Sunteți pe pagina 1din 99

Preedintele Societii profesor

Valentin Friptu
Tragedia mondial a
hemoragiilor
obstetricale
529.000 cazuri de MM au loc anual, sau 400 la
100.000 nn vii. n fiecare minut decedeaz 1
femeie;
99% din decese survin n rile n curs de
dezvoltare;
25% se datoreaz hemoragiilor postpartum; ele
reprezint cea mai raspndit cauz a
mortalitii materne n lume;
Majoritatea acestora pot fi prevenite prin
asigurarea accesului echitabil ctre servicii, i
ameliorarea sntii materne pn la
tere,nprin conduita potrivit i bazat pe
dovezi ai naterii, inclusiv a perioadei a IIIa.
deseori sursa hemoragiei este cunoscut, dar nu
ntotdeauna putem prognoza finalul acestei patologii;

deseori hemoragia este combinat cu sindrom algic


pronunat, care, chiar n hemoragii nensemnate
provoac consumul rapid al mecanismelor de
compensare i protecie;

n hemoragie, de regul sufer i ftul, astfel aprnd


necesitatea naterii de urgen;

hemoragia n natere deseori apare pe fondalul evoluiei


agravate a actului naterii, extenurii parturientei, cnd
rezistena la hemoragie este considerabil diminuat;
modificarea volumului sanguin total (VST),
deseori hipoproteinemia, anemia, dereglarea
echilibrului electrolitic, spasmul vascular
generalizat stabil i ali factori condiioneaz
sensibilitatea nalt a acestui contingent de
paciente chiar fa de o hemoragie neesenial;
hemoragia este exacerbat de supraadugarea
coagulopatiei, prin unele cauze specifice
obstetricale, care se nsoete de anomalii ale
factorilor de coagulare, prin eliberarea de
tromboplastin tisular, din esuturile strivite,
tiindu-se c uterul este deosebit de bogat n
tromboplastin tisular.
femeile cu anamnez avortiv, cu
afeciuni inflamatorii ale organelor
genitale;
femeile cu cicatrice pe uter n
rezultatul: operaiei cezariene,
avorturilor, miomectomiei
conservative;
afeciunile extragenitale (anemii,
hepatite etc.);
supraextensia uterului n sarcinile
multiple, de duplex, ft macrosom,
hidroamnios;
distocia mecanic sau dinamic;
travaliul prelungit;
perfuzii ocitocice prelungite;
hemoragii la naterile anterioare;
gestozele tardive;
anestezie analgezie;
operaii obstetricale: cezarian,
versiunea ftului;
retenia prelungit a ftului mort n
uter.
deficienele de protein S, C, antitrombin III,
rezistena la proteina C activat/ mutanta factorului V
Leiden, mutanta protrombinei,
hiperhomocisteinemia

Colectiv prezente la aprox. 15% din populaia


european

Responsabile pentru peste 50% din evenimentele


trombo-embolice aprute n cursul sarcinii

Responsabile pentru sindromul HELLP n cursul


sarcinii
Sindromul anticorpilor antifosfolipidici
Evenimente trombotice arteriale i/sau
venoase recurente
Evenimente obstetricale (boal abortiv, deces

fetal in utero neexplicat, RCIU neexplicat,


preeclampsie sever cu debut precoce) i/sau
Trombocitopenie Sindrom HELLP

n prezena testelor pozitive pentru anticoagulant


lupic i/sau a nivelurilor crescute ale anticorpilor
anticardiolipidici
Structura cauzal a mortalitii
materne prin risc obstetrical
direct
La 100 000 nscui vii
Hemoragiile
Hemoragiile nn sarcin,
sarcin, trimestrul
trimestrul II
Hemoragiile
Hemoragiile nn sarcin
sarcin i
i natere
natere
-- Placenta
Placenta praevia,
praevia,
-- DPPN
DPPN
-- Ruptura
Ruptura de
de uter
uter
Hemoragiile
Hemoragiile postpartum
postpartum
ocul
ocul hemoragic,
hemoragic, sindromul
sindromul CID,
CID,
rolul
rolul trombofiliilor
trombofiliilor
Cauzele hemoragiilor din
trimestrul I al sarcinii

Avortul spontan
Sarcina ectopic
Sarcina molar
Sarcina oprit n evoluie
Cervicita hemoragic
Neoplasmul de col uterin
Avortul spontan:
modaliti moderne de
conduit
n
n hemoragie
hemoragie moderat,
moderat, la la oo pacient
pacient
stabil
stabil hemodinamic
hemodinamic i i n
n lipsa
lipsa semnelor
semnelor
de
de
infecie:
infecie:
Conduit
Conduit expectativ
expectativ
Sau
Sau
Misoprostol
Misoprostol 400400 mcg
mcg sublingval
sublingval
InIn hemoragie
hemoragie mare
mare AVM
AVM sau sau AVE
AVE
Chiuretajul
Chiuretajul nunu se
se recomand
recomand (n (n special
special n
n
prezena
prezena infeciei)!!!
infeciei)!!!
modaliti moderne de diagnostic
i conduit
Diagnosticul SE n evoluie:
- Examen ultrasonor (transvaginal): Lipsa sacului gestaional la
nivelul hCG>1800 sau 3600 la cel transabdominal
- hCG nu se dubleaz n ultimele 48-72 ore

Tratament conservativ: Metotrexat - Dozarea


- ntr-o singur priz n doz de 1mg/kg
- Aprecierea hCG n ser la a 4-a i a 7-ea zi dup
tratament
- Urmrii pn la atingerea nivelului 5mIU/ml (3-4 spt)
- Consultaia chirurgului, dac este nevoie de mai mult
de o doz
Managementul Complicaiilor n sarcin i natere, Ghid OMS, 2005

ALSO,2006
Evacuarea prin AVM sau AVE
Evitai chiuretajul riscul perforaiei!
Planificarea familiei timp de 1 an
Testul urinar la sarcin timp de un an
La pozitivare consultaia oncologului
(riscul de chorioncarcinom!)
Managementul Complicaiilor n sarcin i natere, Ghid OMS, 2005
ALSO, 2006
Hemoragiile n sarcina
(trimestrul III) i intra-
partum

CAUZELE :
Placenta praevia
DPPN
Ruptura uterin
Placenta praevia
(P.P)
Atenie!!! Nu efectuai tueul vaginal, pn nu
avei desfurat sala de operaii pentru
efectuarea urgent a operaiei cezariene i nu
cunoatei localizarea placentei!

Examenul n valve trebuie efectuat pentru a exclude alte cazuri


ale hemoragiei (endocervicoza, polip al c/u, neoplasm c/u, varice
vulvare sau vaginale), n care nu se exclude i prezena placenta
praevia.

A fost demonstrat c USG vaginal e mai obiectiv i NU conduce


la amplificarea hemoragiei.
Conduita :
Restabilii VSC
Apreciai volumul hemoragiei:
- dac hemoragia este abundent i prelungete,
fii gata pentru operaia cezarian, indiferent
de maturitatea ftului;
- dac hemoragia este nensemnat sau s-a stopat
i
ftul este viu, dar prematur, aplicai conduita
expectativ pn la maturizarea ftului sau la
reapariia hemoragiei:
Efectuai corecia anemiei
Evaluai maturizarea pulmonar fetal
Dac hemoragia se repet, conduita va depinde de
riscul suportat de femeie
Conduita
naterii
Planificai naterea, dac:
- ftul este matur
- ftul este mort sau este cu anomalii de dezvoltare
incompatibile cu viaa (anencefalie);
- este n pericol viaa mamei din cauza hemoragiei
masive.
n cazul placentei jos nserate i hemoragie uoar, este
posibil naterea pe cile naturale. La prezena unei
hemoragii abundente se va recurge la operaie cezarian.
Dac a fost efectuat operaia cezarian, dar este
prezent o hemoragie din locul de inserie a placentei:
- aplicai suturi pe locul care sngereaz;
- infuzai 20 uniti de oxitocin ntr-un litru de soluie cu
viteza 60 pic/min;
- la lipsa efectului se va recurge la histerectomie.
Atenie !!!
E comun legtura cu nserri
patologice a placentei (acreta,
increta) i nserarea placentei pe
cicatrice dup operaia cezarian
precedent.

Intervenia chirurgical se
efectueaz de o echip care posed
histerectomia total!
Decolarea prematur de
placent normal nserat
(DPPN)
Factori favorizanti:

* hipertensiunea de sarcin
* multiparitatea;
* decompresia brutal (hidramnios sau dup
expulzia unui ft n gemelar);
* leiomioamele uterine ;
* travaliu complicat cu distocii dinamice;
durere abdominal violent care persist;
hemoragie extern (semn incostant);
sngele este negru,
cantitatea de snge pierdut nu este n
raport cu starea general.
starea de oc
Semne fizice: Contractura uterin permanent:
dur la palpare,asimetria uterului, ascensiunea
fundului uterin: volumul uterului poate crete de
la un examen la altul.La auscultaie se constat
dispariia BCF sau alterarea acestora.
Dac hemoragia este nensemnat
sau moderat (mama nu este n
pericol), aciunile ulterioare vor
depinde de starea BCF:
dac contraciile uterine nu sunt suficiente, este
indicat stimularea travaliului cu oxitocin;
- n cazul cnd BCF sunt normale sau lipsesc, se
rup artificial membranele, urmnd ca naterea s
se termine pe ci naturale:
dac colul uterin este imatur, efectuai operaia
cezarian.
la prezena unei tahicardii sau bradicardii la ft:
finisai mai repede naterea pe ci naturale
(vacuum-extarcia, dup posibilitate)
dac nu sunt condiii pentru a termina naterea pe
ci naturale efectuai urgent operaia cezarian.
Aprecierea coagulrii sangvine utiliznd testul Lee-
White. Dac testul ne prezint reinerea formrii
cheagului mai mult de 7 minute sau formarea unui
cheag moale, care uor se dezintegreaz putem
presupune o coagulopatie.
Primul pas n tratarea hemoragiei este cateterizarea
unei vene i infuzia de soluii cristaloide .
Dac hemoragia este abundent, este necesar de a
finisa naterea ct mai repede:
- la dilataia complet prin vacuum-extracie sau la
prezena condiiilor prin aplicarea de forceps;
- dac naterea pe ci naturale nu este posibil se
efectueaz operaie cezarian.

NB! n fiecare caz de DPPN fiti gata de o


hemoragie postnatal!
Ruptura uterin variaz de la 1: 100 la
1:11000 cu media de 1:2000.
Ruptura uterin este responsabil pentru
cel puin 5% din mortalitatea matern i
50-75% din mortalitatea perinatal.
Poate avea loc naintea sau n timpul
travaliului.
Compensarea rapid a VSC
Cezarian urgent i eliminarea ftului i
placentei
Dac mrginile rupturii nu sunt necrotizate
restabilirea uterului, mai rapid i ce se
asociaz cu pierderea sangvin mai mic
dect histerectomia. (planificarea familiei!)
Dac uterul nu poate fi restabilit
histerectomie subtotal. Dac ruptura
implic colul i vaginul - histerectomia total
Evaluarea clinic a
hemoragiei materne
Pierdere sanguin < 15 15 30 30-40 >40
<750 ml 7501500 ml 1500-2000ml >2000ml

Frecvena <100/min 100-120/min 120-140/min >140/min


cardiac
Tensiune arterial Normal Normal Sczut Sczut

Frecvena 14-20/min 20-30/min 30-40/min >40/min


respiratorie

Debit urinar >30ml/min 20-30ml/min 5-15ml/min Anurie

Status mental Uor anxios Anxios Confuz Letargic


Comatos

Tegumente Normale Transpirate Reci Reci

Cardiotocografie Normal Anormal Anormal Anormal


fetal
Volumul hemoragiei poate fi
determinat dup indicii hematocritului

(metoda Moore)

VSC (Htn Htf)


VH =
Htn

VSC volumul sngelui circulant (70 ml la 1 kg corp)


Htf - hematocritul de facto
Htn hematocritul n norm (aprox = 42)
Proba capacitii de ncrcare
(dup M.Weil)

Volumul infuziei PVC cm coloana Evaluarea dup


NaCl 0,9% timp de ap PVC
de 10 min
200ml <8

100ml 8-10
>5-2
50ml >10

Se efectuiaz terapia infuzional cnd are loc o cretere a


PVC nu mai mult de 2 cm col H2O(2-5cm cu precauie). n
cazul cnd PVC crete mai mult de 5 cm terapia infuzional
este contraindicat. Se efectuiaz mai nti terapia inotrop
cardiac i apoi infuzional.
Consecine:
Cea mai important cauz de mortalitate
matern n rile n curs de dezvoltare
Morbiditate matern
Intervenii chirurgicale
Anemie
Sindrom Sheehan
Infecii
Costuri mari: spitalizare, medicamente, snge
etc
Pierderea a 500 ml i mai mult snge dup
natere sau 1000 ml dup operaia cezarian

Volumul hemoragiei ca regul se subestimeaz


(se amestec cu urina, lichidul amniotic .a.) i reprezint
50% din volumul real pierdut.

Femeia cu Hb normal este mai rezistent la hemoragie,


care poate fi fatal pentru o femeie anemic.

Hemoragia se poate prelungi lent timp de multe ore,


apoi brusc pacienta poate intra n oc.

Chiar i la o femeie fr anemie se poate dezvolta o


hemoragie catastrofal
Cauzele hemoragiei
postpartum (HPP)
Hemoragiile postpartum precoce
(<=24 ore dup natere)
Atonia uterului
Traumatism al prilor moi materne
Retenii de fragmente placentare
Ruptura uterului
Inversia uterin
Placenta accreta
Coagulopatiile
Cauzele
hemoragiei
postpartum
Hemoragiile postpartum tardive
(HPP)
(>24 ore 6 sptmni dup natere)
Infeciile
Subinvoluia lojei placentare
Retenii de fragmente placentare
Coagulopatiile
Orice hemoragie
-
lent, prelungit sau cea brusc,
aprut pe neateptate,
necesit abordare urgent i
foarte activ
Decolarea precoce de placent
(RR13)
Placenta previa (RR12)
Multipar (RR5)
Preeclampsie-eclampsie (RR4)
Nuliparitatea
HP n anamnez
Obezitatea (RR3)
Operaia cezarian urgent (RR9)
Retenia placentei (RR5)
Aplicarea forcepsului, naterea prelungit (RR12)
Ft macrosom, Febra n natere (RR2)
Epiziotomia latero-median
Anomaliile de placentaie
Anestezia general, HP n anamnez, obezitatea,
infecia

Pacientele cu primii patru factori de risc trebuie s


nasc n instituii specializate, nzestrate cu toate
necesarele pentru tratamentul hemoragiei masive.
Cele cu factorul 5-7 necesit o atenie sporit.
Dar 2/3 din toate HPP se dezvolt la femei n lipsa
oricrui factor de risc!!!
Tratamentul anemiei n cadrul
asistenei antenatale
Evitarea epiziotomiei de rutin
Conduita activ a perioadei a
treia
Monitorizarea dup natere
Expectativ Activ
Ateptai Oxitocina imediat dup naterea copilului
separarea 10 UA im (n lipsa lui Ergometrin 0,2 mg
Lsai cordonul i/m sau misoprostol 400-600mcg oral)
netiat
Cordonul pensat i tiat
Delivrena
spontan a Traciunea controlat a cordonului
placentei concomitent cu presiunea deasupra zonei
pubiene pentru stabilizarea uterului
oxitocina / Masaj fin al uterului dup extracia
stimularea placentei pentru a verifica contracarea,
mameloanelor
dup delivrena Monitorizarea contractrii fiecare 15 min
placentei *Ergometrin si sintometrin sunt contraindcate in
ecplamsie
*Pensarea precoce nu e recomandat de FIGO, provoac
scderea numrului de eritrocite la ft
*n lipsa uterotonicilor CAPT nu se recomand
FIGO, Iniiativa de reducere a HP, 2004-2006
Conduita activ a perioadei
a treia o strategie bazat pe
dovezi de combatere a HPP
Studii randomizate controlate conduse n 1988-
1998 n Marea Britanie, Irlanda, Emiratele
Arabe au demonstrat c CAPT a dus la
diminuarea hemoragiilor postpartum i
scurtarea perioadei a III-a. (Litch,2004)

Reviul sistematic Cochraine i meta-analiza


efectuat a demonstrat c CAPT este mai
eficient n reducerea pierderii de snge,
incidena HM i diminuarea duratei perioadei III.

CAPT se asociaz cu descreterea cazurilor de


anemie i necesitatea utilizrii sngelui sau a
uterotonicilor n postpartum
Atonia uterului
Traumatismele
Principiile de baz a
tratamentului HPP
Rapiditate:
Om potrivit
...n locul potrivit
...la momentul potrivit
...ntrepride aciuni potrivite
... n modul potrivit
Definirea prioritilor
Cere ajutor
Evaluarea strii pacientei
Determin cauza hemoragiei
Stopeaz hemoragia
Stabilizarea / resuscitarea pacientei
Prevenirea reapariiei hemoragiei
Atonia uterului:
placenta expulzat
Masaj uterin extern
Uterotonice
Oxitocin (10 UA i/m, 20 UA I/V n 1 litru
60 pic/min nu n bolus cu seringa!
Metilergometrina 0,5 mg i/v lent
Enzaprost 0,25 mg i/m
Meninerea efectului - 20 UA n 1 l, 40-60 pic/min sau
Metilerg.0,2 mg i/m fiecare 15 min.
Doza maximal- nu mai mult de 3 litri de lichide cu
oxitocin i nu mai mult de 5 doze (1 g)
Metilergometrin.
Metilergometrina e contraindicat n preeclampsie,
hipertensiune, maladii cardiace.
Prostoglandinele nu pot fi ntroduse intravenos pot
pune n pericol viaa femeii.
Examen n valve, evaluarea
coagulabilitii (CID, Hemofiliile)
* Compresie bimanual
* Compresia aortei
Examinarea repetat a placentei
Tamponada uterului cu tifon i alte
manipulri este ineficient i duce la
pierderea timpului preios !
n lipsa efectului tratament operator
Compresi
a i
masajul
bimanual
uterin
15-metil prostaglandina F2
carboprost, Enzaprost,Hemabate
0,25 mg intramuscular sau intramiometrial
(dup golirea vezicii!)
Efectele adverse: grea, diaree, bufeuri, cefalee
Contraindicaii: hipersensibilitate
Precauii: astm, hipertensiune, patologie cardio-
pulmonar
Misoprostolul: numeroase studii n desfurare, n
care se compar eficacitatea dozei de 600 mcg
oral, sublingval, sau rectal
Injecia
intramiometri
al de
prostaglandin
e
Masaj
Uterotonice (Oxitocin 10 UA i/m, dac
nu a fost utilizat n cadrul conduitei active
a perioadei a III-a)
Nu folosii Metilergometrin el duce la
contracii uterine tonice, ce mpiedic
eliminarea placentei
Golirea vezicii i tracia controlat de cordon
Decolarea manual
Surprize (aderent, accreta...)
* Oxitocina
intraumbilical
Reduce rata decolrii manuale i altor
consecine ale reteniei placentare
2 ml (20 IU) diluate n 20 ml de soluie
fiziologic
Injectat n partea placentar a
cordonului pensat
Decolarea
manual
Explorarea
digital a uterului

nlturarea
membranelor
reinute i a
fragmentelor
placentare
Recurgei la evacuarea manual
sau instrumental a resturilor
placentare;
La depistarea inseriilor anormale i
continuarea hemoragiei se recurge la
histerectomie;
La continuarea hemoragiei excludei
tulburrile de hemostaz.
Studiile au demonstrat c inversia
uterin nu coreleaz cu Conduita
Activa a Perioadei a III-a!
Are loc n travaliu prelungit, atonie uterin
Reprezint exteriorizarea uterului.
Repoziia trebuie efectuat imediat:
la prezena sindromului dolor utilizai morfina 0,1 mg
la kg/mas i/m
nu administrai uterotonice pn la corecia
inversiunii
dac hemoragia continu excludei o coagulopatie
indicai antibioticoterapia profilactic:
- ampicilin 2 gr +metronidazol 500 mg i/v
- cefazolin 1,0 gr + metronidazol 500 mg i/v
Tehnici intraoperatorii
de stopare a hemoragiei

Ligaturarea bilateral a arterelor


i venelor uterine i ovariene
Suturarea uterului B-Lynch
Ligaturarea vaselor iliace interne
Utilizarea Garmentului anti-oc un gigant
balon gonflabil, care se aplic pacientei pe
membrele inferioare i corp, contribuind la
redistribuirea sngelui i protecia organelor-
int de efectele hipoxiei, care se aplic
temporar pentru transportarea pacientelor
Tamponada uterului cu un balon Bakri (doar
16 cazuri studiate)
FIGO, 2006
Tamponada uterului cu
balonul Bakri
Hemoragia n post-
partumul tardiv
Efectuai corecia anemiei
n prezena semnelor de infecie
indicai antibiotice;
Utilizai uterotonice;
La necesitate efectuai evacuarea
coninutului cavitii uterine,
preferabil prin vacuum-aspiraie;
Excludei boala trofoblastic.
Definitie:
Reprezinta o criza a microcorculatiei,
incapacitatea microcirculatiei de a realiza un
metabolism tisular adecvat, de a satisface
necesitatile esutului in oxigen si produse
energetice si de a elimina produsele finale,
toxice ale metabolismului.
Patogenia socului
hemoragic
Veriga central necorespunderea
VSC n descretere cu volumul
patului vascular.
Deficitul VSC
Scderea debitului venos ctre
inima dreapt, scderea volumului
btaie i minut-volumului cardiac
Mecanisme compensatorii
Scderea tensiunii arteriale
Includerea mecanismelor compensatorii a
hemoragieii
Mecanismele compensatorii ale hemoragieii
Activizarea sistemului simpato-adrenalic
Eliberarea adrenalinei, noradrenalinei,
glucocorticoizilor, aldosteronului.
Diminuarea hemocirculaiei n organele de
importan secundar, vasoconstricia
periferic
Autohemodiluia (ptrunderea lichidului
extravazal n patul vascular)
Decompensarea
mecanismelor:
Spazmul periferic vascular.
Deschiderea unturilor arterio-venoase, diminuarea
hemocirculaiei capilare.
Hipoxia tisular.
Deschiderea capilarelor adugtoare.
Aprofundarea deficitului VSC.
Trecerea la metabolismul anaerob, acumularea de produse neoxidate,
toxine.
Dilatarea paralitic a precapilarelor, spazmarea postcapilarelor, creterea
permeabilitii endoteliului.
Exod plazmatic, proteic, hematic,sechestrarea sngelui, creterea
vscozitii.
Fenomenul Sludje.
Eliberarea tromboplastinei.
Formarea microcheagurilor, dezvoltarea CID.
Distrofie, necroze de organe.
Activizarea sistemelor proteolitice.
Hemoragie coagulopatic.
Moderat (compensat) pierdera
~ 20% VSC
Mediu (decompensat reversibil)
20- 40% VSC
Sever (decompensat ireversibil) -
> de 40% din VSC
FIGO, 2006
Cu ct mai mult timp trece din
momentul instalrii ocului pn la
resuscitare, cu att mai puine
paciente au anse s supravieuire
Probablilitatea de supravieuire
descrete dramatic dup prima or de
terapie intens, dac pacienta nu este
eficient resuscitat
FIGO, 2006
puls frecvent i slab (110 bti i mai mult
n minut)
presiune arterial joas (cea sistolic mai
mic de 90 mm a coloanei de mercur);
respiraie frecvent (30 respiraii in minut i mai
mult);
diminuarea diurezei (mai mic de 30 ml n or);
paliditatea tegumentelor cu acrocianoz
tegumente reci i transpirate;
agitaie, anxietate, sau pierderea cunotinei
Semnele clinice ale diminurii perfuziei
organelor sunt mai importante
n diagnosticul ocului dect valoarea
TA sau presiunii venoase centrale,
apreciate la moment.
ocul reprezint o stare de urgen
major, ce poate amenina viaa
pacientei i necesit tratament urgent
i intens.
mobilizai tot personalul medical, completai
echipa cu anesteziolog-reanimatolog;
monitorizai semnele vitale : pulsul, TA, respiraia,
temperatura, diureza (drenai vezica urinar );
realizai accesul la vene de calibru mare, folosind
o canul de dimensini mari -14G sau 16G
ridicai membrele inferioare ale pacientei pentru
majorarea ntoarcerii vasculare la inim;
nclzii pacienta, dar nu o suprancalzii din
cauza riscului majorrii microcirculaiei periferice
i diminuarii celei centrale
Tratamentul
specific
ncepei infuzia intravenoasa, folosind
un cateter de dimensiune mare (nr 16).
Dac nu reuete cateterizarea, efectuai
venesecia.
colectai snge pentru examenul la
hemoglobina, pentru proba la compatibilitate i
cea a funciei sistemului de coagulare la patul
bolnavului pn la nceputul terapiei de infuzie;
infuzai rapid intravenos ser fiziologic sau soluie
de Ringher-lactat, ncepei infuzia cu viteza 1
litru n 15-20 min.
volumul total al infuziei trebuie s depeasca
de circa 3 ori cel pierdut
Tratamentul
specific
Infuzai n prima or nu mai puin de 2 litri.
Acest volum de obicei este ndeajuns pentru
compensarea volumului de lichid pierdut;

Evitai folosirea preperatelor de substituie a


plasmei, a dextranilor nu exista dovezi c
acestea ar fi mai eficiente n tratamentul
ocului dect serul fiziologic, iar n cantiti
mari pot fi duntoare;

Oferii pacientei Oxigen, 6-8 l n min. cu


ajutorul mtii sau unui dren nazal;
Continuai s monitorizai funciile vitale
fiecare 15 minute i volumul hemoragiei.
Efectul terapiei va fi apreciat pe baza :
ncetinirii pulsului,
ridicrii TA,
majorrii diurezei.
Testul pentru aprecierea strii
sistemului de coagulare la patul
bolnavului
luai 2 ml snge venos ntr-o eprubet de
sticl, uscat i curat;
inei eprubeta n mn, pentru a o nclzi
pn la 37 grade;
peste 3- 4 min. observai cheagul, care se
formeaz, prin aplecarea lent a eprubetei,
fixai timpul cnd cheagul se va forma
definitiv i se va ine de pereii eprubetei,
dac o vei rsturna
formarea ntrziat a cheagului , dup 7
minute, sau un cheag moale i instabil va
vorbi despre o coagulopatie.
Aprecierea repetat a strii
pacientei

Apreciai reacia de rspuns la tratamentul


efectuat peste 30 min de la nceputul infuziei
pentru constatarea semnelor de ameliorare
a strii generale pe baza :
Stabilizrii pulsului frecvena 90 bti sau mai
puin;
Ridicrii TA celei sistolice 100 mm Hg sau mai
mult;
Majorrii diurezei 30 ml urin n 1 or;
Ameliorrii statutului psihic micorarea anxietii
sau strii de confuzie;
Diminurii frecvenei respiraiei;
Dac starea s-a ameliorat :
-reducei viteza infuziei intravenoase
pn la 1 l timp de 6 ore;
- continuai msurile de depistare i
nlturarea cauzei ocului.
n serviciile de o performan
mai mare pot fi apreciate:

presiunea din artera pulmonar, care


reflect funcia cordului i ofer
informaie despre cantitatea lichidelor
necesare de infuzat;
ionograma sangvin i urinar (Na, K,
Ca, P, Cl), dozarea lactacidemiei;
ureea, acidul uric, glicemia,
osmolaritatea seric i urinar,
coagulograma complet.
Alte obiective ale
terapiei ocului
Ameliorarea contractilitii miocardice
simpatomimetice: dobutamina, dopamina,
izoproterenol; calciu, glucoz,
Corecia acidozei metabolice cu
NaHCO3, O2
Optimizarea frecvenei cardiace
n bradicardie: atropin 0,01 mg/kg i.v.,
izoproterenol (bloc a.v. gr. II);
antiaritmice (monitorizare EKG);
O2, NaHCO3 n piv.
Alte obiective ale
terapiei
ocului
Medicaiei vasoactiv
- vasodilatatoare arteriale: nitroprusiat de
Na, izoproterenol, dopamin (circulaie
renal i splahnic);
- blocante simpaticomimetice (scderea
vasoconstriciei): phentolamina
(Regitina) i mai ales tolazolinul pentru
circulaia pulmonar;
- inhibitori ai enzimei de conversie:
captopril.
Alte obiective ale
terapiei
ocului
Corecia anemiei :
Dac Ht 20% se va efectua transfuzie cu
mas eritrocitar (n prezena semnelor clinice
ale anemiei,
Suportul respirator: n faa fenomenelor de
insuficien respiratorie acut sindromul
distres respirator : PaO2 70 mmHg i PaCO2
55 mmHg + tahipnee = indicaie de intubaie
i ventilaie controlat;
n plmnul de oc: diuretice, corticoizi,
inotropice pozitive i ventilaie artificial ;
Alte obiective ale
terapiei
ocului
Prevenirea i combaterea CID: perfuzii de
plasm proaspt congelat;
Restabilirea sau meninerea funciei renale:
compensarea volemic, vasodilatatoare,
(dopamin n doze mici), diuretice eficiente n stadiul
de insuficien renal acut funcional (prerenal).
Tubulonecroza acut necesit tratament ca pentru
insuficiena renal acut organic;
Suportul nutriional: aport crescut de glucoz n piv +
sol. de aminoacizi;
Controlul i prevenirea infeciei; Terapie de suport
imunologic la cei imuno-deprimai;
Antibioticoterapie
Utilizarea componenilor sngelui este
justificat numai n terapia strilor,
care pot aduce la prejudicii serioase sntii
sau la moarte i care nu pot fi prentmpinate sau
tratate prin alte metode.
La utilizarea corect transfuzia de snge poare salva
viaa pacientei i proteja sntatea ei, dar poate i
s duc la complicaii imediate sau ntrziate,
comport prin sine riscul de infectare (HIV, sifilis,
hepatita)
Este o procedur costisitoare, se pierd resurse
considerabile.
Diminuarea necesitii de
transfuzie poate fi obinut
prin:

Utilizarea infuziei de lichide


pentru compensarea VSC
Minimalizarea pierderii sangvine,
nlturarea sursei de sngerare
Principiul general a folosirii
corecte
a sngelui i componenilor lui
Transfuzia este doar unul din
elementele tratamentului pacientei, la
orice pierdere sangvin n primul rnd
trebuie compensat volumul de lichid pierdut.
Nivelul de Hemoglobin, dei este un indice
important a strii pacientei, nu poate fi criteriul
unic n luarea deciziei despre transfuzie.
Aceast decizie trebuie s fie bazat pe
simptomele clinice ale anemiei i necesitatea
prentmpinrii dezvoltrii complicaiilor grave
i a morii.
Noiune o hemostaziopatie la baza
creia se afl coagularea generalizat a
sngelui cu formarea n circuit a multiplelor
microcheaguri i microagregate ale
celulelor sanguine ce blovheaz
hemocirculaia n organe i esuturi,
provocnd n ele dereglri profunde
metabolice, distrofice. Coagularea excesiv
conduce la consumarea factorilor
coagulrii i trombocitelor i la dezvoltarea
hemoragiilor masive, coagulopatice.
Modificrile sistemului de
hemostaz n sarcin
Creterea activitii factorilor de
coagulare cu 150-200%
Descreterea activitii sistemului
fibrinolitic
Diminuarea activitii AT III
Diminuarea nr.de trombocite
concomitent cu hiperactivizarea lor
Caracteristica
sindromului
Este nespecific, universal
- are manifestri identice
- este un proces fazic
- alterarea fazelor are loc conform unei

legiti determinate.
Clasificarea: CID fulminant, acut,
cronic, recidivant
Etiologia
- Infeciile generalizate sepsis = CID
- ocurile (hemoragic, septic)
- Intervenii incompatibile, masive
- Craj-sindromul
- Patologia obstetrical
- Gestozele tardive
- Ftul mort n uter
- Placenta previa
- Infecia intrauterin
- Mola vezicular
- Abrupio placentae
- Operaia Cezarian
- Embolia cu lichid amniotic
- Avorturile tardive cu 20% NaCl
Patogenia
1.Fluxul de tromboplastin tisular n circuitul
sangvin (din uter, membrane, lichid amniotic,
hematom retroplacentar)
2.Formarea trombinemiei
3.Scderea activitii AT III
4.Activizarea excesiv a hemostazei trombocitar
plasmatice
5.Activizarea excesiv a complementului, sistemului
calicrein-chininic, fibrinolizei, explozia proteolitic
6.Transformarea diseminat a fibrinogenului n
fibrin i depunerea heagurilor
7.Consumarea trombocitelor i factorilor coagulrii
-hemoragia
Diagnosticul
Situaional in primul rnd:
CUNOATEREA SITUAIILOR
CARE PRODUCE CID
Diagnosticul de laborator
Testele importante n
diagnosticul de laborator
al CID-lui
- Numrul de trombocite (Nr.150-
450x10(9)/L diminuarea n dinamic
- Timpul coagulrii sngelui venos Lee-
White (N 5-7 min), scurtarea n I faz,
apoi prelungirea n dinamic
- Timpul cefalin-caolinic (N 35-45 sec),
scurtarea n I faz, apoi prelungirea n
dinamic
- Concentraia de fibrinogen (2-4 g/L),
scdere n dinamic, pn la hipo sau
afibrinogenemie
- Testul cu etanol (N-negativ), pozitivarea
indic prezena CID
Principiile de corecie a
Sd.CID

Lichidarea cauzei
Compensarea VSC
Corijarea hemocoagulrii cu plasm
proaspt congelat
I faz 500-600ml
II faz 1000ml i/v, n get, cu repetarea
dozei de 600-800 ml la fiecare 4-6 ore
Principiile de corecie a
Sd.CID

Terapia cu heparin
I faz, n CID-ul cronic 3000-5000un i/v,
pn la prelungirea indicilor coagulrii
de 1,5 ori
Faza IIa IIIa heparina???

Doza antitrombotic 5000un x 4ori


subcutanat (nu necesit control de
laborator, nu provoac hipocoagulare)
Principiile de corecie a
Sd.CID
Terapia cu inhibitori ai proteazei
Contrical 40-80000un
Gordox (trasilal) 500000-600000un
Antagazan 1000000 un
Amelioarea microcirculaiei
Curantil 2-3 ml 0,5%
Trental 0,1-0,2
Principiile de corecie a
Sd.CID
Administrarea angioprotectorilor
Etamsilat de Na 2-4ml fiecare 4-6 ore

Terapia hormonal, simptomatic,


imunocorecia .a.

Plazmaferez (n cazurile cronice)


Deficitul VCS Componena terapiei

10-12% Volumul total al infuziei 150-200%


(500-700ml) coloizi ctre cristaloizi n proporia 1,2:1
15-20% Volumul total 200-250% al celui pierdut,
(1000-1400ml) din
el coloizi ctre cristaloizi n proporia 2:1,
plasm proaspt congelat 50% a celui
pierdut sau masa eritrocitar 25%.
25-40% Volumul total- 300%, coloizi ctre
(1500-2000ml) cristaloizi 2,4:1, masa eritrocitar 80% a
volumului pierdut .
50-60% Volumul total ntrece cu 300% cel
(2500-3000ml) pierdut
coloizi ctre cristaloizi 3,4:1, masa
eritrocitar, plasm congelat.
Exist situaii n care, n ciuda hemostazei
chirurgicale corecte i a tratamentului
agresiv
al coagulopatiei, sngerarea persist i poate
lua dimensiuni care pot amenina viaa
pacientei.
n aceste cazuri utilizarea NovoSeven
(factor VII activat recombinat, rF VIIa) s-a
dovedit a fi eficient, oprind hemoragia.
WWW.usmf.md
Catedrele/ Obstetrica si
ginecologia