|


m

| = manevră expiratorie bruscă, explozivă,
care are drept scop eliminarea materialului
existent în căile respiratorii.
|usea se desfăşoară în 3 faze:
ð
  : glota se deschide şi se produce
un inspir profund care măreşte reculul elastic
şi volumul plămânilor

   : glota se închide iar muşchii

expiratorise contractă, aerul inspirat fiind
astfel comprimat (presiunea intratoracică
creşte de la 2 la cca 100 mm Hg)
   : glota cedează brusc şi aerul aflat
sub presiune este eliminat exploziv, după care
fluxul aerian rapid este menţinut prin
contracţia continuă a muşchilor expiratori.
min necesităţi clinice se defineşte:
 |  = tusea cu evoluţie < 3 săpt
 | 
 = tuse cu durată de 3-8 săpt
 |   = tusea instalată de > 8 săpt.
    
|usea = cea mai frecventă cauză de prezentare
la medic.
5-40% din pacienţii care prezintă tuse provin din
rândul fumătorilor.
În SUA, costul anual al tratamentelor prescrise
pentru tuse = 1 miliard $ (la care se adaugă
costurile implicate de explorarea paraclinică a
acestor pacienţi).
   
 |  cauzele cele mai frecvente sunt
  Infecţiile acute ale căilor respiratorii superioare
(IACRS) de etiologie virală = răceala banală
_


 care este de fapt o rino-sinuzită
virală
  Sinuzita bacteriană acută
  Bronşita acută
  Rinita alergică
  Acutizările BPOC
  Infecţiile cu Pertussis şi Mycoplasma
Cauze rare, dar cu risc vital major, care trebuie
avute întotdeuna în vedere în diagnosticul
diferenţial al tusei acute, sunt:
  |romb-embolismul pulmonar (| P)
  demul pulmonar acut ( PA)
  Pneumonia.
 | 
 recunoaşte, în ordinea
prevalenţei lor, următoarele cauze:
  |usea post-infecţioasă care persistă după un
episod de infecţie respiratorie acută
necomplicat cu pneumonie (cu imagine
radiologică normală) şi care de cele mai multe
ori se remite spontan, fără tratament
  Sinuzita bacteriană
  Astmul bronşic, uneori ca singură manifestare
(@
  
   

 


@
      )
 |   are în 95% din cazuri una din
următoarele 7 etiologii:
  p



 


   _p

 
  


din rino-sinuzită
  Astmul bronşic
  Boala de reflux gastro-esofagian (BRG )
  Bronhopneumopatia obstructivă cronică
  Bronşiectazia
  Bronşita eozinofilică
  |ratamentul cu inhibitorii enzimei de conversie
a angiotensinogenului (I CA)
În restul de 5% de cazuri, tusea cronică are
drept etiologie:
  Cancerul bronho-pulmonar
  Metastazele pulmonare
  Insuficienţa ventriculară stângă (IVS)
  misfuncţia faringiană cu sindrom de aspiraţie
  |usea psihogenă.
În 18-93% din cazuri, tusea cronică este produsă
de 2 sau mai multe cauze care acţionează
simultan !
 ü  
meşi poate fi iniţiată şi voluntar, tusea reprezintă
în primul rând un reflex protectiv, care
completează sistemul de 
 muco-ciliar.

  


    
  
 
  
  
 
 
 


  Inflamatori: infecţii virale, bacteriene etc ale
căilor respiratorii şi parenchimului pulmonar,
rino-sinusale, otice etc
  Mecanici: corpi străini, compresii intrinseci sau
extrinseci ale căilor respiratorii
  Chimici: inhalarea de gaze iritante
  |ermici: aerul foarte cald / foarte rece.
    
  Receptori traheo-bronşici localizaţi în trahee
(mai ales interaritenoidian şi la bifurcaţia sa) şi
bronşii
  Receptori extra-bronşici: faciali şi faringieni, cei
din meatul auditiv extern şi membrana
timpanică, pleurali, diafragmatici, gastrici şi
posibil pericardici
   
  
  ´ervul X (vag)
  ´ervul V (trigemen)
  ´ervul IX (glosofaringian)
Receptorii şi căile aferente ale reflexului de tuse
   se află în nucleul tractului solitar
din bulb.
 
 sunt reprezentaţi de musculatura
toraco-abdominală.
      
 m   
 ü  
 
    
 |  

    
 m   

  mebutul acut şi evoluţia < 3 săpt.

  voluţia între 3-8 săpt.
  mebutul insidios şi evoluţia > 8 săpt.

orientează diagnosticul etiologic al tusei

(vezi tiologia)
 ü  
  Caracterul 


@_
 certifică originea
bronho-pulmonară a tusei, adică existenţa unui
proces hipersecretor local care depăşeşte
capacitatea 
 -ului muco-ciliar. xcepţie
(rară): piotoraxul cu deschidere bronşică
  |usea 


@_
  are o valoare
semiologică mai redusă, aceasta putând fi
funcţională sau organică, de cauză bronho-
pulmonară sau extra-respiratorie.
 
  |usea   _
 



Lasègue)
  |usea @

  |usea 



  |usea 
 
 
  |usea   _
 



Lasègue) are
etiologie bronho-pulmonară (bronşita cronică,
supuraţiile pulmonare). Caracterul matinal se
explică prin aceea că secreţiile bronşice
acumulate în cursul nopţii ajung ,prin trecerea
din clino- în ortostatism, să stimuleze receptorii
tusigeni de la nivelul căilor respiratorii mari.
  |usea @
are origine pulmonară,
caracterizând |BC. Caracterul vesperal e
atribuit efectului iritativ pe care l-ar exercita
ascensiunea termică din a doua parte a zilei
(explicaţie clasică, dar incertă).
  |usea 


evocă 4 posibile etiologii:
§ ´azală (SmP´ din rino-sinuzită) în care
scurgerea secreţiilor nazale în faringe
favorizată de clinostatismul nocturn determină
iritaţie glotică.
§ Bronşică (astmul bronşic), chiar în absenţa
dispneei paroxistice expiratorii cu Õ
( ), în care caracterul nocturn se explică prin
predominenţa vagală nocturnă, cu
hiperreactivitatea receptorilor tusigeni.
§ Cardiacă (IVS), în care patogenia tusei
nocturne e similară cu cea a dispneei nocturne
(vezi capitolul mispneea)
§ sofagiană (BRG , hernia gastrică trans-
hiatală, HG|H, diverticulii esofagieni), unde
caracterul nocturn al tusei este explicat de
iritaţia glotică determinată de regurgitaţiile acide
favorizate de clinostatism.
  |usea 
 
 poate fi determinată de 2
categorii de afecţiuni:
§ sofagiene (BRG , HG|H, fistula eso-
traheală), tusea fiind produsă de iritaţia
mecanică determinată de aspiraţia particulelor
alimentare în căile respiratorii
§ ´eurologice, în care tulburările de deglutiţie
centrale determină aspiraţia alimentelor în căile
respiratorii.
    
  ?


rino-sinuzite, atmul bronşic, BPOC,
procese mediastinale, IVS
  



 IVS, SmP´, BRG , HG|H
  

 
 
 
 




bronşiectaziile (în decubitul pe partea
sănătoasă), tumorile bronşice pedunculate
  


 astmul bronşic
  
indromul stiloidian.
 |  
  Úgomotoasă, 


în accese constituite
din secuse de tuse succesive, întrerupte de un
inspir profund, şuierător, numit

origine
laringiană (laringita difterică striduloasă, cu
formare de false membrane care determină
iritaţie şi stenoză glotică) sau mediastinală
(compresiunea traheii sau bronşiilor principale)
  Chintoasă,  

origine respiratorie (tuse
convulsivă) sau mediastinală (compresiunea
traheii sau bronşiilor principale)
  Metalică, 
origine respiratorie
(caverna |BC) sau pleurală (pneumotorax)
  Bitonală, 
@origine mediastinală
(compresiunea nervului recurent stâng)
  Stinsă, voalată, răguşită: origine laringiană
(laringite cu edem al corzilor vocale, |BC sau
cancer laringian cu ulceraţii ale corzilor vocale)
sau bolnavi debilitaţi extenuaţi
  Afonă: paralizie a corzilor vocale
  Moniliformă (câte 1-2 secuse de tuse separate
prin perioade variabile de timp): origine
respiratorie.

     
 




 : origine pleurală, | P
  M
: infecţii acute bronho-pulmonare,
pleurale, în sfera ORL, vasculite cu determinare
pulmonară (granulomatoza Wegener), | P,
cancerul bronho-pulmonar
  ? 



 
 


: astm
bronşic
  
 (gr,  = dificil, 
gust),
otalgii, disfagie dureroasă: sindromul stiloidian
  p
 : |BC, cancer laringian, bronho-pulmonar
  





: IVS.



 |usea
şi 

este spontan
remisivă în marea majoritate a cazurilor
 |usea

 beneficiază de un
diagnostic etiologic precis în 88-100% din
cazuri şi, ca atare, conform studiilor
clinice, instituirea tratamentului specific se
soldează cu succes în 84-98% din cazuri.
Cu toate acestea nu trebuie pierdute din vedere:
    
    
Î   orice bărbat de peste 40
ani, fumător, a cărui tuse şi-a modificat recent
caracterul, trebuie suspicionat de cancer
bronho-pulmonar!
    
  Sincopa de tuse (vezi Sincopa)
  Incontinenţa pentru urină şi/sau fecale ± mai frecventă
la femei
  Fracturi costale, uneori nedureroase, afectând de
obicei arcurile laterale ale coastelor V-X
  Pneumotoraxul / Pneumomediastinul ± rar deoarece
creşterea presiunii intratoracice se însoţeşte de
creşterea presiunii intra-pleurale, aşa încât presiunea
transmurală nu e modificată semnificativ
  Rupturi musculare (drepţii abdominali), viscerale
(splină), vasculare (venele nazale, subconjunctivale,
anale
  Hernia inghinală.
Supresia voluntară a tusei, din motive culturale
(ruşinea de a tuşi de faţă cu alţii) poate cauza



 

(după personajul
lui Oscar Wilde) infecţia cu 
 


@ limitată la lobul mijlociu drept sau lingulă
(care sunt deservite de bronhii lungi şi înguste,
situate în poziţie declivă în ortostatism, ceea ce
favorizează infecţia). Sindromul, descris de
Reich şi Johnson în 1992, afectează femeile
vârstnice, niciodată fumătoare, cu anomalii
scheletice (

@
scolioze uşoare)
şi prolaps de valvă mitrală.