Seguro Familiar de Salud

(SFS)
del Sistema Dominicano de
Seguridad Social
III curso sobre Financiamiento a la Seguridad Social
Del 8 al 12 de septiembre del 2003
Santiago de Chile
Seguridad Social y Agenda Nacional

Reducir la pobreza y revalorizar el capital

humano
Orientar los recursos hacia el desarrollo
nacional sostenible,
Fortalecer la capacidad competitiva del pas
para enfrentar los retos de la globalizacin,
Preservar la paz laboral, saldar una deuda
social de ms de medio siglo y avanzar en la
construccin de una sociedad ms solidaria y
equitativa.

Salud: Metas al 2004
Proteger a 5 millones de dominicanas/os en el
Seguro Familiar de Salud, pasando del 16%
actual al 55% del total de la poblacin.

Eliminar las exclusiones, limitaciones y

discriminaciones actuales mediante un plan
bsico de salud obligatorio para todas las ARS y
PSS, pblicas y privadas.

Erradicar la doble cotizacin de las empresas y

los trabajadores.

 Cuntos cuentan con
seguro de salud?

El 84% de las familias carece de seguro de salud, con

grandes diferencias regionales. (ESU).
En 2 de cada 3 hogares donde hubo internamiento
fue necesario utilizar sus ahorros, tomar prestado,
vender o empear. (ESU).
Las mujeres son las ms desprotegidas: en el IDSS,
slo el 27%; en las igualas y seguros privados, el 42%.
Los que pagan seguros privados reciben un servicio
ms continuo, pero carecen de cobertura suficiente.
(OCT).
Una de las causas de quiebra de las microempresas
es la ausencia de un sistema de seguridad social.
(OCT).
Prestaciones integrales SDSS
Seguro Familiar de Salud
Estancias Infantiles
Seguros de Riesgos del Trabajo
Seguro de Vejez, Discapacidad y
Sobrevivencia
Servicios Sociales para Envejecientes
Beneficiarios: todos los
dominicanos/as
Los/as asalariados/as
Familiares: cnyuges e hijos menores 18 aos y 21 aos
si son estudiantes (solteros)
Empleados privados eliminando el tope de exclusin
Empleados pblicos del Gobierno Central y los Municipios
Otros familiares, opcional, cubriendo su costo
Los trabajadores/as por cuenta propia
Profesionales y tcnicos especializados
Trabajadores y dueos de microempresas
Empleados a domicilio
Chiriperos
La poblacin ms pobre y vulnerable
Discapacitados
Desempleados
Indigentes
 Costo del Seguro Familiar de Salud
(Porciento del salario cotizable maximo 10
SMN) (Art. 140)

Partidas Ao 1 Ao 2 Ao 3 Ao 4 Ao 5

Seguro Familiar de Salud 9.0 9.5 10.0 10.0 10.0

Cuidados de salud de las personas 8.53 9.03 9.43 9.43 9.43

Estancias infantiles 0.10 0.10 0.10 0.10 0.10

Susidios 0.30 0.30 0.30 0.30 0.30

Operacin de la SISALRIL 0.07 0.07 0.07 0.07 0.07

Distribucin del aporte

Afiliado 2.7 2.85 3.0 3.0 3.0
Empleador 6.3 6.65 7.0 7.0 7.0

 Solidaridad Social

Milton Rey gana RD $ 2,700.00

Cotiza (3%): RD $ 81.00
Su patrono
aporta(7%) 189.00
Total 270.00
El tiene mujer y 3 hijos:
Costo proteccin salud 906.00
Aporta slo 81.00
Recibe un Subsidio de 825.00
Empleador 189.00
Seguridad Social 630.00
Subsidio/salario 30%

La Solidaridad Social:
Costo PBS, RD180.00 Percapita Columna Vertebral del SDSS !!.
 Mayor costo, mayor
proteccin

La entrada en vigencia de la Ley de Seguridad Social

implicar un incremento del costo total del sistema
De un 11.9% actual se elevar en 5 aos al 21.2%
La causa de este cambio reside en que la Ley ofrece
mayores prestaciones a cada dominican@ y residentes
legales:
Protege a los familiares
Incluye un seguro de vida
Contempla pensin a los sobrevivientes
Multiplica las estancias infantiles
Eleva la indemnizacin
Generaliza la solidaridad social
Seguro Familiar de Salud (SFS)
(Art. 118)

Finalidad
La proteccin integral de la salud
fsica y mental del afiliado y de su
familia
Alcanzar una cobertura universal sin
exclusiones
Garantizar acceso regular de los
grupos sociales mas vulnerables
Velar por el equilibrio financiero

Seguro Familiar de Salud
Riesgos que cubre:
(SFS) (Art. 119)
Promocin de la salud

Prevencin y tratamiento de las enfermedades

La rehabilitacin del enfermo

El embarazo, el parto y sus consecuencias

Excluye:
Accidentes de trnsito,

Accidentes de trabajo, y

Enfermedades profesionales

 CMO FUNCIONA EL
SEGURO FAMILIAR DE
SALUD?
EL EMPLEADOR REGISTRA A SUS TRABAJADORES EN LA TESORERA

LA TESORERA LE ASIGNA UN CDIGO UNICO A CADA BENEFICIARIO

LOS AFILIADOS ESCOGEN AL ASEGURADOR Y PROVEEDOR DE SU PREFERENCIA

PSS a
PSS 1

ARS A ARS B PSS b

PSS 2

PSS c
PSS 3 PSS 4 PSS d

 Seguro Familiar de Salud (SFS) (Art.120)
Seleccin familiar de los servicios
El SDSS garantizar la libre eleccin familiar de la
ARS y PSS
Cambios una vez por ao de ARS y/o PSS
Conservacion temporal de los servicios de salud:
Cuando el afiliado quede privado de un trabajo
remunerado, durante sesenta das conservara junto a
sus dependientes el derecho a las prestaciones en
especie, solicitando durante eses periodo una
evaluacin de su situacin a fin de determinar en cual
de los otros Regmenes califica junto a sus familias

Seguro Familiar de Salud (SFS)
(Art. 123)
Beneficiarios del Rgimen Contributivo

El trabajador afiliado
El pensionado el Rgimen Contributivo
El cnyugue
Los hijos menores de 18 aos
Estudiantes hasta los 21 aos
Hijos discapacitados sin lmite de edad
Los padres si dependen solamente del afiliado

Seguro Familiar de Salud (SFS) (Art.
127)

Prestaciones del Rgimen Contributivo

En especie:

1. Plan Bsico de Salud

2. Servicios de estancias infantiles
En dinero:
1. Subsidios por maternidad
2. Subsidios por enfermedad

Plan Bsico de Salud (PBS)
(Art. 129)

Instauracin gradual y progresiva

Promocin de la salud y medicina preventiva
Atencin primaria: Servicios ambulatorios,
emergencias, farmacuticas ambulatorias
Atencin especializada ambulatoria,
hospitalizacion, medicamentos, ciruga
Tratamientos complejos y de alto costo
Exmenes diagnsticos
Atencin odontolgica peditrica y preventiva
Fisioterapia y rehabilitacin
Prestaciones complemetarias

Prestaciones farmacuticas
ambulatorias (Art. 130)

El PBS cubrir el 70% del precio del

medicamento a nivel del consumidor
El beneficiario aportar el 30% del
mismo

Estancias Infantiles (Art. 134)
Atendern a los hijos de los trabajadores
desde los 45 das de nacido hasta
cumplir los 5 aos
Alimentacin apropiada a su edad
Servicios de salud materno-infantil
Educacin pre-escolar
Actividades de desarrollo psico-social
Recreacin
Atencin a cargo del IDSS

Subsidio por enfermedad (Art. 131)
No profesional por incapacidad temporal
A partir del cuarto da hasta un lmite de
26 semanas
Cotizacin 12 meses anteriores

60% del salario cotizable atencin

ambulatoria
40% salario cotizable atencin
hospitalaria

Subsidio por maternidad (Art. 132)

Tres meses del salario cotizable

Cotizar mnimo 8 meses de los 12
anteriores a la fecha del parto
Subsidio para lactancia equivalente al
15% del salario a hijos de trabajadoras
con salario cotizable inferior a 3 SMN.
Se libera al enmpleador del pago del
subsidio por maternidad, pues lo cubre
el SDSS, a traves de la SISALRIL.

 ARS: principales funciones

Asumir el Contratar y pagar

aseguramiento a los proveedores

Administradora de
Evaluar su modelo Riesgos de Salud Organizar la red
de atencin de proveedores
ARS

Monitorear y Rendir informes

supervisar regulares

PSS, Caracteristicas y Funciones

Las PSS, son personas fisicas legalmente facultadas

legalmente para proveer los beneficios del PBS.

Entidades publicas, privadas o mixtas, descentralizadas

, con patrimonio propio y personeria juridica, dedicada
a la provision de servicios ambulatorios, de
diagnosticos, hospitalarios y quirurgicos

De acuerdo a la Ley General de Salud (Ley 42-01)

Seran habilitadas por SESPAS

 Organizacin del cuidado de la salud
Niveles de atencin

Mdico primario
Farmacia
Laboratorio

Especialista
Clnica

Hospitalizacion Existira un sistema de referencia y contra-referencia

de atencion
en los distitntos niveles
General y Complejo
Lnea Autoridad de las PSS

CONSEJO NACIONAL DE SEGURIDAD SOCIAL

SUPERINTENDENCIA DE SALUD
Y RIESGOS LABORALES - SISALRIL

ADMINISTRADORAS RIESGOS DE SALUD Y

SEGURO NACIONAL DE SALUD ARS SNS

PRESTADORAS SERVICIOS DE SALUD - PSS

Del empleador (Arts. 144 y 145)

Responsable de la inscripcin del afiliado

Notificar los salarios efectivos o los cambios de
estos
Retener los aportes
Remitir las contribuciones a la Tesorera de la
Seguridad Social
Responsables de daos y perjuicios
La misma responsabilidad corresponder al
gerente de la empresa o director de la
institucin

Deberes y Derechos de los afiliados
Llevar una vida que propicie la conservacion de
la salud,
Participar en los programas preventivos
Utilizar los servicios con criterio de economia y
responsabilidad social.
Suministrar informacion cierta, clara y completa
sobre su estado de salud.
Denunciar cualquier anomalia en perjuicio de los
usuarios del sistema o de sus instituciones.
Observar todas las recomendaciones orientadas
a prevenir accidentes del trabajo y/o
enfermedades profesionales.

 Regiones donde iniciara gradualmente el SDSS
Regin Cero: Julio ,2003
Distrito Nacional y Monte Plata
VII Regin I: Septiembre, 2003
San Cristbal, Azua, Peravia y Ocoa.
II III Regin II: Enero, 2004
Santiago, Espaillat y Puerto Plata.
VIII Regin III: Noviembre, 2003
VI Duarte, Salcedo, Saman y
Mara Trinidad Snchez
I 0 V Regin IV: Noviembre 2002
Barahona, Bahoruco, Pedernales e
Independencia.
IV Regin V: Marzo, 2003
San Pedro de Macors, La Romana,
El Seybo, Hato Mayor y La Altagracia.
Regin VI: Mayo,2003
1. Regin IV San Juan de la Maguana y Elas Pia.
Regin VII: Julio, 2003
2. Regin V IV Valverde, Santiago Rodrguez,
3. Regin VI Dajabn y Montecristi.
4. Regin VII Regin VIII: Enero, 2004
5. Regin 0 La Vega, Snchez Ramrez y
Monseor Nouel
6. Regin I
7. Regin III
8. Regin II El Regimen Contributivo inicia el 1ero. De Febrero del 2003
9. Regin VIII