Sepsisul obstetrical

Sepsisul este raspunsul sistemic la infectie, care

poate evolua in dereglari hemodinamice (soc
septic) si visceral (MODS), consecinta nu numai a
eliberarii de toxine (bacterii. Virusi. Micoplaspe)
dar si a rsapunsului gazdei fata de prezenta lor in
fluxul sangvin.
Sepsisul obstetrical face parte din forma
generalizata a infectiei puerperale
Definitie
Sepsis- este o infectie generalizata datorata
patrunderii in circulatia sangvina, continuu sau
intermitent, a germenilor patogeni si a
toxinelor lor dintr-un focar septic, cu sau fara
formarea metastazelor
 Septicemia este bacteriemie persistent
fr metastaze
septicopiemia bacteriemie constant
cu metastaze purulente n esuturi i
organe.
 De regula sepsisul obstetrical apare in urma
raspindirii infectiei din focarul primar, (uter),
insa uneori sursa de infectie pot fi maladiile
extrageniale.
Indiferen de sursa de infectie, sepsisul este o
maladie secundara, un rezultat al diminuarii
imunitatii antiinfetioase , orientat la lichidarea
focarului primar.
 Clasificare
dupa timpul de evolutie
Forma fulgeraoare
Forma acuta
Forma subacuta
Forma cronica
Socul toxico-infectios (septic)
 Sunt o multitudine de termeni utilizai: infecie, bacteriemie, sepsis,
septicemie, sindrom septic, oc septic. Conferina din SUA recomand
standardizarea terminologiei, necesar pentru eliminarea confuziei de
comunicare ntre clinicienii i cercettorii implicai n studiul sepsisului.
Conferina propune termenul SiRS -rspunsul inflamator sistemic la prezena
infeciei, pentru descrierea procesului inflamator generalizat, independent
de cauza infecioas sau neinfecioas. SiRS apare att n infecii, ct i n
ischemie, traume tisulare, oc hemoragic, afect tisular imunologic,
administrarea exogen a citochinelor. n cadrul SiRS este frecvent
disfuncia de organe ( plmni, rinichi, disfuncie poliorganic). Aadar,
diferite entiti clinice pot cauza SiRS, prezumtiv prin mecanisme
patogenetice i patofiziologice similare. Sindromul este diagnosticat n
prezena a 2 sau mai muli dintre urmtorii parametri clinici: - Temperatura
corpului peste 38 sau sub 36 grade Celsius; - FCC peste 90/min; - Tahipnee,
cu FR peste 20/min. sau hiperventilaie cu PaCO2 sub 32 mm Hg (4,3 kPa); -
Leucocitoz peste 12000/mm/3 , leucopenie sub 4000/mm/3 sau prezena
neutrofilelor imature peste 10% .
 Etiologie

Este o afectiune polietiologica

Germeni ai acestuia pot fi toate microorganismele patogene si
conditionat patogene . Se depisteaza germeni microbieni gram pozitivi (
stafilococ,streptococ,pneumococetc.) sau gram negativi (gonococ,
meningococ, enterobacterii etc.), aerobi sau anaerobi; foarte rar
clostridii.
In 90 % de cazuri sepsisul este legat cu focarul septic din uter si
evolueaza ca rezultat al epuizarii imunitatii.
 In uter infectia patrunde in procesul de nastere sau in
perioada post-partum. In timpul nasterii se datoreaza
nastere prelungita, perioada alichidiana indelungata,
traumatism in nastere, interventii chirurgicale
Raspindirea infectie are loc pe 2 cai-hematogena
limfogena
Patogenie
Agentii patogeni si toxinele lor invadeaza singele in mod permanent sau
periodic din tesuturile lezate sau din microcirculatia alterata si staza
sangvina.
Clinic
Septicemia -Debut 2-3 zile- dupa nastere cu:
Febra peste 38,3 grade C
Hipotermia sub 36 grade C
FCC peste 90/min sau peste 2 ds peste valoarea normal conform
vrstei. Tahipnee peste 30/min
Alterarea statutului mintal
edeme semnificative sau bilan lichidian pozitiv (20 ml/ kg timp de 24
ore)
- spleno-hepatomegalie
Parametrii inflamatori

leucocitoza peste 12000

leucopenia sub 4000 leucocitoza normal cu peste 10% forme imature
PCR
(proteina C reactant) x2 ori peste valoarea normal
Parametrii disfunciei de organe

Hipoxemie arterial ( Pao/2/Fio/2 sub 300)

oligurie acut ( debit urinar sub 0,5 ml/kg/or sau 45 mM/l pentru cel puin 2
ore)
Creterea creatininei cu 0,5 mg/dl
Dereglarea coagulrii( iNR peste 1,5 sau APTT peste 60 sec.)
ileus intestinal cu lipsa zgomotelor intestinale
Trombocitopenie sub 100000/mm/3
Hiperbilirubinemie total (peste 4 mg/dl sau 70 mmoli/l)
alterare dramatica a starii generale (cefalee,greturi, varsaturi, ameteli,
agitatie,delir,apatie,adinamie, alterari ale starii de constienta,, diaree,
eruptii cutanate,
Septicopiemia

Apare ca regula mai tirziu incepind cu zilele 6-9 dupa nastere, deoarece
pentru raspindirea metastazelor este nevoie de timp.
Cele mai frecvente metastaze sunt:
o pulmonare
o Renale
o Hepatice
o Meningiale
o Cerebrale
Clinic
Starea initiala este identica ca in septicemie, mai tirziu starea se
agraveaza. Se dezvolta insuficienta cardiac, cu tahicardie 140 bat/min.
Tahipnee 25-30 resp/min
Hipotansiune art.
afectarea organelor sus numite, cu manifestari caracteristice.
Investigatii si diagnostic
examenul fundamental consta in efectuarea de hemoculturi repetate (o
hemocultura negativa nu exclude diagnosticul de septicemie); se
recolteaza sange din vene de 3 ori.
cu repetare saptamanala, considerandu-se focar sterilizat daca se vor
obtine minim 2 hemoculturi succesive negative la interval de 7 zile, sub
tratament antibiotic
explorari bioumorale:leucocitozacu neutrofilie (rareori leucopenie, in
cazurile extrem de grave, la organisme tarate), anemie, VSH crescut,
dezechilibre biologice, diselectrolitemii, sediment urinar modificat etc.
Diagnostic

Un diagnostic pozitiv si de certitudine implica: focar septic, semne

clinice, hemoculturi positive
Tratament

Managementul contemporan al sepsisului sever este complex i include:

-
Resuscitarea iniial;
Antibioterapia;
eradicarea focarului infecios;
Suportul hemodinamic;
Ventilaia mecanic;
Profilaxia trombozelor venoase i a ulceraiilor de stres
 Mai important pentru obstetrician este cunoaterea a 2 aspecte din
aceast schem - eradicarea focarului primar i antibioterapia.
Focarul primar deci in 90 procente este uterul, de aceea foarte frecvent
se efectueaza histerectomie totala.
Antibioterapia n sepsis

1.Antibioterapia trebuie nceput timp de o or dup recunoaterea

sepsisului sever, dup prelevarea tuturor probelor microbiologice.
Antibioticul trebuie introdus n bol sau n infuzie rapid.
2.Tratamentul antibacterian empiric iniial trebuie s includ unul sau
cteva preparate bactericide pentru patogenii prezumtivi, cu penetrare
bun n focarul de infecie; alegerea antibioticului se face dup testele
de sensibilitate din spital sau din comunitatea respectiv.
3. Regimul antibacterian trebuie analizat la 48-72 ore, n baza datelor
clinice i microbiologice obinute, cu scopul trecerii la preparate cu
spectru mai ngust de aciune (reducerea toxicitii, prevenirea
rezistenei, reducerea costului tratamentului). Durata antibioterapiei
trebuie s fie de 7-10 zile,
 4. Argumentele stabilite n favoarea utilizrii combinaiilor de antibiotic-
polietiologica.

Cefalosporine gen 2-3(cefazol, fortum

Gentamicina
metronidazol