PREZENTARE DE CAZ

B.I.L., sex masculin, 53 ani

Mediu urban
IGH Cluj din 23 prezent

2/16/17 2
 M. I.

abdomen mrit n volum (de 5 zile)

transpiraii nocturne
inapeten
scdere ponderal ( 10kg n 2 luni mai 2010
ulterior pna n 2011: 4 Kg)
greuri, vrsturi alimentare i bilioase
tinitus

3
A.P.P.

poliartrit reumatoid psoriazic (de25 ani)

spondilit anchilozant (de 25 ani) -tratament
cronic cu imunosupresoare i AINS

hipertensiune arterial esenial stadiul III risc nalt

2009 EDS: ulcer gastric cu HP pozitiv i post

4

consum de AINS
Biopsii: fr semne de malignitate
2010: control endoscopic: ulceraii prepiloric
(biopsii fr semne de malignitate)
A.H.C
Mama - neoplasm mamar operat

diabet zaharat tip II.

Tata - neoplasm gastric operat
Frate - diabet zaharat tip II

- AVC
- HTA

C.V.M
Salariat
Nefumtor
Nu consum alcool
 I.B.A
pacient cunoscut cu:
- afeciuni autoimune,
- tratament cronic cu imunosupresoare Mtotrexat 20 mg/spt. 20
ani
- asociaz Humira 40 mg la 2 sptmni din septembrie 2010

creterea n volum a abdomenului progresiv de aproximativ 5

zile .
dureri abdominale difuze
greuri, vrsturi
inapeten
transpiraii nocturne
 EXAMEN OBIECTIV

I=1,75; G =70kg (IMC=22,09)

Stare general: ALTERAT
Tegumente i mucoase:
paloare sclero-tegumentar

Sistem osteo-articular:
modificari artrozice la nivelul articulaiilor extremitilor
limitarea motilitii cervicale
sensibilitate la percuia apofizelor spinoase
aplatizarea lordozei
fractura de platou tibial drept mers schiopatat
2/16/17 7
 EXAMEN OBIECTIV
Aparat respirator:
Torace cifotic
MV-absent bilateral bazal asociat cu matitate

Aparat cardiovascular:
TA = 120/60mmHg, AV= 80/min
Zgomote cardiace ritmice
Suflu sistolic apexian
 EXAMEN OBIECTIV

Aparat digestiv:

Abdomen mrit n volum

Matitate deplasabil n flancuri
Semnul valului pozitiv
 DIAGNOSTIC CLINIC
Sdr. Ascitic. Sdr pleural
Sdr. anemic
Sdr. de hiperemeza
Poliartrita reumatoida psoriazica ( de 25
de ani)
Psoriazis ( de 30 de ani)
Spondilit anchilozant ( de 25 de ani)
Hipertensiune arterial esenial stadiul III
risc nalt
Care ar putea fi etiologia sdr.
ascitic?
Sdr ascitic la un pacient cu boli imunologice si
tratament ndelungat cu imunosupresoare, intr n
discuie:
Tbc
Boala neoplazic ( ulcer gastric cu HP pozitiv i post
consum de AINS - biopsii fr semne de malignitate)
Mtx timp ndelungat hepatotoxic- ciroza hepatic
Din anamneza i examenul obiectiv se exclud ca i
cauze de ascita
Patologia cardiac
Ar mai putea intra n discuie o patologie renal
Paracenteza
Paracenteza (3000ml)
Macroscopic : lichid serocitrin
Citologie: foarte frecveni limfocii, hematii, rare celule
mezoteliale
nr. elemente: 3750 elem/mm3=limfocite
Biochimie: albumine=1,8
amilaze=42
glicemie=96,1
proteine=4,3
LDH=423
 Sdr anemic
Glicemie = 85,4 g/dl
Hb = 9,7g/dl
Uree = 80mg%
Ht = 30,7%
Creatinin = 1,8 mg%
Er =4000000/mm
ASAT = 30 U/l
VEM=76,7fL
ALAT = 19 U/l
Hb med eritr=24,3pg
BT = 0,49 U/l
C med Hb
eritr=31,7g/dl BD = 0,21 U/l
L = 3330/mm Colesterol = 85 mg%
Tr = 209000/mm Trigliceride = 113mg%
TQ = 20 sec
Fe = 10 microg/dl INR = 1,35
Albumina=2,8g/dl
VSH =70-136/mm

Atg HBs negativ

Atc anti HCV negativ 13
 DIAGNOSTIC ETAP 1
Sdr. ascitic
Sdr. de hiperemez
Anemie hipocrom microcitar feripriv
Poliartrita reumatoid psoriazic ( de 25 de ani)
Psoriazis ( de 30 de ani)
Spondilit anchilozant ( de 25 de ani)
Hipertensiune arterial esenial stadiul III risc
nalt

2/16/17 14
 ECOGRAFIE ABDOMINAL
Ficat cu contur hepatic discret neregulat, LD=146mm,
LS=104mm, ecogenitate crescut, ecostructur
inomogen, microndular, fr imagini focale
Colecist cu perei ngroai (n cadrul HTP?).
RD, RS cu multiple imagini de calculi, neobstructive (diam~8-
10mm)
Colecie pleural dreapt n cantitate moderat

Ascit subhepatic n cantitate mic

Ascit n micul bazin n cantitate mic/moderat

Reevaluare ecografic:
Peritoneul mult ngroat cu anse aglutinate mai exprimate n
hipocondrul drept i flancul drept
 CT TORACO-ABDOMINO-PELVIN CU
SUBSTAN DE CONTRAST

Fr leziuni focale pulmonare

Colecii pleurale bazale bilateral n cantitate medie, cu
atelectazie de compresiune
Ficat cu structur omogen nativ i postcontrast iv, cu
excepia unei formaiuni de 9 mm n segmentul II
izodens, hipocaptant.
Splina cu ax CC 120mm, prezint cteva leziuni
izodense hipocaptante cu dimensiuni de pn la 12
mm
RS, RD cu multipli calculi neobstructivi
Adenopatii celiace i n hilul hepatic, cu dimensiuni
de pn la 3cm, cu tendin la confluere ntr-un bloc
adenopatic
CT TORACO-ABDOMINO-PELVIN CU
SUBSTAN DE CONTRAST
Ultima parte a ansei jejunale sunt usor dilatate, cu diamentru
de pn la 3cm, n aval de aceast zon peretele intestinal fiind
ngroat de pn la 15mm, pe o lungime de 6-7cm, cu dispariia
stratificrii perietale, exist i alte anse enterale aderente de
acest seg. de intestin subire cu aspect modificat
Exist mai multe adenopatii mezenterice de mici dimensiuni.
Colecie lichidian n cantitate mic subhepatc, n ambele
gutiere paracolice i n micul bazin ntre anse.
Infiltrare nodular a omentului cu aspect de omental cake

Concluzie: Aspect posibil de Tu. intestin subire.

Determinri secundare hepatice, splenice i
peritoneale.
CT
Imagini CT
Imagini CT
 FIBROSCAN
Hepatopatie stadiul F3 Metavir.

RADIOGRAFIE TORACIC
Diafragme hipomobile
Colecii pleurale bilaterale n cantitate mic, fr
focare alveolare
Cord cu cinetic parietal modificat (Fibrilaie
atrial?). Aort de aspect normal.
 DIAGNOSTIC DE ETAP
Ascit de etiologie neprecizat
Carcinomatoz peritoneal?
Tuberculoz peritoneal?
Formaiune tumoral jejunal
Formaiune tumoral lob hepatic stng (segmentul III)
Formaiuni tumorale splenice
Ulcer gatric HP pozitiv
Anemie hipocrom microcitar feripriv
Poliartrita reumatoid psoriazic ( de 25 de ani)
Psoriazis ( de 30 de ani)
Spondilit anchilozant ( de 25 de ani)
Hipertensiune arterial esenial stadiul III risc nalt
 SE TRANSFER N
CHIRURGIE III

Laparoscopie diagnostic
Inducia anesteziei generale hemoptizie
masiv insuficien respiratorie acut
TRANSFER PE SECIA ATI

Hb= 7?.......
Se instituie transfuzie de PPC i MER, tratament
de REHE, antibiotic, protector gastric, antialgic,
cortizonic
 SE TRANSFER PE
CHIRURGIE III
Protocol operator:
Laparotomie exploratorie. Conversie. Lavaj. Aspiraie.
Biopsii peritoneale viscerale i parietale
Biopsie ganglionar
Adezioliza. Drenaj n Douglas. Se deceleaz
hempneumoperitoneu= 700ml.
Multiple formaiuni miliare pe suprafaa peritoneului i
parietal, intestin subire i mezenter. Adenopatii
mezenterice.
Dg: HEMOPERITONEU. FORMAIUNI
PERITONEALE MILIARE. (TBC PERITONEAL?).
SDR ADERENIAL.
 EXAMEN HISTOPATOLOGIC
Piesa - 2 ggl i peritoneu

Macroscopie:
Noduli albicioi cu arii hemoragice perinodulare.

Microscopie:
limfoganglionii - granuloame multiple, cu necroz central
- coloraia Ziehl-Nielsen- imagini compatibile cu
prezena de BAAR n ariile granulomatoase.

Concluzie: aspectul histologic i coloraiile speciale efectuate

sunt compatibile unei adenita granulomatoase
tuberculoase, respectiv peritonite tuberculoase.
TBC peritoneal
TBC limfoganglionar
Diagnostic final
 CONSULT
PNEUMOFTIZIOLOGIC
Tratament cu tuberculostatice de linia I:
-Pirazinamid
-Izoniazid
-Rifampicin
-Etambutol

Hepatita acut medicamentoas

(antituberculostatice?)
PROBE DE HEPATITA???
SE RETRANSFER PE SECIA ATI
sistarea tratamentului cu tuberculostatice (10 zile)
TRATAMENT EVOLUIE FAVORABIL.
se solicit consultul penumoftiziologului, se reintroduce
terapia antituberculoas cu:
- Rifampicin 300mg/Izoniazid 150mg
- Etambutol 400mg
Creterea valorilor probelor hepatice GOT, GPT BT
BDFA GGT
Reajustarea dozelor terapeutice
-Rifampicin 300mg/Izoniazid 150mg
- Etambutol 400mg
Evoluie favorabil
CT TORACIC CU SUBSTANTA DE
CONTRAST
Colecie pleural stng n cantitate mic
Colecie nchistat ce coafeaz vrful plmnului drept ce
se extinde att spre pleura mediatstinal latero si
retrotraheal pn la nivelul crosei venei azygos ct i pe
peretele lateral al toracelui, pn n dreptul spaiului
intercostal III
Colecie pleural n cantitate mare n marea cavitate
pleural dreapt, delimitat anterior de scizura oblic, cu
atelectazie complet a lobului inferior drept
Fr adenopatii de dimensiuni semnficicative
Hemidiafragmul drept mult ascensionat
CT TORACIC CU S.C.
 CONSULT CHIRURGIE TORACIC
Se monteaz un tub de dren hemitorace drept
Lichid cu aspect sangvinolent
In prima zi 200 ml lichid
A doua zi 100 ml lichid
Se suprim tubul dup 18 zile
 EXAMINARI PARACLINICE

Bacteriologie:
-Lichid pleural-cultur: nu s-au dezvoltat
germeni

Citologie (lichide biologice) : examen citologic lichid

pleural
- cmp plin cu hematii, frecveni limfocii,
frecvente PMN, celule mezoteliale atipice
(citoplasm balonizat, nuclei tineri cu nucleoli)
-R.Rivalta: pozitiv
 GASTROSCOPIA

Esofag fara leziuni.

Stomac: -corp gastric cu nr eroziuni de tip cronic :biopsii
-antru fara leziuni, HP= neg
-bulb, D2 liber.

Concluzie: gastrita corporeala (eroziuni de tip cronic)

Examen histopatologic: gastrita corporeala cronica

atrofica, intensitate moderata
 RECTOSIGMOIDOSCOPIA

Pregatire slaba. Progresie pana la 55 cm de OA unde se

deceleaza formatiune tu. infiltrativa, circumferent.,
stenozanta, care nu se poate depasi cu endoscopul
Se recolteaza biopsii.

Concluzie: stenoza colon descendent (neoplasm de colon??)

 DIAGNOSTICUL DIFERENTIAL
AL LEZIUNILOR OBSTRUCTIVE
Neoplasm de colon
Diverticuloza cu diverticulita
Boli inflamatorii intestinale -Boala Crohn
-Colita ulcerohemoragica
Carcinoid
Limfom intestinal
Tumori metastatice
Tumori benigne mari -polip
-lipom
-schwanom
 ECOGRAFIA ABDOMINALA
Ficat de dimensiuni normale, ecogenitate crescuta, fin
granular, fara imagini focale, VP=12mm, permeabila, flux
hepatopet.
Colecist cu aspect de hepatizatie, multiple imagini de
calculi de 5-6mm.
RS, RD normali.
Splina omogena =132mm
VU transonica.
In fosa iliaca stanga exista un bloc inflamator de 38/20mm
cu aer la nivelul peretilor colonici. Fara lichid in jur.
ECOGRAFIA ABDOMINALA
ECOGRAFIA ABDOMINALA
 CT ABDOMINAL CU S.C.
Sigma: -exista un segment de cca 45 mm lungime cu
pereti discreti ingrosati (5-6mm), hiperemici,
-in vecinatatea acestui segment exista 2 diverticuli;
-edem la nivelul mezosigmei, fina lama de lichid,
inflitrarea grasimii;
-colectie lichidiana in cantitate mica in jurul
anselor intestinale din micul bazin; Fara
adenopatii.

CONCLUZIE: Bloc inflamator la nivelul micului bazin

Diverticulita cu peridiverticulita
CT ABDOMINAL CU S.C.
CT ABDOMINAL CU S.C.
 EXPLORARI PARACLINICE
EX. SUMAR URINA UROCULTURA

Prot=norm >100.000 UFC/ml

Ket= 15mg/dl E. Coli
Ery=10/ul
Gluc=norm
Ubg=norm
Bil=normal
 DIAGNOSTIC DE ETAPA

ASCITA
CARCINOMATOZA PERITONEALA?
TUBERCULOZA PERITONEALA?
 EXPLORARI PARACLINICE

Radiografie toracica: fara leziuni focale pulmonare.

Cord cu aorta dilatata.

EKG: RS, AV=98 b/m

EKG
 ECOGRAFIE CARDIACA

Ao=32mm.
AS=33mm.
VAo normale.
VM hiperkinetica, cu calcifiere incipienta de inel posterior.
VS=47/30mm. VD=20mm.

Concluzie: Insuficienta mitrala grad I/II

Insuficienta tricuspidiana grad I

 CAUZELE DEFICIENTEI DE FIER
Alimentatie Nevoi crescute Malabsortie Hemoragii
inadecvata cronice
Dieta vegetariana Sarcina Aclorhidrie Gastrointestinale

Lipsa mijloacelor Alaptare Gastrectomie Hematurie

de procurare a recidivanta
hranei
Boala celiaca Uterine

Stenoza de colon (neoplasm de colon??)

(diverticulita cu peridiverticulita??)

Gastrita corporeala (eroziuni de tip cronic)

 EXAMEN HISTOPATOLOGIC

Microscopie: materialul examinat este reprezentat de doua

fragmente de mucoasa de tip colonic infiltrate de insule de
adenocarcinom tubular moderat diferentiat tip intestinal

Concluzie: Adenocarcinom tubular moderat diferentiat.

NEOPLASM DE COLON
NEOPLASMUL DE COLON
 DIAGNOSTIC FINAL
Adenocarcinom de colon descendent
Anemie hipocroma microcitara feripriva regenerativa
Gastrita corporeala cu eroziuni de tip acut
Steatoza hepatica
Litiaza biliara veziculara asimptomatica
Insuficienta mitrala grad I/II
Insuficienta tricuspidiana grad I
Infectie urinara joasa cu E. Coli
 TRATAMENT

Tratament cu: Metronidazol 1fl. La 12 h timp de 5 zile

Ciprinol 1fl. La 12 ore timp de 5 zile

Chirurgie 3
 PROTOCOL OPERATOR
Rezectie sigmoidiana in bloc cu vezica urinara (rezectie
parietala), ureter stang, bont vaginal, peritoneu parietal cu
anastomoza colo-colica termino-terminala si uretero-
colostomie stanga termino-laterala. Drenaj Douglas si
juxtaanastomotic. Drenaj subcutan.

Dg. Neoplasm colon sigmoid invadant in peretele

abdominal, vezica urinara, ureter stang si bont vaginal.
 NEOPLASMUL DE COLON
EPIDEMIOLOGIE

Incidenta CCR: 10,1/100.000 loc. (barbati)

7,3/100.0000 loc. (femei)
NEOPLASMUL DE COLON
ETIOLOGIE

factori genetici

factori de mediu
NEOPLASMUL DE COLON
ETIOLOGIE

Factori genetici: - CCR ereditar

- polipoza colonica
- nonpolipozic (Lynch)

- CCR sporadic
 NEOPLASMUL DE COLON
ETIOLOGIE
Factori de mediu

Fact. probabil Fact. posibil Fact. Fact. posibil

predispozanti predispozanti probabil protectori
protectori
Dieta: lipide, Amine heterociclice. Consum de Calciu
carne rosie. Dieta: Seleniu fibre vegetale Vitamina A, C, E
Aport caloric Acid folic Ulei de peste
Fibre alimentare Metionina Citrice,
Carcinogeni si Aspirina, AINS
mutageni din mediu
 NEOPLASMUL DE COLON
MORFOPATOLOGIE
macroscopic: aspect: polipoid
infiltrativ-ulcerat
stenozant
microscopic: adenocarcinoame =95%

tipuri morfopatologice: -bine diferentiate

-moderat diferentiate
-slab diferentiate
-nediferentiate
 NEOPLASM DE COLON
TABLOU CLINIC

asimptomatic

simptome date de: obstructia tumorala

hemoragia digestiva inferioara
anemie (sangerari oculte)
invazia loco-regionala a tumori
casexia neoplazica
Tumora avansata
 NEOPLASM DE COLON
TABLOU CLINIC

Hemoragia digestiva inferioara:

redusa cantitativ
sange amestecat cu materii fecale
tumorile distale: sange la suprafata scaunului.
tumori proximale: sangerare oculta
 NEOPLASMUL DE COLON
Cancer de colon distal: -intereseaza circumferinta lumenului
-lumen redussimptome obstructive:
dureri colicative si
zgomote hidroaerice =Sdr. Konig,
constipatie/falsa diaree
emisia de sange rosu/ visiniu amestecat

cu materii fecale

Cancer de colon proximal: simptome -datorate anemiei

hipocrome microcitare
- rar melena/hematochezie
NEOPLASMUL DE COLON
DIAGNOSTIC POZITIV

manifestari clinice
tuseu rectal
colonoscopia
 NEOPLASM DE COLON
PROGNOSTIC
Invazia intramurala
principalii fact. de prognostic
Invazia ganglionara

Invazia venoasa, limfatica, perineurala => recidiva locala

postoperatorie
favorabil: -asimptomatici + hemoragie digestiva
inferioara
nefavorabil: -ocluzia, perforatia,
-varsta <30 ani,
-metastaze la distanta.
 NEOPLASM DE COLON
STADIALIZAREA DUKES

Std. A- tu. invadeaza mucoasa si submucoasa

Std. B1- tu. invadeaza musculara propria
Std. B2- tu. penetreaza complet musculara propria si
invadeaza seroasa pana in grasimea pericolica
Std. C1- orice grad de unvazue tu. in prezenta metastazelor
in 4< ggl. limfatici regionali
Std. C2- orice grad de invazie tu. in prezenta metastazelor
in >4 ggl. limfatici regionali
Std. D- prezenta metastazelor la distanta (hepatice)
 NEOPLASMUL DE COLON
TRATAMENT

chirurgical

chirurgical + chimioterapie + imunoterapie paliativa

in cancerul metastatic
 PARTICULARITA ALE CAZULUI

localizare colon stang - fara fenomene subocluzive

- sindrom anemic

fenomenele inflamatorii