TROMBOEMBOLISM

O
Estgio I Farmcia Clnica
Docente: Dbora S. L. Barros
Discentes: Amanda Oliveira
Brbara Cirqueira
Leidiene Nunes
 Fisiopatologia
O Tromboembolismo Pulmonar desenvolvido por uma trade de riscos:
estase sangunea , leso vascular e hipercoagulabilidade (Trade de Virchow).

REFERNCIAS: pereira, l; ABORDAGEM Diagnstica,

TERAPUTICA E Profiltica
DO DOENTE COM TROMBOENBOLISMO PULMONAR; mestrado
integrado em medicina
acovilha 2008.
 Diagnstico
Clnico: suspeita clnica, sinais e sintomas, fatores de risco.

Gasometria arterial: no especifica para diagnostico, mas orienta a

necessidade de oxigenioterapia suplementar e de ventilao mecnica em
pacientes instveis os achados so hipoxemia, hipocapnia.

Radiografia de trax.(achados: reas de hipoperfuso pulmonar (sinal de

Westmark), imagens cuneiformes (sinal de Hampton), dilatao da artria
pulmonar (sinal de Palla), atelectasia, derrame pleural e elevao da hemicpula
diafragmtica.

D-dmero, com um valor de corte de 500 ug/L.

Marcadores de Necrose Cardaca: creatinoquinase e troponina I podem estar

elevados

Filho, J, Tromboembolismo pulmonar: diagnstico e tratamento; Medicina, Ribeiro Preto, Simpsio: URGNCIAS E EMERGNCIAS
RESPIRATRIAS 36: 214-240, abr./dez. 2003.
 Tratamento: Suporte hemodinmico e
ventilatrio

Heparina no-fracionada (HNF): utiliza bolus de 80U/Kg como dose de ataque, seguida da dose de
manuteno de 18U/Kg/h, que dever ser ajustada conforme as variaes do TTPa. Na administrao
intermitente, a dose de HNF de 5000U a cada 4h, devendo o TTPa ser avaliado antes de cada dose,
at que se obtenha estabilidade.
Heparinas de baixo peso molecular( ver no prximo slide).
Anticoagulantes orais: A dose inicial de warfarina de 5mg/dia Em geral o tempo mdio para se obter a
anticoagulao adequada com o warfarina de cinco dias, perodo no qual o paciente dever estar em
uso concomitante de heparina.
Trombolticos: (ver tabela prximo slide)

Referncias: diretrizes de embolia pulmonar; sociedade brasileira de cardiologia. Arquivos Brasileiros de Cardiologia - Volume 83, Suplemento I, Agosto 2004.
Referncias: diretrizes; - Volume 83, Suplemento de
embolia pulmonar, Agosto 2004. sociedade brasileira
de cardiologia. Arquivos Brasileiros de Cardiologia.
 CASO CLNICO
I. C. C., F, 72 anos, 70,4 kg, hipertensa, alm de
hipotireoidismo e colelitase. Paciente chegou UPA
CEI em 12/08/2016, taquidispneica com cianose central e
queixa principal de dispnia associada tosse seca h
cerca de duas semanas. Foi admitida na UTI do HRC em
18/08/2016 aps iniciar quadro de TEP.

IRA
IRpA

Diagnstico atual: TEP+IRpA+IRA

18/08/201 19/08/201
6 6

GEG, Sedada GEG, sedao contnua, coma

Hemodinamicamente estvel, induzido a princpio, normocorada,
apirtica, normocorada apirtica, hemodinamicamente
VM em modo VPC estvel

FiO2 = 100%, PEEP = 16, FR = 20 PA: 111/68mmHg FC: 59bpm SAT:

95% (VM)
irpm, SAT = 90%
AV NEURO:sem meningismo, RASS
PA: 99/60 mmHg, FC: 90 bpm
-5
ANGIO-CT DE TORAX: trombo no
AC:RCR, 2T, BNF,S/S
interior da art pulmonar direita.
Hemorragia alveolar? EXT: bem perfundidas, edema
simtrico(+)
20/08/201 21/08/201
6 6

GEG, sedada, hem estvel, pirtica,

normocorada
Segue em VM em modo VPC Hem estvel, pirtica, normocorada
FiO2: 53% PEEP: 8 VM em modo VPC
Possibilidade de reduo dos FiO2: 30% FR= 20 SAT=97%

parmetros ventilatrios Possibilidade de extubao

Pico febriil
Dieta enteral bem aceita
Diurese presente em bom volume
Boa diurese com melhora da funo renal
Dieta por via enteral bem aceita
Traqueostomia solicitada PA: 120/60 mmHg FC: 67 bpm

Glicemias estveis sem picos Necessidade de ampliao do espectro

dos antibioticos
PA:122/63 mmHg FC:64 bpm
FR :18 irpm SAT: 95%
22/08/201 23/08/201
6 6
Hem estvel, normocorada
Sedao contnua
Ajustada para tentativa de desmame,

Hemorragia em nariz e boca

VM modo ESP FiO2: 50% PEEP: 8 Hem estvel, normocorada
SAT= 97% VM em modo VPC PEEP= 8, FIO2= 45%
SAT= 92%
Sem febre e sem leucocitose
Vrios picos febris, avalia troca de
Dieta enteral bem aceita
ATB -> Afebril
Melhora do sangramento para TQT
Dieta por via enteral bem aceita
Traqueostomia solicitada
AV ODONTO: Leve aspirao
Glicemias estveis com picos
Remoo de Placa bacteriana
hiperglicmicos

PA:129/75 mmHg FC:70 bpm

FR:23irpm
 Exames Laboratoriais

BILIRRUBINA TOTAL E
FRAES:

Valores de
18/08/2016 19/08/2016 20/08/2016 21/08/2016 22/08/2016 23/04/16
Referncia

Total --- 0,15 mg/dL 0,39 mg/dL 0,50 mg/dL --- 0,26 mg/dL (0,20 1,00)

Direta --- 0,13 mg/dL 0,18 mg/dL 0,20 mg/dL --- 0,08 mg/dL (0,00 0,20)

Indireta --- 0,02 mg/dL 0,21 mg/dL 0,30 mg/dL --- 0,18 mg/dL (0,20 0,80)
TGO:

Valores de
18/08/016 19/08/2016 20/08/2016 21/08/2016 22/08/2016 23/08/2016
Referncia

37 U/L 51 U/L 55 U/L 37 U/L --- 29 U/L (0 32)

TGP:

Valores de
18/08/2016 19/08/2016 20/08/2016 21/08/2016 22/08/2016 23/08/2016
Referncia

37 U/L 46 U/L 54 U/L 29 U/L --- 42 U/L (0 31)

CREATININA:
Valores de
18/08/2016 19/08/2016 20/08/2016 21/08/2016 22/08/2016 23/08/2016
Referncia

2,00 mg/dL 1,50 mg/dL 1,30 mg/dL 1,50 mg/dL 1,80 mg/dL 1,30 mg/dL (0,70 1,20)

URIA:
Valores de
18/08/2016 19/08/2016 20/08/2016 21/08/2016 22/08/2016 23/08/2016
Referncia

149,0 mg/dL 148,0 mg/dL 144,0 mg/dL 131,0 mg/dL 162,0 mg/dL 109,0 mg/dL (10,0 50,0)

CLORETO:

Valores de
18/08/2016 19/08/2016 20/08/2016 21/08/2016 22/08/2016 23/08/2016
Referncia

102 mEq/L 104 mEq/L 106 mEq/L 107 mEq/L 109 mEq/L 103 mEq/L (95 110)
POTSSIO:
Valores de
18/08/2016 19/08/2016 20/08/2016 21/08/2016 22/08/2016 23/08/2016
Referncia

4,80 mEq/L 5,40 mEq/L 4,90 mEq/L 5,00 mEq/L 5,00 mEq/L 4,30 mEq/L (3,60 5,00)

SDIO:

Valores de
18/08/2016 19/08/2016 20/08/2016 21/08/2016 22/08/2016 23/08/2016
Referncia

144,0 mEq/L 143,0 mEq/L 146,0 mEq/L 143,0 mEq/L 150,0 mEq/L 147,0 mEq/L (135,0 148,0)

MAGNSIO:

Valores de
18/08/2016 19/08/2016 20/08/2016 21/08/2016 22/08/2016 23/08/2016
Referncia

--- --- 2,8 mg/dL 1,5 mg/dL 2,7 mg/dL --- (1,8 2,4)
 HEMOGRAMA COMPLETO:
Eritograma
Valores de
18/08/2016 19/08/2016 20/08/2016 21/08/2016 22/08/2016 23/04/16
Referncia

Hemcias 3,72 x 106/uL 3,91 x 106/uL 4,12 x 106/uL 4,00 x 106/uL 3,45 x 106/uL 4,36 x 106/uL (3,90 5,30)

Hemoglobina 12,6 g/dL 12,5 g/dL 13,5 g/dL 12,6 g/dL 11,2 g/dL 13,1 g/dL (11,7 15,7)

Hematcrito 35,5 % 37,9 % 39,5 % 38,6 % 33,0 % 39,4 % (37,0 44,0)

VCM 95,4 fl 96,9 fl 95,9 fl 96,5 fl 95,7 fl 96,2 fl (80,0 94,0)

HCM 33,9 pg 32,0 pg 32,8 pg 31,5 pg 32,5 pg 33,2 pg (27,0 32,0)

CHCM 35,5 g/dL 33,0 g/dL 34,2 g/dL 32,6 g/dL 33,9 g/dL 34,5 g/dL (32,0 36,0)

RDW 11,2 % 11,1 % 11,2 % 11,1 % 11,0 % 10,8 % (12,0 17,0)

 HEMOGRAMA COMPLETO:
Leucograma
Valores de
18/08/2016 19/08/2016 20/08/2016 21/08/2016 22/08/2016 23/08/2016
Referncia

Leuccitos 6,6 x 103/uL 5,7 x 103/uL 7,9 x 103/uL 8,6 x 103/uL 7,4 x 103/uL 8,8 x 103/uL (4,0 11,0)

Neutrfilos
Totais 62,6 % 71,7 % 74,0 % 80,1 % 71,2 % 77,8 % (40,0 74,0)

Bastonete --- --- 2,0 % 2,0 % --- --- (0,0 4,0)

s

Eosinfilos 4,8 % 4,7 % 5,2 % 2,9 % 6,6 % 4,8 % (1,0 5,0)

Basfilos 0,6 % 0,7 % 0,7 % 0,6 % 1,0 % 0,7 % (0,0 3,0)

Moncitos 8,7 % 7,8 % 8,4 % 7,1 % 6,6 % 4,7 % (2,0 10,0)

Linfcitos 23,3 % 15,1 % 11,6 % 9,3 % 14,7 % 12,0 % (20,0 50,0)

 PROTENAS TOTAIS E FRAES:

Valores de
18/08/2016 19/08/2016 20/08/2016 21/08/2016 22/08/2016 23/08/2016
Referncia
PTN --- --- --- --- 6,2 g/dL --- (6,0 8,0)
Totais

Albumina --- --- --- --- 3,1 g/dL --- (3,4 5,0)

Globulina --- --- --- --- 3,1 g/dL --- (2,5 3,6)

Relao --- --- --- --- 1,0 --- (1,1 2,2)

A/G

PLAQUETAS:
(150 450)
190 x 103/uL 204 x 103/uL 244 x 103/uL 252 x 103/uL 237 x 103/uL 222 x 103/uL
x 103/uL

MPV:

7,9 fl 7,5 fl 7,6 fl 7,2 fl 8,2 fl 7,6 fl (7,2 11,0 )

GLICEMIA:

Valores de
18/08/2016 19/08/2016 20/08/2016 21/08/2016 22/08/2016 23/08/2016
Referncia

147 mg/dL 74 mg/dL 150 mg/dL 224 mg/dL 183 mg/dL 113 mg/dL (70 - 99)

DESIDROGENASE LCTICA
(DHL):
Valores de
18/08/2016 19/08/2016 20/08/2016 21/08/2016 22/08/2016 23/08/2016
Referncia

536 U/L 487 U/L --- 616 U/L --- 578 U/L (230 - 460)
Prescrio Mdica Medicamentos em uso pela paciente

Medicamento Dose Frequncia/ Bibliografia (FTN, MedSUS) Comentrio (FTN) PRM

Via
Losartana 50mg 12/12h 50 mg 12 x 12h Indicado para ICC e HAS. Insuficincia renal moderada a grave (DCE
HAS: Dose inicial 50 mg, por via oral, uma vez inferior a 20 ml/
minuto): reduzir dose . Recomendada: 25 mg
ao dia. Dose de manuteno: 25 a
100 mg, por via oral, uma vez ao dia ou
dividido a cada 12 horas.

hidroclorotiazida 25mg 25 mg 1 x dia Indicao: Insuficincia Cardaca Idosos usar menor dose efetiva. (pode) 6
1x Congestiva; HAS e edema. Idosos: 12,5 Contraindicado em Insuficincia Renal
mg/dia, por via oral, em dose nica diria. grave.

anlodipino 5mg 12/12h 5mg 12 x 12h Indicao: Angina estvel, HAS. Idosos so mais susceptveis a
Idoso: HAS: Dose inicial 2,5 mg, por via oral, obstipao intestinal e hipotenso, iniciar
a cada 24 horas; dose mxima 10 mg, por via com menor dose
oral, a cada 24 horas.

levotiroxina 25mcg 1 x 25mcg 1 x pela TTO manuteno em hipotireoidismo. Obs: S/exame para controle e no 4
pela manh manha Pacientes acima de 50 anos: Iniciar com seguindo dose de manuteno.
Obs: h anos 25 mcg 1x dia. Dose manuteno: 50 a
s/exame de 200 mcg/dia
controle

atenolol 25mg 25mg 12 x 12h Cardiopatia isqumica: enfarte agudo do No recomendado para pacientes com mais 5
miocrdio, angina. de
Hipertenso arterial sistmica: No 60 anos, grvidas e aqueles que apresentam
recomendado para idosos intervalo QT prolongado
 Prescrio Mdica
18/08
Medicamento Dose Bibliografia (FTN, Comentrio (FTN) PRM
MedSUS)

Ceftriaxona + azitromicina Ceftriaxona 2 g - Azitro Infeces respiratrias Ajuste de dose em caso

500mg 1x dia altas e de nefropatia
em uso 5 dias baixas,pneumonias,infec
es hospitalares

Varfarina 5 mg 1 x dia- tratamento subsequente O valor de RNI para cada

Em uso 2 dias administrao de heparina indicao.
em embolia pulmonar, RNI acima de 2,0
trombose venosa profunda e
outras doenas
tromboemblicas.

Enoxaparina (Clexane) Plena: 40mg Tratamento da trombose No recomendado em

Em uso desde dia 12/08 venosa profunda com ou Insuficincia Renal grave
6 dias sem embolismo pulmonar

Dia 12/08 UPA: Fez uso de AAS e Clopidogrel

 Prescrio Mdica
19/08 a 21/08
Medicamento Dose Bibliografia (FTN, MedSUS) Comentrio FTN PRM
Enoxaparina (Clexane) Reduo da dose -
Solicitao de TAP p/
controle cumarnico
Femprocumona - Profilaxia e tratamento de tromboses, Risco aumentado de hemorragias
(Macoumar) embolias e infarto do miocrdio. quando em uso de outros
anticoagulantes.
Varfarina - - -

Ceftriaxona + Azitro Suspensa s 20:47 - -

20/08
Enoxaparina 19/08 40mg (SC) -. -
suspenso s 21:40
21/08
piperacilina+ Prescrito 20/08 -Pneumonia, infeces -
tazobactam polimicrobianas e generalizadas*6
Linezolida Incio de uso 21/08 -. Deve ser utilizada em infeces Neurotoxicidade
graves por patgenos gram-positivos
multirresistentes. Diversos estudos
tm mostrado bons resultados no
tratamento de pneumonia hospitalar
Prescrio Mdica
22/08 a 23/08

Medicamento Dose Bibliografia *4 (FTN, Comentrio PRM

MedSUS)
fitomenadiona Indicado no tratamento de vitamina K1 antagoniza os efeitos
(vitamina hemorragia ou risco de dos anticoagulantes cumarnicos
K1)Kanakion hemorragia como resultado
de severa
hipoprotrombinemia
Piperacilina + - - -
Tazobactam
Linesolida - - -

24/08: Marevan Clexane AAS: suspensos mais de 24h

 PRESCRIO MDICA
Prescrito em 24/08/2016 11:04
Medicamento Dose Frequncia/Via Bibliografia (FTN, MedSUS) PRM

Cloreto De Sodio 0,9 % 500 mL 6 x 6h por um dia Veculo ou diluente para a administrao -
Soluao Injetavel Bolsa Ou EV parenteral de frmacos e para manter
Frasco 500 Ml Sistema Notas: 80ML/H desobstruo de cateteres e cnulas 1,2
Fechado De Infusao

Cloreto De Potassio 10 mL 12 x 12h por um dia Empregado para corrigir hipopotassemia ou -

Solucao Injetavel 10 %
(1,34 Meq/ml) Ampola 10
ml
Piperacilina + tazobactan
soluo injetvel 4,0g +
500 mg
Frasco ampola
Linezolida Solucao Injetavel
600 Mg/300 Ml Bolsa Ou
Frasco
EV para suplementao do on em nutrio
parenteral
4,5g 6 x 6 h por um dia Pneumonia, infeces polimicrobianas e Dose abaixo do
EV generalizadas. Dose: 12 g de piperacilina/1,5 g recomendado
de tazobactan a cada 6 ou 8 h. exceo de 4
IR o qual deve ter dose ajustada6 Clearence acima de 40
600 mg 12 x 12h por um dia infeces graves por patgenos gram-positivos -
EV multirresistentes e pneumonia hospitalar. Duas
doses dirias Pneumonia adquirida na
comunidade 600 mg por via IV a cada 12 h

Mulher: Clearence de Creatinina = [((140-Idade) x Peso(kg)) / (Creatinina

Srica x 72)] x 0,85
Clearance dia 23/08: 43,47 mL/min
Prescrio Mdica
Medicamento Dose Frequncia/Vi Bibliografia (FTN, MedSUS) PRM
a
Fentanila soluo Injetvel 30 mL Contnua por um coadjuvante em unidades de cuidados intensivos Recomendado: na IR:
0,05 Mg/Ml Ampola Ou (1,5mg) dia Risco de depresso respiratria idosos dose max:
Frasco-Ampola 10 Ml EV Dose: 2 a 50 mcg/ kg em IV at 150mcg/kg 150mcgx70,4kg=
10560mcg.
ajuste de dose IR DCE da
inferior a DCE 50 ml/minuto: 75% da dose usual . pcte=43,47mL/min. Usar
DCE inferior a 10 ml/minuto: 50% da dose usual 75% da dose usual (75%
de10560mcg=7920mcg ou
7,92mg)

Propofol Emulso Injetvel 100 mg/h Contnua por um Tratamento de agitao em pacientes intubados e em
20 mg/ml Frasco-Ampola 50 5ML/H dia ventilao mecnica. Sedao em tratamento -
Ml (Uso Exclusivo Uti) EV intensivo
0,3 a 4 mg/kg/hora, por infuso intravenosa
Furosemida Soluo 2 mL (20 8 x 8h por um dia Diurtico de ala. Diminui edema perifrico e Em uso 60 mg no dia
Injetvel 10 mg/ml Ampola 2 mg) EV pulmonar.
ml Edema agudo de pulmo:20 a 40 mg, por via
intravenosa lenta. Dose mxima 1,5 g/dia.
Prescrio Mdica
Medicamento Dose Frequncia/Via Bibliografia (FTN, MedSUS) PRM
Ondansetrona Soluao 1 Amp. (8mg) A critrio mdico por um dia preveno de nusea e vmitos.
Injetavel 2 mg/ml Ampola 4 EV Dose 0,45 mg/kg, por via intravenosa,
ml 1 vez ao dia. 0,15 mg/kg, por via
intravenosa, 30 minutos antes da
quimioterapia, repetir
4 e 8 horas aps a primeira dose.

Levotiroxina Sodica 1 cp (25mcg) 1 x dia por um dia TTO manuteno em hipotireoidismo.

Comprimido 25 Mcg VO Pacientes acima de 50 anos: Iniciar
com 25 mcg 1x dia. Dose
manuteno: 50 a 200 mcg/dia

Sinvastatina Comprimido 1 cp (40 mg) A noite por um dia Preveno primria e secundria de
40 mg VO cardiopatia isqumica.
Dislipidemias, associado a dieta
Dose 20 a 40 mg, por via oral, em
dose nica noite.
Anlodipino (Besilato) 1 cp (10mg) 12 x 12h por um dia Hipertenso arterial sistmica: Em uso 20 mg a cada 24h
Comprimido 10 mg SNE idoso: Dose inicial 2,5 mg, por via
oral, a cada 24 horas; dose mxima 6
10 mg, por
via oral, a cada 24 horas.

Acido Tranexamico Soluo 250 mg 8 x 8h por um dia controle e profilaxia de hemorragias Em uso 750 mg ao dia
Injetvel 50 mg/mL Ampola Notas: Diluir EV provocadas por hiperfibrinlise das Recomendado em IR:
5 ml para 20 ml e vias areas. 500 a 1000 mg por 1.7600 mg mx.
fazer EV LENTO injeo endovenosa lenta (50
mg/min) .IR dose ajustar max 25
mg/kg 1 ou 2 x dia

Midazolam Soluao 14 Amp. (210mg) Contnua por um dia Sedao para ventilao mecnica Em uso no dia = 210mg
Injetavel 15 mg Ampola 3 EV do paciente e manuteno em Recomendado: 7,04mg/h
mL unidade de no dia = 168,96mg
terapia intensiva: Dose de
manuteno: 0,02 a 0,1 mg/kg/hora
(aproximadamente de 1 a 7 mg/hora),
em infuso intravenosa contnua. 6
Ajuste de dose
DCE inferior a 10 ml/minuto: reduzir
dose em 50%
 Interaes medicamentosas
Azitromicina + varfarina: uso concomitante aumento risco de sangramento;
Anlodipino + Atenolol: BB aumenta o efeito do anlodipino risco de toxicidade
(Intervalo QT prolongado);
Levotiroxina + anticoagulantes: Os anticoagulantes tem efeito potencializado o que
aumento o risco de hemorragia;
Varfarina + Aines: Risco de hemorragia grave
Enoxaparina + anticoagulantes: aumenta risco de hemorragia.

Formulrio Teraputico Nacional, 2010

 Referncias Bibliogrficas
1- pereira, l; Abordagem Diagnstica, teraputica e profiltica do doente com tromboenbolismo pulmonar; mestrado integrado em
medicina acovilha 2008.
2- Filho, J, Tromboembolismo pulmonar: diagnstico e tratamento; Medicina, Ribeiro Preto, Simpsio: URGNCIAS E
EMERGNCIAS RESPIRATRIAS 36: 214-240, abr./dez. 2003.
3- diretrizes de embolia pulmonar; sociedade brasileira de cardiologia. Arquivos Brasileiros de Cardiologia - Volume 83, Suplemento
I, Agosto 2004
4- diretrizes; - Volume 83, Suplemento de embolia pulmonar, Agosto 2004. sociedade brasileira de cardiologia. Arquivos Brasileiros
de Cardiologia.
5- Formulrio Teraputico Nacional 2010: Rename 2010/Ministrio da Sade, Secretaria de Cincia, Tecnologia e Insumos
Estratgicos, Departamento de Assistncia Farmacutica e Insumos Estratgicos. . ed. Braslia: Ministrio da Sade, 2010.
6- MedSUS Aplicativo do Celular.
7- http://www.medicinanet.com.br/bula/1529/clexane.htm
8- http://www.medicinanet.com.br/bula/2905/kanakion_mm.htm
9- http://www.anvisa.gov.br/servicosaude/controle/rede_rm/cursos/rm_controle/opas_web/modulo1/oxazolidinonas6.htm
10- http://www.anvisa.gov.br/datavisa/fila_bula/frmVisualizarBula.asp?pNuTransacao=604362014&pIdAnexo=1947723