Artroza

Osteoporoza
Curs

1
 Artroza - definiie

Boal degenerativ caracterizat prin

degradarea progresiv a cartilajului
articular asociat unei remodelri
(adaptative ?) a osului subcondral i,
uneori, unei inflamaii sinoviale
minime/moderate

2
3
4
gonartroza
Cea mai frecvent artroz a membrelor
inferioare
Localizare compartimental
a. Artroza femuro-patelar (ntre rotula i
femur) 35%
b. Artroza femuro-tibial
Compartiment femuro-tibial intern (cea mai
frecvent)
Compartiment femuro-tibial extern
c. Formele pot fi intricate localizri uni-,
bi-, tricompartimentale
5
Artroza femuro-patelar (frecvent bilateral i

Durere:
simetric)

localizat pe faa anterioara a G, cu iradiere

descendent
declanat de punerea n extensie a G
n/dup poziie eznd prelungit
n poziie n genunchi

Examen obiectiv durere provocat prin:

extensia rezistiv a gambei
presiunea pe rotul cu G flectat
la mobilizarea rotulei n sens i
prin manevra Zohlen: durere n momentul n care
examinatorul se opune ascensiunii rotulei n cursul
6
contraciei m. cvadriceps
 radiologic
o ngustarea compartimentului
patelofemural
o Osteofitoz
o +/- fragmente osificate
intraarticulare

7
 Artroza femuro-tibial
(2/3 din cazuri la femeile n
postmenopauz)
Durere
Principalul motiv pentru consultaia medical!
descris adesea ca difuz la nivelul G i/sau mai intens
la nivelul compartimentului intern
la mers, la urcatul/cobortul scrilor,
calmat de repaus, nu trezete pacientul din somn (cu
exceptia modificrilor poziionale)
durere mecanic (non-inflamatorie !)

n cursul evoluiei pot s apar episoade

de activare inflamatorie:
a. Intensificarea durerii
b. Durere nocturn
c. Prezena unui revrsat articular, abundant
8
radiologic
ngustarea asimetrica a spaiului
articular
- Osteofitoz
- Osteoscleroz subcondral (geode
+)
- + Deviaii axiale

9
 Biologic:
absena sindromului inflamator nespecific (VSH
i CRP n limite normale)

Evoluie i prognostic
extrem de variabil: perioade dureroase
alternativ cu perioade nedureroase

Factori de prognostic negativ:

a. Prezena revrsatului articular recurent
b. Obezitatea
c. Asocierea unei artroze digitale
d. Antecedentele traumatice (meniscectomie)
10
 Forme clinice
Rapid distructive de cutat asocierea gonartroz +
condrocalcinoz
o Revrsat i.a. chist popliteal pseudotromboflebit
o Gonartroz femuro-tibial intern osteonecroz (ON)
de condil femural/tibial intern

o Forme de gonartroz secundar:

a. Artrit
b. Condrocalcinoz
c. ON
d. Boala Paget osoas
o Gonartroza n stadiu avansat: se insoete cvasiconstant
de leziuni degenerative meniscale
11
COXARTROZA

50% din cazuri = secundar

(viciu anatomic/de macroarhitectura
osoas la nivelul oldului - pe care
trebuie s l cutm sistematic !)

- Restul = forme primitive

12
Durerea = principalul motiv
al consultaiei medicale
o Topografie
Specific: la nivelul plicii inghinale
Iradiere: faa anterioar (antero-intern) a coapsei
Resimit la nivelul genunciului

o Orar
Durere mecanic
la efort; calmat n repaus
Nu trezete bolnavul din somn (cu excepia
modificrilor de poziie din somn/stadii avansate)
Poate exista o redoare matinal (durere de
demaraj) < 15 - 30 minute 13
Examenul obiectiv al oldului:
n ortostatism (n timpul mersului)
o Mers chioptat
o Atitudine vicioasa (flexum sau rotaie
extern)

n clinostatism
o Durere i/sau limitare a mobilitii articulare
semn Patrick pozitiv
o La nceput: limitarea rotaiei interne i
abduciei

De notat: hipotrofia m. cvadriceps 14

DG.+ a. Clieu de bazin: n ortostatism, din
fa, cu membrele inferioare n rotaie
intern, la 20

b. ngustarea interliniei articulare

(apreciat comparativ) Cel mai adesea
supero-extern; mai rar global, supero-
intern

c. Osteofitoz marginal

d. Osteoscleroz condensant a osului

subcondral (n zonele de hiperpresiune,
VSH, CRP = valori normale ! pol superior al capului femural i/sau
Examenul LS = inutil ntr- acoperiulcotiloidian)
o coxartroza clasic
e. +/- geode situate n zonele de
condensare

15
Evoluie i prognostic
Variaii inter-individuale n ceea ce
privete rapiditatea progresiei

ngustarea medie a spaiului articular =

0.2-0.3 mm/an

Pot exista episoade de condroliz (semi)-

rapid ce puncteaz evoluia

Uncle forme nu evolueaz sau evolueaza

lent (ndeosebi formele superointerne)

16
Forme clinice
Secundare altei patologii a oldului
- Fractur de cotil /de sprncean cotilodian
- ON de cap femural
- Coxit (SpA sau PR)
- Displazie de old

Coxartroza rapid distructiv

- Definiie: ngustare de spaiu articular > 50% (2
mm) n decurs de 1 an
- Durere cu debut brutal, foarte intens, cu
accenturi nocturne
- Femei, > 65 ani, obeze
- ngustare rapid a spaiului articular / fr
osteofitoz !
- Diferenierea de coxit impune puncia
articular i analiza LS
17
 Tratament
Msuri de menajare a articulaiei
- Evitarea mersului (n perioadele f dureroase)
- Evitarea ortostatismului prelungit, purtarea de greutti
- Repaus cotidian poziie culcat, cu oldul n extensie (n perioadele
dureroase)
- Recomandare de mers cotidian (n afara puseelor dureroase)
- Scdere ponderal
- Reeeducarea articulaiei (meninerea mobilittii, troficitii musculare)

Antialgice simple (paracetamol pn la 4 g/zi)

AINS
Condroprotectoare (?) eficien discutabil
Injecii i.a. cu acid hialuronic (?) eficien discutabil

Tratament chirurgical
- Conservativ
- Proteza total de old
18
ARTROZA DIGITAL (ARTROZA
MINII)

artroza IF
Mai frecvent la femei
Asociat frecvent cu gonartroz

Artroza trapezo-metacarpian
(rizartroza policelui)
Adesea bilateral
Favorizat de micro-traumatisme

repetitive sau de viciu de static MC I

19
DG.+
Noduli Heberden (IFD) i Bouchard
(IFP), durere

Rizartroz:
a. Durere la rdcina policelui
b. Mobilizarea trapezo-MC este
dureroas

20
Radiografia

ngustare (global) a spaiului articular

- Osteofitoz lateral , exuberant ,
responsabil de formarea nodulilor H i B
- +/- geode subcondrale

21
Evoluie i prognostic

Aditiv (n timp)
n evoluie: durerii (impact
funcional

22
 Forme clinice:

Artroza digital eroziv

- Pusee deosebit de dureroase (IFD sau
IFP)
- Inclusiv durere nocturn
- Durata episodului: cteva sptmni
- Radiologic: eroziuni importante, geode,
dispariia cvasitotal a spaiului articular

23
 SPONDILOZA DISCOPATIA

CERVICARTROZA
SPONDILOZA CERVICO-DORSO-LOMBAR

DISCOPATIE POLIDISCOPATIE

BOAL ARTROZIC VERTEBRO-PERIFERIC

24
 C5-C6 discovertebrale
C2-C3, C3-C4
interapofizar,
uncovertebral

D(Th) primitiv rar

secundar (tulb.de
static, B.Scheuermann)

L HISD
lumbago
sciatica

25
 cervical
Durere

Manif.neurologice

cefalee,ameeli,vertij,tulb.vizuale

SDR. BARRE-LIEOU

Rar compresie medular

Nevralgie cervicobrahial

Osteofite anterioare - deglutiie , intubaie

Bloc interapofizar C1C2

26
DISCOPATIA
I
II prolabare
III hernie de disc
IV degenerativ,
osteofitoz

Iritativ
Compresiv
Iritativ-compresiv

27
Sdr. vertebral (durere, scolioz, limit.mobilit.)
sdr. radicular (iritaii, compresii-
tulb.senzitive,motorii)
sdr. musculoligamentar(reflexe)
sdr. Psihogen(depresii)

28
Tablou clinic

Durere acut/cronic
Limitarea mobilitii/blocaje(ITA,IMS, t.Schober,
Lasegue )
Parestezii/pareze(reflexe /)
Tulburri sfincteriene
Hipotrofii musculare

29
paraclinic
Laborator: N
Radiologic triada Barr scolioz,
rectitudiene de profil
pensare unilateral
Tomografia computerizat

RMN

Mielografia

scintigrafia 30
Diagnostic diferenial
C (vf.pulmonar, esofag, cardiac,SH)

D (referite-gastroduodenal, renal, ....)

L (inflamaii, infecii, neoplazii, referite-

renal,pelvin, vascular, spondilartropatii, boli
metabolice )

31
tratament
Obiective
ameliorare/cupare durere
mobilitii
cupare parestezii

Repaus
Tratament medicamentos AINS/antialgic
trofic nervos
Tratament recuperator/fizioterapie
Tratament chirurgical

32
OSTEOPOROZA

33
 WHO: boal osoas sistemic caracterizat prin
pierdere de mas osoas i alterarea microarhitecturii
osoase, avnd drept consecin fragilitii osoase i
riscului de fractur

Normal: scor T -1.0 DS

Osteopenie: scor T ntre -1.0 si -2.5 DS
Osteoporoz: scor T -2.5 DS

NIH Consensus Conference: boal scheletal

caracterizat prin compromiterea rezistenei osului
i creterea riscului de fractur 34
Conceptul de rezistena osoas:
nglobeaz:

1. Un parametru cantitativ
a. Masa osoas (BMD)
b. Masurabil n practic (DXA)

2. Un paramentru calitativ
a. Complex, multifactorial, deosebit de
important in determinismul fracturii
b. Din pcate, nemsurabil n practic (!
Fractura antecedent este asimilat ca
expresie a calitatii osoase)

35
Parametri ce definesc
rezistena osoas:

36
 Fracturile vertebrale se asociaz cu
morbiditate i mortalitate semnificativ

Prezena unei fracturi vertebrale crete

semnificativ riscul unei noi fracturi
vertebrale (mai ales n primul an de la
producerea primei fracturi)

Mortalitatea asociat fracturii de old este

mai mare la brbai dect la femei

37
 evaluare semicantitativ (hA, hM, hP)
a. 20-25%
b. 25-40%
c. > 40%

evaluare descriptiv
a. cuneiform ( hA)
b. biconcav ( hM)
c. aplatizare (compresiune a ntregului corp
vertebral)

38
 fractur vertebral

fractur vertebral
incident/subsecvent

fractur vertebral clinic manifest

fractur morfometric

39
Prevalen fracturi
vertebrale
o 19-26% dintre femeile n postmenopauz au
cel puin 1 fractur vertebral morfometric

o majoritatea sunt localizate la nivel D mediu

i la jonciunea D-L

o interesant, la brbai, prevalena fracturilor

vertebrale morfometrice este similar cu a
femeilor, pna la vrsta de 60 de ani !

40
Consecinte clinice fracturi
vertebrale
Consecinte clinice fracturi vertebrale
o riscul fracturilor vertebrale subsecvente
de aproximativ 5 ori mai mare la pacienii cu
fracturi vertebrale prevalente (~numrul i
severitatea fracturilor prevalente)
cea mai mare cretere a riscului: imediat dup
evenimentul fracturar, n special

n primul an de la producere; scade progresiv dup

aproximativ 5 ani; rmne mai ridicat dect cel al
populaiei generale
(riscul pentru o fractur subsecvent non-
vertebral = dublat)
o morbiditate, mortalitate 41
tablou clinic
Durere
debut i intensitate - variabile
accentuat de micare, tuse sau strnut,
adesea fr ameliorare nocturn
iradiere lateral (distribuie dermatomeric)
nsoit de contractura musculaturii
paravertebrale
durata unui episod dureros acut = 2-6
sptmni
durerea cronic: poate persista ani (cel mai
adesea, intensitatea progresiv)
42
 Consecine funcionale

o accentuarea cifozei (rotund)

o scdere n nlime:
- rat de 2 mm/an (femei vrstnice fr fracturi
vertebrale) vs 5 mm/an (+ fracturi vertebrale)
- reducerea distanei dintre coaste i crestele
iliace protruzia abdomenului /tulburari digestive

o restricie funcional spinal (disfuncie

respiratorie)

o dificulti n activitatea cotidian

alterarea calitii vieii 43
riscul de fractur crete cu
vrsta
o Fracturile de antebra distal
incidena crete ncepnd cu 45, 50 de ani (nu se
nsoesc de mortali tii i/sau morbiditate
important dar ne ajut s identificm pacienii la
risc pentru alte tipuri de fracturi - apariia fracturilor
de antebra este asociat cu BMD) platou

o Fracturile vertebrale
incidena ncepe s creasc ncepnd cu 55, 60 de
ani cretere
exponenial

o Fractura de old
incidena ncepe s creasc ncepnd cu 60,65 ani
cretere exponenial
44
Factorii de risc pentru osteoporoz (la
femei)
FR Majori FR Minori
Vrsta avansat Deficit estrogenic/menopauz
precoce ( 45 ani)
Istoric personal de fractur ntreruperea terapiei
osteoporotic (la vrsta estrogenice (de
adult) substituie)
Istoric de fractur Demen
osteoporotic la rude de
gradul I (ndeosebi istoric
matern de fractur de old)
IMC Stare de sntate precar,
fragilitate, activitate fizic

Fumat (actual) Cdere(i) recent
Corticoterapie sistemic Aport de Ca (de durat)
pentru 3 luni
Risc de cdere Exces de alcool 45
Diagnosticul OP
1. Evaluarea DXA a BMD la sediile axiale de elecie: L2-
L4 i femur proximal (col femoral, trohanter, femur
total)

2. Evaluare de laborator: hemoleucogram complet,

funcie renal/hepatic + teste speciale, cnd
suspicionm o OP secundar:
25(OH)D, calciurie/24 ore
PTH (daca exist hipercalcemie)
Cortizol urinar liber/test de supresie cu
dexamethazon (n suspiciunea de sindrom Cushing)
VSH, proteinogram, proteinurie B-J,
imunelectroforez proteine serice/urinare (n
suspiciunea de mielom multiplu)
TSH, FT4 (suspiciune hipertiroidism)
Testosteron seric, estradiol seric (la barbai) etc.

3. Evaluare a calitii osului (cu excepia turnoverului

osos, nu se utilizeaz n mod curent)
46
Riscul de cdere deficit de vit D
Cauze

o expunere insuficient la soare

(mbrcminte, protecie solar, latitudine
nordic)

o culoare nchis a pielii

o vrsta inaintat ( aportului alimentar,

sintezei tegumentare, conversiei renale a
25(OH)D in 1,25(OH)2D, rezistent a
mucoasei intestinale la aciunea vitaminei D)

47
Complicaiile
insuficienei/deficitului
de vitamin
absorbie D de Ca
suboptimal

hiperparatiroidism (moderat)

BMD, osteoporoz osteomalacie

miopatie riscului de cdere

! toate complicaiile descries mai sus se regsesc

frecvent la persoanele vrstnice cu OP (i fractur
de old)

! ce se cunoate mai puin: exist receptori pentru

vitamina D i la nivelul muchiului
48
TRATAMENTUL OSTEOPOROZEI
Obiective terapeutice
generale:
o Reducerea probabilitii fracturii
o Reducerea pierderii osoase
o Restaurarea turnoverului osos (la
nivelul din premenopauz)
o Prezervarea/ameliorarea rezistenei
osoase

49
 Strategii/msuri generale

o Prevenirea cderilor

o Renunarea la fumat

o Exerciii fizice (de ncrcare biomecanic)

o Aport corespunztor de Ca i vitamin D

(800 IU/zi sau echivalente: 100.000 IU la4
luni)

50
Factori de risc independeni

fractur de fragilitate dup 40 ani

istoric matern de fractur de old
greutatea corporal scazut
corticoterapie sistemic
fumat
exces de alcool
artrit reumatoid

51
tratament
Antirezorbtive:
- Bisfosfonai (alendronat, risedronat,
ibandronat, pamidronat, zolendronat)
- SERMs (raloxifen)
- Calcitonin

Osteoanabolice:
- rhPTH (1-34) (teriparatide)
- ranelat de stronium (mecanism mixt)
- cu titlu experimental: GH (growth
hormone), IGF- I (insulin-like growth
factor-I)etc. 52
 Mecanisme de aciune
Antirezorbtivele:
activitatea osteoclastelor

turnoverul i remodelarea osoasa

rata i spaiul de remodelare ncetinesc

progresia fragilizrii osului (stabilizeaz masa
osoas)

prelungesc faza de mineralizare secundar (n

condiiile turnoverului sczut), crescnd
densitatea minerala osoas

53
 a. Bisfosfonaii: inhib activitatea i
stimuleaz apoptoza osteoclastelor

b. SERMs: interacioneaz cu ER i (care n

mod normal se leag de 17- estradiol); au
aciune dual, estrogen-agonist (pe esut osos,
profil lipidic i reactivitate vascular) i
estrogen-antagonist (pe esut mamar i
mucoas uterin). Indicaie specific
(extraosoas): prevenia cancerului de sn.

c. Calcitonina: antirezorbtiv slab cu efect

antialgic. Indicaie specific: fractura vertebral
simptomatic (pentru controlul durerii)

d. Denosumab: anticorp monoclonal anti-RANKL

(inhib osteoclastogeneza RANKL-indus)
54
 Mecanisme de aciune
Osteoanabolicele:
stimuleaz activitatea osteoblastelor i a
osteoclastelor

cresc turnover-ul i remodelarea osoas

cresc dimensiunea spaiului de remodelare

construiesc os nou (care, mai apoi, devine

mineralizat)

modific masa i, posibil, geometria osoas (prin

apoziie periostal) 55
 PTH (teriparatide): stimuleaz diferenierea
osteoblastic a progenitorilor medulari i
transfromarea
osteoblastic a celulelor de acoperire inactive (lining
cells),
amplific rezistena osteoblastelor la stimulii
apoptotici
stimuleaz osteoclastele,prin creterea raportului
RANKL/OPG.

Indicaie specific: cazuri non-

responsive la
terapia cu bisfosfonai, osteoporoz
fracturar sever. 56
Antirezorbtive
Alendronat 70 mg/sptmn p.o.
Ibandronat 150 mg/lun p.o. sau 3
mg/i.v. la 3 luni
Risedronat 35 mg/sptmn p.o.
Raloxifen 60 mg/zi p.o.
Calcitonina 200 UI/zi (spray nazal) sau
100 UI/zi, i.m,sau s.c.
Denosumab 60 mg s.c. la 6 luni

Osteoanabolice
Teriparatide 20 mcg/zi s.c.
57