EVALUAREA

BOLNAVULUI
CHIRURGICAL
A. PREGATIREA PREOPERATORIE A
BOLNAVULUI
Pregtirea preoperatorie general i specific reprezint primul pas
al terapiei chirurgicale aplicat bolnavului. Msurile de pregtire le
putem sistematiza n 3 categorii:

1. PREGTIRE PSIHIC
2. PREGTIRE BIOLOGIC
3. PREGTIRE CHIRURGICAL

Exist puine situaii cnd, n extrem urgen, pacientul se

deschide imediat ce a ajuns n sala de operaie cu o linie venoas
prins i este intubat odat cu incizia
1.PREGTIREA
PSIHIC
- ntre pacient i medicul su trebuie s se stabileasc o relaie de
ncredere i respect
- Psihicul bolnavului este la fel de important n procesul de vindecare
ca i medicamentele administrate
- Odat ajuns la spital, bolnavul trebuie s se adapteze la noile condiii
de via, uneori percepute ce agresive de anumii indivizi
- Esenial pentru toi pacienii dar mai ales pentru cei cu spitalizare
ndelungat, este asigurarea ncrederii prin contactul direct cu
chirurgul operator
- Trebuie avut n vedere o alt abordare pentru stabilirea contactului
i comunicarea diagnosticului la pacienii cu boli maligne.
Diagnosticul practic nu poate fi ascuns pacientului dect n cazurile
care presupun efectuarea unei intervenii mutilante. Foarte bine
pentru moralul bolnavului este contactul acestuia cu pacieni care
anterior au suferit aceeai intervenie i s-au adaptat bine la
handicapul lor
- Explicarea modului n care va decurge operaia i alternativele
acesteia trebuie prezentate bolnavului n cuvinte simple, pe care
acesta s le neleag
- Psihicul pacientului este influenat i de mediul ambiant. Cazarea
n saloane mici, cu pat curat, existena telefonului i a televizorului
asigur pacientului un confort psihic
- Vizita familiei i a prietenilor i spulber senzaia de ncarcerare
- Pacienilor stresai i prpstioi li se vor administra sedative
- Ideal este existena n fiecare spital a 1-2 psihologi pregtii n
domeniul medical
2. PREGTIREA
BIOLOGIC
- Se face n funcie de rezultatele clinice i paraclinice i de urgena
actului efectuat
- Examinarea clinic este cea care stabilete sau orienteaz
diagnosticul, indicndu-se i testele paraclinice necesare

- Importante sunt antecedentele operatorii i anestezice ale

pacientului, dar i afeciunile ce pot fi contraindicaie a interveniei
operatorii

- Obligatorie este i revederea tratamentului urmat pn la internare

- La descoperirea factorilor de risc crescut cardiaci, pulmonari,
renali, diabetici, etc. este foarte util obinerea avizului de la
specialitii n domeniu
- Analizele obligatorii pentru toate tipurile de intervenii sunt:

Hemoleucograma
Grupul i Rh-ul sanguin
Electroliii serici
Ureea
Creatinina
Glicemia
Probele hepatice
Sumar de urin
EKG i radiografie toracic

- n funcie de complexitatea cazului, tarele organice preexistente i

descoperirile clinice, se pot efectua investigaii suplimentare
specifice care s conduc la un diagnostic exact.
a) Examenul aparatului respirator este n general suficient clinic i
radiologic pentru operaiile mari i mijlocii. La cele care deschid
toracele, devin utlie probele respiratorii.
n preoperator trebuie oprit fumatul
b) Cunoaterea anterioar sau descoperirea prin examen clinic, EKG,
Rx a suferinelor miocardice impune monitorizarea acestor bolnavi.
Atenie la pacienii cu stimulatoare cardiace, la care folosirea
bisturiului electric trebuie evitat.
c) Bolile de snge care pot produce sngerri trebuie cunoscute de
ctre pacient i semnalate medicului. Alteori pot fi descoperite de
laborator n preziua operaiei. Tratamentele anticoagulante sau cu
antiagregante trebuie oprite cu 10 zile nainte de operaie
d) La pacienii icterici se va efectua timpul de protrombin i trebuie
corectat eventuala hipoalbuminemie
e) Dezechilibrele hidroelectrolitice trebuie corectate sub controlul
laboratorului
f) Pacientul diabetic trebuie compensat; toi cei cu tratament oral
trebuie trecui pe insulin i.v.

g) Pacienii cu suferin renal trebuie reechilibrai biologic n

preoperator. La cei dializai este recomandabil ca intervenia s se
desfoare n acelai spital cu centru de dializ
3. PREGTIREA CHIRURGICAL
Pregtirea chirurgical presupune msuri de igien uzuale,
pregtirea organului ce urmeaz a fi operat i pregtirea echipei
operatorii i de anesteziti.
a) Msurile de igien uzual constau n splare general alturi
de raderea larg a prului de pe regiunea de operat, dup care
bolnavul va mbrca lenjerie curat.
b) Se obinuiete ca n seara dinaintea interveniei, bolnavul s
fie clismat. n cazul n care pregtirea se poate obine cu un
laxativ uor iar intervenia nu este pe tubul digestiv se poate
renuna la clism
c) n cazul interveniilor pe aparatul respirator, bolnavul va fi

aspirat de secreiile bronice i se va urmri diminuarea lor. n

cazuri de inundaie bronic se va aspira cu o sond Carlens

d) Bolnavul cu afeciune pe tubul digestiv va fi pregtit n raport de segmentul
pe care va fi operat.

Megaesofagul ve fi aspirat i splat nainte de operaie

pentru a preveni refluxul n arborele respirator dar i
pentru a nu mprtia coninutul septic n plag
Pentru interveniile pe stomac, dac acesta i golete
coninutul este suficient ca bolnavul s nu ingere
alimente in seara dinaintea operaiei. Dac golirea se
face cu dificultate se va efectua spltura gastric
Pregtirea colonului i rectului va avea n vedere
evacuarea coninutului i aseptizarea acestor segmente.
Golirea coninutului se face prin clisme evacuatorii mici i
repetate iar aseptizarea se face prin administrarea local
de chimioterapice ( sulfamide ). Pregtirea modern se
face prin administrarea de soluii hipertone sub urmrire
medical
e) Pentru interveniile din sfera genital se va efectua toaleta
vaginal i eventual o me mbibat n soluie iodat slab sau
Betadin
f) Tratamente profilactice:

Antiinfecios- se face prin administrare de antibiotic cu

spectru larg n doz unic. De obicei se folosesc
cefolosporine de gen. 2 sau 3
Antitrombotic- se face cu heparine fracionate administrate
subcutan. O categorie cu risc crescut este reprezentat de
femeile ce iau contraceptive orale. Acestea trebuie stopate
cu 4-6 sptmni naintea interveniei chirurgicale.
g) Medicul anestezist i ajutoarele operatorului trebuie informate de
tipul interveniei chirurgicale programate.
h) Ultima parte a pregtirii se desfoar n sala de operaie. Se va
efectua o ultim verificare a aparaturii.

n urgenele majore, ntreaga pregtire preoperatorie se

desfoar n sala de operaie, fiind de tip terapie intensiv i
coordonat de un medic anestezist reanimator.
B. RISCUL
OPERATOR
- Orice act operator este nsoit de un cuantum de risc ce
nsumeaz neajunsurile pe care bolnavul le poate avea n urma
tratamentului chirurgical.
- Experiena arat c riscul operator este un calcul realist de
probabilitate al prognosticului vital i funcional postoperator care
ine cont de factorii furnizai de examenul fizic, amploarea
interveniei i a anesteziei.
S-au imaginat scale de calcul al riscului operator. A fost propus o scal
ce cuprindea 7 factori de risc, ulterior fiind simplificat numai la 5
grupe, bazate numai pe patologia bolnavului:
Risc1= stare de sntate normal
Risc2= boli sistemice medii i moderate
Risc3= boal sistemic sever dar nu cu incapacitate
Risc4= boal sistemic sever, invalidant care pune viaa n
pericol
Risc5= bolnav muribund
La noi n ar s-a adoptat o scal de risc operator bazat pe urmtorii
parametri:
Starea general:
1p fr afeciuni asociate
2p cu afeciuni compensate
3p cu afeciuni decompensate
4p muribund
Amploarea interveniei
1p= operaie mic
2p= operaie mijlocie
3p= operaie mare
4p= reintervenie precoce
Pentru vrst
1p= sub 1an i peste 60 de ani
Urgena= 1p
C. NGRIJIREA
POSTOPERATORIE A
BOLNAVULUI
Postoperator bolnavul este un traumatizat care poate s dezvolte
n acest perioad complicaii locale sau generale care pot s-i
pun n pericol viaa.

ngrijirile postoperatorii por fi:

ngrijiri postoperatorii generale

ngrijiri postoperatorii specifice

 ngrijiri postoperatorii generale
n general perioada post operatorie dureaz de la cteva zile n
cazul chirurgiei laparoscopice, la 7-10 zile pentru bolnavii operai
prin chirurgia clasic. n aceast perioad trebuie luate o serie
de msuri care s favorizeze o nsntoire rapid i complet a
pacientului.

1. MOBILIZAREA BOLNAVULUI LA PAT

Poziia bolnavului n pat va fi adaptat tipului de anestezie i
de intervenie chirurgical. Se va supraveghe trezirea
bolnavului cu revenirea strii de contien.
Se face cu infirmierul i de preferin nsoit de medicul
anestezist
 2. COMBATEREA DURERII

Durerea de la nivelul plgii i din jurul ei este de intensitate

mare, inducnd bolnavului un disconfort deosebit i ntreinnd
un tonus simpatic crescut. Pentru cuparea durerii se folosesc:

Analgetice majore- opiacee i derivate ale morfinei . Pot fi

administrate injectabil sau oral. Sunt analgeticele de
elecie pentru combaterea durerii postoperatorii imediate

Analgetice minore- Algocalmin, AINS. Sunt indicate dup

interveniile chirurgicale cu traumatism operator mic sau
24-48 de ore dup interveniile chirurgicale mari
 3. TERAPIA SEDATIV
Opiaceele pe lng analgezie asigur i o sedare a bolnavului
Frecvent ns dup trecerea la analgeticele minore, bolnavul va primi i o
medicaie sedativ- hipnotic de tip barbituric sau benzodiazepine

4. COMBATEREA VRSTURILOR I PAREZEI INTESTINALE

Postoperator datorit receptorilor alfa i beta de la nivelul tubului digestiv

se instaleaz o parez gastro- intestinal.
Expresia clinic este oprirea tranzitului i apariia vrsturilor.
Prima funcie care se reia este de resorbie a intestinului subire i apoi
apariia motilitii acestuia.
Pentru a preveni aceste efecte se plaseaz o sond de aspiraie gastric i
asociere de blocante H2 i anticolinergice, acestea din urm protejnd i
mucoasa. Dac pareza se prelungete, bolnavul poate primi i antiemetice.
 5. PROFILAXIA BOLII TROMBO- EMBOLICE
POSTOPERATORII
Profilaxia bolii trombo-embolice este nceput n preoperator i
continat postoperator. n mod normal n timpul interveniei
chirurgicale are loc o reacie hipercoagulant.
La bolnavii cu risc trombo- embolic crescut, pentru profilaxie se
folosesc heparine cu greutate molecular mic de 2 ori pe zi. La
restul bolnavilor, fr risc trombo-embolic important de poate
administra medicaie antiagregant.
De reinut c aceast profilaxie cuprinde i mobilizarea precoce a
bolnavului.
 6. URMRIREA TEMPERATURII BOLNAVULUI
- n timpul operaiei se poate instala hipotermia datorit pierderilor
de cldur. De exemplu n laparotomiile mari, cnd sunt
exteriorizate n afara abdomenului viscere ( intestin, mare
epiplon ). Este posibil ca la sfritul interveniei s apar un frison
ce trebuie combtut prompt pentru a evita complicaiile posibile.

- Hipertermia:
Exogen se ntlnete rar
Endogen sau febr postoperatorie imediat, este ntlnit
aproape constant

Dac persist dup a 3-a zi postoperator sau crete valoarea,

trebuie s ne gndim la complicaii supurative locale sau la
distan
 7. SUPRAVEGHEREA FUNCIILOR VITALE
a) Aparatul respirator

Pot exista efecte reziduale ale medicamentelor anestezice ce pot

produce depresie respiratorie. Pentru aceasta postoperator se
recurge pentru o perioad de timp la ventilaie mecanic.
Dup suprimarea acesteia se va administra oxigen umidificat pe
sond endonazal i se va evita decubitul dorsal prelungit.
Se vor monitoriza gazele sangvine i echilibrul acido- bazic.
 b) Aparatul cardiovascular

Se vor urmri:

Pulsul central i periferic

Tensiunea arterial
Aspectul extremitilor ( reactivitatea capilar la nivelul
patului unghial )
EKG de cte ori este indicat

c) Aparatul digestiv

Se va combate pareza gastro- intestinal prin plasarea unei sonde de

aspiraie gastric i prin medicaie specific. Se va relua treptat
alimentaia per os, ncepnd cu lichide.
 d) Aparatul urinar

Se vor urmri:
Diureza; n caz de retenie acut de urin se va plasa o
sond uretral
Ureea i creatinina
Sumarul de urin
 8. TERAPIA ANTIMICROBIAN
Se poate face:
Preventiv n chirurgia abdominal, imunodeprimai, iradiai,
intervenii pe viscere deschise potenial infectate
Curativ n complicaii septice locale sau la distan
( pneumonii, infecii urinare, etc. )

9. NGRIJIREA REGIUNII OPERATE

La nivelul plgii operatorii pot apare complicaii imediate sau precoce
de tip:
Hemoragic
Supurativ ( abcese parietale, gangrene parietale, etc. )
Dac au fost instalate tuburi de dren, se va urmri cantitatea i
aspectul drenajului.
La plgile cu evoluie necomplicat, firele sau agrafele se scot la 5-6
zile dup interveniile mici i 10-12 zile dup laparotomiile mari.
 ngrijiri postoperatorii specifice
1.TIROIDA
Postoperator pacientul va fi transportat n secia de terapie intensiv
i aezat n poziie semieznd cu capul uor flectat. Elemente
obligatorii n chirurgia tiroidei:
Monitorizarea pulsului, TA, EKG
Aport hidric
Supravegherea drenajului din loja tiroidian
Apariia febrei sau tahicardiei, extrasistolelor, HTA poate fi un semn
de declanare a crizei.
Dac tubul de dren este neproductiv, se poate suprima dup 24-48
ore iar firele dup 5-6 zile.
 2. GLANDA MAMAR

Beneficiaz de ngrijiri specifice numai mastectomia simpl sau

radical. Bolnavul este transportat n secia de terapie intensiv
i aezat n decubit dorsal.
Foarte important este:
Supravegherea drenajului
Mobilizarea activ i pasiv a membrului superior de
aceeai parte cu intervenia
Pansament compresiv pentru combaterea acumulrii de
secreie limfatic
 3. JONCIUNEA ESO-GASTRIC
Importan deosebit o au interveniile pentru neoplasm.
Se vor monitoriza:
Volemia
Echilibrul acido-bazic
Tuburile de dren toracic i abdominal ( racordate la un sistem de
drenaj nchis )
Alimentaia care va fi reluat pe sonda naso-gastric sau jejunal
4. ULCERUL GASTRO- DUODENAL
Este necesar a se monitoriza:
Funciile vitale
Starea de hidratare
Se va efectua aspiraie gastric pentru protejarea anastomozei,
evidenierea unor complicaii hemoragice i aprecierea funcionalitii
gurii de anastomoz.
 5. RECTO- COLONUL
Cele mai importante ngrijiri postoperatorii sunt:
Compensarea pierderilor lichidiene
Corectarea anemiei
Stimularea peristalticii cu ulei de ricin i apoi
amestec alfa- beta blocant
Supravegherea tuburilor de dren
Montarea aparatului de protezare a anusului iliac
 6. HEPATO- BILIAR
Pentru interveniile pe ficat se va urmri:
Combaterea hipoxiei
Combaterea hipovolemiei
Aportul caloric i azotat corespunztor
Evitarea administrrii de sedative i analgetice opiacee

Pentru interveniile pe colecist se va monitoriza:

Aspectul abdomenului coroborat cu starea general
Tubul de dren ( Kehr ):
Biliragia ce se oprete brusc are semnificaie benign.
Dac se menine se va reinterveni.
Dac drenajul diminu progresiv, tubul se va pensa n
ziua 8-9 iar n ziua 10-12 se va scote
 ngrijirea postoperatorie a btrnului

Btrnul are mare sensibilitate la hipoxie, hipercapnie,

temperatur, etc.
Este necesar:
Aezarea n poziie semieznd

Ventilaie artificial prelungit

Prevenirea escarelor

Evitarea hiperhidratrii

Monitorizarea diurezei

Prevenirea bolii trombo- embolice