EXPLORRI

PARACLINICE
N OBSTETRIC
GINECOLOGIE
 Curba tehnic bazal

Definiie
Reprezentarea grafic a temperaturii bazale a
organismului, luat zilnic, n intervalul dintre dou
menstruaii
Reprezint un test de explorare funcional a
ovarului, n special funcia ovulatorie
Efectul hipertermizant al progesteronului
determin un aspect bifazic al curbei, momentul
decalajului termic marcnd debutul activitii
corpului galben
Tehnic
Se utilizeaz acelai termometru
Se msoar temperatura intrarectal, intravaginal sau
intrabucal dimineaa la trezire, timp de trei minute, 2-3
cicluri consecutive

Interpretare
Se remarc mai multe faze evolutive ale CTB:
postmenstrual ( zilele 5-12 ) hipotermie
intermenstrual cretere a TB la 37 C sau peste
premenstrual hipertermie. TB se menine
crescut n platou 10 12 zile dup perioada
ovulatorie.
Importana practic
Determinarea datei probabile a ovulaiei care
corespunde ultimei zile de hipotermie sau primei
zile de hipertermie
Decelarea ciclurilor anovulatorii curb de
aspect monofazic, TB fiind sub 37 C
Decelarea insuficienei luteale CTB bifazic,
dar cu faz hipertermic scurt
Stabilirea diagnosticului precoce de sarcin
meninerea platoului hipertermic 2-3 luni
n diagnosticul amenoreei prin disfuncie
hormonal
 Examenul mucusului cervical
Mucusul cervical reprezint exteriorizarea clinic a ciclului
cervical
La nivelul OCE se apreciaz gradul deschiderii colului i
cantitatea mucusului secretant. Mucusul se preleveaz
ntre ramurile plate ale unei pense de col
Cantitatea mucusului cervical este proporional cu
concentraia de estrogeni
Transparena este n legtur cu infeciile endocervicale
Cristalizarea mucusului cervical:
n primele 8 zile ale ciclului menstrual nu exist mucus
nspre ziua a 12-a cristalizare arborescent
ziua 14-a cristalizare maxim n frunz de ferig
dup ziua a 17-a feriga de dezagreg
n cursul ciclului menstrual , dispariia mucusului este un
semn de activitate a corpului galben
 Modificrile glerei cervicale n sterilitatea
conjugal

Producia de gler cervical crete pe parcursul

impregnrii estrogenice, ajungnd la un maxim cu
24 48 ore nainte de ovulaie

Sterilitatea de cauz cervical se refer la

anomalii ale interaciunii gler sperm care este
evaluat:
in vitro - Testul Sims Huhner
in vivo - Testul de penetrare
- Testul de penetrare
ncruciat
 Testul postocital Sims Huhner se realizeaz n perioada
preovulatorie ( 48 ore nainte de ovulaie )

- dup 9 12 ore de la contactul sexual se aspir din

endocol cu ajutorul unui cateter secreie cervical, care
este examinat macroscopic i microscopic
- macroscopic se apreciaz: cantitatea, transparena,
filana (aproximativ 10 cm) i pH ( alcalin )
- microscopic:
- cristalizarea n frunz de ferig
- celularitatea srac
- numrul de spermatozoizi mobili / cmp peste 10
indic un test normal
 Testul de penetrare:
- studiaz capacitatea spermatozoizilor de a ptrunde n glera
pacientei
- glera este aspirat ntr-un tub capilar, care este imersat n sperm
- la 2 i 4 ore sunt investigai spermatozoizii care au ascensionat n
tub, distana parcurs n cm, mobilitatea lor i procentul de
supravieuire

Testul de penetrare ncruciat:

- studiaz penetrarea spermatozoizilor n gler partenerei i o gler
martor, precum i penetrarea glerei de ctre spermatozoizi martor
- evideniaz prezena Ac. antispermatici pentru un test pozitiv t
itrul Ac Trebuie s fie peste 1/32

Alte anomalii ale glerei cervicale cu posibile implicaii n sterilitate:

glera inadecvat vscoas, fr filan, care poate sugera o
deficien estrogenic
glera infectat
glera acid
 Examenul citovaginal

Epiteliul vaginal este un receptor hormonal, care

sufer modificri histocitologice sub influena
aciunii estrogenilor i progesteronului

Tehnica recoltrii
Dup 24 ore de la toaleta vaginal, fr a se
administra tratamente intravaginale
Recoltarea se realizeaz cu valva din fundul de
sac vaginal, realiznd un frotiu pe lam
Interpretare hormonal
Indicele picnotic ( I.P. ) = procentul de celule superficiale, cu nucleu
picnotic
Indicele acidofil ( I. A. ) = procentul de celule superficiale acidofile
Indicele de plicaturare = procentul de celule superficiale plicaturate
Indicele de maturare ( I.M. ) = raportul dintre celulele bazale ( B ) ,
intermediare ( I ) i superficiale ( S ) = B / I / S:
- la femeia adult = 0 / 50 / 50
- n stimulri estrogenice = 0 / 30/ 70
- n stimulare progesteronic = 0 / 80 / 20
- n carene estrogenice = 60 / 40 / 0
n faza folicular a ciclului menstrual:
IA crete progresiv de la 5 12 % n ziua a 5-a la 55% n perioada
ovulatorie
IP crete n perioada ovulatorie la 60 80%
n faza luteal:
IA scade brusc la 30 40%
IP se menine la 50- 70%
n ziua 21 se constat o nou ascensiune a celor doi indici
 Biopsia de endometru

Recoltarea se face cu o canul Novack sau prin chiuretaj

uterin
Momentul recoltrii:
pentru aprecierea funciei corpului galben n ziua 23
24
n caz de hemoragie n cursul episodului hemoragic
n decursul ciclului menstrual aspectul endometrului
variaz n faza folicular i n faza luteal, evideniind
modificrile histologice induse de hormonii steroizi
ovarieni
n condiii patologice endometrul poate prezenta
urmtoarele aspecte:
- hiperplazie endometrial
- hiperplazie glandulochistic
- hiperplazie adenomatoas
- hiperplazie complex cu atipii celulare
- atrofia endometrului
- cancerul de endometru
Indicaii

n aprecierea aciunii hormonilor ovarieni asupra

receptorilor endometriali permind diagnosticul
ciclurilor anovulatorii
n diagnosticul tulburrilor de receptivitate
uterin metroza de receptivitate
n diagnosticul unor stri inflamatorii cronice
endometriale
n diagnosticul cauzei menometroragiilor uterine
n diagnosticul unor stri patologice legate de
sarcin ( resturi ovulare, SEU )
 Dozrile hormonale
Dozarea hormonilor gonadotropi hipofizari
Axul hipotalamo hipofizo ovarian are modificri ciclice, determinrile hormonale se vor
efectua n diferite faze ale ciclului hormonal ntr-o manier static sau dinamic.
Dozri hormonale statice valori normale.
Uniti Faza Faza Faza Faza
Folicular folicular preovulatorie luteal
Precoce tardiv

FSH UI / l 2,3 6,5 1,5 4,6 4 12 o,5 5

LH UI / l 1 - 4,6 1,4 - 6 10 45 o,5 - 6
Prolactina ng / ml 1 - 2,5 1 - 25 1 - 28 1 - 16
Estradiol pg / ml 19 - 94 57 260 100 420 70 250
Progesteron ng / ml 0,05-1,3 0,05-0,5 0,4 - 2,85 25
17OH
Progesteron ng / ml 0,3 0,8 0,3 1,10 1,4 3,1 1,7 5,2
Testosteron ng / ml 0,10 0,70 0,15-0,75 0,20-0,85 0,15-0,75
Androstendion ng/ ml 0,4 - 2,8 0,7 - 3,3 0,8 3,8 0,7 3,3
DHA ng / ml 1,2 8

Sulfat de
DHA 370 2700.
F S H bazal are nivele <12 UI / ml, valorile
mai mari n zilele 3 5 evideniind o
insuficien ovarian
- valorile trebuie interpretate n
coroborare cu valorile estradiolului, care n
prima etap a insuficienei ovariene pot fi
crescute i pot inhiba secreia F S H
L H nivelele bazale sunt sczute n
hipogonadismul hipogonadotropic i
crescute n distrofiile ovariene
Dozarea hormonilor gonadotropi corionici
-HCG

Se dozeaz n urin metode calitative

Se dozeaz n snge metode cantitative
Aplicaii clinice:
- diagnosticul sarcinii
- diagnosticul S E U
- diagnosticul i monitorizarea B T G
Hormonii steroizi ovarieni

Estrogenii dozarea se face n snge i urin ( n urina total / 24 ore )

- estradiolul msurat n primele 5 zile are valori < 50g / ml. Valorile
peste 80 pg/ml au un prognostic modest n ceea ce privete
fertilitatea pacientei
- monitorizarea unui ciclu menstrual ( spontan sau stimulat ) permite
aprecierea maturrii foliculare
- n cazul amenoreei confirm prezena sau absena impregnrii
estrogenice

Progesteronul - dozarea n snge sau urin

- prezena corpului galben poate fi afirmat la valori > 5 ng / ml.
- nivele >11 ng / ml la mijlocul fazei luteale reflect o activitate
luteal normal
- nivel crescut n prima parte a ciclului menstrual este anormal i
trebuie cutat sursa la nivel suprarenalian
Androgenii:
principalii androgeni circulani la femeie sunt:
testosteronul, androstendionul, dehidro-
epiandrosteronul ( D H A ) i sulfatul de
dehidroepiandrosteron ( S D H A )
testosteronul secretat n mic msur de ovar i
de suprarenale i provine din conversia periferic a
D H A i androstendionei
androstendiona secretat de suprarenale i
ovar n proporie aproximativ egale
D H A secretat 80% de suprarenal
S D H A secretat 95% de suprarenal
Teste dinamice
Testul la progesteron se efectueaz n caz de amenoree
se administreaz un progestativ fr efect estrogenic 5 10 zile
apariia unei hemoragii de privaie dup oprirea tratamentului arat existena
unei impregnri estrogenice minimale, deci elimin o stare de
hipoestrogenemie
testul negativ arat lipsa impregnrii estrogenice

Testul de L H R H determin creterea LH 300% n 40 minute i creterea F S H

200% n 60 minute
- nu permite distincia ntre un deficit hipotalamic i unul hipofizar, dar poate
evidenia creterea exploziv a L H n distrofii ovariene micropolichistice sau a
F S H ului n insuficienele ovariene fruste
- se administreaz Gn RH ce determin creterea cu 300% a L H i cu 200% a
FSH

Testul T R H - const n injectarea iv a 250 g T R H i dozarea prolactinei cu 15

minute nainte i dup injectare la 15, 30, 45 i 60
- n mod normal prolactina crete cu 100%
- n cazul unei hiperprolactinemii tumorale, creterea este slab sau
nul
- n cazul unei hiperprolactinemii funcionale creterea este mult mai
evident
Evaluarea rezervei ovariene
Rezerva ovarian = aptitudinea ovarului de a
produce unul sau mai multe ovocite fecundabile n
ciclul spontan sau stimulat
Dozri statice:
F S H, inhibina B i estradiolul n primele 5
zile ale ciclului , simultan
valorile F S H > 12 UI / l, Estradiolului > 8o
g / ml i inhibinei B < 45 pg / ml sunt anormale i
prezic anse reduse de obinere a unei sarcini
Teste dinamice:

Testul la clomifen- administrarea de clonifen la debutul

ciclului determin eliberare de F S H, care stimuleaz
ovarul. Celulele granuloase produc estradiol i inhibin,
care vor inhiba hipofiza determinnd scderea F S H.
n caz de insuficien ovarian, aceast inhibiie nu se
produce i nivelul FSH se menine crescut

Testul la FSH - se efectueaz n ziua a 3-a

- Se dozeaz estradiolul nainte, apoi se administreaz
300 UI FSH i se dozeaz din nou estradiolul la 24
ore
- Un rspuns normal este caracterizat prin creterea
estradiolului cu 30 g / ml, cretere care dovedete un
rspuns bun la stimularea ovarian
 Examenul secreiei vaginale

Examenul SV const n:
determinarea pH ului
examenul bacteriologic i parazitologic
examenul citovaginal hormonal
examenul citologic pentru depistarea cancerului de col

pH ul vaginal
valoarea = 4,2 5 ( cu excepia perioadei menstruale )
acid la introitul vaginal i alcalin n fundurile de sac
vaginale
n sarcin pH-ul scade
scade n micoza
crete n tricomoniaz
 Testul Lahm Schiller testul la lugol

Utilizat n decelarea strilor precanceroase ale

colului uterin
Se bazeaz pe proprietatea epiteliului malpighian
normal, exocervical i vaginal, de a se colora n
brun acaju n prezena unei soluii de iod
iodurat, datorit prezenei glicogenului n
citoplasma celulelor epiteliale
Colul se badijoneaz cu soluie Lugol 1 -2%
Test pozitiv mucoasa exocervical se coloreaz
uniform n brun
Test negativ apariia de zone iod
negative ( care nu se coloreaz )
- sugereaz diferite leziuni: ectopii,
eroziuni,ulceraii, displazii, neoplasme
 Colposcopia

Reprezint o metod de investigaie a colului uterin cu

ajutorul unui sistem optic, care permite o mrire de
10 60 ori

Colposcopia direct simpl exploreaz colul uscat,

fr o pregtire prealabil
Colposcopia lrgit presupune:
- badijonarea colului cu acid acetic 2 3%
- badijonarea colului cu Lugol
Aspectul mucoasei colului:
- epiteliul paviventos al exocolului este neted, de
culoare roz
- epiteliul cilindric, endocervical apare de culoare
mai roie
Aspectul dup badijonare cu acid acetic:
- epiteliul exocervical devine roz strlucitor, iar prin
transparena lui sunt vizibile vasele regulate, de
calibru uniform
- epiteliul cilindric este de culoare roz, mult mai
palid dect n cazul colului nepreparat
Aspecte colposcopice anormale:
Zona de transformare atipic care prezint modificri
sugestive pentru neoplazie:
- Epiteliul alb ( aceto-alb )
- Punctaia
- Mozaicul
- Hiperkeratoza
- Vasele anormale
Suspiciunea unui cancer invaziv
Aspecte colposcopice care sugereaz invazia membranei
bazale:
- Vasele atipice
- Suprafaa neregulat, cu proeminene nodulare
- Leziunea complex, ntins, ascensionat n endocol
Alte constatri endoscopice:
- cervicovaginitele hiperemie difuz, vase
evidente
- erozio vera denudare traumatic a corionului
- epiteliul atrofic
- condiloame i papiloame
- leucoplazia se constituie n urma apariiei unui
strat de cheratin pe suprafaa epiteliului poate fi
expresia unui CIN, CIS sau carcinom invaziv
- epiteliul aceto alb - poate sugera CIN, infecie
subclinic cu HPV, metoplazie scuamoas
imatur, epiteliu regenerativ, inflamaii, carcinom
scuamos invaziv
 Biopsia de col

Presupune prelevarea uneia sau mai

multor fragmente de esut de la
nivelul colului n vederea EHP
Se utilizeaz: biotom,chiureta,
bisturiu, foarfec, ans diatermic,
pense
Se practic:
biopsia dirijat, unic sau
multipl, orientat
colposcopic sau prin
badijonarea cu Lugol
biopsie inelar cu ansa
special
conizaia sau amputaia
colului
 Histerosalpingografia

Este o metod care permite explorarea radiologic

a organelor genitale interne: col, istm, uter, trompe

Indicaii
diagnosticul malformaiilor genitale
diagnosticul nodululor submucoi
diagnosticul patologiei tubare: hidrosalpinx,
endometrioz, obstrucie tubar
diagnosticul sinechiei uterine
diagnosticul uterului hipoplazic
Contraindicaii
infecii genitale joase
sarcina motiv pentru care se realizeaz n zilele
7- 11 ale ciclului menstrual
alergia la iod

Tehnica
Se injecteaz substana de contrast printr-o
canul n canalul cervical substana de contrast
utilizat este hidrosolubil ( Hysteropac )
Se efectueaz dou filme la un interval unul fa
de altul pentru a permite substanei s ajung n
tromp
Interpretare
Se vor aprecia:
- aspectul cavitii uterine forma
triunghiular, omogenitate
- traseul trompelor i permeabilitatea
acestora
- trecerea substanei de contrast n
peritoneu proba Cotte pozitiv n cazul
trompelor permeabile
 Histereoscopia

Metoda endoscopic de vizualizare a cavitii

uterine, realizat n interes diagnostic sau
terapeutic
Presupune distensia cavitii uterine n mediu
lichid sau gaz i se face n anestezie general
Permite evidenierea canalului cervical, a cavitii
uterine, a orificiilor tubare
- evidenierea hiperplaziilor endometriale
- realizarea unei biopsii ghidate
- extirparea unor polipi, noduli submucoi, DIU
inclavate
- cura sinechiei
 Laparoscopia celioscopia
Metod de examinare direct a cavitii pelvine cu ajutorul unui dispozitiv optic, dup
realizarea unei pneumoperitoneu. Necesit anestezie general

Permite:
- prelevarea de lichid peritoneal
- aprecierea uterului poziie, form, mobilitate, anomalii
- aprecierea trompelor i a permeabilitii acestora prin injectarea de albastru de metil
prin canula fixat n canalul cervical
- aprecierea ovarelor dimensiuni, form, aderene. Realizarea biopsiei ovariene
- liza aderenelor pelvine
- extirparea unor chiste ovariene, a nodulilor fibromatoi uterini subseroi
- biopsia unor leziuni endometriozice pelvine
- sterilizarea chirurgical tubar
- histerectomia total pe cale vaginal asistat laparoscopic
- limfadenectomie pelvin laparoscopic
- salpingotomie sau salpinjectomie n caz de S E U.

Contraindicaii:
- laparotomie n antecedente
- antecedente de peritonit generalizat
- hemoperitoneul
 Investigaii genetice

Determinarea cromatinei sexuale ( testul

Barr )
Se utilizeaz ca un test diagnostic n
urmtoarele circumstane:
disgenezii gonadice
- Sindromul Turner test negativ
- Sindromul Klinefelter test pozitiv
- Superfemel test intens pozitiv
stri de intersexualitate
Determinarea cariotipului
Este indicat n: infertilitate,amenoree primar,
disgenezii gonadice, stri de intersexualitate,
Screeningul biochimic prenatal pentru
anomaliile cromozomiale
ncadrarea pacientelor cu risc se bazeaz pe:
- vrsta matern peste 35 ani
- expunerea la factori teratogeni
- anomalii cromozomiale n antecedente
- anomalii fetale decelate ecografic
 Principalii markeri biochimici sunt:
- AF P
- beta H C G
- estriolul liber
- P A P P A pregnancy associated plasmatic
plasma protein A
- inhibina A
Principalele afeciuni sugerate de modificarea acestor parametri
sunt: defectele de tub neural, trisomia 23, trisomia 18,
triploidiile, monosomiile
Triplu test se realizeaz la 15 17 SA: deceleaz A F P,
estriolul liber, beta HCG
Dublu test se realizeaz la 9 11 SA: deceleaz PAPP si
inhibina A
 Determinarea cariotipului fetal

n situaia n care metodele de screening

enumerate evideniaz un risc crescut, sau n
prezena unor markeri ecografici sugestivi pentru o
anomalie cromozomial se recomand realizarea
cariotipului fetal care se poate efectua prin:
- amniocentez
- cordocentez
- puncia de vilozitate corial
Pe lng anomaliile cromozomiale se pot decela
alte boli genetice necromozomiale boli
metabolice, enzimatice, talasemie, hemofilie, etc.
Sau a unor infecii fetale: CMV, Toxoplasmoz
 Explorri la brbat n caz de sterilitate
conjugal

Spermograma

Condiii de recoltare: 3 -5 zile de abstinen sexual

Rezultate normale:
- volum = 2-5 ml
- aspect gri opalescent
- lichefiere 15-30 minute
- pH = 7,2 8
- numr spermatozoizi 20 200 mil. / ml.
- mobilitate progresiv > 50%
- celule rotunde < 5 mil / ml
- absena fenomenului de aglutinare
- forme normale > 50%
- forme atipice < 40%
Alte examinri
Biopsia testicular
Biopsia de epididim pentru confirmarea
sediului obstruciei i stabilirea naturii
procesului lezional
Dozarea hormonilor gonadotropi
Dozarea hormonilor steroizi sexuali
testosteron,
androstendion,dehidroepiandrosteronul
( DHEA )
 Examinri pentru evaluarea strii fetale
intrauterine

Se vor discuta la capitolul privind Evaluarea

strii fetale intrauterine.
Cardiotocografia
Examenul ecografic convenional
Examenul ecografic Doppler
Pulsoximetria fetal
pH metria sngelui fetal
teste pentru evaluarea funcionalitii
unitii feto materno placentare
Amniocenteza
 Examenul ecografic

Examenul ecografic n obstetric

ginecologie poate fi realizat:
- transabdominal utiliznd un
transductor de 3,5 MHz
- endovaginal utiliznd un transductor
de 6,5 MHz
Modaliti de examinare:
- ecografie 2D, 3D, 4D
- ecografie TM
- ecografie Doppler: color, power, pulsat
Explorarea ecografic n ginecologie
Realizarea examenului ecografic necesit vezic urinar
plin n examinarea transabdominal i vezica urinar n
stare de vacuitate n examinarea endovaginal
Examenul ecografic poate fi realizat n diferite etape ale
vietii femeii: pubertate, perioada de activitate genital,
menopauz, cuprinznd diferite particulariti de examinare
i interpretare
Cele mai importante aspecte ecografice apreciate la
nivelul uterului sunt: poziia, dimensiunile, forma,
ecostructura
Cele mai frecvente afeciuni ale uterului diagnosticate
ecografic sunt: fibromiomul uterin, patologia endometrului,
B T G, anomaliile cavitii uterine, malformaiile
 Nu exist o seciune standard pentru identificarea ecografic a ovarelor
Reperul este reprezentat de pachetul iliac extern. Parametrii analizai n
special prin ecografie endovaginal sunt: poziia, forma, dimensiunile,
ecostructura
La nivelul ovarului pot fi descrise ecografic aspecte evolutive n cursul ciclului
menstrual- foliculogeneza, ruperea foliculului ovarian
Rolul esenial al examenului ecografic n patologia ovarian este de a evalua
criteriile ecomorfologice de benignitate sau de malignitate a tumorilor
Trompa uterin normal este dificil de reperat ecografic
La nivelul trompei se deceleaz n special afeciuni inflamatorii, SEU.
Examenul ecografic permite diagnosticul formelor topografice i etiologice ale
coleciilor pelvi peritoneale
Examenul ecografic permite aprecierea complicaiilor postoperatorii n sfera
genital
Examenul ecografic permite realizarea unor intervenii ecoghidate:
prelevarea ovocitar, prelevarea de lichid peritoneal, reducia folicular,
transferul gameilor
Explorarea ecografic n obstetric
Permite diagnosticul precoce al sarcinii ( 5 SA prin
ecografie endovaginal, 6 SA prin ecografie abdominal )
evideniind sacul ovular
Stabilirea evolutivitii sarcinii prin decelarea activitii
cardiace i a MFA
Stabilirea vrstei gestaionale prin utilizarea unor date de
biometrie:
- trimestrul I LCC
- trimestrele II i III DBP, LF, CC, CA.
Evidenierea unor aspecte patologice n evoluia sarcinii
n trimestrul I : hematoamele periovulare, anomalii ale
veziculei ombilicale, anomalii de dimensiune a cavitii
corionice, anomalii ale biometriei embrionare
 Evaluarea ecografic a creterii fetale, permind
diagnosticul ICIU, care poate reprezenta modalitatea de
manifestare a SFC.
n trimestrele II i III de sarcin se poate evalua
ecoanatomia fetal = ecografia morfolent fetal. Perioada
optim de realizare este 22 24 SA
Cele mai frecvente malformaii fetale depistate ecografic
sunt: urinare, digestive, SNC, cardio vasculare ,
pulmonare, osoase, sindroame malformative
Deceleaz semne de apel pentru aberaiile cromozomiale,
selectnd pacientele care vor fi supuse unor metode
invazive de diagnostic ecografia intervenional
Stabilirea diagnosticului sarcinei gemelare sau multiple
Diagnosticul MFIU.
 Evaluarea ecografic a LA permite aprecierea dinamicii LA (
producere i resorbie ).Modificrile cantitative
( polihidromnios, oligohidromios ) sunt semn de apel pentru
multiple aspecte de patologie materno feto placentare
Studiul ecografic al placentei se refer la aprecierea:
structurii, grosimii, localizrii
Ecografia deine un rol important n diagnosticul i
monitorizarea placentei praevia
Pe lng datele morfologice ecografia furnizeaz informaii
privind funcionalitatea unitii feto materno placentare
i implicit starea fetal PBF, ecografia Doppler
Principalele situsuri Doppler explorate sunt: arterele
uterine, arterele ombilicale, arterele cerebrale, ductul
venos, canalul arterial, artera aort, vena ombilical