UNIVERSITATEA CAROL DAVILA

BUCURESTI

MIOPATII
 Definitie

"Miopatie = boala musculara (defectul primar este la nivelul

muschilor).

Miopatiile pot fi intalnite in boli generale: endocrine,

inflamatorii, paraneoplazice, infectioase, induse de toxice sau
medicamente, in stari critice, boli metabolice, de colagen sau
alte afectiuni sistemice.

Instalarea miopatiilor poate fi acuta sau subacuta; miopatiile

familiale sau distrofiile musculare au o instalare insidioasa.

Miopatiile inflamatorii se pot asocia leziunilor maligne (mai ales

dermatomiozita).
 Tipuri de miopatii
Distrofii musculare Miopatii congenitale
- x-linked: - Duchenne - Central Core Disease
- Becker - Miopatia cu nemalina
- Emery-Dreyfuss - Miotubulara
- autosomale: - centurilor Miopatii metabolice
- Facioscapulohumerala - Tulburari ale depozitarii
- Oculofaringeala glicogenului
Miopatii inflamatorii - Mitocondriale
- Polimiozita - Paraliziile periodice
- Dermatomiozita Miopatii endocrine
- Miozita cu incluzii - Tiroidiene
Sindroame miotonice - Paratiroidiene
- Distrofia miotonica - Steroidiene
- Congenitale Induse medicamentos/toxice
- Induse medicamentos
 Tipuri de miopatii
Distrofii musculare Miopatii congenitale
- x-linked: - Duchenne - Central Core Disease
- Becker - Miopatia cu nemalina
- Emery-Dreyfuss - Miotubulara
- autosomale: - centurilor Miopatii metabolice
- Facioscapulohumerala - Tulburari ale depozitarii
- Oculofaringeala glicogenului
Miopatii inflamatorii - Mitocondriale
- Polimiozita - Paraliziile periodice
- Dermatomiozita Miopatii endocrine
- Miozita cu incluzii - Tiroidiene
Sindroame miotonice - Paratiroidiene
- Distrofia miotonica - Steroidiene
- Congenitale Induse medicamentos/toxice
- Induse medicamentos
 Distrofiile musculare
Distrofiile musculare (DM) = grup de afectiuni ce determina deficit
motor progresiv si atrofii musculare. In DM, gene anormale (mutatii)
interfera cu productia unor proteine necesare muschiului normal.

DM se caracterizeaza prin deficit motor progresiv, proteine musculare

defecte si moartea celulara si tisulara.
DM este un subgrup al miopatiilor caracterizat prin degenerare si
regenerare. Clinic, distrofiile musculare sunt progresive, deoarece
capacitatea de regenerare a muschilor este pierduta, determinand
deficit motor progresiv, ce imobilizeaza in final pacientul in scaun cu
rotile, si duce la deces, cel mai adesea prin insuficienta musculaturii
respiratorii.
Exista multe tipuri de DM. Simptomele celor mai multe incep in
copilarie.
Distrofii musculare
Distrofii musculare
- x-linked: - Duchenne
- Becker
- Emery-Dreyfuss
- autosomale: - centurilor
- Facioscapulohumerala
- Oculofaringeala
Distrofii musculare
Distrofii musculare
- x-linked: - Duchenne
- Becker
- Emery-Dreyfuss
- autosomale: - centurilor
- Facioscapulohumerala
- Oculofaringeala
Distrofia musculara Duchenne
- 1/3500 baieti nascuti
- debut <13 ani (~2-3ani)
- X- linked
-Cauzata de mutatia genei distrofinei, ce
codifica sinteza proteinei musculare =
distrofina.

~50%dintre pacientii cu DM se incadreaza in acest

tipar. Fetele pot fi purtatoare, dar boala se manifesta
doar la baieti.
~1/3 dintre baietii cu DM Duchenne nu au istoric
familial (mutatie spontana).
 Semne si simptome
- Apar intre 2-3 ani
- Deficit motor simetric, proximal la nivelul centurilor
- Dificultate la ridicarea in picioare din pozitie sezanda sau culcata
- Contracturi: mai ales glezne; dar si genunchi, sold
- Pseudohipertrofia moletilor
- Cardiomiopatie
- Cifoscolioza
- Tulburari cognitive (1/3)
- Caderi frecvente
- Dificultati la alergat, sarit
- Mers leganat
- Mers pe varfuri
- Dureri musculare
- Dificultati de invatare
Diagnostic

1. Evaluare neurologica
2. Teste laborator
3. Electromiograma
4. Biopsie musculara
 Diagnostic

1. Evaluare neurologica:
- capacitatea de mobilizare, de trecere din pozitie
sezanda sau culcat in ortostatism
- abilitatea de a merge
- atrofii musculare
- ROT abolite
 Diagnostic

Evaluare neurologica
Deficit motor
Distributie:
- Proximal > Distal
- Simetric
- Membre superioare&inferioare
Evolutie:
- Diminuarea functiilor motorii de la 2-3 anis
- Declin motor major dupa 6-11 ani
Pierderea ambulatiei:
- Varsta: 913 ani
Diagnostic
Semnul Gowers
Diagnostic
Pseudohipertrofie musculara
- Predomina la moleti
- Poate fi generalizata
- Se accentueaza cu varsta
- In general datorata
inlocuirii musculaturii cu
grasime si tesut conjunctiv
- Rar, unele grupe musculare
pot avea hipertrofie reala
Hipertrofie moleti
Atrofii
musculare
 Diagnostic
2. Teste laborator
Enzime serice: enzimele musculare circulante; sunt utile in
stadiile incipiente, cand au valori f. crescute.
Tipuri de enzime musculare: - Creatine fosfokinaza (CK)
- Lactic dehidrogenaza (LDH)
- Piruvat kinaza (PK)
- Aldolaza
Cu progresia bolii, sunt tot mai putine proteine musculare
circulante, astfel valorile scad catre normal.
Test ADN evidentiaza defectul genetic.
Teste inflamatorii + endocrine - identifica miopatiile inflamatorii sau
endocrine.
- See more at: http://www.healthcommunities.com/myopathies/diagnosis.shtml#sthash.8TePPXyh.dpuf
 Diagnostic

3. Electromiografia (EMG)
Este inregistrata activitatea electrica musculara.
EMG poate diferentia miopatiile de neuropatii, sau
miotonii.
Diagnostic
Diagnostic
 Diagnostic

4. Biopsia musculara: evidentiaza anomaliile celulare, cotinutul

citoplasmatic, particularitati.
Este util in diagnosticarea tipului de miopatie; poate fi
utila si in diferentierea miopatie-neuropatie.
 Diagnostic
4. Biopsia musculara aspecte generale:
Miofagocitoza
Fibre de dimensiuni variate: fibre mici, rotunjite sau
poligonale + fibre hipertrofice in acelasi fragment.
Fibre opace, hipercontractate
Grupari miopatice de fibre musculare mici, necrozate&
fibre regenerate.
Fibre musculare degenerate&regenerate: in stadiile initiale.
Distrofina: absenta
Fibroza endomisiala: mai ales tardiv
Perimisium: inlocuit precoce cu grasime
 Tratament
NU exista tratament curativ.
Exista terapii paleative.
Tratamente: - simptomatice
- terapie fizica
- chirurgie paleativa
- kineto+fizioterapie
- terapii medicamentoase
Ideal: incetinirea progresiei si ameliorarea simptomelor.
Corticosteroizii au un beneficiu temporar: amelioreaza forta musculara
si amelioreaza mersul timp de ~ 6 luni; uneori progresia poate fi
incetinita cu 3-5 ani.
N.B.: efectele adverse.
Sperante: Translarna (ataluren), aprobat conditionat in UE din iunie 2014 pentru pacientii
cu anumite defecte (mutatii nonsens) ale genei distrofinei.
Dasatinib
- See more at: http://www.healthcommunities.com/myopathies/treatment.shtml#sthash.3QPtpCVf.dpuf
 Distrofia musculara Becker

= X-linked recesiva, cu progresie lenta a deficitului

motor debutat la membrele inferioare si centura
pelvina.
= distrofinopatie, cu o distrofina insuficienta sau
nefunctionalainstabilitatea membranei fibrelor
musculare. Miopatia Duchenne = distrofinopatie in care nu
este produsa distrofina functionala deloc gravitate>.
Hipertrofie moleti
 Distrofia Emery-Dreifuss

Poate fi X-linked sau autosomal dominanta.

Rar au fost descrise cazuri autosomal recesive,
cu simptomatologie similara.
= rara
= progresie lenta
=triada: - deficit motor la nivelul membrelor,
muschilor cefei, trunchiului
- fixarea articulatiilor in flexie sau
extensie, cu contracturi
- cardiomiopatie.
Distrofii musculare
Distrofii musculare
- x-linked: - Duchenne
- Becker
- Emery-Dreyfuss
- autosomale: - centurilor
- Facioscapulohumerala
- Oculofaringeala
 Distrofia facioscapulohumerala
= una dintre cele mai frecvente
= afecteaza initial cu predilectie musculatura centurii
scapulohumerale si a bratului (respecta antebratul).
= autosomal dominanta 90% (in rest = sporadica).

Semne:
- fata
- deficit motor brahial,
- scapule alatae, si tardiv,
deficit motor la membrele
inferioare
- +/- surditate
- +/- telangiectazii retiniene
 Distrofia musculara-forma centurilor
- Deficit motor centura pelvina > scapulara
- Hipertrofie moleti
- Scapule alatae
- +/- cardiomiopatie, aritmii cardiace, deficit
al muschilor respiratori.

Prof Dr. Ioan Buraga

 Distrofia musculara oculofaringeala
= autosomal dominanta sau autosomal recesiva
= debut: ~ decada a 5-a
= initial - ptoza palpebrala progresiva si deficit
motor al musculaturii extraoculare
- disfagie: solide lichide malnutritie.
- atrofia limbii.
= tardiv: deficit motor proximal la nivelul
membrelor, cu progresie lenta (rar ajung in
carucior).
 Tipuri de miopatii
Distrofii musculare Miopatii congenitale
- x-linked: - Duchenne - Central Core Disease
- Becker - Miopatia cu nemalina
- Emery-Dreyfuss - Miotubulara
- autosomale: - centurilor Miopatii metabolice
- Facioscapulohumerala - Tulburari ale depozitarii
- Oculofaringeala glicogenului
Miopatii inflamatorii - Mitocondriale
- Polimiozita - Paraliziile periodice
- Dermatomiozita Miopatii endocrine
- Miozita cu incluzii - Tiroidiene
Sindroame miotonice - Paratiroidiene
- Distrofia miotonica - Steroidiene
- Congenitale Induse medicamentos/toxice
- Induse medicamentos
Miopatiile inflamatorii

= boli autoimune, in care sunt afectate fibrele

musculare inflamatie distrugerea fibrei musculare.
= rare: 0.5-8.4 cazuri/1.000.000
Tipuri de miopatii inflamatorii: - polimiozite
- dermatomiozite
- miozita cu incluzii
 Epidemiologie

Polimiozita si dermatomiozita sunt mai frecvente la

femei fata de barbati (2:1); miozita cu incluzii este de
2 ori mai frecventa la barbati.

Varsta de debut > 20 ani, incidenta maxima: 45-60 ani.

Polimiozita = rar la copii.
 Simptome
deficit motor si/sau atrofii musculare proximal la
nivelul membrelor si la musculatura gatului si trunchiului.
+/- dureri musculare in aceleasi teritorii
disfagie sau diminuarea motilitatii esofagiene (la 1/3
pacienti).
sub/febra, adenopatii periferice.
Afectarea cutanata = dermatomiozita.
Polimiozita se poate asocia cu afectari sistemice:
pulmonare si cardiace.
 Fiziopatologie

Polimiozita = miopatie inflamatorie cu mecanism citotoxic

mediat prin celulele T;
Procesul citotoxic = mediat prin celulele-T impotriva unui
antigen muscular neidentificat; prezenta celulelor CD8 T,
a macrofagelor, initial inconjurand fibrele musculare
sanatoase si ulterior distrugandu-le = sustine aceasta
teorie.
Dermatomiozita este o angiopatie mediata umoral ce
determina miozita si dermatita.
 Etiologie

Cauza = necunoscuta; ar fi implicate infectii virale;

neoplazii, boli de tesut conjunctiv, factori autoimuni (se
asociaza cu alte boli autoimune).
Cancerele pot fi cauze pentru polimiozita si
dermatomiozita, printr-o reactie imuna incrucisata.
 Clasificare
Clasificarea Bohan&Peter:

I Polimiozita idiopatica primara

II Dermatomiozita idiopatica primara
III Polimiozita sau dermatomiozita asociate cu neoplazii
IV Polimiozita sau dermatomiozita copilului
V - Polimiozita sau dermatomiozita asociate altor boli de
tesut conjunctiv
VI Miozita cu incluzi
VII - Altele (miozita eozinofilica, miozita osificanta, miozita
focala, miozita cu celule gigante)
 Diagnostic

- anamneza
- examen neurologic
- nivelul enzimelor musculare (CK, LDH aldolase)
- modificari electromiografice (EMG)
- biopsie musculara (inflamatie, necroza celulara, degenerare
si regenerare ale fibrelor musculare).
- IRM coapsa cresterea semnalului la nivelul
muschilor qvadriceps bilateral = caracteristic inflamatiei
 Diagnostic: Clinic

Neurologic:
1. Deficit motor simetric, proximal, progresiv
2. Mialgie: inconstant
3. Disfagie + disfonie
 Diagnostic: examen neurologic
Deficit motor simetric, proximal,
progresiv la nivelul membrelor cu
instalare insidioasa, timp de
saptamani sau luni dificultati la:
- urcarea/coborarea treptelor
- ridicarea bratelor
- ridicarea unor obiecte
- pieptanat
- ridicarea din pozitie sezanda
+ deficit al musculaturii
extensorilor cefei dificultati la
mentinerea capului
Afectarea centurii pelvine > decat a
centurii scapulare
Diagnostic: examen neurologic

Mialgii = la < 30% dintre

pacienti.
Disfagie la~30% pacienti risc
de aspiratie (afectarea
musculaturii esofagiene si
faringiene)
 Diagnostic: examen fizic general
Polimiozita = boala sistemica simptome:
- astenie fizica
- anorexie
- febra
- scadere ponderala
- afectare pulmonara la ~ 25% dintre pacienti
- artralgii
- afectare cardiaca (pericardita, cardiomiopatie)
- semne de inflamatie sistemica: PCR, VSHla ~ 50% dintre
pacienti.
- anticorpi anti-Jo-1 (histadyl tRNA synthetase) pozitivi
- leucocitoza, trombocitoza; la > 50% dintre pacienti
- mioglobinurie
- FR pozitiv la > 50% dintre pacienti
Dermatomiozita: + rash caracteristic la nivelul fetei, trunchiului, mainilor
Diagnostic: EMG
 Dermatomiozita
- Femei > barbati
- Incidenta maxima: copii (5-14 ani) si la adulti (4060 ani)
- Deficit motor simetric, proximal la nivelul centurii pelvine
> la nivelul centurii scapulare
- Leziuni cutanate: rash heliotrop (la nivelul pleoapelor),
papule Gottron (pe fata dorsala degetelor), semnul salului
(la nivelul umerilor si a zonelor expuse ale spatelui)
- Afectare interstitiala pulmonara
+ Neoplazii
+ Vasculite
 Dermatomiozita
Rash: coloratie purpurica predominant la nivelul
fetei, in jurul ochilor, pe pometi dar si in alte zone
(coate, genunchi). Modificari ale unghiilor (ragged
nail folds) cu capilare vizibile.
 Sindromul overlap

Polimiozita se poate asocia cu alte boli de tesut

conjunctiv:
- LES
- Artrita reumatoida
- Boala mixta de tesut conjunctiv
- Sindrom Sjgren
- Sclerodermie: ~ 25% dintre pacientii cu sclerodermie au miozita
 Miozita cu incluzii
= miopatie idiopatica, lent progresiva, ce se
intalneste mai ales la barbati varstnici (cea mai
frecventa miopatie a barbatului la >50 ani)
Desi clasificata ca miopatie inflamatorie, prezinta
doar minima inflamatie.
Simptome: deficit motor asimetric, distal, modificari
ale mainilor (gheara) si ale genunchilor (extensie
fixa) si biopsie caracteristica.
Nu exista tratament eficient.
 Tratament polimiozite/dermatomiozite

= Imunosupresoare
Prednisone = tratament de linia 1 pentru polimiozita. Se initiaza cu
doze mari (1 mg/kg/zi, in priza unica sau divizata), care se
continua 4-8 saptamani, pana la normalizarea valorilor creatin
kinazei (CK); apoi se reduce lent doza (cu 5-10 mg/luna) pana la
doza minima posibila eficienta.
Monitorizarea raspunsului la tratament se bazeaza pe ameliorarea
deficitului motor si normalizarea nivelurilor enzimelor musculare.

- See more at: http://www.healthcommunities.com/myopathies/treatment.shtml#sthash.3QPtpCVf.dpuf

 Tratament
Imunosupresoare sunt indicate pacientilor care
- sunt neresponsivi la corticoterapie dupa un interval
suficient de timp: 4-6 saptamani
- au reactii adverse la corticoterapie
- au prognostic prost (disfagie, disfonie)
Metotrexat, azatioprina, ciclofosfamida, clorambucil
ciclosporina = tratamente de linia a 2-a.
Pacientii cu miozita cu incluzii nu raspund favorabil la
corticosteroizi si imunosupresive.
Imunoglobulinele intravenoase (IgIV) sunt utile in tratamentul
pe termen scurt al polimiozitelor rezistente la corticoterapie.
NOU: anti-CD20 monoclonal antibody - rituximab
 Prognostic

In general majoritatea pacientilor cu polimiozita raspund bine la

tratament; totusi ~30% dintre pacienti au deficite reziduale.
Osteoporoza (complicatie a corticoterapiei indelungate) poate
duce la morbiditati semnificative.
Prognosticul polimiozitei si dermatomiozitei este mai bun decat
al miozitei cu incluzii.