Curs II.

IDC la pacienii cu
tulburri locomotorii
severe
(poliartrit reumatoid,
amputaii de membre)
 Poliartrita reumatoid
Boal inflamatorie cronic sistemic cu etiologie
neelucidat i patogenie autoimun
Cea mai frecvent afeciune reumatismal de tip inflamator
Prevalen: F = 1,7%; B = 0,7% 1% populaia gen.
Debut: vrf de inciden la 30-50 ani
Formele cu debut 65 ani prezint mai rar manifestri
extra-articulare i FR plasmatic
Debutul acut/ subacut la copil dg diferenial cu RAA

Evoluie cu pusee de activitate/inflamaie i deteriorare

morfo-funcional progresiv a segmentelor afectate
Poliartrita reumatoid
 Poliartrita reumatoid
Distruciile cartilaginoase
- panusul penetreaz cartilajul
- Il-1, TNF- stim. condrocitele degradare a proteoglicanilor
 Poliartrita reumatoid
Artrita inflamatorie
- redoare matinala > 45 min. (edem + acumul. de lichid sinovial)
- micarea amelioreaz redoarea prin activarea circulaiei veno-
limfatice resorbia edemului, produilor toxici, citokinelor pro-
inflamatorii
- dintre semnele celsiene, eritemul teg. supraiacente este mai discret/ rar
n PR
 Poliartrita reumatoid
Artrita din PR
Caracteristici:
- Simetrie (art. contralat. afectat ntr-un interval < 3 luni)
- Evolutivitate eroziuni, deformri, anchiloze
- evoluie frecvent centripet (ex. mn cot umr)

Atingeri:
- numai articulaiile diartrodiale (cele fr sinovie: manubrio-
sternal, simfiza pubian, intervertebrale, etc. nu sunt
interesate!!)
- primele atinse sunt art. mici: MCF, IF(P), carpiene
 Poliartrita reumatoid
Clinic
Mna
Dureri, tumefacii, deformri, anchiloze
Slbiciune + atrofie musc. (n special interosoi)
Sinovite, chiste sinoviale, fibroza lig. transvers sindrom de
canal carpian
Alterarea prehensiunii !! alterarea abilitii
Aspecte semiologice:
- degete fuziforme
- mna n spate de cmil
- degete n gt de lebd/ n butonier
- adducia policelui
- deviaia cubital a degetelor + dev. radial a carpului deformare n Z
- telescoparea falangelor/ degetelor
 Poliartrita reumatoid
Clinic
Cot
Bursita olecranian
Limit. mobilitii, durere

Umr
Artrita scapulo-humeral
Artrita acromio-clavicular
Bursite (b. subacromial)
Tendinite n coiful rotatorilor
Limit. mobilitii, durere
 Poliartrita reumatoid
Clinic
Coloana cervical
Singurul segm. de coloan afectat de PR
Artrit interapofizar, n special atlanto-axial, rupturi/ laxiti
lig., fractura odontoidei
Subluxaii, listezis instabilitate vertebral, tetraparez

Art. temporo-mandibular
Dureri (n special la masticaie)
Limitarea mobilitii

Glezne
Tumefacie perimaleolar
Tendinit, noduli reumatoizi ruptura tend. achilean
Durere, chioptare, imposibilitate de a merge
 Poliartrita reumatoid
Picioare
Artrit MTF, subtalar
Deviaie lat. a degetelor, hallux valgus
Degete n ciocan
Noduli reumatoizi
Durioame mari, frecvente

Genunchi
Presiune intraartic. chist popliteu (Baker)
Atrofia cvadricepsului limit. extensiei i fixare n flexum

old
Coxit reumatoid; bursit trohanterian

Dureri, instabilitate la mers, chioptare, imposibilitatea

de merge
Poliartrita reumatoid

Chist Baker
 Poliartrita reumatoid
Puseul de activitate inflamatorie:
Stare general alterat, astenie
Durere local marcat
Cretere de volum a articulaiei afectate (edem, acumulare
de lichid sinovial, distensia capsulei art.)
Cldur local
Eritem local
Limitarea micrilor active i pasive n art. respectiv
VSH, CRP, Fibrinogen crescute
 AMPUTAII
CAUZE
Traumatisme
DZ, alte ulcere trofice
Vasculopatii periferice (ex. arteriopatii obliterante)
Neoplazii
Infecii severe
Malformaii congenitale (disgenezii, agenezii)
Prevalena global a amputaiilor (de orice tip) n populaia general ~ 1,5/1000

Terminologie
Bont de amputaie = extremitatea distal a membrului rezidual
Miodez = suturarea muchilor/ tendoanelor reziduale la periost
Mioplastie = suturarea perechilor de muchi reziduali aganist-antagoist unul la
cellalt
 AMPUTAII
Clasificarea funcional K pt protezele MI
K0 = nu se poate deplasa, nici transfera singur; utilizarea unei orteze nu
amelioreaz semnificativ QoL, nici mobilitatea - Nu este candidat pt
protezare
K1 = posibilitatea de a se deplasa este limitat n cea mai mare parte la
domiciliu; protezarea poate fi util pt realizarea transferurilor sau pt
deplasarea pe teren plat, n caden fix se consider proteza de caden
fix, cu picior non-dinamic
K2 = are posibilitatea de a se deplasa n afara domiciliului (n comunitate); cu
ajutorul protezei, poate depi obstacole minore: curbe, scri, denivelri ale
terenului se consider orteza de caden fix, cu picior non-dinamic
K3 = are posibilitatea de a se deplasa n afara domiciliului; cu ajutorul protezei,
poate s se deplaseze cu o caden variabil, depind majoritatea
obstacolelor din mediu; deci poate realiza mai mult dect simpla locomoie
se consider proteza de caden variabil, cu picior dinamic i
nmagazinare de energie
K4 = pacientul protezat poate participa la activiti fiz cu impact mecanic, stress
mecanic, vitez mari (ex. copii, atlei) proteza de caden variabil, cu
picior dinamic i nmagazinare de energie
 AMPUTAII
Vindecarea plgii dup amputaie
Evaluarea troficitii tisulare locale:
- culoare, temperatur, edem
Vindecarea plgilor este afectat la pacienii cu:
- albumina seric < 3 g/l
- limfocite < 1500/l
Complicaii postoperatorii dup amputaii
Infecie
Hematom
Necroz
Contracturi/ retracturi musculo-ligamentare
Nevrom; durere n membru fantom
Hiperplazie verucoas n general se datoreaz unui
manon prea strmt (choke syndrome)
Bont normal
Bont cu hiperplazie verucoas
iniial: edem + vezicule
cronic: ngroare, induraie,
hiperpigmentare a pielii bontului
 Strategia de ngrijire la domiciliu a
pacienilor cu afeciuni locomotorii
severe
1. Educaia pacientului i a familiei
2. ngrijirea plgilor, supravegherea utilizrii
ortezelor i protezelor
3. Terapie farmacologic
4. Psihoterapia
5. Terapie recuperator-fizical:
A. Kinetoterapie
B. Ergoterapie/ terapie ocupaional
C. Electroterapie
D. Ultrasonoterapie
 Educaia pacientului i a familiei

Igiena personal i a mediului nconjurtor

- pt. persoanele dependente, aparintorii/ ngrijitorii trebuie
instruii s realizeze igiena tegumentelor cu ap i spun cel
puin 1 dat pe zi
- aternuturi, haine curate
- aternuturi, haine din fibre naturale, nu sintetice
- aerisirea camerei, iluminarea camerei
- igiena ortezelor i protezelor
 Educaia pacientului i a familiei
Evitarea (dis)stresului de orice tip
Evitarea eforturilor fizice mari
Evitarea frigului, a umezelii, a curenilor de aer rece
Evitarea traumatismelor i micro-traumatismelor la nivel osteo-
articular (cderi, etc.)
Autocontrol postural, cu evitarea, n msura posibilitilor, a
posturilor vicioase (hipercifoze, scolioze, flexum genunchi,
etc.)
n eznd: scaune, nu fotolii, cu o nlime adecvat, sptar cu
nlime adecvat, unghi de max. 100
Poziii vicioase: turcete, picior peste picior
Suprafee de lucru la o nlime adecvat
Continuarea, pe termen lung, inclusiv la domiciliu, a practicrii
exerciiilor fizice nvate n cursul spitalizrilor anterioare
 Educaia pacientului i a familiei
Evitarea, pe ct posibil, a imobilizrii la pat
- la pacienii care nu se pot deplasa (amputaii MI bilat., artrite
bilat. severe, deformante, n special la vrsnici)
- se va evita decubitul prelungit!!
- (n limita posibilitilor fiziologice) se postureaz pacientul n
eznd, inclusiv pe
fotoliu rulant
 Educaia pacientului i a familiei
Evitarea, pe ct posibil, a imobilizrii la pat
- dac pacientul nu are contraindicaii specifice
pt aceast postur (n eznd), ea este
obligatorie n timpul meselor
- dac poate fi transportat n fotoliu rulant, se
recomand expunerea la soare cel puin 15-
30 min/zi,
min/zi n funcie de condiiile meteo
 Educaia pacientului i a familiei
Complicaiile imobilizrii prelungite la pacieni cu
probleme locomotorii
1. Osteoporoz de imobilizare
2. Tromboz venoas profunda se previne cu ajutorul
anticoagulantelor orale, a antiagregantelor plachetare,
ciorapi elastici compresivi, posturare n eznd, mobilizri
pasive i active, n limita posibilitilor funcionale
3. Depresie
4. hTA periculoas la ridicarea brusc
5. Constipaie, prin scderea peristaltismului intestinal diet
bogat n fibre (fructe, prune, pine integral, mazre),
hidratare adecvat, supozitoare cu glicerin, Dulcolax
(bisacodil)
6. Calculi urinari hidratare adecvat (2 l/zi)
 Educaia pacientului i a familiei
Pacientul imobilizat pentru o perioad > 1 sptmn trebuie
educat s apeleze la medic n cazul apariiei semnelor sau
simptomelor unor complicaii severe:
TVP (tromboz venoas profund): edem, mrirea de volum
a gleznei/ gambei/ coapsei/ ntregului, durere, congestie,
roea, cldur local
TEP (tromboembolie pulmonar): dispnee nou aprut,
durere toracic nou aprut, accentuat la respiraia
profund sau la tuse
 Educaia pacientului i a familiei
Educaie pentru utilizarea ortezelor i protezelor (mod de
aplicare, durata aplicrii, ntreinere)
Adaptri ale domiciliului, n concordan cu statusul
funcional al bolnavului:
iluminare adecvat
aezarea suprafeelor de lucru (mese, birouri, etc.) la o
nlime adecvat, care s favorizeze o postur corect, cu
evitarea cifozrii dorsale excesive i a delordozrii/
antepulsiei coloanei cervicale
bare curente/mnere de sprijin
ndeprtarea obstacolelor (favorizeaz cderile/ fracturile):
covoare, mobile, praguri
evitarea scrilor interioare/ exterioare abrupte (treptele
excesiv de nalte streseaz SI, oldul i genunchiul)
 Educaia pacientului i a familiei
Regim alimentar:
aport caloric adecvat vrstei, activitii fizice
controlul greutii, n special dac articulaiile portante sau MI sunt
afectate
suplimente de vitamine (D i antioxidante: A, C, E), eventual calciu
regim alimentar de protecie a mucoasei gastrice (n cazul tratamentului
cu AINS; AIS):
- evitare alcool, fumat
- mese la intervale regulate, cel puin 3/zi
evitarea excesului de sare (tratament cu AINS; AIS)
regim hiperproteic, hipoglucidic, suplimente cu K (tratament cu AIS)
supliment de acid folic (Acifol) la tratamentul cu Metotrexat (n PAR)

Necesar zilnic: 1000-1500 mg calciu i 400-800 UI vitamina D

 Terapie farmacologic
Imunomodulatoare, imunosupresoare, ag. biologici (n PR)
Antialgice
Decontracturante
Vitamine, suplimente minerale, antioxidani
Anxiolitice, antidepresive
Anticoagulante orale, antiagregante plachetare
- Monitorizarea corectitudinii tratamentului, asigurarea
complianei pacientului (program scris cu medicaia,
pregtirea medicaiei
medicaie n compartimente separate: dimineaa,
prnz, seara)
- Monitorizarea reaciilor adverse inclusiv recoltri periodice
pt teste hepatice i renale, de coagulare, ionograma, etc.
- ! Se va evita administrarea la domiciliu de pev cu ag.
biologici (Remicade, Enbrel, Humira, Arava, etc.)
 Psihoterapia
Durerea din poliartrit este adesea invalidant, prelungit/ recurent,
asociat cu deficite funcionale severe anxietate, tulburri ale
somnului, astenie, depresie
Pierderea unui membru/ segment de membru reprezint o traum
psihologic important. La aceasta se asociaz handicapul fizic,
durerea la nivelul bontului i cicatricii (n primele 2 sptmni) i
senzaia de membru fantom, care la unii pacieni se
permanentizeaz i care poate fi asociat cu durere sever, cronic
Pacientul are nevoie de o perioad de consiliere pt adaptarea sa
psihologic la handicapul funcional i estetic. Acceptarea la nivel
psihologic a schimbrii survenite va
facilita reorganizarea schemei corporale
corticale i o mai bun adaptare
funcional a bolnavului
 ID n poliartrita reumatoid
Elemente de kinetoterapie
Tehnici anakinetice:
repaus postural la pat combate inflamaia i durerea
8-10 h/noapte +/- 1-3h postprandial
saltea tare
decubitul ventral previne flexumul de old i genunchi (dac este tolerat)
ortezare
de protecie, pt repaus articular local
profilactic/ anticipativ
corectiv
- se aplic n mod continuu n cursul repausului nocturn + discontinuu n
cursul zilei (2 ore x 2-3 ori)
- orteze textile, termoplastice (termoformabile)
Tehnici kinetice dinamice
mobilizare pasiv lent, n limita toleranei pacientului
Masaj sedativ, relaxant, decontracturant, la nivelul segmentelor afectate
 D n poliartrita reumatoid
Elemente de ortezare
! Atenie la nclminte (de preferin din piele moale, cu talp
elastic, comod)

Orteza = dispozitiv extern utilizat pt a controla, a corecta sau a

compensa o deformare anatomic, sau un dezechilibru
mecanic al forelor care acioneaz asupra unui segment al
corpului sau asupra unui membru
Proteza = dispozitiv utilizat pt nlocuirea (artificial) a unui
segment anatomic/ organ, att dpdv morfologic, ct i
funcional
 D n poliartrita reumatoid
Elemente de ortezare
Orteze ale piciorului talonete pentru corectarea asimetriilor,
talonete/ branuri/ cptueli moi pentru
absorbia/ redistribuia presiunii
(deformare MTF, IF, picior plat)
se vor purta permanent
 D n poliartrita reumatoid
Elemente de ortezare
Orteze ale minilor pentru protecie sau profilaxia/ corecia
deviaiilor (cubital a pumnului, radial a degetelor),
deformrilor n gt de lebd, n butonier, n special a policelui
n puseul inflamator cu tumefacie articular se evit ortezele, n
special fixe, care tensioneaz articulaiile, precum i purtarea
prelungit a acestora (doar 1-2 ore, sau n limita toleranei, cu
pauze, repetat)
D n poliartrita reumatoid
Elemente de ortezare
 D n poliartrita reumatoid
Elemente de fizioterapie

Baia/ duul cald ef. relaxante, decontracturante, analgetice

Aplicaii locale de ghea n inflamaia acut
Electroterapie antialgic aparate portabile de TENS
(trancutaneous electrical nerve stimulation), alte forme de
joas frecven
- se aplic pe pielea curat, fr leziuni

Unitate portabil
pentru TENS
 D n poliartrita reumatoid
Elemente de ergoterapie

Activiti centrate pe gesturile i tipurile de prehensiune

uzuale, cu stres mecanic mic i repetiii multiple
Scris
ah
Puzzle
Lego
Croetat, mpletit, etc.
Se evit flexia degetelor cu rezisten (de ex. exerciiile cu
mingea elestic) deoarece pot accentua deviaiile
 D dup amputaii de membre
Programul de recuperare dup o amputaie

Ziua 0-4 = amputaia i ngrijiri postoperatorii

Ziua 5-21 = program de pre-protezare, n ambulator sau
secie de recuperare = modelarea bontului
Ziua 21-28 = Suprimarea firelor de sutur + mulaj pt proteza
de reeducare

Lunile 2-3-4 = Program de reeducare (utiliznd proteza de

reeducare)
Lunile 3-4 = Adaptarea protezei definitive (care va fi
nlocuit ulterior la 4-5 ani)
 D dup amputaii de membre
1. n primele 28 zile modelarea bontului
Analgetice pt durere
Pansarea plgii chirurgicale
Masaj al bontului
Compresia bontului (nu proximal de bont!!!) cu bandaj elastic n
8 sau ciorapi compresivi pt bonturi (shrinker socks)
Mobilizare pasiv i activ a articulaiei proximale (KT)
Sfaturi pt activitile zilnice (ADL): mbrcare, transferuri, ridicare
n crje, mers n crje, etc.
 D dup amputaii de membre
2. Dup vindecarea plgii chirurgicale
Igiena zilnic (baie, du) cu ap cald i spun
Prosop de bumbac, tergere uoar, cu micri de masaj
Masaj zilnic, repetat (tendin la edem al bontului, circulaia arterial
diminuat)
Mobilizarea articulaiei proximale
Bandaj/ ciorapi compresivi purtai cu mici pauze (de cteva ori pe
zi)
 D dup amputaii de membre
Variant = protezarea precoce/imediat postop.
Proteza imediat = confecionat i aplicat n primele 24
ore, la pacieni cu stare general bun, cooperani
= material gipsat peste pansamentul steril,
prelungit cu tub de aluminiu/ carton
= 5-7 zile
Proteza provizorie = simpl, ieftin, uoar (de obicei din
plastic)
= punctele de sprijin la distan de sutur, nevroame, osteofite
 D dup amputaii de membre
Avantajele protezrii imediate/precoce
Diminuare mai rapid a edemului
Diminuarea frecvenei i intensitii senzaiei/ durerii
fantom
Diminuarea durerii n membrul operat
Scderea duratei de spitalizare
Eficientizarea recuperrii

Bont dup amputaie

1/3 coaps, plaga
chirurgical vindecat,
fr tulburri trofice
 Componentele unei proteze

Manonul (soclul) protezei face legtura ntre bont i restul

protezei
Cptueala
Sistemul de suspensie curele, benzi, hamuri, suciune,
combinaii ale acestora
Articulaia/ articulaiile protezei (cnd este necesar) ex.:
pumn, cot, glezn, genunchi
Tija/ pilonul
Dispozitivul terminal (mn/ crlig, picior/ pantof)
 Protezele de membru superior

Cosmetice (pasive)
Funcionale
acionate prin cablu (body-powered)
proteze electrice cu surs extern
- proteze mioelectrice Proteze bionice
- proteze controlate prin comutator

Protez de mn +
pumn: funcional
versus estetic
 Proteza acionat prin hamuri

Protez pasiv
(cosmetic)
 Protezele de membru superior

Dup nivelul amputaiei

Transfalangian
MCF
Transmetacarpian
Transcarpian
Dezarticularea pumnului (RCC)
Transradial (lung, medie, scurt)
Dezarticularea cotului
Tranhumeral (lung, medie, scurt)
Dezarticularea umrului
Dezarticulare interscapulo-toracic
 Protezele de membru inferior
Dup modelul constructiv (design)
Endoscheletice pilonul este acoperit cu un nveli (de spum
poliuretanic) cosmetic
Exoscheletice pilonul este modelat dup regiunea antomic;
mai rezistente, inclusiv la ap

Protez Protez
endoscheletic exoscheletic
 Protezele de membru inferior
Dup picior i glezn
Fix, fr mobilitate/ mobil ( ntr-o singur ax, n mai multe
axe)
Cu stocare de energie/ fr stocare de energie (mecanism de
resort, sau fr)

Dup genunchi
Genunchi cu blocare manual
Genuchi cu control postural
Genunchi pneumatic
Genunchi hidraulic
Genunchi policentric
 Protezele de membru inferior
Dup nivelul amputaiei
Transfalangian
Transmetatarsian
Lisfranc (la nivelul art. tarso-metatarsiene - TMT)
Chopart (la nivelul art. mediotarsiene)
Dezarticulare glezn (amputaie Syme)
Transtibial (lung, medie, scurt)
Dezarticularea genunchiului
Transfemural (lung, medie, scurt)
Dezarticularea oldului
 Elemente particulare de educaie a
pacientului amputat
Igiena
Dup ndeprtarea firelor, splare, cel puin 1 dat pe zi, cu
ap i spun (nu erveele umede!!), cltire, uscare cu
prosop din fibr natural
Nu utilizai loiuni, creme, uleiuri, alcool, alte antiseptice
locale dect la indicaia medicului
Se pot utiliza, n unele cazuri, creme hidratante, cu avizul
medicului
Examinai zilnic pielea bontului (inclusiv utiliznd o oglind):
roea, abraziuni, fisuri, vnti, vezicule, etc.
Minile trebuie s fie curate (proaspt splate) cnd atingei
cicatricea
 Elemente particulare de educaie a
pacientului amputat
Profilaxia edemului i scderea sensibilitii locale
Masaj al bontului, zilnic
Aplicare de presiuni progresiv cresctoare la nivelul bontului
(iniial mpingerea unei perne, apoi mpingere n speteaza
unui scaun, etc.)
Modelarea bontului
Bandaje elastice compresive, la 2/3 din ntinderea lor maxim
pauze scurte la 4-6 ore. Nu se vor lsa pe loc mai mult de
12 ore n ir!
Ciorapi compresivi speciali se pot purta 24/24, cu excepia
duului/ bii
Meninerea mobilitii, profilaxia contracturilor
Mobilizare ct mai precoce, program zilnic ct mai activ, KT
 Elemente particulare de educaie a
pacientului amputat
osete de ln/ bumbac
Pt bonturile de MI, dup terminarea perioadei de
remodelare
Ofer protecie termic, mecanic, igien, confort
Se spal cu ap i spun, nu se storc
Utilizarea pedalelor din autovehicul nu este posibil la
pacienii cu protez de MI
Pacienii cu protez unilateral pe stnga pot utiliza un
autovehicul cu schimbtor de viteze automat
Autovehicule speciale, cu comenzi exclusiv manuale,
pentru cei cu proteze pe dreapta sau bilaterale