa ort
s p
tran
 SINDROMUL DE MALABSORBIE
simptomocomplex de manifestri clinice i paraclinice,
cauzat de tulburri de utilizare digestiv a produselor
alimentare
i e
orb
abs na
l
e i
r ri d ralum
lbu nt
i
Tu s ti e
dige rb ie
e o
r id abs
Sindrom de r de
ulbu ri
maldigestie T
l bur
Tu

de
r om ie
d rb
Sin abso
al
m Si
n
de ins dro
ro m u m
Sind utriie Sindro nu ficie de
mal
n malas m de trit n
iv
imilea
ie
 Absorbia intestinal
stomac
bil
Ca
Mg enzime
Fe pancreatice
glucoza

xiloza
vitamina A vitamine
vitamina D
liposolubile
tiamina
riboflavina
vitamine piridoxina proteine
hidrosolubil acid folic lipide
e acid ascorbic

vitamina B12
acizi biliari
colon

Booth C.C., 1968

 CLASIFICAREA ETIOPATOGENETIC A
SINDROMULUI DE MALABSORBIE
Sindrom de malabsorbie prin insuficiena digestiei intraluminale

o Asociat cu patologia stomacului

o Rezecie gastric
o Aclorhidrie
o Sindrom Zollinger-Ellison
o Asociat cu insuficiena exocrin a
pancreasului
o Pancreatit cronic
o Tumori pancreatice
o Rezecia pancreasului etc.
o Asociat cu patologia hepatic i biliar
o Afectri parenchimatoase grave a ficatului
o Colestaz intra-i extrahepatic
 CLASIFICAREA ETIOPATOGENETIC A
SINDROMULUI DE MALABSORBIE
Sindrom de malabsorbie prin insuficiena digestiei intraluminale

o Asociat cu patologia intestinului subire

o SISC
o Caren dizaharidazic primar i
secundar
o Deficitul congenital al enterochinazei
o Rezecia intestinului sau operaii by-pass
o Tranzit rapid
o Alte condiii
o Aciunea medicamentelor (precipitarea sau
sechestrarea srurilor biliare sub aciunea
neomicinei, colesteraminei, etc.)
 CLASIFICAREA ETIOPATOGENETIC A
SINDROMULUI DE MALABSORBIE
Sindrom de malabsorbie prin tulburri de absorbie

o Asociat cu reducerea semnificativ a

suprafeei de absorbie
o rezecia intestinului subire
o operaii by-pass
o fistule ale intestinului subire
o Asociat cu afeciuni ale intestinului subire
o Enteropatie glutenic
o Boala Crohn
o Enteropatii infecioase (boala Whipple,
tuberculoza intestinal, sprue tropical)
o Enteropatii parazitare (lamblioz,
strongiloidoz .a.) etc.
 CLASIFICAREA ETIOPATOGENETIC A
SINDROMULUI DE MALABSORBIE
Sindrom de malabsorbie prin tulburri de absorbie i de transport
o Obstacol n drenajul limfatic al intestinului (limfadenopatii infecioase i neoplastice,
limfangiectazie .a.)
o Malabsorbie ereditar selectiv
o Boala Hartnup (tulburarea transportului aminoacizilor neutri)
o Malabsorbia triptofanului (boala scutecelor albastre colorare cu indigotin), malabsorbia metioninei,
cistinuria etc.
o Abetalipoproteinemia, hipolipoproteinemia familial
o Clorhidroreea congenital, malabsorbia zincului, cuprului etc.
o Malabsorbie congenital global
o Mastocitoz sistemic

Sindrom de malabsorbie n afeciuni extradigestive

oBoli cardio-vasculare generatoare de staz sau de ischemie n
bazinul vaselor mezenterice
oColagenoze (sclerodermie, lupus eritematos .a.)
oEnteropatie asociat cu HIV
 CLASIFICAREA SINDROMULUI DE MALABSORBIE
DUP GRADUL DE SEVERITATE
Grad uor
o Sindrom astenic
o Deficit al nutrienilor,
microelementelor, vitaminelor
etc., apreciat numai la
investigaiile de laborator
o Pierderea n greutate uoar
Grad mediu
o Sindrom astenic manifest
o Deficit al nutrienilor,
microelementelor, vitaminelor
etc., manifestat clinic
o Reducerea moderat a masei
corporale (< 15%)
Grad sever
o Sindrom astenic, sindrom
depresiv i alte tulburri
psiho-emoionale
o Simptomatic clinic
manifest a
hipoproteinemiei,
dezechilibrului
microelementelor, a
hipovitaminozei,
dishormonozelor .a.
o Deficit ponderal (pn la
30% i mai mult, caexie)
 TABLOU CLINIC
Manifestrile intestinale
o Diareea cronic, mai frecvent de tip osmotic
o Steatoreea
Diareea nu este simptom obligatoriu (de exemplu, dereglarea

absorbiei, n particular a vitaminei B12 n ileita terminal

(boala Crohn); malabsorbiile selective ereditare, enteropatia
glutenic a adulilor etc.).
o Simptomele dispeptice nespecifice: lipsa poftei de mncare,
pn la anorexie sau invers apetit crescut; grea, mai rar vom,
meteorism, garguiment intestinal
o Disconfortul sau durerile abdominale reprezint manifestrile
bolii de baz i pot avea caracter variat
 TABLOUL CLINIC
Manifestrile extraintestinale
o Deficitul ponderal (96%)
o Carena vitaminelor :
o xeroftalmie, hiperkeratoz (carena vitaminei A),
o cheilit (carena riboflavinei),
o glosit (carena vitaminei B12),
o hemoragii subcutanate (carena vitaminei K),
o osalgii i miopatii, osteoporoz (carena vitaminei D),
o dermatit (carena acidului nicotinic),
o neuropatie i tulburri neurologice (carena vitaminelor B1, B6, E).
o Manifestrile hematologice :
o anemie feripriv (microcitar), macrocitar sau polimorf
o trombocitoz cu trombocite gigante (enteropatia glutenic)
 TABLOU CLINIC
Manifestrile extraintestinale
o Tulburrile hidrominerale
o parestezie, spasmofilie i tetanie (deficit de calciu i magneziu)
o slbiciune muscular (deficit de kaliu i magneziu)
o erupii cutanate, anemie i leucopenie (deficit de zinc i cupru)
o anemie hipocrom (deficit de fier)
o tahicardie i hipotonie arterial (deficit de natriu)
o mialgii, dereglarea ritmului cardiac, adesea extrasistolii (deficit de kaliu).
o Hipoproteinemia - edeme periferice, acumularea lichidului n cavitatea
abdominal i pleural
o Dereglrile hormonale: dis- i amenoree, impoten, insuficien
suprarenal, tulburri de cretere i de dezvoltare la copii (nanism,
infantilism).
 SPECTRUL EXPLORRILOR MORFOFUNCIONALE
N SINDROMUL DE MALABSORBIE
o Explorri funcionale ale organelor TGI
o explorarea funciei secretorii gastrice

o explorarea funciei exocrine a pancreasului

o explorarea funciei sistemului hepatobiliar

o explorarea funciei digestive i absorbtive a intestinului subire

o Explorri bacteriologice, virusologice, parazitologice

o Explorri endoscopice ale TGI
o Examen morfologic al mucoasei intestinale
o Examen radiologic al TGI
o Explorarea motilitii TGI
o Examen de laborator
o static (protein general, albumin, electrolii, vitamine, indice de protrombin

etc. n serul sangvin)

o teste de ncrcare (cu D-xiloz, testul respirator cu lactoz etc.)

o explorri imunologice (imunitatea celular i umoral, prezena anticorpilor

specifici i a autoanticorpilor etc.)

o Explorri genetice
 EXPLORRILE INSUFICIENEI FUNCIEI
DE DIGESTIE I DE ABSORBIE
I. Explorarea utilizrii grsimilor
o examenul coprologic (grsimi neutre, acizi grai)
o determinarea cantitativ a steatoreei (determinarea cantitii de grsimi n
materiile fecale, colectate timp de 24 ore sau 3 zile; patologic se
consider steatoreea zilnic mai mare de 5-7 g grsimi n dieta obinuit)
o teste cu utilizarea lipidelor marcate cu izotop (I131-acid oleic i I131-glicerino-
trioleat) . a.*
II. Explorarea utilizrii glucidelor
o examenul coprologic (pH<5, prezena amidonului extracelular)
o testul cu D-xiloz (fiziologic dup administrarea per oral a 25g de D-
xiloz, timp de 5 ore cu urina se elimin 5g de substan; eliminarea a
mai puin de 20% din D-xiloza administrat denot prezena dereglrilor de
absorbie a glucidelor)
o testul de ncrcare cu lactoz (permite relevarea deficitului de lactaz)
o teste respiratorii cu 14C-D-xiloz . a.*
 EXPLORRILE INSUFICIENEI FUNCIEI
DE DIGESTIE I DE ABSORBIE
III. Explorarea utilizrii proteinelor
o examenul coprologic (o cantitate mare de fibre musculare)
o determinarea azotului n materiile fecale (n norm, la utilizarea a 100-
120g proteine/24 ore, cu fecalele se elimin <2,5g/24 ore; valoarea
informativ a testului este relativ din cauza diferenierii complicate a
aportului exogen de azot)
IY. Explorarea absorbiei vitaminelor
o explorri statice a nivelului vitaminelor n serul sangvin (B12, acid folic,
acid ascorbic etc.)
o teste dinamice cu ncrcare cu vitamine, inclusiv cu radioizotopi marcai
(de exemplu B12, marcat cu Co58)
Y. Explorarea absorbiei acizilor biliari
o teste de ncrcare cu utilizarea acizilor biliari
o metoda cromatografiei lichide-gazoase*
 Tratament
Obiectivul terapeutic principal n sindromul de
malabsorbie const n tratamentul adecvat
etiopatogenetic al bolii de baz, consecina creia
este sindromul de malabsorbie.

Concomitent se aplic msuri pentru corecia

tulburrilor hidro-electrolitice, a metabolismului
lipidic, glucidic, proteic, vitaminic etc.
Tratamentul sindromului de malabsorbie poate fi
arbitrar divizat n etiologic, patogenetic i
simptomatic.
 TRATAMENTUL ETIOLOGIC AL BOLILOR
ASOCIATE SINDROMULUI DE MALABSORBIE

Maladie Tratament

Enterite specifice, boala Whipple Tratament antibacterian

Sindrom de contaminare a Tratament antibacterian

intestinului subire Restabilirea eubiozei intestinului subire
(pre- i probiotice)

Enteropatii parazitare Remedii antiparazitare

Enteropatie glutenic Diet aglutenic

Insuficien dizaharidazic Excluderea dizaharidelor

Enteropatii alergice Excluderea alergenului

 TRATAMENTUL PATOGENETIC AL BOLILOR
ASOCIATE CU SINDROMULUI DE MALABSORBIE
Boal sau stare, ce provoac
Tratament
sindrom de malabsorbie
Sindrom de maldigestie Fermeni pancreatici (Creon 10000 , 25000)

Boli inflamatorii intestinale Tratament antiinflamator:

nespecifice preparate ale acidului sulfasalicilic i 5-
aminosalicilic (sulfasalazin, mesalazin)
corticosteroizi (prednisolon, budesonid)
tratament imunosupresiv (azatioprin,6-
mercaptopurin)
Boli intestinale cu substrat Tratament antiinflamator:
morfologic inflamator: preparate ale acidului sulfasalicilic i 5-
colit de iradiere aminosalicilic (sulfasalazin mesalazin)
diverticulit
Enteropatie glutenic Corticosteroizi i/sau tratament imunosupresiv (n
caz de neeficien a dietei aglutenice)
Tranzit accelerat pe intestinul Preparate antidiareice (loperamid)
subire
 TRATAMENTUL SIMPTOMATIC
N SINDROMUL DE MALABSORBIE
Simptome sau stri Tratament
Sindrom dolor Spasmolitice selective i neselective (mebeverina etc.)
Analgetice (analgin, baralgin etc.)

Meteorism Simeticon (espumizan, metsil)

Rezisten redus a mucoasei, Preparate de bismut (carbonat, subnitrat sau subsalicilat
secreie diminuat a mucusului de bismut)
protectiv Sruri de aluminiu (almagel, fosfalugel)
Carbonat de calciu

Diaree Preparate antidiareice (loperamida)

Tulburri psiho-emoionale Preparate antidepresive (amitriptilina, mianserina,
venlafaxin etc.)
Anxiolitice
Tulburri endocrine Tratament hormonal de substituire
Msuri pentru corecia tulburrilor hidro-electrolitice,
a metabolismului lipidic, glucidic, proteic i vitaminic)
ENTEROPATIA
GLUTENIC
 ENTEROPATIA GLUTENIC
Enteropatia glutenic (celiakia, sprue
netropical) - o boal genetic determinat,
ce se caracterizeaz prin atrofie
hiperregeneratorie a mucoasei intestinului
subire ca rspuns la gluten (proteina unor
graminee: gru, orz, ovz, secar) i se
manifest prin sindrom de malabsorbie
de diferit grad
 EPIDEMIOLOGIE
Pn la introducerea metodelor imunologice
specifice de diagnostic rspndirea enteropatiei
glutenice se considera a fi rar (1:3000 1:6500
n rile europene), cu o frecven mai mare n
Suedia i Irlanda i minimal n Asia de Sud-
Vest i Africa.
Ulterior n diferite ri, au fost efectuate studii
diagnostice serologice n populaie care au
demonstrat c rspndirea enteropatiei
glutenice este de 10 ori mai mare i poate atinge
1:100 1:300.
Rspndirea maladiei printre rudele bolnavilor
cu celiakie constituie 1:10.
Concepia aisbergului n enteropatia glutenic

Predispoziie genetic

Semne
Evoluie histologice
manifest ale atrofiei
mucoasei
Evoluie subclinic

Evoluie latent
Mucoas
intact
Persoane sntoase
 PATOGENIE
Enteropatia glutenic se refer la maladiile, a cror
etiologie este cunoscut. Factor declanator n
patogenia celiakiei este gliadina (fracia proteinei grului
a glutenului).
Celiakia este un caz clasic de afeciune genetic, legat
de genele complexului major de histocompatibilitate
(HLA-DQ2 sau HLA-DQ8) i de alte gene.
Dar enteropatia glutenic nu este compatibil cu o
ereditare simpl de tip mendelian, fiind vorba mai curnd
de o ereditate poligenic n cadrul unui model
multifactorial, n care se combin predispoziia genetic
i factorii ai mediului extern.
Printre gemenii monozigoi concordana constituie
aproximativ 70%, la persoanele HLA-identice 30%.
 IMUNOPATOLOGIA CELIAKIEI
Gliadina
IgG IgM

IL

TH2
B
Plasmocit
TH0
Transglutaminaza
IgA

CAP HLA-DQ2 TH1

HLA-DQ8

TNF-a

Fibroblast Autoanticorpi
CAP celule antigen prezentatoare;
TH0 T-limfocit helher 0;
B B-limfocit
IL - interleukine
 PATOGENIE
Cea mai argumentat este ipoteza patogeniei
imune.
Aciunea lezant a citokinelor i a anticorpilor
duce la reacia hiperregenerativ a criptelor, n
rezultat enterocitele mature sunt nlocuite cu
celule imature, slab difereniate, cu activitate
funcional incomplet.
Moartea enterocitelor i substituirea lor cu celule
imature duce la reducerea suprafeei funcionale
a intestinului subire, la dereglarea absorbiei i
a digestiei membranare, care, la rndul su,
duce la sindrom de malabsorbie cu diferit grad
de manifestare.
 TABLOU CLINIC
Simptoame intestinale
Diaree cu polifecalie, steatoree Tabloul clinic al bolii la
Dureri abdominale spastice aduli este puin exprimat i
Balonare
se poate limita numai la
Sindrom de malabsorbie manifestri extraintestinale
reducerea masei corpului
Deficitul masei corporale
ntrzierea creterii i a
dezvoltrii Anemie feripriv
carena vitaminic Edeme
atrofia muscular Osteoporoz
hipotonia i alte manifestri
Dereglri endocrine
anemie feripriv
diatez hemoragic
insuficien endocrin etc.
 EVOLUIA NATURAL
Sunt caracteristice perioade de remisiune
spontan i de recderi.
Formele clinice manifeste netratate evolueaz
spre instalarea unui sindrom de malabsorbie
sever, ce poate duce la sfritul letal.
Pe fundalul unei diete aglutenice stricte se atest
o evoluie regresiv pn la restabilirea mucoasei
funcional normale (n special n copilrie).
ns la 5-10% dintre bolnavi dieta aglutenic
strict nu contribuie ameliorarea strii, probabil
din cauza apariiei complicaiilor bolii:
Tumori maligne
Jejuno-ileita ulceroas etc.
 DIAGNOSTIC
poate fi confirmat prin prezena a 2 criterii majore:
modificrile histologice caracteristice n
bioptatele mucoasei intestinului subire sau ale
regiunii postbulbare a duodenului la bolnavii
netratai (atrofia mucoasei de tip
hiperregenerator);
ameliorare clinic i histologic cu tendin de
restabilire a structurii normale a mucoasei pe
fundalul unei diete aglutenice stricte (ameliorare
clinic timp de cteva sptmni, ameliorare
histologic 6-12 luni);
markeri imunologici.
 Anticorpii n enteropatia glutenic
Anticorpii antigliadinici (AAG) sunt specifici pentru aceast
boal. n aspiratul intestinului subire se atest AAG clasa IgM, IgA i IgG.
AAG serici se refer la clasa IgA i IgG. AAG IgG au sensibilitate nalt,
dar o specificitate redus, iar AAG IgA au specificitate mare, dar
sensibilitate redus. n caz de respectare ndelungat a dietei aglutenice
cantitatea AAG se reduce pn la o dispariie complet.
AAG, ns, se depisteaz nu la toi bolnavii cu celiakie netratat. Astfel
determinarea AAG nu este un test diagnostic sigur i se aplic n
cercetrile screening pentru depistarea primar a bolnavilor cu celiakie i
pentru controlul tratamentului (respectarea dietei aglutenice).
Mai specifici sunt anticorpii la proteinele mucoasei intestinului subire
anticorpii antiendomisiali (AEM),
anticorpii antireticulinici (AAR)
anticorpii la transglutaminaza tisular.
Nivelul lor coreleaz cu gradul afectrii mucoasei i se reduce pe msura
restabilirii membranei mucoase normale pe fundalul dietei aglutenice.
AEM i AAR nu se atest n cazul altor afeciuni, specificitatea lor constituie
95-100%.
 TRATAMENT
Msura terapeutic fundamental n EG o reprezint
respectarea strict a dietei aglutenice pe toat durata
vieii pacientului.
Se recomand excluderea total a alimentelor cu coninut de gluten
(gru, secar, orz) i limitarea produselor ce conin ovz. Se acord o
atenie deosebit preparatelor cu un coninut minimal al glutenului: crnai,
mezeluri, diferite conserve n sos, tocturi de carne, supe, creme etc., care
pot conine fain.
Se permite orez, hric, soia, porumb, cartof.
Tratamentul medicamentos al EG are o valoare secundar
pentru compensarea insuficienei n sindromul de malabsorbie
(preparate de fier, acid folic, kaliu, calciu, vitamine etc.).
preparate de fermeni pancreatici n caz de steatoree
preparate antidiareice simptomatice
Prednisolon (30-60 mg/zi, cu micorarea treptat a dozei,
timp de 6-8 sptmni) n caz de forma refractar a bolii.