Morfofiziologia matern

n sarcin
Modificari generale

-cresterea masei corporale cu aprox. 12 kg

-cresterea apetitului - pica
-simptomele materne cuprind o usoara fatigabilitate, foame, salivatie si o
adevarata grija privind cresterea in greutate.
-greturile (raul matinal)
-temperatura corporala creste cu 1-2 diviziuni
Modificari pulmonare

-creste unghiul subcostal, circumferinta toracica (cu 5-7 cm), se ridica diafragmul
si amplitudinea miscarilor sale cu 1-2 cm, respiratia devine predominant costala
-congestia cailor aeriene superioare si cresterea secretiilor,
tendinta de aparitie a epistaxis-ului.
Progesteronul este responsabil de bronhodilatatie si de cresterea
sensibilitatii centrului respirator la CO2.
-Capacitatea pulmonara totala scade cu 5%.
-Capacitatea inspiratorie creste cu 5%.
-Capacitatea reziduala functionala, volumul expirator de rezerva scad cu 20%.

Aceste modificari duc la o crestere a ventilatiei pe minut cu 30-40%, asociat si

cresterii consumului de oxigen in sarcina (15-20%).

-Gazele sanguine arteriale: cresterea oxigenului si scaderea bioxidului de carbon

si a bicarbonatului seric
-hiperventilatie si dispnee, ca raspuns ventilator neadecvat fata de cerere.
Modificari cardiovasculare

-crestere marcate a volumului sanguin circulant (40-55%).

-Inima, in ultima parte a sarcinii, este deplasata in sus, la stinga si inainte, are
dimensiuni mai mari datorita cresterii umplerii diastolice.
-Travaliul cardiac creste
-Are loc o crestere a debitului cardiac, asociat cu scaderea rezistentei
periferice, o marire a vitezei de circulatie, cresterea masei sanguine, in special
prin marirea volumului plasmatic.
-Diferenta arterio-venoasa de oxigen este scazuta.
-Frecventa cardiaca creste in sarcina cu 15-20 batai/minut, la termen atingind
88-99 batai/minut.
-TA scazuta la gravida mai ales in trimestrul II, ea revenind treptat spre normal
in trimestrul III. Limita superioara a normalului 140/80 mm Hg.
-Presiunea venoasa periferica este relativ mai mare in membrele inferioare
-Presiunea venoasa centrala nu este modificata de sarcina.
-Exista o tendinta normala la tahicardie si palpitatii. Auscultatoric apare o
dedublare a zomotului II in inspir, murmur sistolic de ejectie si vene dilatate la
nivelul gitului.
Modificari hematologice

-Volumul plasmatic creste progresiv prin retentie hidrosalina

-Volumul eritrocitar creste, ca si numarul hematiilor, desi aparent se inregistreaza o
scadere a lor la 3.700.000 3.800.000/mm3, datorita cresterii volumului plasmatic
care determina hemodilutie (=anemie fiziologica de sarcina).
-Hb=11-12 g%, sub aceasta valoare anemia fiind reala. La fel hematocritul scade la
34-36%.
-Leucocitele cresc progresiv pina la 10.500/mm cub la termen.
-Fe seric este cu 35% mai mic decit inafara sarcinii.
-scade progresiv si nr. de trombocite, dar nu sub 150.000/mm3. In schimb
agregarea plachetara este accelerata in ultimul trimestru.
-In sarcina cresc cei mai multi factori ai coagularii, inclusiv fibrinogenul, ceea ce
determina, impreuna cu hemodilutia, un VSH accelerat. Inhibitorii coagularii sunt
usor diminuati, iar activitatea fibrinolitica a plasmei scade considerabil, rezultind o
stare de hipercoagulabilitate in sarcina.
Modificari renale

-dilatare a calicelor, bazinetului si a ureterelor in sarcina avansata, mai ales de

partea dreapta
-Progesteronul pare sa scada si tonusul muscular al vezicii si uretrei, determinind
cresterea volumului rezidual
-Capacitatea vezicala scade pe masura avansarii sarcinii conducind la polakiurie.
-Filtrarea glomerulara (clearance creatininic=150-200ml/min) creste.
-Fluxul plasmatic renal creste. Creatinina (N= 0,5 mg%), ureea (N= 20 mg%) si
acidul uric serice (3-4 mg%) scad.
-Nu creste pierderea de proteine in sarcina
-apare glicozurie
-acumulare marcata de sodiu, determinind hipervolemie (la fenomen participa
cresterea serica a nivelului renina-angiotensina-aldosteron, cortizol, estrogeni;
progesteronul este natriuretic). Hipervolemia prin scaderea albuminei si a sodiului
determina hipoosmolaritatea plasmei.
Modificari gastrointestinale

-Ptialismul, hiperplazia gingivala (epulis gravidarum), scaderea motilitatii tractului

gastrointestinal, intirzierea in evacuarea gastrica, scaderea tonusului esofagian,
relativa insuficienta a sfincterului gastro-esofagian. De aici simptome de pirozis,
dispepsie, arsuri epigastrice.
Are loc o scadere a secretiei acide gastrice si cresterea secretiei mucusului
gastric. -constipatia frecventa
-Cresterea presiunii venoase portale si distensia venoasa generalizata sunt deseori
asociate cu hemoroizi simptomatici.
-Colecistul are volum marit si golire intirziata. Colestaza si alterarea compozitiei bilei
-Modificarile hepatice: Fosfataza alcalina creste, albumina serica scade. Bilirubina,
transaminazele si timpul de protrombina nu se modifica.
-Colesterolul creste

epulis gravidarum
Modificari musculoscheletale

-inmuiere a ligamentelor. Aceasta inmuiere este marcata in special la nivelul

simfizei pubiene si articulatiilor sacroiliace, crescind capacitatea pelvisului.oasele
pubiene se departeaza intre sapt. 28-32 cu aproximativ 3-4 mm. Accentuarea
curburii coloanei lombare determina lordoza de sarcina. Apar astfel dureri lombare
joase si la nivelul simfizei pubiene.
-turnover-ul osos creste, dar fara sa apara scaderea densitatii osoase.
-in sarcina avansata apare diastaza dreptilor abdominali
Modificari ale pielii

-Hiperpigmentarea structurilor de mijloc duc la intunecarea areolelor mamare, a

ombilicului, perineului si liniei albe, mai ales subombilical, cloasma (melasma
sau masca sarcinii pigmentarea fetei).
-Nevii sunt stimulati
-Pot sa apara stelute vasculare si eritem palmar simulind o boala hepatica.
-Pielea abdomenului si uneori a sinilor: aparitia de striuri, vergeturi (roz-violacee la
primipare, albe-sidefii la multipare)
-Majoritatea gravidelor raporteaza cresterea transpiratiei, acnee si piele uscata.
-Tesutul subcutanat apare mai infiltrat (imbibat gravidic)
-Dupa nastere apare o cadere dramatica a parului timp de 4 pina la 20 saptamini
postpartum.
Vergeturi in sarcina:

rosii - primipare

albe - multipare

la nivelul sanilor
chloasma faciei
Modificari ale snilor

-apare vizibila reteaua venoasa Haller

-Areolele mamare se largesc (apare areola mamara secundara) si se intuneca. Mamelon mai
voluminos si turgescent, intens pigmentat in brun. Foliculii Montgomery devin mai proeminenti.
-Multe gravide se pling de sensibilitate, tensiune, arsura la nivelul sinilor.
-Cresterea canalelor galactofore este stimulata de estrogeni, iar lobulii si acinii glandulari de
progesteron. Colostrul poate aparea in timpul trim. III, rar chiar din luna 3.

Foliculi Montgomery
proeminenti
Modificari oftalmologice
-vedere neclara
Modificari ale aparatului genital
-ingrosare a vulvei si peretilor vaginali, imbibitia seroasa a mucoasei vaginale si
deseori apar varicozitati vulvare.
-coloratie inchisa violacee a vulvei si vaginului semnul Chadwick-Jacquemier.
-Secretia vaginala creste si tinde sa fie mai viscoasa si multe gravide se pling de
uscaciune vaginala si dispareunie.
-Mucoasa endocervicala se revarsa pe exococol
-Se schimba consistenta colului (ramolire)
-Uterul isi modifica fundamental structura anatomica, histologica si capacitatile
functionale. Masa uterului creste de 16 ori si volumul de 500-1000 ori. Proportia
fluxului sanguin uterin din debitul cardiac creste de la 1-2% pentru uterul negravid la
10% la termen (500-700 ml/min).
La termen uterul are dimensiunile: inaltime = 32-34 cm; diam.transvers =
24; diam. ant-post = 20-22 cm. Capacitatea creste de la 4-5 ml la 4-5 l. Greutatea
de la 50-55 g la 1000-1200 g.
Segmentul inferior se dezvolta din istm incepind cu luna III, dezvoltarea se
accelereaza in trim.III si se desavirseste in timpul travaliului.
-anexe: hipertrofie a ligamentelor, care devin si foarte laxe, iar trompele se alungesc.
Modificari nervoase
Perturbari ale somnului, fatigabilitate usoara, labilitate emotionala

Postpartum poate aparea si depresie.

Apararea antiinfectioasa
Hormonii steroizi corticosuprarenali, crescuti in sarcina, exercita o
actiune imunodepresiva.

Apararea nespecifica:
-alterari in sistemul complementului, nivelul de C 3 scazind in trim I, crescind apoi.
-scad factorii nespecifici de aparare antiinfectioasa.

Apararea specifica:
-Scade imunitatea celulara (limfocitele T
-Scad nivelurile de IgG, in timp ce IgA si IgM nu se modifica semnificativ.
Sarcina fiind o allogrefa explica cresterea tolerantei imunologice in timpul
graviditatii.
Modificari endocrine
Neurohipofiza
Ocitocina se mentine la valori scazute, inclusiv in prima faza a nasterii
Vasopresina se secreta normal.
Adenohipofiza
Creste sub influenta estrogenilor.
H. gonadotropi sunt scazuti, mai ales LH si nu se mai secreta ciclic.
Prolactina creste progresiv, secretia isi pierde caracterul pulsatil si ritmul nictemeral
Somatotrophormonul (STH) nu creste in sarcina si nu traverseaza placenta.
Tireotrophormonul (TSH) scazut.
ACTH: in ultimile 2 trim. tendinta la crestere, cu maxim in travaliu
Ovarul
Faza de corp galben gestational
faza de corp galben degenerativ
Tiroida
-Functia tiroidei creste ochi stralucitori, tegumente calde si umede, labilitate emotionala, tahicardie,
intoleranta la caldura, eventuala gusa creste.
-Marirea tiroidei se datoreste cresterii capacitatii de fixare a iodului
-Metabolismul bazal este crescut
-Nivelul H. tiroidieni seric este crescut, dar creste si globulina transportoare, astfel ca h. tiroidieni liberi sunt in
limite normale.
Paratiroida
hiperplazia paratiroidei
Gl. Suprarenala
-cortizolemia creste progresiv
-Mineralcorticoizii cresc dupa sapt. 12
-Medulosuprarenala nu este influentata de sarcina.
Pancreasul
-hiperplazia cel. beta-pancreatice si cresterea secretiei de insulina
-in sarcina avansata apare insulinorezistenta periferica
Diagnosticul de sarcina
In prima jumatate a sarcinii = semne de incertidudine (subiective si obiective)

Subiective:
amenoree fiziologica (calculul duratei amenoreei in stabilirea virstei gestationale) -
dgs. dif. cu amenorei patologice
manifestari digestive si urinare
manifestari nervoase
simptome la nivelul sinilor
cresterea in greutate
Obiective:
Inspectie: - pigmentarea caracteristica, vergeturi, (cicatricea ombilicala stearsa la
termen)

Tuseu vaginal:
col uterin ramolit, catifelat
istm uterin ramolit
- semn Hegar
- semnul balamalei McDonald
- corpul uterin
semnul Holzapfel
semnul Noble-Budin
semnul Bonnaire
semnul Piscacek

Dupa luna 3 uterul devine organ abdomino-pelvian.

Diagnostic diferential cu stari congestive premenstruale, inflamatorii, fibrom uterin,
sarcina extrauterina, glob vezical, tumori pelviene.
In a doua jumatate a sarcinii = semne sigure, de certitudine

-miscarile fetale
-palparea partilor fetale
-perceperea BCF din luna V
Diagnostic paraclinic si de laborator
Ecografia 4-5SA

aparitia sacului ovular la 4-5 SG

aparitia structurilor embrionare la 7 SG
aparitia batailor cardiace la 6-7 SG
aparitia miscarilor active la 8-9 SG

4SA 4,5SA 5SA 6SA 7SA

7SA

7SA 8-9SA 4D
Metode imunochimice = calitative
reactia Wide-Gemzell de inhibitie a hemaglutinarii hematiilor tanate incarcate cu gonadotrofina
corionica in contact cu ser antigonadotrofinic, preparat la animale, in cazul prezentei HCG in
urina femeii
reactia de inhibitie a latexului (Gravindex, Pregnostisec) = de inhibitie a reactiei de aglutinare
dintre particulele de latex incarcate cu gonadotrofina corionica umana si ser antigonadotrofinic
preparat la animal, atunci cind se pun in contact cu urina de femeie gravida incarcata cu HCG.
Reactii fals negative in sarcini mai mici de trei saptamini.
Metode radioimunologice = cantitative
Utilizeaza kituri de HCG marcate cu iod radioactiv pe pricipiul competitiei dintre HCG natural si
cel marcat in ocuparea unor locuri pe molecula de anticorp specific.
Metode chimice calitative, bazate pe reactii de culoare ale HCG cu anumiti reactivi (testul
barza)
Dozarea beta-HCG seric (nu exista inafara sarcinii) poate pune diagnosticul la 6-12 zile de la
fecundatie.
De interes istoric: metodele cristalografica, citologica, biologice, radiologica.
 Stabilirea virstei sarcinii:
1.Ultima menstruatie:
2.Data primelor miscari fetale raportate la ultima menstruatie.
3.Marimea uterului si inaltimea fundului uterin:
in primele 5-6 saptamini marimea unei portocale, apoi mai mare, pentru ca in sapt.12-
14 imediat deasupra simfizei pubiene.
Sapt.14-16 la jumatatea distantei simfiza-ombilic
Sapt.18-20 (luna 4-41/2) la 2 laturi de deget sub ombilic
Sapt. 22-24 (luna V) la ombilic
Sapt.28 (luna VI) la 2 laturi de deget deasupra ombilicului
Sapt.32 (luna VII) la jumatatea distantei ombilic-apendice xifoid
Sapt.36 (luna VIII) la doua laturi de dget sub apendicele xifoid
Sapt.38 (luna VIII ) la apendicele xifoid
Sapt 40 (luna IX) la 3-4 laturi de deget sub apendicele xifoid si cicatricea ombilicala
stearsa

4.Inaltimea fundului uterin impartita la 4 si adunat 1 pentru calculul in luni de sarcina.

EX: 34 cm/4 + 1 = 9 luni.

5.Se adauga determinarea ecografica a virstei gestationale dupa biometria fetala, cea
mai exacta fiind determinarea in primul trimestru.