Universitatea de Medicin i Farmacie Grigore T.

Popa Iai
Facultatea de Medicin General

Consideraii asupra Carcinomului de

Corticosuprarenal
Cazuistica Clinicii de Endocrinologie Iai-perioada 2004-2013

Absolvent: Coordonatori tiinifici:

Anca BICEANU Asist. Univ. Dr. Cristina CRISTEA
Prof. Dr. Dumitru BRNITEANU
 INTRODUCERE
Inciden 1,7-2 cazuri noi la un milion de locuitori pe an

Diagnostic clinic dificil, tardiv

oDezvoltarea rapid a CCS manifestri clinice: atipice / absente/nespecifice
? diagnostic diferenial : Sindrom Cushing subclinic (adenom )/ sindrom pseudoCushing

Scoruri histologice+imunohistochimie(ki-67, p53)diagnostic diferenial/ urmrire/prognostic

Implicare genetic (TP53, IGF2, WNT-catenin, SF1 ) Markeri biologici- diagnostic diferenial, prognostic, rspuns la tratament, terapii biologice

Rata de supravieuire la 5 ani n stadiile avansate16-44%

Management terapeutic:
oIntervenie chirurgical curativ/ paleativ
recuren reintervenie
oMitotan adjuvant / +EDP down-staging
oAntisecretoare
oRadioterapia/ Terapii locale adjuvant/ paleativ/ metastaze
oTerapia metronomic
oTerapii biologice

Fig. 1-Rata de supravieuire corelat cu stadiul

bolii la diagnostic*Fassnacht et al, 2009
 INTRODUCERE
I Profil hormonal
Hormoni glucocorticoizi (min 3/4 )
Cortizol bazal seric
Cortizol urinar liber (24 h) Protocol diagnostic
Test de supresie nocturn cu DXM(1mg-23.00)
Profil hormonal
ACTH plasmatic oDiagnostic
Hormoni sexuali i precursori Imagistic
oPrognostic
DHEAs
17-OH-progesteron oTratament
Androstenediol oIdentificare oUrmrire
Testosteron
17--estradiol(la brbai i femei n postmenopauz ) oDiagnostic diferenial
Metaboliii urinari steroidieni (24 h)
(benign/malign)
Hormoni mineralocorticoizi
Potasemie oStadializare
Raport aldosteron/ARP (doar la pacienii cu HTA i oUrmrire
hipopotasemie)
Hormoni medulosuprarenalieni
Normetanefrin, metanefrin, metoxitiramin (plasm)
Metanefrine urinare (24 h)
II Imagistic
CT/ RMN abdominal i toracic
Scintigrafie osoas (dac se suspecteaz metastaze osoase)
FDG-PET (opional)
Scintigrafie MIBG, DOTA-TATE-PET, Dopa-Dopamin-PET sau
FDG-PET (pentru confirmarea unui feocromocitom)
Fig. 2- Protocol de diagnostic al CCS-ENSAT*dup Berruti et al.2012
Fig. 3 - Aspect CT cu substan de contrast al CCS * Korobkin et al.2011 Fig. 4-Aspect RMN al CCS * Sahdev et al.2011

Fig. 5- Aspect PET, CT, PET-CT al CCS *Avram et al.2011

Fig. 6-Aspect [C]-Metomidat-PET-CT-metastaze

osoase la un pacient cu CCS
* Dup Hahner et al.2011
 SCOP I OBIECTIVE
Review al literaturii de specialitate
Studiu cu caracter descriptiv, retrospectiv o serie de cazuri a pacienilor
diagnosticai cu carcinom de corticosuprarenal, n Clinica de Endocrinologie
Iai n perioada 2004-2013.
 MATERIALE I METODE
Lot- 9 pacieni, diagnosticai sau aflai n urmrirea
Clinicii de Endocrinologie Iai cu CCS, n perioada 2004-2013.
Analiza retrospectiv a datelor din foile de observaie.
Parametrii urmrii:
 REZULTATE/ DISCUII
Fig.7.Distribuia pe grupe de vrst Fig.8.Distribuia pe sexe

predominan a bolii la
femei (58,2%)

Media=40,6 ani 51 ani

Fig.9.Dimensiunea tumoral n lot i raportat de literatura de specialitate Fig.10.Caracteristici morfopatologice

Dimensiune Metastaze 1/9

<=5 cm
- Durata de via din momentul 1/9
6-10 cm
4/8 29% diagnosticului < 12 luni
4/8 55% 2/8
10-20 cm Invazie venoas
>20 cm
- 3/8
Invazie capsular
3/8
Varietate dimensional Invazia organelor adiacente
neasociat cu evoluia 8/8
Tumorile maligne au n
Necroz
general 6 cm la diagnostic

Imunohistochimia tumorii (2 cazuri)pozitivitatea tuturor markerilor tisulari asociai cu CCS

Indicele KI-67 : 20 %, respectiv 38% KI-67 >5% malignitate
 REZULTATE/ DISCUII
Polimorfism accentuat, fiecare pacient avnd caracteristici
specifice:
1/3- asimptomatic, diagnosticat ntmpltor 13 i 16,7%

n 20% dintre incidentaloame, fr expresie clinic sau cu

expresie clinic redus secreie hormonal, jumtate
dintre acestea fiind maligne (feocromocitom, CCS, metastaze.
Fig.11.Tablou clinic n lotul analizat vs literatura de specilitate

investigarea mai atent a incidentaloamelor secretante

40 % dintre CCS nu au manifestare clinic determinat de

hipersecreia hormonal, dei s-a demonstrat c aproximativ
95% sunt secretante.

Imbuntirea examenelor imagistice de rutin

incidentaloame
 REZULTATE/ DISCUII

Fig.12.Profilul hormonal al lotului

Fig.13.Profilul hormonal al fiecrui pacient

Alterare a secreiei glucocorticoide: supresie insuficient la DXM1mg(23.00) / inversare a ritmului de

secreie al cortizolului (3/5cazuri)
Incidentaloamele: 74% adenoame aproximativ 10% au manifestri subclinice + alterri hormonale
5-10% maligne prezint, de asemenea aceste alterri hormonale.
profil hormonal complet este justificabil i n cazul pacienilor asimptomatici ( dac formaiunea
prezint caracteristici imagistice sugestive pentru malignitate)
 REZULTATE/ DISCUII
Tratament:
Suprarenalectomie:
de prim intenie
abord deschis/ laparoscopic posibil rezecie incomplet sau contaminare tumoral
nefrectomie excizia renal nu mbuntete durata de via, ci poate avea efecte nefaste prin reducerea
clearance-ului chimioterapicelor
R0-factor de prognostic favorabil
Curabil/ paleativs-a intervenit intr-un caz n stadiul IV, chiar dac tumora nu era complet rezecabilevoluie
favorabil
Recurene multipleReintervenie
Chimioterapie:
Doxorubicina, Cisplatin, Etoposid, Carboplatin, Farmorubicina
n asociere, n terapie adjuvant sau pentru controlul recidivelor locale i la distan.
O singur pacient a rspuns foarte bine la tratament, probabil datorit diagnosticului precoce, n
stadiul II.
n alte patru cazuri, chimioterapicele au avut efect n stabilizarea temporar a tumorii.

Mitotan

Antisecretoare -1 caz-necomplianhipersecreiecomplicaiideces

Radioterapie/terapii locale- 2 cazuri-controlul temporar al metastazelor hepatice

 REZULTATE/ DISCUII
Fig.14.Efecte adverse ale administrrii mitotanului

*insuficiena CSR posibil i n contextul atrofiei corticosuprarenalei

controlaterale

^posibil asociere a efectului Mitotanului cu prezena metastazelor

hepatice multiple

posibil asociere cu efectele adverse ale Zolendronatului administrat

#

concomitent pentru controlul metastazelor osoase

Efectele adverse raportate frecvent de literatur :

insuficiena corticosuprarenalian, creterea
enzimelor hepatice i dislipidemie .

Frecvena supresiei medulare este mult mai

redus n alte studii ( <10%).

Insuficiena corticosuprarenalian a fost

controlat cu doze cresctoare de HHC (40-50-
60 mg/zi) i fludrocortizon (0,1mg/zi)
efectul inductor enzimatic al mitotanului.
 REZULTATE/ DISCUII
Fig.15.Evoluia postoperatorie-recurene

50 % recuren local
50 % metastaze postchirurgical

Fig.17.Statusul pacienilor n 2013

Fig.16.Locaia metastazelor
 REZULTATE/ DISCUII
Fig.15.Evoluia postoperatorie-recurene

50 % recuren local
50 % metastaze postchirurgical

Fig.17.Statusul pacienilor n 2013

Fig.16.Locaia metastazelor
 REZULTATE/ DISCUII
Fig.15.Evoluia postoperatorie-recurene

50 % recuren local
50 % metastaze postchirurgical

Fig.17.Statusul pacienilor n 2013

Fig.16.Locaia metastazelor
 REZULTATE/ DISCUII
Fig.18.Parametrii de supravieuire

DS PFS DFS Aspecte particulare:

(luni) (luni) (luni) n antecedente: utilizarea de lung durat a contraceptivelor orale (peste 10
15 2 -
ani) -2 cazuri risc mai mare de a dezvolta CCS (OR=1,8- Hsing et all)
>18 >18 -
>11 >11 11
36 18 -
trombocitoz, interpretat n context paraneoplazic (valorile trombocitelor

40 8 - nu pot fi corelate cu evoluia bolii.) investigare pentru identificarea

11 11 - unui eventual CCS a oricrui incidentalom care asociaz trombocitoz, n
15 ani 15a. 15 a. special n cazul n care tumora depeste 6 cm i are profil secretor.
Ds-Durata de supavieuire
PFS-Intervalul de timp pn la pozitivarea
criteriilor de progresie a bolii
DFS-Interval liber de boal

Rata de supravieuire la 1 an i ase luni este n lotul studiat de 7/9

Dei 4 din cei 9 pacieni nu au supravieuit mai mult de 3 ani ( literatura raportnd o mortalitate de 50 % la 2
ani),
exist persoane care au o perioad de via mult mai lung.
 REZULTATE/ DISCUII

Tehnicile imagistice utilizate:

o CT i RMN stadializare, urmrire
o PET evaluarea metastazelor i recurenelor.
o Ecografia urmrire

Un aspect de menionat este evoluia extrem de rapid a doi dintre pacieni, cu recurene la un
interval mai mic de 2 luni Utilitatea unei evaluri la intervale sub 2 luni ar trebui
investigat, la pacienii care prezint risc mare de recuren (stadiu avansat, invazie
capsular, vascular, dimensiuni peste 8 cm, rezecia Rx, 1,2 i Ki-67 >10 % )

Un aspect frecvent ntlnit n practica clinic este diferenierea leziunilor inflamatorii pulmonare
de posibilele metastaze, 2 pacieni prezentnd leziuni remise sub tratament antibiotic. La un
al treilea pacient, caracterul secundar al formaiunii va fi investigat PET-CT.
 PREZENTARE DE CAZ
D.P. 55 ani
Februarie 2012 Martie 2012 Aprilie 2012 Mai 2012 Iunie 2012
Incidentalom-US Wurzburg

Asimptomatic Clinic/paraclinic- CT-stabilizare posibil invazie a VCI

Estradiol+ DHEAs similar
CT-tumor SRD-necroz EDP-M- cura I EDP-M- cura II III IV
central, invazia capsular, 80% DE
infiltrare LHD, posibil RD, anemie, neutropenie
ganglionar metastaze
hepatice i osoase
Laparotomie dg Weiss 6, Substituie hormonal- 30mg60 mg HHC
IHC + Zolendronat
T4N1M1 Mitotan-4,5mg6 mg/zigrea, hipercolesterolemie, GT

Iulie 2012 Octombrie 2012 Decembrie 2012 Aprilie 2013 Iulie 2013

Adrenalectomie+rezecia ICSsubstituie 40mg -60 mg/zi + fludrocortizon

metastazelor hepatice, ggl Mitotan-6g - 2 g/zi (concentraie terapeutic n 7 luni: 14-20 mg/l)
limfatici.
Nu exist invazie VCI /
renal CT-nu exist semne de recidiv
T4N0M1 Leziunile osoase osteocondensare
Ulcer gastric
 CONCLUZII
CCS-polimorfism clinic, paraclinic i evolutiv accentuat exist forme agresive,

care nu rspund la nici o variant terapeutic.

Investigaiile imagistice:
o de rutin aspectul lojei suprarenaliene.

o reevaluarea intervalului de timp recomandat pentru controlul imagistic al incidentaloamelor

nefuncionale <5 cm.

o monitorizare mai frecvent a pacienilor cu risc mare de recuren.

Profil hormonal complet - justificabil i n cazul pacienilor asimptomatici .

Incidentalom + trombocitoz investigare pentru CCS.

 CONCLUZII
Caractere anatomopatologice i imunohistochimice valoare prognostic i de
stratificare a pacienilor n vederea adaptrii individuale a abordrii terapeutice.

Diferenierea leziunilor inflamatorii pulmonare de posibilele metastaze - frecvent

ntlnit.

Intervenia chirurgical:
o cea mai eficient abordare terapeutic - R0 fiind un factor prognostic pozitiv important.

o recomandat i n stadiul IV, chiar dac tumora nu este complet rezecabil.

Efecte adverse ale mitotanului -insuficien corticosuprarenalian, inducie enzimatic

hepatic i supresie medular monitorizare lunar a concentraiei acestuia,
realizarea hemoleucogramei i adaptarea substitu iei homonale.
V mulumesc!