GHID PENTRU

DIAGNOSTICUL SI
TRATAMENTUL BOLII
ARTERIALE PERIFERICE

MEDIC REZIDENT MEDICINA INTERNA : BLANARU ANDREEA

Introducere
Pacientii cu patologie cardiaca trebuie evaluati in ceea ce
priveste patologia vasculara in alte teritorii indiferent daca sunt
simptomatici sau nu.
Este importanta determinarea afectarilor aterosclerotice si in alte
teritorii vasculare.
A fost demonstrat faptul ca un procent relativ mare de pacienti cu
boala coronariana asociaza boli cerebro-vasculare sau boala
arteriala periferica.
Boala arteriala periferica: arterele carotide, vertebrale,
mezenterice, renale si arterele membrelor
Principala etiologie este reprezentata de ateroscleroza
ATEROSCLEROZA
ATEROSCLEROZA- BOALA SISTEMCA
DEFINITIE: proces patologic complex caracterizat prin
distrugerea fibrlor elastice ale peretilor arteriali, inlocuirea lor
cu fibre conjunctive colagene (scleroza) cu depunerea de
colesterol si calciu (placi de aterom).
Simptomatologia depinde de gradul de stenoza , insa multi
pacienti pot ramane asimptomatici
Prezenta aterosclerozei intr-un teritoriu creste frecventa bolii
asimptomatice sau simptomatice in alt teritoriu. De aceea este
importanta constientizarea si investigarea existentei ATS si in
alte teritorii decat cel initial
Dictionar medical , Valeriu Rusu, Ed. aIIIa , Editura Medicala ,
Bucuresti, 2007
ATEROSCLEROZA

www.pharmaceutical-networking.com
ATEROSCLEROZA

www.lookfordiagnosis.com
FACTORI DE RISC
Factorii de risc pentru boala arterelor periferice sunt similari cu cei
implicati in boala arterelor coronare:

FUMATUL
DISLIPIDEMIA
DIABETUL ZAHARAT
HIPERTENSIUNEA ARTERIALA

Asocierea altor factori de risc cum ar fi: obezitatea, consumul de

alcool, nivelul homocisteinei serice a fost insuficient dovedita
FACTORI DE RISC
In boala arterelor periferice de la nivelul membrelor
inferioare a fost demonstrata o relatie de cauzalitate
dependenta de doza cu fumatul
In ultimii ani , un interes deosebit a fost acordat unor
markeri hemostatici, reologici si inflamatori cum ar fi
fibrinogenul plasmatic, proteina C reactiva. S-au realizat
studii care au demonstrat asocierea lor independenta cu boala
arterelor periferice , insa nu este inca clar daca aceste
asocieri reprezinta cauza primara a bolii sau efectul ei.
Fowkes FG, Housley E, Riemersma RA, Macintyre CC, Cawood EH, Prescott RJ,
Ruckley CV. Smoking, lipids, glucose intolerance, and blood pressure as risk
factors for peripheral atherosclerosis compared with ischemic heart disease in
the Edinburgh Artery Study. Am J Epidemiol 1992;135:331340.
17. Criqui MH. Peripheral arterial diseaseepidemiological aspects. Vasc Med 2001;
EVALUAREA CLINICA A BAP
ISTORICUL PACIENTULUI
-istoric familial de boli cardio-vasculare;
-simptome sugestive pentru angina;
-evaluarea diferitelor teritorii vasculare cu simptomele lor :
oboseala, crampe sau durere localizata la nivelul feselor, coapselor, gambelor sau
picioarelor, in special daca simptomele sunt ameliorate rapid la repaus;
durere la repaus la nivelul partilor distale a mb. inf. sau in picior care se asociaza cu
pozitia acestuia, orizontala sau verticala;
orice plaga la nivelul extremitatilor cu vindecare dificila;
durerea la efort la nivelul extrem. sup , in special daca se asociaza cu ameteli sau
vertij;
orice simptom neurologic permanent sau tranzitor;
istoric de HTA sau de boala renala;
dureri abdominale post prandiale si diaree
disfunctie erectila
EVALUAREA CLINICA A BAP
EXAMENUL CLINIC
-sensibilitate, specificitate si reproductibilitate relativ scazute
Masurarea TA la ambele brate si notare diferentei dintre brate;
Auscultatia si palpare foselor supraclaviculare si a zonelor cervicale;
Palparea pulsului la nivelul extremitatilor sup. Examinarea atenta a mainilor;
Auscultatia art. femurale la nivel inghinal;
Palparea si auscultatia abdomenului in diferite zone, inclusiv flancurile,
regiunea periombilicala si iliaca bilateral;
Palparea art. femurale, poplitee, pedioase si tibiale posterioare;
Inspectia atenta a picioarelor si notarea culorii,temperaturii si integritatii
tegumentelor , precum si prezenta ulceratiilor;
Prezenta elementelor aditionale pt BAMI incluzand absenta pilozitatii la nivelul
gambelor si modificarile tegumentare.
EVALUAREA CLINICA A BAP
Semnele clinice pot avea si un rol in stabilirea
prognosticului bolii nu doar a diagnosticului.

Pacienti cu sufluri carotidiene au risc dublu de a face

un infarct miocardic si de mortalitate cardiovasculara
in comparatie cu cei care nu au.

Rezultatul acestui studiu poate fi extins si pentru alte

semne clinice : suflul pe art femurala, anomalii de
puls la mb inf sau diferenta de TA inte cele doua
brate.
Pickett CA, Jackson JL, Hemann BA, Atwood JE. Carotid bruits as a
prognostic
indicator of cardiovascular death and myocardial infarction: a meta-
analysis.
Lancet 2008;371:15871594.
DIAGNOSTIC
Examenele de laborator
scop: detectarea factorilor de risc pentru bolile cardio
vasculare .
Evaluare conform ghidurilor ESC
Glicemia a jeun, Colesterol total seric, LDL-colesterol,
HDL-colesterol, TG serice a jeun, potasemie, ac uric seric,
creatinina serica, clearance-ul creatininei( form. Cockroft
Gault) sau RFG(formula MDRD), hemoglobina si
hematocrit, analize urinare, EKG, TTGO, Apo B, Lp a.
DIAGNOSTIC
TESTE NON INVAZIVE DE DIAGNOSTIC
- In principal metodele ultrasonografice: indicele glezna-brat(IGB) si ultrasonografia(
Doppler color)
IGB
-valoare predictiva pentru evenimente cardiovasculare si mortalitate;
-valori sub 0,9 sunt predictive pentru ATS, precum boala art coronare si carotide
-s-a demonstrat ca valorile scazute ale IGB sunt asociate cu un risc crescut de
mortalitate si morbiditate cardiovasculara;
-valori peste 1,4 releva o rigiditate arteriala;
-recent a fost demonstrat ca IGB este o metoda valabila de evaluare a riscului
cardiovascular in diferite grupuri etnice ;
-avantaje: metoda relativ ieftina si durata scurta de efectuare

Criqui MH, McClelland RL, McDermott MM, Allison MA, Blumenthal RS,
Aboyans V, Ix JH, Burke GL, Liu K, Shea S. The anklebrachial index and incident
cardiovascular events in the MESA (Multi-Ethnic Study of Atherosclerosis). J Am
Coll Cardiol 2010;56:15061512.
DIAGNOSTIC
TESTE INVAZIVE DE DIAGNOSTIC
ANGIOGRAFIA- in trecut gold-standard-ul diagnosticului afectiunilor
vasculare; in prezent este utilizata aproape exclusiv in timpul procedurilor
endovasculare
ANGIOGRAFIA PRIN TOMOGRAFIE
COMPUTERIZATA(ACT)- a redus timpul de examinare precum si
artefactele cauzate de miscare si respiratie;
Nu este recomandata pentru screening datorita dozelor mari de radiatii,
limitata de nefrotoxicitatea agentilor de contrast
ANGIOGRAFIA PRIN REZONANTA MAGNETICA (ARM) -
contraindicatii absolute : pacemaker cardiac, defibrilatoare implantate,
neurostimulatoare, implanturi cohleare, sarcina (primul trim), insuf renala severa
(RFG< 30 ml/min)
TRATAMENT-REGULI
GENERALE
Management-ul pacientului trebuie sa includa modificarea
stilului de viata, incetarea fumatului, activitate fizica
zilnica(30 min/zi), normalizarea IMC-ului si urmarea unei
diete mediteraneene.
Fumatul este un factor de risc foarte important. S-a
demonstrat faptul ca fumatorii cu boala arteriala cu boala
arteriala a mb inf au un risc crescut de amputatie,
complicatii post-operatorii si mortalitate.

Smith FB, Lowe GD, Lee AJ, Rumley A, Leng GC, Fowkes FG. Smoking, hemorheologic
factors, and progression of peripheral arterial disease in patients with
claudication. J Vasc Surg 1998;28:129135.
TRATAMENT- REGULI
GENERALE
RECOMANDARI LA PACIENTII CU BAP- TRATAMENT GENERAL
RECOMANDARI Clasa Nivel
Toti pacientii cu BAP care fumeaza trebuie sfatuiti sa I B
opreasca fumatul
Toti pacientii cu BAP trebuie sa aiba LDL-colesterol I C
<2,5mmol/l(100mg/dl) si optim <1,8mmol/l(70mg/dl)
sau redus cu 50% cand nu se poate atinge nivelul
tinta
Toti pacientii cu BAP trebuie sa aiba TA controlata cu I A
un nivel tinta 140/90mmHg
Beta-blocantele nu sunt contraindicate la pacientii cu IIa B
boala art mb inf si vor fi considerate in cazul prezentei
concomitente a bolii art coronare si/sau insuficientei
cardiace
Terapia antiplachetara este recomandata la pacientii cu I C
BAP simptomatica
La pacientii cu Bap si DZ , nivelul HbA1C trebuie I C
mentinut 6,5%

La pacientii cu BAP se recomanda abordarea I C

multidisciplinara pt stabilirea strategiei de tratament
1.Boala art carotide extracraniene si a
art vertebrale
In tarile vestice AVC ischemic are un impact major asupra
sanatatii publice , fiind prima cauza de invaliditate pe termen
lung si a 3-a cauza de mortalitate.
ATS art mari si in special stenoza art carotide interne este
responsabila de aproximativ 20% din totalul AVC urilor
ischemice.
Stenoza de art carotida este considerata simptoatica in prezenta
unui AIT sau unui AVC cu afectare de teritoriu aferent in ultimile
6 luni.
Gradul stenoze este calculat conform criteriilor NASCET(North
American Symptomatic Carotid endarterectomy trial)
1. Boala art carotide extracraniene si a
art vertebrale
Evaluarea stenozelor de art carotide se face prin ultrasonografie, ACT si/sau ARM
( I/A)
Aspirina in doze mici ( sau Clopidogrel in cazul intolerantei la Aspirina) trebuie
administrata la toti pacientii cu boala de art carotide indiferent de simptome.
Eficienta tratamentului cu statine la pacientii cu boala cerebrovasculara
simptomatica este bine dovedita indiferent de nivelul tinta al colesterolului seric.
Tratament chirurgical: modalitatea de revascularizare a pacientilor cu stenoze de art
carotida este fie prin endarterectomie carotidiana (ECT) fie prin stentare
carotidiana(SAC).
Decizia de revascularizare ia in calcul prezenta semnelor sau simptomelor corelate
cu art carotida afectata, gradul severitatii stenozei precum si varsta , sexul,
comorbiditatile, speranta de viata a pacientului.
SAC este o optiune de revascularizare mai putin invaziva, si indicata pacientilor cu
risc crescut cardio-pulmonar sau celor cu anatomie nefavorabila a gatului.
1. Boala art carotide extracraniene si a
art vertebrale
SAC este o metoda mai recent dezvoltata comparativ cu
EAC .
Recomandari pentru preventia embolica la pacientii tratati prin
SAC
Recomandari Clasa Nivel

Terapia duala antiplachetara cu I B

aspirina si clopidogrel este
recomandata pacientilor tratati prin
SAC
Utilizarea dispozitivului de IIb B
protectie embolica poate fi
considerata la pacientii care vor
efectua SAC
Managementul bolii art carotidiene
Recomandari pentru managementul bolii arteriale carotidiene
ASIMPTOMATICE
RECOMANDARI CLASA NIVEL

Toti pacientii cu stenoze asimptomatice trebuie sa I B

primeasca terapie antiplachetara pe termen lung

Toti pacientii cu stenoze carotidiene asimptomatice I C

trebuie sa primeasca statine pe termen lung

La pacientii asimptomatici cu stenoze de artere IIa A

carotide60% endarterectomia carotidiana trebuie
considerata atat timp cat riscul de AVC perioperator si
rata mortalitatii este <3% pt procedurile efectuate in
centrul respectiv, iar speranta de viata a pacientului
este >5 ani

La pacientii asimptomatici cu indicatie de IIb B

revascularizare carotidiana, stentarea carotidiana poate
fi considerata ca o alternativa la endarterectomia
carotidiana, in centrele cu nr mare de proceduri unde
rata mortalitatii sau a AVC este <3%
Managementul bolii art carotidiene
Recomandari pentru managementul bolii arteriale carotidiene SIMPTOMATICE
Recomandari Clasa Nivel
Toti pacientii cu stenoze carotidiene simtomatice trebuie sa primeasca I A
terapie antiplachetara pe termen lung
Toti pacientii cu stenoze carotidiene simptomatice trebuie sa primeasca I B
terapie cu statine pe termen lung
La pacientii cu stenoze 70-99% de ACI simptomatice, se recomanda I A
practicarea EAC pt preventia recurentei AVC
La pacientii cu stenoze 50-69% de ACI simptomatice se ia in considerare IIa A
practicarea EAC pt preventia recurentei AVC in functie de factorii specifici
pacientului
La pacientii simptomatici cu indicatie de revascularizare , procedura trebuie I B
efectuata cat mai curand posibil , optim in <2 sapt de la debutul simptomelor
La pacientii simptomatici cu risc chirurgical inalt care necesita IIa B
revascularizare SAC ar trebui considerata ca o alternativa la EAC
La pacientii simptomatici care necesita revascularizare , SAC poate fi IIb B
considerata ca o alternativa la EAC in centrele cu nr mare de proceduri, unde
rata documentata a mortalitatii sau AVC este <6%
 1. Boala art carotide extracraniene si art vertebrale -ARM

www.ajnr.org
 Boala art vertebrale
Prevalenta bolii art vertebrale datorate ATS in populatia generala este
necunoscuta deoarece boala ramane deseori nediagnosticata datorita
lipsei simptomatologiei fie neglijarii simptomelor.
In aproximativ 20 % din AVC urile ischemice este implicat teritoriul
vertebro bazilar.
Datele existente pana in prezent asupra acuratetii metodelor non
invazive pt detectarea bolii de AV in portiunea ei extracraniana sunt
limitate. ARM are sensibilitate si specificitate mai buna decat
ultrasonografia pentru diagnosticul stenozelor de AV in portiunea lor
extracraniana.

Marquardt L, Kuker W, Chandratheva A, Geraghty O, Rothwell PM. Incidence

and prognosis of 50% symptomatic vertebral or basilar artery stenosis: prospective
population-based study. Brain 2009;132:982988.
Bogousslavsky J, Van Melle G, Regli F. The Lausanne Stroke Registry: analysis of
1,000 consecutive patients with first stroke. Stroke 1988;19:10831092.
108. Bogousslavsky J, Regli F. Borderzone infarctions distal to internal carotid artery
occlusion: prognostic implications. Ann Neurol 1986;20:346350.
Boala art vertebrale
Desi nu exista studii prospective care sa evalueze diferitele strategii
terapeutice la pacientiicu boala de AV aspirina (sau clopidogrelul daca
aspirina nu este tolerata) si statinele trebuie administrate la toti pacientii,
indiferent de prezenta simptomelor.

Recomandari de revascularizare a pacientului cu stenoze

de AV
Recomandari Clasa Nivel
La pacienti cu stenoze simptomatice de AV in portiunea IIb C
lor extracraniana, tratamentul endovascular poate fi
considerat pentru leziunile 50% in prezenta unor
evenimente ischemice recurente in ciuda tratamentului
medical optim

Nu este indicata revascularizarea stenozelor III C

asimptomatice de AV indiferent de gradul lor de
severitate
2. Boala art membrelor superioare
Art subclavie si trunchiul brahiocefalic sunt cele mai frecvente localizari pentru
leziunile aterosclerotice la nivelul extremitatilor superioare.
Cea mai frecventa manifestare pentru ocluzia de art subclavie este diferenta de
tensiune arteriala intre brate. O diferenta 15mmHg ridica suspiciunea unei
stenoze de subclavie.
Cand leziunea de art subclavie sau de trunchi brahiocefalic devine simptomatica,
tabloul clinic poate fi variat, incluzand sdr de furt de subclavie si simptomele de
tip ischemic la nivelul bratului.
Pacientii cu by-pass aorto-coronarian la care s-a folosit art mamara int pot dezvolta
simptome de ischemie miocardica ca forma de manifestare a furtului de subclavie .
Ca metoda de diagnostic ultrasonografia are o valoare particulara in diferentierea
ocluziei de stenoza, in determinarea directiei fluxului de sange in art vertebrala si
in evaluarea prezentei concomitente a unei stenoze de art carotida. Afectarea
aterosclerotica a mb sup poate fi evaluata in detaliu utilizand ACT.
2. Boala art membrelor superioare
Recomandari pentru managementul bolii art mb sup
Recomandari Clasa Nivel

Revascularizarea este indicata la pacientii simptomatici I C

Atunci cand revascularizarea este indicata, metoda I C

endovasculara este recomandata ca prima intentie terapeutica

Tratamentul chirurgical va fi considerat dupa esecul IIa C

tratamentului endovascular la pacientii cu risc chirurgical scazut
Revascularizarea poate fi considerata la pacientii asimptomatici IIb C
cu bypass aorto-coronarian cu art mamara int in antecedente sau
planificat in viitor pentru a permite monitorizarea TA la pacientii
cu ocluzii bilaterale la nivelul mb sup
3. Boala art mezenterice
Boala art mezenterica este neobisnuita , probabil subdiagnosticata, fiind cauzata de stenoze fixe
sau ocluzia cel putin 2 art viscerale.
Pacientii cu boala art mezenterica se prezinta de obicei cu angina abdominala, caracterizata
prin crampe abdominale si colici, care apar tipic post-prandial. Pacientii pot suferi de
gastropatie ishemica, caracterizata de frica de mancare, greata, voma, diaree,malabsorbtie si
scaderea in greutate neintentionata . Prognosticul este in general prost.

Recomandari pt dignosticul si managementul bolii art

mezenterice
Recomandari Clasa Nivel

US este indicata ca test diagnostic de prima intentie la pacientii cu I A

suspiciune de boala art mezenterica
Atunci cand US este neconcludenta sunt indicate ACT sau ARM cu I B
administrare de gadolinium
Angiografia pe cateter este indicata exclusiv in timpul procedurilor I C
endovasculare cu scop terapeutic
Revascularizarea mezenterica este indicata la pacientii simptomatici IIa B

In cazul revascularizarii, tratamentul endovascular trebuie considerat ca IIa C

prima strategie terapeutica
4. Boala art renale
Situatii clinice care necesita considerarea diagnosticului de stenoza de art renale:

debutul HTA la varste <30 de ani si >55 ani;

HTA asociata cu hipopotasemie, in special la cei care primesc diuretice tiazidice;
HTA si prezenta suflurilor arteriale abdominale
HTA acelerata (agravarea brusca si persistenta a HTA controlata terapeutic anterior)
HTA rezistenta (esecul de a controla HTA in ciuda administrarii unei asocieri de 3
medicamente in doze maxime, dintre care unul este diuretic)
HTA maligna(HTA complicata cu afectare coexistenta de organ tinta , ex. insuf
renala acuta, edem pulmonar acut subit, insuf ventriculara stanga hipertensiva,
disectia de aorta,tulb de vedere sau neurologice noi si/sau retinopatia in forma
avansata)
Disfunctia renala nou instalata sau agravarea disfunctiei renale dupa administrarea
de IECA sau BRA
Rinichi hipotrofic fara cauza cunoscuta
Insuf renala fara cauza cunoscuta
4.Boala art renale
Recomandari pentru strategii de diagnostic al stenozelor de
art renale
Recomandari Clasa Nivel

US este recomandata de prima intentie pentru stabilirea diagnosticului I B

de stenoza de art renala

ACT la pacientii cu Cl creatinina>60ml/min este recomandata pentru I B

stabilirea diagnosticului

ARM la pacientii cu Cl creatinina >30 ml/min este recomandat pentru I B

stabilirea diagnosticului

Angiografia digitala cu substractie este recomandata pentru a stabili I C

diagnosticul atunci cand exista un nivel inalt de probabilitate clinica, iar
rezultatele testelor non invazive sunt neconcludente

Nu sunt utile pentru stabilirea diagnosticului urmatoarele teste: III B

scintigrafia renala cu Captopril, masurarea selectiva a nivelului reninei
in vena renala, determinarea activitatii plasmatice a reninei si testul la
Captopril
4.Boala art renale
Recomandari: strategii terapeutice pentru stenoza de art
renale
Recomandari Clasa Nivel

Terapia medicala
IECA, BRA si blocantele de calciu sunt eficiente pt HTA asociata cu SAR unilaterala I B

IECA si BRA sunt contraindicati cand exista SAR bilateral sau SAR pe rinichi unic III B
functional
Tratament endovascular

Angioplastia (cu implantare de stent) poate fi considerata in cazul unei SAR>60% de IIb A
cauza ats, simptomatica
Atunci cand este indicata angioplastia se recomanda implantare de stent pentru SAR I B
ostiala de cauza ats
Tratamentul endovascular poate fi luat in considerare la pacientii cu afectarea functiei IIb B
renale
Tratamentul prin agioplastie cu balon poate fi luat in considerare la pacientii cu SAR IIb C
si ep recurente , neexplicabile de insuf cardiaca congestiva sau edem pulmonar acut
subit si cu functie sistolica VS pastrata
Tratament chirurgical

Tratamentul chirurgical ar putea fi luat in considerare la pacientii propusi pentru IIb C

interventie chirurgicala de reparare a aortei , la pacientii cu anatomie complexa de art
renale sau dupa esecul unei interventii endovasculare
4.Boala art renale- MRA
Stenoza art renale cu dilatare post stenoza
5.Boala art mb inferioare
Boala art mb inf (BAMI) este o afectiune cu manifestari clinice diferite,
grupate cconform clasificarilor Fontaine si Rutherford.
Multi pacienti pot fi asimptomatici. In aceasta situatie BAMI este
diagnosticata cu ajutorul examinarii clinice sau prin determinarea IGB.
Foarte important este faptul ca pacientii asimptomatici au risc inalt de
evenimente cardiovasculare.
Recomandari pentru masurarea IGB

Recomandari Clasa Nivel

Determinarea IGB este indicata ca metoda non invaziva de prima I B

intentie pt screening-ul si diagnosticul BAMI

In cazul existentei unor art necompresibile la nivelul gleznei sau I B

atunci cand IGB >1,40 se recomanda utilizarea unor metode
alternative cum sunt determinarea indicelui haluce brat , analiza
spectrala Doppler sau inregistrarea volumului pulsului

Criqui MH, Langer RD, Fronek A, Feigelson HS, Klauber MR, McCann TJ,
Browner D. Mortality over a period of 10 years in patients with peripheral arterial
disease. N Engl J Med 1992;326:381386.
5.Boala art mb inferioare

CLASIFICAREA FONTAINE
STADIU SIMPTOME
L
I Asimptomatic
II-A/B Claudicatie intermitenta (stadiul A sau
B dupa cum perimetrul de mers este
mai mic sau mai mare de 100m)
III Durere ischemica in repaus
IV Ulceratii sau gangrena
5. Boala art mb inferioare
CLASIFICAREA RUTHERFORD
GRAD CATEGORIE SIMPTOME
0 0 Asimptomatic
I 1 Claudicatie usoara
I 2 Claudicatie moderata
I 3 Claudicatie severa
II 4 Durere ischemica de repaus
III 5 Pierdere minora de tesut
III 6 Pierdere majora de tesut
5.Boala art mb inferioare
Prezentarea cea mai tipica pentru BAMI este claudicatia intermitenta caracterizata
prin aparitia durerii la nivelul gambelor ,exacerbata la mers. Durerea dispare rapid la
repaus. In cazul in care exista o obstructie arteriala proximala pacientii pot acuza
dureri in coapse sau la nivelul feselor.
Durerea trebuie deosebita de cea relatata in boala venoasa( apare in repaus, creste
seara, deseori dispare la efort), artrita de sold sau genunchi(durere la efort care insa
nu dispare in repaus) si neuropatia periferica.
Testarea la efort pe covorul rulant este o metoda de a obtine informatii obiective si
functionale in special la pacientii cu IGB limita.

Recomandari pt testarea la efort pe covor rulant a

pacientilor cu BAMI
RECOMANDARI CLASA NIVEL
Testul de efort pe covorul rulant trebuie considerat pt IIa A
evaluarea obiectiva a efectului tratamentului de a ameliora
claudicatia intermitenta
La pacientii cu simptome tipice sau atipice,sugestive pt IIa B
BAMI testul de efort pe covorul rulant trebuie considerat pt
confirmarea diagnosticului si/sau pt cuantificarea initiala a
severitatii functionale a bolii
5.Boala art mb inferioare
Strategii terapeutice.
scopul tratamentului conservator la pacientii cu claudicatie intermitenta este
imbunatatirea simptomatologiei., si anume cresterea distantei de mers pana la
aparitia claudicatiei.
pentru marirea distantei de mers sunt folosite in mod frecvent doua metode: terapia
prin exercitiu fizic si farmacoterapia.
terapia prin exercitiu fizic este eficienta in imbunatatirea simptomatologiei si
cresterea capacitatii de efort fizic. Distantele de mers sunt de asemenea
imbunatatite. Programele de terapie prin exercitiu fizic dureaza in general 3 luni cu
3 sesiuni de pregatire pe saptamana. Intensitatea exercitiului la banda creste cu
timpul cu o durata intre 30-60 minute. Efectele benefice ale acestei terapii au fost
demonstrate prin mai multe studii. Dupa incheierea tratamentului prin exercitiu
fizic fiecare pacient este sfatuit sa continue cu orice fel de exercitiu fizic. Exista
limite ale acestei terapii. Bolile musculare, articulare sau neurologice pot limita
acet tip de terapie. Pacientii cu stadiul IV Fontaine nu trebuie supusi acestei
terapii.
Watson L, Ellis B, Leng GC. Exercise for intermittent claudication. Cochrane Database Syst Rev 2008;4:CD000990.Bendermacher BL, Willigendael EM,
Teijink JA, Prins MH. Supervised exercise therapy versus non-supervised exercise therapy for intermittent claudication.
Cochrane Database Syst Rev 2006;2:CD005263.
Hiatt WR, Wolfel EE, Meier RH, Regensteiner JG. Superiority of treadmill walking exercise versus strength training for patients with peripheral arterial
disease. Implications for the mechanism of the training response. Circulation
1994;90:18661874.
5.Boala art mb inferioare
Farmacoterapia : mai multi agenti farmacologic activi presupun cresterea distantei
de mers la pacientii cu claudicatie intermitenta insa s-a demonstrat ca ca acest efect
este limitat sau absent. Cele mai bine documentate substante cu eficacitate in acest
sens sunt cilostazolul si naftidrofurylul.
Cilostazolul este un inhibitor de fosfodiesteraza 3. In mai multe meta-analize acest
medicament a determinat imbunatatirea distantei de mers cu 36 m la o doza de
50mg/zi si 70 m la o doza de 100mg/zi comparativ cu placebo. In schimb este
contraindicat in insuficienta cardiaca iar ca efecte adverse mai frecvente putem
enumera: cefaleea, diaree, ameteli, palpitatii
Pentoxifilina a avut rezultate bune asupra imbunatatirii distantei de mers intr-o
meta analiza recenta .( +59 m)
Medicatia antihipertensiva si antiagregantele plachetare nu au efecte deosebite
asupra distantei de mers.
In prezent sunt testati alti agenti farmacologici precum inozitolul , proteoglicanii si
prostaglandinele. Desi acestea au rezultate pozitive este nevoie de confirmari prin
studii.
Momsen AH, Jensen MB, Norager CB, Madsen MR, Vestersgaard-Andersen T,
Lindholt JS. Drug therapy for improving walking distance in intermittent claudication: a
systematic review and meta-analysis of robust randomised controlled studies. Eur J Vasc
Endovasc Surg 2009;38:463474
Lehert P, Comte S, Gamand S, Brown TM. Naftidrofuryl in intermittent claudication:
a retrospective analysis. J Cardiovasc Pharmacol 1994;23 Suppl 3:S48S52. De Backer T, Vander
Stichele R, Lehert P, Van Bortel L. Naftidrofuryl for intermittent claudication: meta-analysis
based on individual patient data. BMJ 2009;338:b603.
5.Boala art mb inferioare- managementul claudicatiei intermitente
CONTROL, SIMPTOME
TRATAMENT
BYPASS
, CONTROLUL
CHIRURGICAL
ENDOVASCULAR
RISCULUI CARDIO VASCULAR
5.Boala art mb inferioare
Testele diagnostice :
Evaluarea non invaziva , utilizand metode ca masurarea tensiunii sistolice segmentare si
inregistrarea volumului pulsului, pletismografia, flowmetria Doppler si DUS sunt indicate ca
metode de prima intentie pentru confirmarea si localizarea leziunilor in BAMI. (I/B)
DUS si/sau ACT si/sau ARM sunt indicate pt localizarea leziunilor in BAMI si pentru a
considera optiunile de revascularizare.(I/A)
Rezultatele anatomice ale testelor imagistice trebuie corelate intotdeauna cu testele
hemodinamice , inainte de a se lua o decizie terapeutica(I/C)
Pacientii cu BAMI asimptomatica nu au indicatie de revascularizare profilactica. Scopul
tratamentului conservator la pacientii cu claudicatie intermitenta este acela de a ameliora
simptomele. In prezent se utilizeaza 2 strategii pentru cresterea distantei de mers: terapia prin
exercitiu fizic si farmacoterapia. In situatia esecului tratamentului conservator sau cand
viabilitatea membrului este amenintata se va considera revascularizarea.
Selectia strategiei optime de revascularizare trebuie efectuata pe baza caracteristicilor fiecarui caz
in centre specializate in patologia vasculara. Principalele aspecte care trebuie luate in
considerare sunt fezabilitatea tehnicii din punct de vedere
anatomic,comorbiditatile,disponibilitatea si expertiza centrului precum si preferinta pacientului.
5.Boala art mb inferioare
LEZIUNILE AORTO-ILIACE
Tipul Descrierea
leziunii
Tip A -stenoza unilaterala sau bilaterala de AIC
-stenoza unica,scurta (3cm) unilaterala sau bilaterala de AIE
Tip B -stenoza scurta la nivelul aortei infrarenale
-ocluzie unilaterala de AIC
-stenoza unica sau multipla,totalizand 3-10cmcare implica AIE dar care nu se extinde la nivelul
AFC
-ocluzie unilaterala de AIE
Tip C -ocluzii bilaterala de AIC
-stenoze bilaterale de AIE e 3-10 cm lungime dar care nu se extinde la nivelul AFC
-stenoza unilaterala de AIE care se extinde la nivelul AFC
-ocluzie unilaterala de AIE care implica originile AII si/sau AFC
-ocluzia unilaterala de AIE sever calcificata , cu sau fara implicarea originilor AII si/sau AFC
Tip D -ocluzia aorto-iliaca infra-renala
-afectare difuza ce implica aorta si ambele art iliace care necesita tratament
-stenoze multiple, difuze care afecteazaunilateral AIC,AIE, AFC
-ocluzii unilaterala de AIC si AIE
-ocluzii bilaterale de AIE
-stenoze de art iliace la pacientii cu AAA cu indicatie de tratament dar care nu se preteaza la
implantarea unui endograftsau la pacientii cu alte leziuni care necesita tratament chirurgical clasic la
nivelul aortei sau art iliace.
AIC- art iliaca comuna, AIE-art iliaca ext,AFC-art femurala com,AII-art iliaca int,AAA-anevrism de ao
abdominala
5.Boala art mb inferioare
LEZIUNILE FEMURO-POPLITEE

Tipul Descrierea
leziunii
Tip A -stenoza unica 10 cm
-ocluzie unica 5 cm

Tip B -leziuni multiple fiecare5 cm

-stenoza unica sau ocluzie 15 cm care nu implica art poplitee
-leziuni unice sau multiple in absenta vaselor tibiale in continuitate care sa
amelioreze influxul pentru un bypass distal
-ocluzie sever calcificata 5 cm
-stenoza unica de art poplitee
Tip C -stenoze multiple sau ocluzii care totalizeaza >15 cm cu sau fara calcificari
severe
-stenoze recurente sau ocluziicare neesita tratament dupa 2 interventii
endovasculare
Tip D -ocluzie cronica totala de AFC sau de AFS
-ocluzie cronica totala de art poplitee si trifurcatia proximala
5.Boala art mb inferioare

Tratamentul endovascular:
Pentru pacientii cu leziuni aorto-iliace tratamentul endovascular se recomanda de
prima linie pt toate leziunile aortoiliace tip A-C (I/C), poate fi luat in considerare pt
leziunile de tip D la pacienti cu comorbiditati severe, daca este efectuat de o echipa
cu experienta(IIb/C)
Pentru pacientii cu leziuni femuro-popliteale tratamentul endovascular se
recomanda ca strategie de prima linie pt leziunile de tip A-C(I/C)
Tratamentul chirurgical:
Bypass-ul chirurgial reprezinta cea mai comuna abordare chirurgicala pentru boala
ocluziva difuza .
Pacientii cu necroze extensive sau cu leziuni gangrenoase infectate si cei care nu se
pot deplasa pot fi tratati cel mai bine prin amputatii primare.
Atunci cand este considerat pentru revascularizarea leziunilor infrailiace, bypass-ul
cu graft din vena safena autologa este prima alegere
Ischemia critica de membru inferior

Este definita ca prezenta durerii ischemice in repaus

si leziunilor ischemice sau gangrenei care sunt
atribuite obiectiv bolii arteriale ocluzive.
O TA masurata la nivelul gleznei <50 mmHg este
recomandata de regula ca si criteriu de diagnostic
deoarece se intalneste la majoritatea pacientilor cu
durere de repaus sau leziuni ischemice care nu se
amelioreaza spontan fara revascularizare.
Ischemia critica de membru inferior
PREZENTAREA UNUI PACIENT CU ICM
Evaluar Caracteristici Prezentarea Comentarii
ea definitorie pt ICM
Istoric Durata simpt si semnelor >2 saptamani Necesita analgezice tip morfina pt
clinice de ICM a le controla
Simptome Durere de repaus Deget, antepicior In special la ridicarea extremitatii,
durerea in gamba , crampele nu
sunt caracteristice pt ICM
Leziuni de ischemie Periunghiale , degete,
calcai,excrescente osoase
Complicatii infectioase Complicatii secundare:inflamatie si
infectie
Probe-to-bone test Testul pozitiv identifica
osteomielita cu o inalta
sensibilitate si specificitate
Parametrii Tensiunea absoluta la <50mmHg sau <70mmHg Plus durerea de repaus , leziuni
hemo- nivelul gleznei ischemice
dinamici
Tensiunea absoluta la <30mmHg Se va masura atunci cand exista
nivelul halucelui mediocalcinoza
Presiunera partiala <30mmHg Ajuta la estimarea procesului de
transcutanata a vindecare are variabilitate
oxigenului considerabila
Ischemia critica de membru inferior

MANAGEMENTUL ISCHEMIEI CRITICE DE MEMBRU INFERIOR

Recomandari Clasa Nivel
Revascularizarea este indicata pentru salvarea I A
membrului oricand este tehnic fezabila
Terapia endovasculara poate fi considerata ca IIb B
prima optiune de tratament , atunci cand este
tehnic fezabila
Daca revascularizarea nu se poate realiza poate IIb B
fi considerat tratamentul cu prostanoizi
Ischemia acuta de membru inferior

Se datoreaza scaderii bruste a perfuziei arteriale la nivelul

unei extremitati.
Pot fi implicate cauze trombotice sau embolice .
Cauze: progresia bolii arteriale, embolismul cu sursa cardiaca
, disectia de aorta sau embolizarile de la nivelul peretelui
aortei, tromboza graftului, tromboza unui anevrism popliteal,
sindromul de compresie arteriala locala, traumatismul
local,statusul de hipercoagulabilitate si complicatiile
iatrogene asociate cateterismului cardiac, procedurile
endovasculare, utilizarea balonului de contrapulsatie intra-
aortic, circulatia corporeala asistata precum si utilizarea
dispozitivelor de inchidere arteriala.
Ischemia acuta de membru inferior
Categorii clinice ale ischemiei acute de membru
inferior
Grad Categori Pierderea sensibilitatii Deficit Prognostic
e motor
I Viabil Absenta Absent Absenta
pericolului imediat

IIA Pericol Absenta sau minima Absent Poate fi salvat daca

marginal este prompt tratat

IIB Pericol Mai mult decat degetele Usor/moderat Poate fi salvat daca
iminent este prompt
revascularizat
III Ireversibil Profunda anestezie Profund, Pierderi tisulare
paralizie majore. Amputatie.
Lezarea
permanenta a
nervilor este
inevitabila
Ischemia acuta de membru inferior
Recomandari pentru ischemia acuta de membru inferior

Recomandari Clasa Nivel

Revascularizarea urgenta este indicata la pacientii cu IAM I A

si cu amenintarea viabilitatii membrului

In situatia in care se poate aplica trat endovascular in I B

urgenta se recomanda tromboliza pe cateter asociata cu
extractia mecanica a trombusului cu scopul de a scadea
timpul pana la reperfuzie
Tratamentul chirurgical este indicat la pacientii cu IAM , cu I B
deficit motor instalat sau deficit senzorial sever

La toti pacientii cu IAM tratamentul cu heparina trebuie I C

inceput cat mai curand

Tratamentul endovascular trebuie considerat la toti pacientii IIa A

cu IAM cu debut al simptomelor <14 zile si fara deficit
motor instalat
VA MULTUMESC !