Sunteți pe pagina 1din 75

ARSURI

CURS
DR GIUGLEA CARMEN
DEFINITIE

o boala locala cu manifestari generale, potential infectata de la


inceput;
leziunea locala produsa de agentul termic este sursa tuturor
efectelor generale pe care le produce
Indepartarea precoce prin excizie a plagii arse duce la:
- ameliorarea starii generale
- reducerea numarului si gravitatii complicatiilor
- cresterea numarului de supravietuiri
DEFINITIE
Arsura reprezinta una din cele mai grave, epuizante si
mutilante agresiuni pe care le poate suporta omul
CLASIFICARE
Arsuri termice: lichid fierbinte sau
vapori fierbinti (100oC)

flacara (700oC-800oC)
sau explozie(1200oC-
1800oC)

contact cu corpuri incinse


CLASIFICARE
Arsuri electrice: prin flama electrica (peste 3000 oC)

arsuri determinate de pasajul curentului


electric de-a lungul tesuturilor care se
interpun intre poarta de intrare si cea de
iesire
CLASIFICARE

Arsuri chimice - mecanisme combinate:

prin acizi

prin baze
LEZIUNEA LOCALA DE ARSURA

Factori:

Cldura > 46 C
Agresiuni chimice

Agresiuni fizice (electricitate, radiaii ionizante, etc)

Plag = ntreruperea continuitii de cauz extrinsec: comunicare direct esuturi


mediu
LEZIUNEA LOCALA DE ARSURA
Aciunea cldurii:
46 C 60 C degradare enzimatic
>60 C necroze de coagulare

>180 C caramelizarea glucidelor

>600 C carbonizare

>1000 C calcinare

Gravitatea leziunilor:
Gradient termic diferena de temperatur ntre esut i
agentul vulnerant
Timpul de aciune
LEZIUNEA LOCALA DE ARSURA
In fct de nivelul termic + timpul de actiune:

Leziuni directe instalate la nivelul ariei de contact leziuni reversibile


- se instaleaza imediat

leziuni ireversibile

Leziuni indirecte apar din cauza afectarii sistemului capilar: tulburari de


dinamica circulatorie localizate peri- si sublezional
- se instaleaza si evolueaza in timp
LEZIUNEA LOCALA DE ARSURA

Se caracterizeaza prin 2 parametrii:

1. suprafata

2. profunzime
SUPRAFATA ARSURII

Regula lui Wallace = regula lui 9


PROFUNZIMEA ARSURII
1. superficiale (strat bazal al epidermului neafectat)
Vindecare fr sechele (restitutio ad integrum)
Eritem, edem, flictene cu coninut serocitrin

2. intermediare afectare parial a resurselor


Flicten hemoragic deepitelizare (foliculi pilosebacei, gl. Sudoripare)
Evoluie bun n 3 spt.
Evoluie cu granulare

3. profunde extradermice nu mai exist resurse de epitelizare, necesit acoperire


chirurgical (gref)
Escar brun
PROFUNZIMEA ARSURII
PROFUNZIMEA ARSURII
Sectorul III = regiunea peri- si sublezionala in care se dezvolta
edemul postcombustional
Este un sector patologic
Suprafata si profunzimea lui este direct proportionala cu cu
gravitatea leziunii locale
Se caracterizeaza prin:

tulburari de dinamica circulatorie


extravazari masive
alterari metabolice locale, cu puternic rasunet general
PROFUNZIMEA ARSURII
ARSURILE DE GRAD 1
(SUPERFICIALE, EPIDERMICE)

expunere de scurta durata


temperatura sub 50C
arsuri solare
lezeaza numai epidermul
tegument eritematos, edematiat, caldura locala,
usturime
se vindeca spontan in 2-3 zile, cu hiperpigmentare
temporara, descuamare
ARSURILE DE GRAD 1
ARSURILE DE GRAD 2A (PARTIALE,
DERMICE SUPERFICIALE)
lezeaza epidermul in totalitate si partial dermul si anexele
cutanate
durere, edem, culoare roz
flictene cu continut clar, serocitrin lichidul extravazat se va
acumula in stratul de clivaj format intre elementele coagulate
termic si cele neafectate
NU EXISTA NICI O LEGATURA INTRE DIMENSIUNILE
FLICTENELOR SI PROFUNZIMEA ARSURII
inflamatie locala si exudat bogat
sete, oligurie (la suprafata de peste 10% la adult si peste 5% la
copil)
se vindeca spontan in 7-14 zile fara cicatrici definitive
ARSURILE DE GRAD 2A
ARSURILE DE GRAD 2B (ARSURI PARTIALE
PROFUNDE, DERMICE PROFUNDE)

lezeaza epidermul in totalitate si dermul in profunzime


durere intensa alternand cu zone de analgezie
flictene si escara alba sau rosie
edem perilezional important
inflamatie locala intensa
sete, oligurie, afectarea starii generale
vindecare spontana posibila in 14-21 zile (pentru suprafete
limitate), cu zone cicatriceale definitive
ARSURILE DE GRAD 2B
ARSURILE DE GRAD 2B
ARSURILE DE GRAD 3 (ARSURI TOTALE,
TOATA GROSIMEA DERMULUI)

necrozarea totala a pielii (epiderm, derm, anexe cutanate) care


nu mai permite vindecarea spontana
formeaza cicatrici definitive
flictene rupte, escara alba sau cenusie, uscata, retractila,
indolora
edem perilezional precoce si important
afectarea starii generale
NU exista nici o sansa de vindecare spontana
ARSURILE DE GRAD 3
ARSURILE DE GRAD 3
ARSURILE DE GRAD 3
ARSURILE DE GRAD 3
INDICELE PROGNOSTIC
Indicele prognostic = suprafaa ars n % x profunzimea arsurii (gradul)
Poate varia intre 1-400
< 40 evolutie fara complicatii
> 40 risc vital:

I.P. 40-60 apare ocul postcombustional, supravieuire 100%

I.P. 60-80 cazuri complicate = cazuri necomplicate, decese f. rare

I.P. 80-100 complicaii majoritare, vindecri > decese

I.P. 100-140 oc cronic, decese , complicaii

I.P. 140-160 decesele = vindecrile

I.P. >160 decese majoritare


EVOLUIA BOLNAVULUI
Plaga ars acoperirea ct mai rapid
Suprafa
Profunzime
Starea organismului
Tratamentul efectuat

Rspunsul organismului la :
Pierderi lichidiene
Tulburri metabolice
Dezechilibre endocrine, imune, etc

Complicaii:
Locale
Generale:
Decompensri funcionale
Epuizarea rezervelor funcionale
FIZIOPATOLOGIA VINDECRII PLGILOR
POST ARSUR
Etapa inflamaie detersie rolul citokinelor
rcirea imediat a reg. lezate (30`)
rol benefic n vindecare

Etapa de granulare

Etapa de epitelizare

Etapa de maturare a cicatricii


BOALA ARSILOR
= reactia generala a organismului la leziunea locala, care devine
manifesta la un pacient cu arsuri pe o suprafata de 15% si
profunzime medie

are evolutie dinamica, stadiala

!!! evolutia poate fi influentata si prevenita


BOALA ARSILOR STADIUL I

Primele 3 zile = SOCUL POSCOMBUSTIONAL


- mari pierderi si dislocari lichidiene care determina:
edem
hipovolemie grava
anemie
hipoxie intensa
oligoanurie
catabolism accentuat in conditii de anoxie
TRATAMENT CORECT CONDITIE ESENTIALA A SUPRAVIETUIRII
BOALA ARSILOR STADIUL II

Zilele 4-21 = PERIOADA METAAGRESIONALA, DISMETABOLICA

Catabolism profund in conditii de hipoxie


Organe suprasolicitate in prezenta unor reziduuri toxice provenite din
leziunea locala/ din metabolismul si epurarea deficitara
BOALA ARSILOR STADIUL II

Scaderea rezistentei la infectii


Apare febra
Semne locale de infectie perilezionala
Stare septica
BOALA ARSILOR STADIUL II

Z 4-6 remiterea edemelor criza poliurica


Z 9 se face dg precis al profunzimii lez locale
Z 12 debutul decompensarii renale grave
HDS oricand
CID - oricand
BOALA ARSILOR STADIUL III

Zilele 22-60 PERIOADA CHIRURGICALA

Grefare in prima saptamana a acestei perioade


Z 40-45 toate plagile granulare sa fie acoperite
complet
Z 60 pac vindecat chirurgical
BOALA ARSILOR STADIUL IV

60 zile SOCUL CRONIC


plagi granulare pe regiuni intinse, fara tendinta la reparare
stare de denutritie: casexie, areactivitate, adinamie, prostratie,
anorexie
prabusire imunitara: subfebrilitate
dezechilibre metabolice: anemie, hipoproteinemie
BOALA ARSILOR

Efecte cardiovasculare
Efecte respiratorii
Efecte metabolice
Efecte renale
Efecte imunologice
Efecte gastrointestinale
BOALA ARSILOR
TRATAMENTUL GENERAL AL
ARSURILOR
Diureza 30-50 ml/h
TA, puls
Respiratia
Asigurarea unei magistrale venoase
Aspectul mucoaselor si tegumentelor: umede, calde, roz
Pac constient, linistit (starea de agitatie manopere neadecvate/hipoxie)
Clisme zilnice(eliminarea continutului bact intestinal in exces datorita
stazei/surprinderea HDS la timp)
Analize sg in dinamica
REECHILIBRAREA HIDRO-
ELECTROLITICA

Prevenirea instalarii socului hipovolemic


> scheme de reechilibrare: Moore, Evans, Brooke (coloizi,
cristaloide, G 5%), Parkland (solutii cristaloide)
Reechilibrarea este diferita in prima zi fata de celelalte zile
Lichide = S% X Kg X Gr majoritar al arsurii + necesarul bazal
(max 50% S)
Dupa prima zi se reduce necesarul lichidian la jumatate
REECHILIBRAREA HIDRO-
ELECTROLITICA
Elementele perfuzate:
- 1/3 coloizi (sange, Dextran 40)
- 2/3 cristaloide (G, Ringer, SF 9%)

Terapia electrolitica:
- Na (2mEq/Kg/zi), K (1mEq/Kg/zi)
- Corectarea acidozei metabolice /respiratorii deficit
baze X Kg X 0,3 = ml NaHCO3 8,4%
REANIMAREA RESPIRATORIE

Arsuri de cai respiratorii: IOT, traheostomia


Plamanul de soc din cauza alterarii surfactantului ,
atelectaziilor, edem alveolar si interstitial Rx: geam
mat/opacitati difuze
Monitorizare gaze sg
Aerosoli cu mucolitice (ACC), oxigenoterapie,
bronhodilatatoare (Miofilin), AB, HHC (daca nu e IOT)
PREVENIREA DISFUNCTIILOR CARDIO-
VASCULARE

Reechilibrarea volemica
Adm sg integral
O2 teprapie
Cardiotonic batrani, copii
Antienzime tratarea CID
Anticoagulante (heparina, cumarinice)
PREVENIREA DISFUNCTIILOR DIGESTIVE
Repaus digestiv (pareza tub digestiv) timp variabil in fct de
gravitatea leziunii
SNG - > 20% - evacuarea continutului, adm bicarbonat
Antihistaminice H2 inhiba efectul secretor al histaminei
(Cimetidina, Ranitidina)
Clisme zilnice
Hepatoprotectoare si hidrolizate proteice z 6-7 alterarea
probelor hepatice (un grad de insuf hepatica hipoxiei, CID in
capilarele hepatice, invazia in circulatia portala a tx din cauza
ileusului )
PREVENIREA DISFUNCTIILOR RENALE

Monitorizarea diurezei (h, osmolaritatea, clearence-ul


creatininei, pH)
Diureza< 30-50 ml/h (<100 ml/h in electrocutii)
fortarea diurezei
Manitol , Furosemid, Dializa
AMELIORAREA FUNCTIEI IMUNITARE

ATPA
Antioxidante (Epurox) atenueaza actiunea tx a radicalilor de oxigen
Ig (gamaglobuline) in stari tx-septice

VITAMINE
Vit hidrosolubile (B1, B2, B6, C)

TERAPIA DURERII
TRATAMENTUL LOCAL

Expunerea arsurilor n condiii de izolare i control al aeromicroflorei

Pansarea arsurilor arsurile superf si interm epitelizeaza spontan


SCOP:
protectie
scaderea pierderilor lichidiene si a caldurii
prevenirea infectarii si aprofundarea arsurii
asigurarea confortului pac
permite reabilitarea precoce
Pansament ocluziv, schimbat zilnic, in mediu aseptic, dezinfectare cu solutii
antiseptice neiritante, toaleta riguroasa a zonelor nearse, topice antibacteriene
TOPICE ANTIMICROBIENE

Sulfadiazina argentica 1% - Dermazin in special in arsurile profunde,


spectru larg
Hidrateaza escara si favorizeaza detersia ei
Aplicare nedureroasa

Nitratul de Ag nu penetreaza escara,


- aplicare nedureroasa,
- pansamente umezite continuu,
- altereaza peretele celular bacterian, denatureaza prot
microbiene si determ ap pp de culoare neagra
TRATAMENTUL CHIRURGICAL
Arsuri profunde toata grosimea tratam de electie interventia chirurgicala
PRELUCRAREA PRIMAR A LEZIUNILOR DE ARSUR
Urmreste:
ndeprtarea poluanilor plgii

Evitarea suprainfectrii leziunilor

Fixarea leziunilor

Blocarea formrii toxinelor

Diminuarea durerii

Badijonaj cu alcool

Ridicarea flictenelor

Toalet cu ser fiziologic

Tamponament cu alcool
PRELUCRAREA PRIMAR A LEZIUNILOR
DE ARSUR

Alte msuri:
Inciziile de decompresiune
Inciziile de circumvalare

Primul pansament la maximum 24 ore n sal

special
La 72 ore primul bilant al leziunilor i aprecierea

indicaiei de excizie gref


Baia terapeutic a bolnavului
EXCIZIE GREFARE

IMEDIATA excizia in max 24 h, grefarea in UA


PRECOCE excizia in primele 5 zile, grefarea la 24-72 h de la
excizie
Excizii secventiale pt arsurile intinse
EGP
Arsurile profunde
Arsurile intermediare localizate in regiunile functionale (mana)
EXCIZIA:
Tangentiala cu dermatomul/cutitul calibrat, pana in tesut
sanatos
Fasciala se excizeaza in bloc tesutul necrotic pana la fascie
Chimica debridarea tesutului ars fara lezarea tesuturilor viabile
GREFAREA

Autogrefe
Autogrefe expandate
Homogrefe proaspete, congelate
Xenogrefe
Substituienti cutanati sintetici
Culturi celulare
ARSURA CHIMICA
Determina necroze de coagulare a proteinelor tisulare prin:

1. Caldura degajata
2. Actiunea necrotica a substantei chimice elibereaza radicali de OH- si
ioni de H incompatibili cu procesele tisulare
3. Actiune brutala de deshidratare (acizii)
4. Act de saponificare a grasimilor (bazele) unii compusi raman activi act
continua pana la epuizarea totala a substantei

! Fenomene de intoxicatie sistemica lez hepatice/renale in urma absorbtiei de


la nivelul leziunii
ARSURA CHIMICA

Gradul de lezare in fct de:

Concentratia substantei
Penetrabilitatea substantei
Actiunea toxica sistemica
Modul de actiune al substantei
Durata expunerii
ACIZII (MINERALI TARI PH < 2, ORGANICI SLABI)
Acizi tari:

Deshidratare celular sever, rapid


Escar uscat cartonat, insensibil (cenuie, galben, gri etc) n final neagr
Escara limiteaz ac. acidului i absoria sistemic

Acizi slabi esteri acizi:

Escar moale evolutiv


Evoluie septic lent, torpid
Permite resorbia sistemic
BAZELE

Formeaz proteinai bazici, sruri bazice, saponificarea grasimilor i


lichefierea prilor moi lezate

Escara umed, mucilaginoas evolutiv n profunzime

Suprainfecie
TRATAMENT
ndeprtare + inactivare:
Lavaj cu ap cldu
Lavaj cu antidotul specific
ndeprtarea mecanic (oxidul de calciu se indeparteaza uscat)

Calmarea durerii

Combaterea ocului (cnd sunt semne)

Reechilibrarea hemohidroelectrolitic i metabolic (snge, soluii micro i


macromoleculare)

Monitorizare (gaze sg., ionogram seric, echilibrul acido-bazic, pH-ul, etc.)

Alte msuri: dializa, trat. Specific depresiei miocardice, etc.


TRATAMENT LOCAL
ndeprtarea hainelor

Irigaii cu ap sau ser fiziologic

Irigaii cu antidoturi, neutralizante HFl calciu gluconic gel

Pansamente protectoare cu soluii antiseptice i pomezi

Excizia necrozelor cu gref imediat

Prevenirea sechelelor: Cicatrici cheloide instabile cu aspect tumoral i


risc de malignizare
ARSURA PRIN ELECTROCUTIE
Mecanism lezional:
Arcul voltaic cldur arsur termic
Pasajul C.E. Prin esuturi electrocuia
Asociate gravitatea
ARSURA degajare de energie termic maxim la porile de intrare ieire a C.E.
marca electric

LEGEA LUI OHM I=U/R:


I intensitate
U tensiune
R rezisten

i se msoar n amperi A omoar


U tensiunea voli Volii ard
R rezistena direct proporional cu cantitatea de colagen
ARSURA PRIN ELECTROCUTIE
R mare:

Cedare de energie termic

Distrugeri tisulare maxime la membre (diametru al conductorului)

Oase
Tendoane
Tegumente
Muchi
Vase
Nervi
ARSURA PRIN ELECTROCUTIE
Durata contactului

Traseul parcurs ( gravitate mna stg. picior stg., ce traverseaz cordul)

Suprafaa de contact

FIZIOPATOLOGIE:
Necroze de coagulare endoteliu vascular tromboze, ischemie acut
Necroze tisulare:
Tromboze secundare
Mediatorii inflamaiei
TABLOUL CLINIC
Stare general grav pn la ocul electric
CORDUL:
Cel mai sensibil la trecerea C.E.:
Tulburri de ritm

Tulburri de conducere

Grav: F.V. i STOP C.V.

Leziuni coronariene ischemice IMA

Suferina organelor de epurare ficat, rinichi (Hb, proteine denaturate, toxine)

Leziuni viscerale directe: cerebrale


Afazie

Ataxie

Com

Convulsii

Pareze

Etc.
LEZIUNILE LOCALE
Marca de intrare (necroza de coagulare):
Gri albicioas sau glbuie cu zon de carbonizare central

Subdenivelat

Perilezional:

Congestie

Edem

Marca de ieire:
Tegumente rupte radiar

Carbonizri

Explozii tisulare

Escare prin carbonizare n cazurile grave (segment. Membru, sechestrri


osoase)

Evoluie grav progresiv:


Tromboze secundare

Caracter extensiv al necrozelor musculare


ARSURA PRIN ELECTROCUTIE

OCUL ELECTRIC:
Resuscitare cardiorespiratorie
Defibrilare electric
Analeptice cardio-respiratorii
Reechilibrare volemic i electrolitic

LOCAL:
Asistarea eliminrii escarei debridri largi
Necrectomii repetate
Amputaii (cu bont deschis)
Intervenii reparatorii (7-8 luni)
CULTURA DE TESUTURI A
TEGUMENTELOR

Dermul fragm de derm si epiderm mediu de cultura


Fibroblastele parasesc fragmentele de tesut si se
multiplica
Se introduc intr-o matrice de colagen echivalentul
dermic - pansament biologic
Cultura de keratinocite epidermice cultivarea
acestora in prezenta fibroblastilor
SECHELE POSTCOMBUSTIONALE
PROFILAXIE

1. pozitionarea:
protejarea plagii arse
reducerea edemului
contracararea fortelor de contractie in plaga
aplicata precoce, continua
previne instalarea contracturii cicatriciale
SECHELE POSTCOMBUSTIONALE
2. atele:
protejarea articulatiilor in zona arsa/ grefelor

Statice in faza acuta postop


Dinamice in faza proliferativa a vindecarii

3. fizioterapia
hidroterapie, parafina, stimulare electrica transcutana
mobilizare precoce: activa/pasiva esentiala pt prevenirea ap
contracturilor cicatriciale
SECHELE POSTCOMBUSTIONALE
CONDUITA TERAPEUTICA
1. MOMENTUL INTERVENTIEI:

amanarea interv dupa maturarea completa a cicatricii


in unele cazuri amanarea poate constitui sechele fct ex:
ectropion pleoape, mana arsa, retractii periarticulare,
microstomia

2. prioritatile reconstructiei: functional, estetic


SECHELE POSTCOMBUSTIONALE
PROCEDEE CHIRURGICALE
1. excizia cicatricii si inchiderea directa cu repozitionarea cicatricii in
lungul liniilor de forta

2. plastiile in Z

3. excizia cicatricii si grefare

4. lb cutanate locale, axiale, musculo-cutane, libere

5. expandarea tisulara
SECHELE POSTCOMBUSTIONALE
PROCEDEE CHIRURGICALE
SECHELE POSTCOMBUSTIONALE
PROCEDEE CHIRURGICALE

Aspect
postop la
14 zile
SECHELE POSTCOMBUSTIONALE
PROCEDEE CHIRURGICALE
aspect postop la 3 luni
.