Sunteți pe pagina 1din 56

Aritmiile

Clasificare (1)
1. Aritmii prin tulburari in formarea impulsului la nivelul NSA
Tahicardie sinusala
Bradicardie sinusala
Wandering pacemaker
2. Aritmii prin automatism crescut (focar ectopic) sau mecanism de
reintrare:
a) Supraventriculare
ExA si jonctionale
TPSV
FiA
FlA
Ritmuri jonctionale (de scapare)
Disociatia A-V
b) Ventriculare
ExV
TV
FlV
FiV
Ritm idioventricular
Clasificare (2)
3. Tulburari de conducere
Blocuri sinoatriale
BAV
Blocuri intraventriculare (BRD, BRS)
4. Sindroame particulare
Boala de nod sinusal
Sindrom de preexcitatie
Extrasistole supraventriculare
Definitie
Sunt batai precoce cu origine in

A: ExA

Jonctiunea A-V: Ex jonctionale

Mecanism: focar ectopic in miocardl de lucru: A / jonctional


Etiologie
Frecvent la cei fara boala cardiaca
Emotii, efort fizic intens
Alcool, cafea
Mese abundente
Medicamente:
Efedrina
Digoxin
Tiroxina
Tulburari hidroelectrolitice
Anemii
Boli cardiace:
Valvulopatii
Cardiopatie ischemica
Miocardite, pericardite
HTA, insuficienta cardiaca
Clinica
Manifestari nespecifice:

Palpitatii

Vertij

Anxietate, astenie
EKG
Unda P precoce (P) cu morfologie diferita de P sinusal
QRS inguste
Ritmul: decalat cu durata intervalului de cuplaj (P preextrsistolic)
Pauzapostextrasistolica este necompensatorie: P 1-P-P2 < 2PP
Rareori, ExSV survin la mijlocul unui interval PP (Ex interpolata) si nu
modifica ritmul de baza
In Ex:
A: P precede QRS
Jonctionale P(-) in DII, III, aVF (depolarizare atriala retrograda)
1. Superioare (P precede QRS, PR0,12s)
2. Mijlocii (P suprapus peste QRS)
3. Inferioare (P urmeaza dupa QRS)
Tipuri de ExSV
Bigeminism

Trigeminism

Cuplete

Triplete

Blocate; cu conducere V aberanta


Tratament
Pe cord normal: NU se trateaza; eventual sedative sau indepartarea factorilor
favorizanti. Rareori este necesar tratament cu BB (cand sunt frecvente si
simptomatice)

La bolnavii cu boala cardiaca organica se trateaza boala de baza

Cand sunt frecvente si simptomatice pe cord patologic necesita trat.


antiaritmic:

BB

Blocante de Ca2+

Propafenona, clasa Ia, III


Tahicardia
supraventriculara
paroxistica
Definitie
Este un ritm regulat A cu frecventa depolarizarilor A cuprinsa

intre 160-220/min, regulat

Cel mai frecvent conducerea A:V = 1:1

Mai rar, BAV 2/1


Tipuri
1. TPSV prin reintrare:
o In NAV
o Prin fascicul accesor
= c. m. frecventa situatie (90%)
2. Tahicardie atriala automatica cu / fara bloc
3. Tahicardie haotica atriala (wadering pace-maker)
Mecanisme
A. Cel mai frecvent reinternare (90%):
o Reintrare in NAV
Forma comuna (Bouveret) lent, rapida, initiate de ExSV
Forma necomuna (rapid-lenta) initiate de ExV
o Reintrare prin fascicul accesor
a. Cu conducere V-A TPSV ortodromica
1. Fascicul accesor cu conducere rapida V-A
EKG: P (-) dupa QRS cu RP < PR
2. Fascicul accesor cu conducere lenta V-A
EKG: P (-) dupa QRS cu PR > PR
b. Cu conducerea A-V TPSV antidromica cu fascicule accesorii
B. TPSV prin focar ectopic (automatism crescut)
EKG
AV=150-240/min, regulat
P:
Inainte (T atriale automatice)
QRS
Dupa (TPSV prin reintrare)
QRS inguste cu exceptia:
Bloc de ramura preexistent
Conducere ventriculara aberanta
TPSV prin reintrare prin fascicul accesor A-V
(TPSV antidromica)
Etiologie
Cel mai frecvent pe cord normal:
Emotii, tutun, cofeina
Efort fizic
Patologie cardiaca:
Valvulopatii
RAA
TEP
Cardiopatie ischemica
Tireotoxicoza, toxicitate digitalica
Clinica
Palpitatii

Angor pectoris

hTA colaps

Sincopa

Agravarea unei C
Tratament
TPSV

Compensat Decompensare
hemodinamic hemodinamica

Compensatie de sinus carotidian SEE (200-300 J)

Adenozina 1-2f i.v. (succesiv)

Verapamil 5 mg i.v. chinidina, propafenona

SEE
Tahicardia haotica atriala
(wandering pacemaker)
Definitie
Ritm tahicardic (> 130/min) cu cel putin 3 morfologii diferite de P

RR, PP- diferitEste un ritm regulat A cu frecventa depolarizarilor


Etiologie
Pe cord patologic:
ICC
BPOC
CPC
= stare prefibrilatorie
Tratament
Tratamentul bolii de baza

Verapamil

Amiodarona

Rar, BB
Fibrilatia atriala
Definitie
Aritmie atriala completa cu frecventa atriala 350-600/min,
neregulat, urmata de contractii atriale anarhice, ineficiente;
Consecinta: tromboza intraatriala cu posibile evenimente
embolice ulterior;
Frecventa ventriculara neregulata:
< 60/min: FiA cu AV lenta
60-100/min: FiA cu AV medie
> 100/min: FiA cu AV rapida
Clasificare
FiA paroxistica cu debut sau durata totala < 48h
FiA persistenta cu durata sau debut de cateva saptamani
FiA cronica, veche de luni-ani
FiA recurenta
FiA pe cord normal, episoade izolate = low atrial fibrillatory
Etiologie
Valvulopatii
Cardiopatie ischemica
IC
Pericardita, miocardita
TEP, CPC
Cardiomiopatii, etc.
Hipertiroidie
Feocromocitom
Pe cord normal:
Exces de alcool, cafea
Pancreatita
Diselectrolitemii
Mecanism (1)
Microreintrare multipla la nivel atrial
Mai rar, automatismul anormal responsabil de geneza FiA
Intretinuta de:
Apar concomitent, cand A
perioadei refractare atriale incepe sa aiba activ.fibrilatorie
Modif. vitezei de deplasare a undei de depolarizare atriale
FiA: boala emboligena dupa convertirea precoce, fara masuri de
precautie, poate aparea embolie:
Cerebrala
Coronariana
Mezenterica
Renala
Mb.inferioare
Mecanism (2)
Trombii se dezvolta mai ales in urechiusa (in special stg) necesara
echocardiografia (uneori si transesofagiana) preconversie
Pericardul emboligen apare dupa 48h de la debutul FiA (cu exceptia StMt in
care riscul emboligen se dezvolta dupa 12-24h de la debut)
Dupa conversia la RS, activ. electrica a A se reia imediat, cea mecanica dupa
cateva zile pericolul de staza si tromboza obliga la anticoagulare
prelungita (3 sapt inainte de conversie si 4 sapt dupa)
FiA cu AV f.inalta (AV > 180/min) aparuta in:
Sdr. WPW
Hipertiroidie risc de evolutie spre TV FiV,
Feocromocitom necesara conversia cat mai rapida
Miocardita acuta
Clinica
Ritm cardiac neregulat

Zgomote cardiace inechidistante si inechipotente

FiA cu AV regulat semnifica:

FiA cu BAV grad III

Ritm jonctional toxic de origine digitalica

Semne de deteriorare hemodinamica


EKG
Unde f cu frecventa 350-600/min, neregulate, cu

amplitudini diferite

FiA cu unde mici: mai veche, mai greu de convertit

Undele f vizibile in special in: DII, III, aVF, V1

QRS cu amplitudini diferite


Tratament (1)
1. Curativ
Conversia FiA la RS
a) Electric: SEES 200-360J, dupa sedarea prealabila
b) Chimic:
Chinidina, 6-8tb (1,2-1,6g/zi) la interval de 1-2h

Amiodarona, incarcare 7-9g in 7-10 zile,


apoi intretinere 100-400mg/zi
Propafenona, 70-140mg i.v. lent,
apoi 1-2mg/kc i.v. sau oral 450-600 mg
Flecainida, 100-200-300mg/zi

Digoxin se pare ca nu are eficienta in conversie > ca placebo


Conversia
Se poate face:
Imediat, fara anticoagulare prealabila la FiA paroxistica

Dupa 3 sapt de anticoagulare ptr. FiA persistenta sau FiA


paroxistica cu evidenta echocardiografica de tromb
intracavitar, anticoagularea continuand inca 4 sapt dupa
conversie
Indicatie de conversie
FiA paroxistica
FiA prost tolerate hemodinamic

Contraindicatie de conversie
FiA cu ritm ventricular spontan rar
AS > 50 mm
Antecedente embolice
FiA mai veche de 1 an
FiA din boala de nod sinusal
Evidenta echografica de trombi intracavitari
Recidive ale FiA sub tratament antiaritmic
Tratament (2)
Rata de conversie:
dupa SEE ~ 90%
dupa conversia medicamentoasa 50-70%
rata c. m. inalta, Flecainida, grevata de ef. proaritmice pe termen lung)
Tratament (3)
2. Profilactic
Profilaxia recidivelor
Amiodarona, 100-400mg/zi
Chinidina, 200-600 mg/zi
Propafenona, 450-600 mg
Tahicardii ventriculare
Mecanisme generale ale aritmiilor V

Automatism ectopic

Reintrare

Postdepolarizare precoce

Postdepolarizare tardiva
EKG
a) QRS largi
b) Disociatie A-V (unde P regulate cu ritm propriu,
vizibile inainte/pe/dupa QRS, complex QRS regulat
cu un ritm independent, mult mai rapid
c) Complexe de captura (= capturarea V a unui
impuls A)
d) Complexe de fuziune (= fuziunea dintre un complex
QRS fin de origine S-V si un QRS larg originar din:
morfologie intermediara)
e) Manevrele vagale blocheaza
Extrasistole ventriculare
Clasificare
1. Aritmii prin tulburari in formarea impulsului la nivelul NSA
Tahicardie sinusala
Bradicardie sinusala
Wandering pacemaker
2. Aritmii prin automatism crescut (focar ectopic) sau mecanism de reintrare:
a) Supraventriculare
ExA si jonctionale
TPSV
FiA
FlA
Ritmuri jonctionale (de scapare)
Disociatia A-V
b) Ventriculare
ExV
TV
FlV
FiV
Ritm idioventricular
3. Tulburari de conducere
Blocuri sinoatriale
BAV
Blocuri intraventriculare (BRD, BRS)
4. Sindroame particulare
Definitie
Sunt depolarizari ectopice premature cu punct de plecare ventricular
EKG:
QRS largi, neprecedate de unda P
Aspect de:
BRS focar ectopic in VD
BRD focar ectopic in VS
Opozitie de faza terminala
Pauza compensatorie: R1R+RR2=2RR
Mecanism: focar ectopic ventricular (VD, VS)
Etiologie
Cardiopatia ischemica
Valvulopatii
HTA, CMD, CMH
Prolaps de valva mitrala
Displazie aritmogena de VD
Iatrogenii:
Digitala
Simpatomimetice
Teofilina
Pe cord sanatos:
Exces de tutun, cafea
Stress, efort fizic
Tulburari hidroelectrolitice
Clasificare
Monomorfe
Polimorfe
Cu cuplaj fix
Cu cuplaj variabil
Bigeminism
Trigeminism
Dublete
Triplete TV
Clasificarea Lown
Clasa 0 fara ExV
Clasa I sub 30 ExV ventriculare / ora
Clasa II peste 30 ExV / ora
Clasa III a. ExV poliforme
III b. ExV bigeminate
Clasa IV a. Dublete
IV b. Salve de TV nesustinut
Clasa V fenomen de R/T (ExV precoce pe unda T
precedenta cu risc de degenerare in FiV)
Tratament
ExV pe cord normal + subclasa III NU se trateaza

ExV:

Simptomatice, > cls. III se trateaza cu antiaritmice IB, II, III

Din intoxicatia digitalica:

Oprirea digitalei

Fenitoina

Din cardiopatia ischemica, IMA betablocant


Diagnostic diferential al tahicardiilor
cu complexe QRS largi
TV
TPSV cu bloc de ramura preexistent
Raspunde la:
o Manevre vagale
o Adrenalina
Nu exista disociatie A-V
TPSV in S de preexcitatie
Frecventa f. inalta
Nu exista disociatie A-V
Ritm idioventricular accelerat
Frecventa < 120/min
TPSV cu conducere aberanta ventriculara
QRS < 0,14 s
Exista criterii de diferentiere cu TV dar nu intotdeauna suficiente pentru dg. dif
Sindroame de prexcitatie
Clasificare (1)
1. S. WOLF-PARKINSON-WHITE (WPW)
o Cu fascicul Kent ce realizeaza sunt A-V
o EKG:
PR < 0,12 s
Unda
QRS larg
Modificare ST-T
Clasificare (2)
2. S. LOWN-GANONG-LEVINE (LGL)
o Cu fascicul James ce realizeaza sunturi A-hissian
o EKG:
PR < 0,12 s
Fara unda
QRS ingust
Fara modificare ST-T
o Poate genera tahicardii paroxistice SV dar nu mai putin
periculoase ca in S.WPW pentru ca nu degenereaza in
FlV sau FiV cu moarte subita succesiva
o Tratament cu orice antiaritmic valabil pe etajul SV
Clasificare (3)
3. S. MAHAIM
o Cu fascicul Mahaim ce leaga NAV cu miocardul
ventricular apare preexcitatie intraventriculara
o EKG:
PR = normal
Unda
QRS larg
Modificari ST-T
Genereaza tahicardii ventriculare
Etiologie (1)
a. IMA:
o Bloc nodal in IMA inferior, mecanism vagal raspuns bun
la Atropina
o Bloc infranodal in IMA anterior necesita pacemaker
(temporar/permanent), nu raspunde la Atropina
b. Infectii:
o EI pe valva Ao (abces septal indicatie chirurgicala)
o RAA
o Difterie
o Miocardite virale
c. Valvulopatii degenerative:
o StAo calcificata cu pierdere de vecinatate a SIV
Etiologie (2)
d. Traumatisme/postoperator:
o Chirurgie pe valva Ao
o Canal A-V
o DSV
o In general, blocuri infranodale, regresie in cateva saptamani
sau inflamatie definitiva (lezare Hiss)
e. Degenerescenta tesut de conducere (boala Lev-Lenegre)
f. Iradiere toracica cu fibroza tesutului de conducere
g. Boli infiltrative (sarcoidoza, colagenoze)
h. Iatrogene:
o Bloc nodal: digitala, betablocante, verapamil, amiodarona
o Bloc infranodal: IA, IC, imipramine

i. Congenitale in special la tineri


Clasificare (1)
1. BAV grad I
o Alungire PR > 0,20 s (dg. EKG)
o BAV nodal (QRS inguste)
2. BAV grad II
2.1. Mobitz I (perioada Luciani-Wenckebach)
o Alungirea progresiva a PR pana la aparitia undei P neurmat de
QRS (P blocat), apoi procesul se reia
o Intervalele PR si RR = inconstante
o BAV nodal (QRS ingust)
2.2. Mobitz II
o Unde P blocate din cand in cand, fara alungirea prealabila a PR
o Blocare 4/3, 5/4, etc.
o Intervalele PR si RR = constante
o BAV infranodal in general (QRS largi de obicei)
Clasificare (2)
2.3. BAV inalt
o Cand sunt blocate mai multe batai decat cele transmise: BAV 2/1, 3/1,
4/1, etc.
o Clasificat ca BAV grad II Mobitz II de gravitate superioara sau ca o
forma intermediara intre BAV grad II si grad III
3. BAV gradu III = BAV total
o Disociatie AV totala
P regulate cu ritm propriu
QRS regulate, independente de P cu ritm propriu mai lent
In general, QRS largi
AV este data de ritmul de scapare
Jonctional: 40-60/min (QRS ingust)
Ventricular: 25-40/min (QRS largi)
BRS ritm din VD
BRD ritm din VS
Clasificare WPW (1)
Dupa tip
Tip A
o Aspect de BRD major
o (+) in V1 V5-6
Tip B
o Aspect de BRS
o (-) in V1
o (+) in V5-6
Tip C
o (-) in V1 V5-6
Clasificare WPW (2)
Dupa localizare

QRS + unda in V1

(-) (in VD) (+) (fascicul accesor in VS)

ax QRS stg ax QRS inf (-) (-)/izoelectric in


in DII, III, aVF DI, aVL, V5, V6

Perete liber VD Anteroseptal Posteroseptal Perte lateral VS