3 EAB Curs - 2015

UNIVERSITATEA DE MEDICIN I FARMACIE CAROL DAVILA
din
Bucuresti
Disciplina FIZIOPATOLOGIE II
FIZIOPATOLOGIA
ECHILIBRULUI ACIDO-BAZIC
FIZIOPATOLOGIA TULBURARILOR
ECHILIBRULUI ACIDO-BAZIC
I. Variaiile pH-ului sanguin: acidoza i alcaloza

II. Sistemele tampon ale organismului
III. Tulburri ale echilibrului acido-bazic de origine metabolic
IV. Tulburri ale echilibrului acido-bazic de origine respiratorie
I. VARIATIILE pH-ului SANGUIN
- Starea echilibrului acido-bazic este reflectat de concentraia

ionilor de H+ deoarece:
- pH-ul unei soluii este egal cu logaritmul cu semn schimbat al activitii
ionilor de hidrogen exprimat n valoare absolut.
- n organismul uman, activitatea ionilor de hidrogen este egal cu
concentraia ionilor de hidrogen, pH-ul fiind invers proporional cu
concentraia ionilor de H+.
pH = - log (concentraia H+)
Variaiile fiziologice ale pH-ului plasmatic se afl n intervalul

7,35 7,45
I. VARIATIILE EXTREME ALE pH-ul SANGUIN
Raportul fiziologic H2CO3/HCO3 este

de 1:20
Echilibrul reaciei este situat
n zona de pH uor alcalin (7.4).
Variaiile patologice maxime ale

pH-ului se situeaz ntre 6.9 i
7.8; peste aceste valori nu mai
este posibil supravieuirea.
Deplasarea echilibrului:
- La stnga deficit de baze sau
exces de acizi.
- La dreapta exces de baze sau

deficit de acizi
Joyce LeFever Kee, Betty J. Paulanka,Carolee Polek. Acid-Base Balance and Imbalance - Third Edition. Delmar Cengage Learnng, 2010
SURSE DE IONI DE HIDROGEN n ORGANISMUL UMAN
Surse de ioni de hidrogen (H+)

- Majoritatea ionilor de H+ provin din metabolismul celular (Normal: 50-100 mEq/zi) prin:
- metabolizarea compuilor organici (proteine, lipide, carbohidrati) care genereaz:
- Acizi i corpi cetonici ce pot fi preluai n ciclul Krebs CO 2 n echilibru n
circulaie cu H2CO3 (acid carbonic, sau acid volatil) CO2 se elimin pe cale
respiratorie
- Acizi ce nu pot fi degradai pn la CO2 (acid
uric, oxalic, glucuronic i hipuric) fac parte tot din
categoria acizilor non-volatili, numii i acizi
non-carbonici eliminare urinar
- degradarea proteinelor care conin fosfor sau sulf
eliberare de acid fosforic/sulfuric (acizi non-volatili)
n spaiul extracelular eliminare urinar
- n condiii fiziologice, variaiile relativ reduse ale valorilor pH-ului

plasmatic se datoreaz:
- Interveniei sistemelor tampon ce controleaz pH-ul plasmatic
- Eliminrii CO2 la nivel respirator
- Eliminrii acizilor non-carbonici la nivel renal
RELATIA ACIZI - BAZE
ACIZII BAZELE
Substane capabile s elibereze H+ Substane capabile s accepte H+
HCl H+ + Cl HCl H+ + Cl
H2CO3 H+ + HCO3 H2CO3 H+ + HCO3
Acid lactic H+ + lactat Acid lactic H+ + lactat
NH4+ H+ + NH3 NH4+ H+ + NH3
Acidul poate fi slab sau puternic, n Orice acid se disociaz ntr-o baz i
funcie de gradul de eliberare a ionilor un ion de H+
de H+:
- HCl acid puternic
- Acidul lactic acid slab
O baz slab i un acid slab sunt substane tampon !

ACIDOZA
Acidemia reprezint scderea pH-ului sub limita de 7,35
Acidoza reprezint procesul fiziopatologic care determin i ntreine scderea pH-
ului sanguin.
Stadiul acidozei Limitele pH-ului
I Usoar 7,35 7,10
II Moderat 7,11 6,92
III Avansat 6,93 6,9
IV Sever <6,8
Acidoza este un dezechilibru al pH-ului datorat prezenei unui surplus de sarcini acide fa de
cele bazice. Se poate produce prin:
- Acumularea de CO2 prin:

- Scderea ventilaiei alveolare eficiente scderea eliminrii de CO2
- Scderea HCO3- plasmatic prin:

- Scderea eliminrii HCO3- la nivel renal
- Creterea consumului de HCO3- n procesul de tamponare a excesului
ALCALOZA
Alcaliemia reprezinta creterea pH-ului peste valoarea de 7,45

Alcaloza reprezint procesul fiziopatologic care determin i ntreine creterea
pH-ului sanguin
Stadiul alcalozei Limitele pH-ului
I Usoar 7,45 7,52
II Moderat 7,53 7,59
III Avansat 7,60 7,68
IV Sever 7,69 7,80
Alcaloza este un dezechilibru al pH-ului datorat prezenei unui surplus de baze fa de sarcinile
acide.
Alcaloza se poate produce prin:
- Acumularea unui exces de HCO3- ce provine din:
- Pierderi de H+ pe cale renal sau extrarenal
- Aport excesiv sau cretere relativa de HCO3+
- Pierderea componentei acide creterea eliminrii de CO2 Hiperventilaie
I. VARIATIA pH-ului SANGUIN
CRITERII DE CLASIFICARE A TULBURARILOR ECHILIBRULUI ACIDO-BAZIC
Etiologic:
- simple exista un singur factor etiologic primar al dezechilibrului
- complexe sau mixte prezena simultan a ambilor factori etiologici primari
Patogenic:
- Respiratorii factorul primar al dezechilibrului este de origine respiratorie
(modificarea respiratorie: frecvena i amplitudinea ventilaiei). Dup modul de
instalare se mpart n:
- Acute
- Cronice
- Metabolice factorul etiologic primar este de origine metabolic.
Al gradului de compensare:
- Compensate: tulburarea primar determin activarea eficient a mecanismelor
compensatorii (pulmonare sau renale);
- Necompensate: tulburarea iniial nu declaneaz mecanismele compensatorii
- Parial compensate mecanismele compensatorii nu pot echilibra o tulburare
primar sever.
CARACTERISTICILE DEZECHILIBRELOR ACIDO-BAZICE DIN PERSPECTIVA
COMPENSARII
In funcie de gradul compensrii, dezechilibrele acido-bazice se caracterizeaz prin:

- tulburrile acido-bazice compensate:
- mecanismele compensatorii menin pH-ul n limitele fiziologice
pH-ul e normal (la limita superioar sau inferioar, dup cum este
vorba de o alcaloz si, respectiv de o acidoz),
valorile paCO2 i ale bicarbonatului seric sunt anormale
- tulburrile acido-bazice necompensate

- tulburarea initial nu declaneaz mecanismele compensatorii :
pH-ul este modificat,
este modificat doar valoarea unuia din parametrii echilibrului acido-
bazic (paCO2 sau HCO3-)
- tulburrile acido-bazice parial compensate

- mecanismele compensatorii sunt active, dar nu pot echilibra tulburarea primar
pH-ul este situat nafara valorilor normale,
valorile paCO2 i HCO3- sunt anormale.
CARACTERISTICILE DEZECHILIBRELOR ACIDO-BAZICE DIN PERSPECTIVA
COMPENSRII
Compensarea tulburrilor echilibrului acido-bazic se realizeaz prin interven ia

rinichiului i a plmnilor.
- Se numete mecanism compensator, rspunsul rinichiului sau al plmnului cnd

acestea nu sunt organul care genereaz dezechilbrul acido-bazic:
- n tulburrile primare respiratorii, compensarea se realizeaz la nivel renal.
- n tulburrile primare metabolice, compensarea se realizeaz la nivel
respirator. Compensarea renal e mult mai eficient dect cea respiratorie.
- Se numete mecanism corector, rspunsul rinichiului sau al plmnului cnd

acestea sunt organul care genereaz dezechilibrul acido-bazic, deoarece i la
nivelul lor apar modificri dependente de variaia pH-ul plasmatic:
- n tulburrile primar respiratorii, modificarea respira iei i a eliminrii de
CO2.
- n tulburrile primar metabolice, modificarea eliminrii de bicarbonat i H +.
Dei i aceste procese ncearc s limiteze tulburarea acido-bazic, efectul lor e
mult mai redus dect atunci cnd acioneaz ca mecanisme compensatorii.
II. VARIATIA pH-ului SANGUIN
MECANISME DE COMPENSARE A DEZECHILIBRELOR ACIDO-BAZICE
Sistemul Tampon
Bicarbonat
Prima linie de aparare mpotriva Sistemul Tampon

modificrilor pH-ului Fosfat
Sistemul Tampon
al proteinelor (Hb)
Intervenie
A doua linie de aprare mpotriva Mecanismul Respirator rapid
modificrilor pH-ului: (excreia CO2) (secunde)
Mecanismul respirator intervine n
dezechilibrele de origine metabolic Intervenie
Mecanismul renal intervine n dezechilibrele Mecanismul Renal
de origine respiratorie (excreia H+ sau HCO3-) lent (24-
48h)
A treia linie de aprare mpotriva Sistemul Tampon

modificrilor pH-ului Carbonat de Ca
COMPENSAREA TULBURRILOR ACIDO-BAZICE
DEZECHILIBRU DEFICIT PRIMAR COMPENSARE MECANISM CORECTOR

daca rinichiul e indemn,
Acidoza
scade pH plasmatic creste ventilatia scaderea paCO2 creste excretia de H si
metabolica
reabsorbtia HCO3
1 mEq/l scadere a HCO3 1-1.5 mmHg
scade HCO3
scadere a paCO2
daca rinichiul e indemn,
Alcaloza
creste pH plasmatic scade ventilatia creste paCO2 scade excretia de H si
metabolica
reabsorbtia HCO3
1 mEq/l crestere a HCO3 0.25-1 mmHg
creste HCO3
scadere a paCO2
Acidoza
scade pH plasmatic creste excretia de H si reabsorbtia HCO3
respiratorie
ACUT: 1mEq/l crestere a paCO2 0.1
creste paCO2
mEq/l crestere a HCO3
CRONIC: 1mEq/l crestere a paCO2 0.4
mEq/l crestere a HCO3
Alcaloza
creste pH plasmatic scade excretia de H si reabsorbtia HCO3
respiratorie
ACUT: 1mEq/l scadere a paCO2 0.2 mEq/l
scade paCO2
scadere a HCO3
CRONIC: 1mmHg scadere paCO2 0.4
mEq/l cu scaderea HCO3
Carol Porth, Essentia of Pathophysiology, Lippincott Williams & Wilkins, 2011, pg 198
Existenta unui nivel de compensare diferit fa de cel ateptat indic o tulburare mixt.
II. SISTEMELE TAMPON
A. Sistemul tampon al bicarbonailor

B. Sistemul tampon al fosfailor
C. Sistemul tampon al proteinelor
D. Hemoglobina
II. MECANISME DE COMPENSARE A DEZECHILIBRELOR ACIDO-BAZICE
SISTEMELE TAMPON ALE ORGANISMULUI
Sistemele tampon sunt sisteme chimice care pot ceda sau pot accepta ioni de H+, neutraliznd
o ncrctura acid/bazic excesiv.
Structura sistemelor tampon: mixtur de acid slab cu baza conjugat.

- Componentele sistemului tampon pot fi organice sau anorganice.
Tipuri: (n funcie de permeabilitatea la trecerea prin bariera dintre compartimentul EC i IC)

- Sisteme tampon deschise: componentele perechii (acid-baza) tampon circul ntre cele 2
compartimente (compartimentele comunic) Compartimentul extern este un rezervor
teoretic nelimitat al componentelor perechii acid-baza tampon.
Ex. Sistemul tampon al bicarbonailor
- Sisteme tampon nchise: trecerea din EC n IC este limitat de sisteme transportatoare
Clasificare:
- Sistemul tampon al bicarbonailor
- Sistemul tampon al fosfailor
- Sistemul tampon al proteinelor
- Hemoglobina
- Amoniacul
- Carbonatul de Ca
SISTEMELE TAMPON ALE ORGANISMULUI
- funcia sistemelor tampon: limitarea variatiilor pH-ului, prin interventie imediat

nlocuirea acizilor sau bazelor tari (agresoare) cu acizi sau baze slabe (care au capacitate
mai redus de a modifica pH-ul).
- Fiecrui sistem tampon i corespunde o constant de disociere (Ka) specific ce
reflect raportul ntre constituenii sistemului tampon la pH-ul la care se echilibreaz
componenta bazic cu componenta acid.
Pentru sistemul bicarbonailor Ka = 6.1, fiind definit ca :
- Ceea ce echivaleaz cu:

[H+] = 24 PCO2 / [HCO3-]
Un sistem tampon funcioneaz cu maximum de

eficien la un pH = +1 Ka .
LOCALIZAREA SISTEMELOR TAMPON ALE ORGANISMULUI
Localizare Sistemul Tampon Comentarii

Bicarbonat Rolul cel mai important in tamponarea acid
Spatiu extracelular Fosfat Puin important datorit concentraiei mici
Proteine Puin important datorit concentraiei mici
Bicarbonat Important pentru acidoza metabolic
Hemoglobina Important transportor pentru CO 2
Sange Proteine plasmatice Rol tampon mai puin important dect al HCO3
Fosfat Puin important datorit concentraiei mici
Proteine Sistem tampon important

Spatiu intracelular
Fosfat Sistem tampon important
Fosfat Tamponarea aciditii titrabile

Urin
Amoniac Sistem tampon important - formarea NH 4+
Os Carbonat de Ca Devine important n acidoza metabolic prelungit

SISTEMUL BICARBONAILOR
Sistemul bicarbonailor funcioneaz astfel:
* n prezena unor baze tari (hidroxidul de sodiu)
NaOH + H2CO3 = H2O + NaHCO3
NaHCO3 se adaug la cantitatea preexistent n organism Creterea

concentraiei de NaHCO3 scdere moderat a concentraiei de H+
n lipsa sistemelor tampon, NaOH (baz tare, care accept uor H+) ar putea
determina o scdere sever a concentraiei H+ (o alcaloz sever).
Produs din
metabolismul
celular
H+ + HCO3- AC H2CO3 AC CO2 + H2O

Bicarbonat Acid Carbonic Dioxid de carbon
eliminat renal eliminat respirator
(BAZA slab) (ACID slab)

AC anhidraza carbonica
* n prezena unor acizi tari (acid clorhidric)
HCl + NaHCO3 = NaCl + H2CO3
H2CO3 rezultat din aceast reacie este un acid slab (mult mai slab decat acidul
clorhidric din reacia iniial) disociaz mai greu elibereaz cantiti mici de H+
care se adaug la cantitatea preexistent n organism
determin creteri moderate ale concentraiei H+.
NaCl este o sare neutr.

CO2 este preluat de hemoglobin i eliminat pulmonar.Produs din
metabolismul
celular
H+ + HCO3- AC H2CO3 AC CO2 + H2O

Bicarbonat Acid Carbonic Dioxid de carbon
eliminat renal eliminat respirator
(BAZA slab) (ACID slab)

AC anhidraza carbonica
Sistemul tampon bicarbonat / acid carbonic funcioneaz doar dac organismul i menine
caracterul de sistem deschis (sistemul respirator i cel renal sunt func ionale).
Deplasarea echilibrului:
- La stnga deficitului de baze sau excesului de acizi.
- La dreapta excesului de baze sau deficitului de acizi
H+ + HCO3- H2CO3 CO2 + H2O

Sistemul tampon al bicarbonailor este cel mai important sistem tampon extracelular:
- Dei are Ka < 1 fa de valoarea pH-ului normal, eficiena lui e dat de:
- posibilitatea de ajustare mai rapid (n comparatie cu a altor sisteme tampon)
a concentraiei de CO2 prin reglarea ventilaiei.
- concentraiile plasmatice ale componentelor sistemului tampon al

bicarbonailor care sunt situate, n condiii fiziologice, la un nivel ridicat :
* NaHCO3 = 24 mEq/l;
* H2CO3 = 1,2 mEq/l;
* raportul normal NaHCO3 / H2CO3 = 20/1
Activitatea sistemului tampon al bicarbonailor este asociat cu activitatea sistemului

tampon al hemoglobinelor prin mecanismul de membran Hamburger, fenomen ce
reprezint migrarea/transferul Cl- la schimb cu bicarbonatul prin membrana hematiei.
FENOMENUL HAMBURGER
In sngele capilar periferic

- CO2 generat prin metabolismul celular normal difuzeaz rapid n sange:
- 8% rmne n plasm (3% dizolvat, 5% legat de proteinele plasmatice),
- 72% trece n hematie CO2 se dizolva n H2O i, n prezena anhidrazei carbonice
acid carbonic HCO3- i H+.
- H+ este preluat de hemoglobina, care elibereaza O2 (efectul Bohr)

O2 trece n esuturi. Hb deoxi este o baz mai puternic dect Hb
oxigenat, astfel nct, pe masur ce
elibereaz O2, Hb devine tot mai capabil
s lege ioni de H+.
- HCO3- transportat n plasm cu ajutorul
transportorului Cl - /HCO3-.
- Cl- are un efect alosteric asupra hemoglobinei,

sczndu-i afinitatea pentru O2.
https://wiki.bio.purdue.edu/biol13100/ndex.php/Problem_Set_5_item_14
FENOMENUL HAMBURGER
In capilarul pulmonar
- O2 ptrunde n capilarul pulmonar i, din capilar, n hematie concentraia crescut de
O2 din hematie transform Hb deoxi n oxiHb dizloc H+ legat de hemoglobin.
- H+ se leag de HCO3- H2CO3 disociaz n H2O i CO2.
- CO2 difuzeaz n spatiul alveolar, fiind eliminat din organism.
- n urma proceselor de mai sus, concentraia HCO3- n hematie scade.

- Activitatea schimbtorului Cl-/HCO3- i
inverseaz sensul fa de transportul pe care l
realizeaz la nivel tisular:
introduce HCO3- n hematie i
elimin Cl- n plasm.
Aportul de HCO3- n interiorul hematiei este

foarte important, acesta participnd la o
etap necesar (formarea de H2CO3) n
eliminarea respiratorie a CO2.
https://wiki.bio.purdue.edu/biol13100/ndex.php/Problem_Set_5_item_14
SISTEMUL TAMPON AL FOSFAILOR
Fosfaii deriv n special din metabolismul proteic.

Sistemul tampon al fosfailor este format dintr-un acidul slab H2PO4 (dihidrogenfosfat) i
o baza slab HPO4 (monohidrogenfosfat).
HCl + Na2HPO4 NaH2PO4 + NaCl
NaOH + NaH2PO4 Na2HPO4 + H2O
- Activitatea de tamponare a dezechilibrelor acido-bazice plasmatice a acestui sistem

este neglijabil componentele acestuia se afl n concentraii plasmatice foarte
mici (2mEq/l).
- Este ns un sistem tampon foarte eficient n mediul intracelular i n urin pentru c:

- Are un Ka = 6.8 apropiat de pH-ul intracelular i de cel urinar
- Se gsete n concentraie mare att intracelular, ct i n urin
SISTEMUL TAMPON AL PROTEINELOR
Proteinele plasmatice i proteinele intracelulare sunt cele mai puternice i mai diverse
sisteme tampon din organism (Ka= 7.4).
Aproximativ 70% din capacitatea de tamponare a sistemelor tampon din organism este
cea intracelular.
Capacitatea de tamponare individual a proteinelor este redus dar proteinele sunt mai
bine reprezentate cantitativ dect celelalte sisteme tampon n celule. De aceea, prin
nsumarea aciunii lor, proteinele au o contribuie important la tamponarea excesului de
acizi sau de baze.
Modul n care se exercit aciunea lor de sistem tampon este urmtorul:

- Dac n molecula proteinei exist mai muli aminoacizi dicarboxilici
molecula se va comporta ca un acid slab.
- Dac n molecula proteinei predomin aminoacizii diaminai
proteina se comport ca baza slab.
Sistemul tampon al proteinelor (exceptnd cel al hemoglobinelor)

devine eficient dup mai multe ore, timp necesar difuziunii din spatiul
EC n celule a H+ i, respectiv, a HCO3- n exces.
SISTEMUL TAMPON AL HEMOGLOBINEI
Hemoglobina intervine rapid n tamponarea pH-ului sanguin, deoarece membrana

hematiei este permeabil pentru ionii de H+ sau pentru HCO3-.
- Legarea H+ la hemoglobina (Hb) are loc la nivelul resturilor de histidina (la nivelul
ciclurilor imidazol).
- Capacitatea de tamponare a Hb este dubl faa de capacitatea de
tamponare a altor proteine.
- Sistemul tampon al Hb este format din:

- hemoglobinatul de potasiu (HbKO2) i
- hemoglobina acid sau Hb redus (HbH)
La nivelul esuturilor, HbKO2 cedeaz O2 i tamponeaz H+ rezultai din

disocierea H2CO3 astfel:
Fixarea H+ pe Hb (la nivelul gruprilor imidazolice) duce la formarea
HbH+ care nlocuiete H2CO3 HbH este un acid de 20 de ori mai
slab dect H2CO3.
HbH rmne doar intraeritrocitar i, din acest motiv, nu
influeneaz pH-ul plasmatic.
SISTEMUL TAMPON AL HEMOGLOBINEI
La nivelul plmnului, aceste reacii se produc n sens invers:

HbH HbO2 + H2CO3
Hb, ca sistem tampon, este implicat n special n compensarea tulburrilor acido-bazice
de origine respiratorie, unde leag H+ prin gruparea imidazol.
Capacitatea de tamponarea a H+ este crescut dac Hb a eliberat O2 (efectul Bohr)
http://humanphysiology.tuars.com/program/section4/4ch5/s4ch5_31.htm
SISTEMELE TAMPON
Sistemele tampon limiteaz dar nu se opun variaiilor pH-ului

plasmatic.
- Variaiile pH-ului plasmatic sunt determinate de variaiile

concentraiilor plasmatice ale componentelor sistemelor
tampon:
Sistemele tampon
- n agresiuni reprezentate de acizi tari crete reprezint calea
comun prin care
concentraia de H2CO3 (componenta acid a
se manifest att
sistemului tampon) acidoza
DEREGLAREA ct
- n agresiunile reprezentate de baze tari crete
i RESTABILIREA
concentraia NaHCO3 (componenta bazic a
echilibrului acido-
sistemului tampon) alcaloza bazic.
- Restabilirea pH-ului plasmatic normal implic modificarea

concentraiei plasmatice a componentelor sistemului tampon
al bicarbonailor prin intervenia:
- Rinichiului (mpreun cu sistemul tampon al Hb)
controleaz concentraia plasmatic a NaHCO3
- Plmnului controleaz concentraia plasmatic a
MECANISME DE COMPENSARE n tulburrile ACIDOBAZICE
CO2 + H2O H2CO3 H+ + HCO3-
Hiperventilaia scade
concentraia plasmatic a H2CO3 Rinichii
elimin sau rein
(alcaloz respiratorie)
Ionii de H+ sau de bicarbonat
Hipoventilaia crete
concentraia plasmatic a H2CO3
(acidoz respiratorie)
III. TULBURRILE ECHILIBRULUI ACIDO-BAZIC DE
ORIGINE METABOLICA
A. ACIDOZELE METABOLICE
B. ALCALOZELE METABOLICE
III. TULBURRI ECHILIBRULUI ACIDO-BAZIC DE ORIGINE METABOLICA
A. ACIDOZE METABOLICE
1. Clasificare fiziopatologic:
- Tip 1 de acidoz metabolic (prin consum crescut de bicarbonat, n condiiile
acumulrii excesive de H+)
- Tip 2 de acidoz metabolic (prin pierderi de bicarbonat)
- pe cale digestiv
- pe care renal
2. Clasificarea paraclinic
- Acidoze metabolice cu deficit anionic crescut
- Acidoze cu deficit anionic normal
B. ALCALOZE METABOLICE
1. Alcaloze metabolice prin pierderi primare de H+ (ex: vrsturi incoercibile)

2. Alcaloze metabolice prin acumulare primar de HCO3- (ex: hiperaldosteronism)
1. Clasificarea fiziopatologic
2. Mecanisme de compensare respiratorie
3. Mecanismul corector renal
4. Tipuri de acidoze metabolice
ACIDOZELE METABOLICE CLASIFICAREA FIZIOPATOLOGIC
Acidozele metabolice sunt tulburri ale echilibrului acido-bazic de origine

metabolic caracterizate prin scderea pH-ului seric, scderea bicarbonatului i
hiperventilaie compensatorie cu scderea paCO2
1. Clasificare fiziopatologic:
- Tip 1 de acidoz metabolic (prin consum crescut de bicarbonat,
n condiiile acumulrii excesive de H+)
- Producie tisular crescut / aport exogen de acizi tari
nevolatili
- Scderea eliminrii renale a H+
- Tip 2 de acidoz metabolic (prin pierderi de bicarbonat)

- Pierderi de HCO3 pe cale digestiv
- Pierderi de HCO3 pe care renal
Produse prin consum crescut
ACIDOZELE METABOLICE de HCO3-, n condiiile
TIP 1 DE ACIDOZ METABOLIC
acumulrii excesive de H+.
Producie tisular crescut / aport Acumulare excesiv a H+

exogen de acizi tari nevolatili prin scderea eliminrii renale a H+
- acidoza lactic (Ex: hipoxie, oc - acidoze renale tubulare (ART)
hipovolemic, oc septic, anemie) - insuficien renal
- acidocetoza (diabetic, malnutriie)
- acidoza accidental prin substane In acest tip de acidoze:
toxice (etanol, metanol, etilenglicol) - Funcia renal este, de cele mai multe
sau medicamente ori, alterat:
retenie H+ la nivel renal
In acest tip de acidoze: crete c% plasmatic a H+
- Funcia renal poate fi normal sau
doar moderat afectat. - Producia tisular de H+ este normal.
PRODUCIE TISULAR CRESCUT /
APORT EXOGEN DE ACIZI TARI NEVOLATILI
acidoz lactic
hipoxie substane toxice
oc etanol acidocetoz
hipovolemic metanol diabet
oc septic etilenglicol malnutriie
anemie medicamente
Acumulare de H+
consumul bicarbonatului plasmatic

ACUMULARE EXCESIV A H+
PRIN SCDEREA ELIMINRII RENALE A H+
acidoze renale tubulare

(ART)
tip 1 distala
tip 2 proximala insuficien renal
tip 3 mixta
tip 4 deficit de
aldosteron
Acumulare de H+
consumul bicarbonatului plasmatic

ACIDOZELE METABOLICE Produse prin
pierderi de HCO3-
TIP 2 DE ACIDOZ METABOLIC
Pierderi de HCO3- pe cale digestiv Pierderi de HCO3- pe care renal
- diarei profuze (holera) - insuficiena renal cronic (forme

- fistule biliare, pancreatice sau avansate)
intestinale (post-chirurgicale) - Insuficiena corticosuprarenal
(boala Addison)
ACIDOZELE METABOLICE
SCHEMA GENERALA A MECANISMELOR DE COMPENSARE
Pierdere de baze Exces de acizi

sau
Depirea capacitii de tamponare a sistemelor tampon EC i IC
Scdere pH
Compensare respiratorie Mecanism corector renal
HIPERVENTILAIE creterea ELIMINARII RENALE DE ACIZI
Scade paCO2 Crete NH3 + H+ NH4+ i HPO42- + H+ H2PO4-
Scade CO2 + H2O

Crete excreia Crete reabsorbia
Scade H2CO3 acid urinar de HCO3-
Scade H+ seric Mecanism compensator

Dupa Kathryn L.McCance, Sue E. Heuther, Valentina L.Brashers, Neal S.Rote, Pathophysiology, The Biologic Basis for Disease n adults and Children, Mosby Elsevier, sixth edition, 2010
MECANISME DE COMPENSARE RESPIRATORIE
- Compensarea tulburarilor acido-bazice de tip metabolic se realizeaza prin modificarea

adaptativ a amplitudinii i a frecvenei micrilor respiratorii.
- Centrul respirator se activeaz n 1-3 minute de la apariia unui dezechilibru acido-
bazic.
- Prin eliminarea unei cantiti crescute de CO2, plmnul controleaz direct concentraia
bicarbonailor n snge:
- prin hiperventilaie crete eliminarea CO2:
scade presiunea pariala a CO2 n sngele arterial (hipocapnie) i
scade concentraia plasmatic a H2CO3
Relaia ntre variatia pH-ului, variatia paCO2 i ventilaia alveolar
Ventilaia alveolar (VA) = cantitatea de aer ce ajunge n alveole/minut.
VA = Frecv respiratorie x (volumul curent - spatiul mort)
- Variaia paCO2 are un rol mai important n reglarea

ventilaiei alveolare dect variaia pH-ului:
- creterea paCO2 cretere direct proportional

a VA rapid, cvasi liniar i important (VA crete
de 10 -11 ori faa de valoarea normal la un
paCO2 de 90 mmHg).
- scderea pH-ului < 7.35 cretere mult mai

mic a VA (pn la de maximum 4 ori, la un
pH=7)
Stimularea centrului respirator prin zona Stimularea centrului respirator prin

chemosenzitiv bulbar. chemoreceptorii de la nivelul carotidei i a
Chemoreceptorii centrali sunt sensibili la arcului aortic este transmis prin nervii IX i,
variaia H+ . respectiv nervul X.
- Ionii de H+ trec greu prin bariera Chemoreceptorii periferici sunt sensibili la:
hematoencefalic (BHE) rol - Variaia presiunii pariale a O2 n snge
compensator redus. (paO2), dac aceasta scade < 70 mmHg
- CO2 trece cu usurin BHE. La acest - Receptorii carotidieni sunt sensibili i la
nivel este hidratat, rezultnd H+ care variaia paCO2 i pH.
stimuleaz centrul respirator.
Guyton and Hall, Textbock of medical physiology, Reglation of Respiration, Elselvier Sanders, 2006
Succesiunea de fenomene care are loc odata cu scderea pH-ului seric este urmtoarea:
- Scderea pH-ului seric stimuleaz initial centrii respiratori bulbari prin aferene cu
originea n chemoreceptorii carotidieni (chemoreceptorii aortici sunt sensibili doar la
variatia O2, nu i la variatia H+ plasmatic) Activarea ventilaiei duce la o scdere a
paCO2 ce poate restabili pH-ului.
Dac se menine un nivel crescut de CO2 :

- CO2 traverseaz bariera hematoencefalic nivelul CO2 n lichidul cefalorahidian
(LCR) se echilibreaza cu cel seric. Difuziunea n LCR este facilitat de efectul
vasodilatator local al CO2.
CO2 care a difuzat n LCR, se combin cu H2O formand acid carbonic, care disociaz
n H+si HCO3- scade pH-ului LCR stimulare chemoreceptori bulbari crete
frecvena i amplitudinea respiraiei.
- Nici H+, nici HCO3- nu trec rapid prin bariera hematoencefalic.

Relaia dintre pH-ului sanguin i ventilaia alveolar
4 Ventilaia alveolar este mai mult influenat de strile de acidoz dect de

cele de alcaloz. Ventilaia alveolar se modific:
- Exponenial la variaii de pH < pH-ul normal (panta foarte abrupt).
- Aproximativ liniar la pH > pH-ul (panta mai puin abrupt)
3
Cu ct ventilaia alveolar scade (prin scderea paCO2 care nu
ventilaie alveolar
mai reprezint un stimul pentru cc respiratori):

se normalizeaz pH (scade concentraia H2CO3 i a H+)
2
dar
scade i paO2 stimuleaz cc. respiratori crete
frecvena respiratorie
De aceea, compensarea respiratorie pentru creterea
1
pH-ului e mai puin eficient dect cea pentru scderea
pH-ului.
0 pH
7 7.1 7.2 7.3 7.4 7.5
Guyton Fiziologie umana i mecanismele bolilor, editia 5-a W.B.SAUDERS
Creterea sarcinilor acide crete H2CO3
crete paCO2 CO2 trece rapid prin

bariera hematoecefalica
n sangele periferic n SNC
CO2 + H2O= H2CO3 H* + HCO3- CO2 + H2O= H2CO3 H* + HCO3-
Trece greu bariera
hematoencefalica
Activare arie
chemosenzitiva bulbara
Activare chemoreceptori
Stimulare cc. respiratori
carotidieni
Scade pH crete frecventa i amplitudinea

micrilor respiratorii
crete eliminarea de CO2
Mecanism corector Efect direct Efect lent i de intensitate redus

Mecanismul de compensare respirator n acidoze are efecte limitative asupra :

- compensrii respiratorii:
- n 24-48 h, bicarbonatul seric crete (prin intervenia mecanimsului corector
renal) i difuzeaz lent n LCR dac nivelul H+ n LCR nu e foarte ridicat
HCO3- poate realiza tamponarea H+ revenirea pH-ului LCR la nivel normal
dispariia hiperventilaiei.
Acest mecanism explic de ce n insuficiena respiratorie, de i exist o cretere a
paCO2, rspunsul centrilor bulbari prin hiperventilaie poate s lipseasc.
- mecanismului corector renal:

- n hipocapnia ce apare secundar compensrii respiratorii a acidozei metabolice,
reabsorbia HCO3- este diminuat, deoarece:
- numrul de H+ disponibili n filtratul glomerular este mai mic o parte din
HCO3- filtrat nu mai poate fi reabsorbit
- scade activitatea anhidrazei carbonice renale
MECANISMUL COMPENSATOR RENAL
Date generale
In general, mecanismele de compensare sau de corectare renal au o perioad de

laten mai mare (ore sau zile) faa de latena mecanismului respirator.
Activitatea renal reprezint mecanismul care definitiveaz compensarea tulburrilor

acido-bazice.
Intervenia rinichiului n compensarea dezechilibrelor acido-bazice se concretizeaz n:
1. Reabsorbia tubular a ionilor de bicarbonat (HCO3-) i secretia de ionilor

de H+
2. Excreia acizilor nevolatili prin:
- Sistemul tampon al amoniului
- Sistemul tampon al fosfailor
3. Rspunsul renal la aldosteron (rspuns relaionat cu rolul rinichiului n
reglarea volemiei)
4. Rolul rinichiului n excreia potasiului
MECANISMUL CORECTOR RENAL
ACUMULAREA DE ACIZI SCDEREA NIVELULUI BAZELOR

(prin aport sau productie endogena) (prin consum sau pierderi extrarenale)
Compensare prin: Compensare prin:
Secreia de H+ n urin, proces activ, ce Reabsorbia tubular a HCO3-. Fiziologic,

necesit consum energetic pentru toat cantitatea de HCO3- filtrat este
funcionarea: reabsorbit pentru compensarea produciei
- ATP-azei Na+/H+ i a H+ ATP-azei n tubul fiziologice zilnice de sarcini acide. Pierderea
contort proximal (TCP) urinar de HCO3- ar echivala cu adugarea de
- H+ ATP-azei i K+/H+ ATP-aza n celulele sarcini acide n organism (exces net de H+).
intercalate din tubul contort distal (TCD).
Regenerarea tubular a HCO3-
Obs: Acumularea de acizi determin
Presupune formarea de noi molecule de
scderea HCO3-.
HCO3- fa de cele filtrate, molecule ce se
Mecanismul de regenerare tubular a HCO3- formeaz prin schimbul cu H+, tamponnd
este prezent i n acidozele prin acumulare astfel excesului de acizi produi n strile de
de acizi. acidoz
MECANISMUL CORECTOR RENAL
n funcie de localizarea la nivelul nefronului, mecanismele renale pot fi clasificate n:
1. Mecanisme ce acioneaz n tubul contort proximal :

- Reabsorbtia HCO3- filtrat glomerular (90% din cantitatea filtrat)
- Producia de amoniu
2. Mecanisme ce acioneaz n ansa Henle

- Reabsorbia bicarbonatului (redus cantitativ)
- Recircularea srurilor de amoniu cu creterea concentraiei n medular
3. Mecanismul ce acioneaz n tubul contort distal:

- Sistemul tampon al fosfailor: secreia tubular de H+ excreia H+ sub
forma de aciditate titrabil
- Secreia i excreia de amoniu n urin
- Reabsorbia restului de HCO3- (5-10% din cantitatea filtrat)
Excreia acid net (renal) = NH4+ + Aciditatea titrabil HCO3-

MECANISMULCORECTOR RENAL
Reabsorbtia HCO3 este cuplat cu secreia de H+ n TCP (PCT), tubii colectori corticali
(CCT), i n tubii colectori medulari (MCT) Un ion H+ excretat echivaleaza cu un ion HCO3
reabsorbit.
In TCP se realizeaz reabsorbia a 90% din HCO3 filtrat, astfel:
- la polul luminal acioneaz schimbtorul Na+/H+ i H+ ATP-aza. Aceste pompe membranare
transport H+ n lumen.
- n lumen, H+ se combin cu HCO3- filtrat, n prezena anhidrazei carbonice tip IV H2CO3
H2O + CO2
- CO2 este de liposolubil i trece cu uurin n citoplasma celulei TCP unde, sub
aciunea anhidrazei carbonice II, se reconstituie H2CO3 care va disocia n:
- H+ preluat de schimbatorul Na+/H+ (NHE3) i H+ ATP-aza napoi n lumen
- HCO3- traverseaz membrana basolateral prin intermediul co-
transportorul Na/3HCO3- (NnCe1) i al schimbtorul HCO3-/Cl- (o cantitate
mai mic)
- Activitatea schimbtorului luminal Na+/H+:
- este cu att mai mare cu ct pompa Na+/K+ din membrana bazal este mai activ,
deoarece prin activitatea acestei pompe se asigur o concentraie mic de Na+
intracelular asigur gradientul de concentraie favorabil prelurii Na + din lumen
- Este stimulat de angiotensina II activeaz proteinkinaza C fosforileaz NHE3,
crescndu-i activitatea
REABSORBIA BICARBONATULUI N TCP
http://poorvi77.blogspot.ro/2013/01/kidney-and-acid-base-physiologypart-1.html
Reabsorbtia HCO3- n ramura ascendent a ansei Henle este similar celei din TCP.
In TCD (tubii contori distali)

a) n celulele principale functioneaz 2 tipuri de pompe de H+:
- H+-ATPaza electrogenic care restabilete electroneutralitatea dependent de
reabsorbia Na+
- H+/K+-ATPaza care faciliteaz schimbul H+/K+
Aceti doi transportori funcioneaz i n TC.
b) n celulele intercalate de tip A, funcioneaz H+-ATP-aza care reabsoarbe 10-15% din

HCO3- filtrat. Inseria pompei de H+ n membrana celulelor intercalate i n TC este:
- stimulat de excesul de sarcini acide poate crete concentraia H+ secretat
pn la valori de 900 de ori mai mari fa de normal
- Favorizat de nivelul reabsorbtiei de Na+ din celulele principale (stimulate de
aldosteron).
Transportul Na+ din lumen n celula principal secundar aciunii aldosteronului
creeaz o stare de relativ electronegativitate n lumenul tubular care faciliteaz
secreia H+ i reabsorbia pasiv a HCO3- din lumen.
Reabsorbtia bicarbonatului rolul fiziologic al anhidrazei carbonice
Funcionalitatea schimbului H+/HCO3- are nevoie de o anhidraza carbonic funcional n:
- interiorul celulei tubulare (n special n TCP, ansa Henle i n poriunea medie a

tubilor colectori),
- marginea n perie a celulei epiteliale; la acest nivel anhidraza carbonic

accelereaz reacia de deshidratare a H2CO3.
Prin legarea intraluminal a H+ de HCO3- filtrat, anhidraza carbonic
reduce concentraia de H+ n lumen scade gradientul mpotriva
cruia acioneaz antiporterul Na+/H+ n procesul de secreie a ionilor
de H+
este ntreinut secreia de H+ n lumen
este ntreinut reabsorbia de HCO3- n polul bazal.
excreia H+ sub forma aciditatii titrabile
Aciditatea titrabil (fosfat monosodic) este forma prin care se elimin zilnic 10-30 mEq H+/l
Sistemul fosfailor este principalul sistem tampon care actioneaza n lumenul tubilor urinari
n conditii fiziologice Ka al acestui sistem tampon = 6.8 (foarte apropiat de pH-ul urinar
normal)
- Denumirea de aciditate titrabil provine din modul n care e determinat nivelul acestei
forme de excreie de H+ i anume prin titrarea (msurarea) cantitii de NaOH ce
trebuie adugat urinii de 24h pentru a reveni la pH-ul de 7.4 (al plasmei).
- Cu ct pH-ul urinar este mai mic, cu atat aciditatea titrabil va fi mai mare.
- La un pH urinar de 5.5, tot fosfatul eliminat n mod normal urinar a fost utilizat
n tamponarea H+ scderea n continuare a pH-ului pe seama sistemului
tampon al fosfailor este posibil doar prin excreia n exces de fosfai sau prin
sistemul tampon al amoniului
excreia H+ sub forma aciditatii titrabile
Sistemul tampon al fosfailor acioneaz astfel:

In celula tubular distal, cea mai mare cantitate de H+ se combina cu HCO3-.
Daca cantitatea de H+ depete cantitatea de

bicarbonat, excesul de H+ este eliminat n polul
luminal prin schimb cu Na+.
n lumenul tubular, H+ se combina cu
monohidrogen fosfatul dihidrogenfosfat
de sodiu excreie de H+
Bicarbonatul format n celulele tubulare trece n

interstiiu i apoi n capilare, reprezentnd o surs
de bicarbonat suplimentar bicarbonatului filtrat
iniial.
- n condiii normale cea mai mare cantitate de fosfat filtrat glomerular este reabsorbit i
doar 30-40 mEq/l/zi sunt disponibili pentru a tampona excesul de ioni de H+ Este un
mecanism adaptativ cu efect limitat asupra eliminrii surplusului de sarcini acide.
In acidoze scade activitatea tranportorului Na+/fosfat n TCP crete uor aportul de

fosfai la nivel distal crete capacitatea de tamponare a sistemului fosfa ilor
excreia H+ sub forma sarurilor amoniacale
Spre deosebire de eliminarea fosfailor, excreia de H+ sub forma srurilor amoniacale (n

special NH4Cl) poate crete n acidoze de la 30-50 mEqH+/l, (secreia fiziologic) pn la
300 mEq/l.
In acidozele metabolice, scderea HCO3- plasmatic cu 4-5 mEq/l determina o cretere de 4
ori a NH4+ eliminat urinar.
http://users.atw.hu/blp6/BLP6/HTML/C0369780323045827.htm
n TCP:
NH4+ este produs prin catabolizarea glutaminei care se produce n 2 etape:
1. Formarea de NH4+ i glutamat
- Reacia necesit prezena unei glutaminaze (glutaminaza este
activat la pH scazut)
2. Metabolizarea glutamatului un nou ion NH4+ i -ketoglutarat.
- NH4+ trece n lumenul tubular cu ajutorul schimbtorului Na+/ NH4+.
- Metabolizarea -ketoglutarat-ul determin formarea a 2 molecule
HCO3-
HCO3- este secretat prin
polul bazal cu ajutorul
schimbtorul Na/3 HCO3-.
Guyton Fiziologie umana i mecanismele bolilor, editia 5-a W.B.SAUDERS

excreia H+ sub forma srurilor amoniacale
n ansa Henle (aH):

- n poriunea subire descendent a aH, H2O iese din tubi concentrare intratubular a
HCO3 alcalinizare urin favorizarea infuxului de NH4+ crete NH4+ intraluminal
- n poriunea ascendent a ansei Henle exist un transport activ de NH4+ din lumenul tubular
in celul, prin cotransportorului Na/K/2Cl (n care NH4+ se poate substitui K+).
- n hipoK substituia este mai facil crete NH4+ interstiial mecanism
contracurent mai eficient crete eliminarea NH4+ contribuie la alcaloza din
hipoK
- n hiperK scade reabsorbia i eliminarea NH4+ contribuie la acidoza din
hiperK
Din celula tubular, amoniacul difuzeaza liber prin
membrana bazal i poate reintra n celula din TCP sau
din poriunea descendent a aH se genereaz astfel un
mecanism de multiplicare de tip contracurent
efectul net al acestui circuit este crearea unui
gradient al NH4+ ntre cortical i medular, n
care, n medular, nivelul NH4+ este de cteva
ori mai ridicat dect n cortical
Hallperin, Principles of Acid base Physiology

n TCD i TC: n polul apical al celulei tubulare distale actioneaz H+ ATP-aza. Aceasta
transport activ H+ format n interiorul celulei.
Sunt doua mecanisme prin care se formeaz H+ n poriunea distal a nefronului:
- din NH4+: NH4+ din medular intr n celula tubular prin substituirea K+ n ATP-aza Na+/K+
- n interiorul celulei tubulare, NH4+ disociaza n H+ i NH3 :
- H+ este secretat luminal de H+ ATP-aza
- NH3 difuzeaz direct, iar NH4+ printr-un transportor apical n lumen
- n lumen se formeaz din nou NH4+ care ns nu mai poate retrodifuza n
celula tubular NH4+ se elimin n urin ca sare de Cl-.
In acidoze crete transcripia proteinei Na/K/2Cl crete preluarea intracelular a NH 4+ n a.H
crete gradientul cortical-medular crete traficul NH4+ din interstiiu n celula tubular
distal crete eliminarea urinar de NH4+
- din dizolvarea CO2 n H2O

- celula din TCD poate genera H2CO3 din dizolvarea
CO2 n H2O (prin aciunea anhidrazei carbonice) .
H2CO3 disociaz n H+ i HCO3-.
HCO3- este reabsorbit n circulaie Acid-Base Disorders Thomas D. DuBose
In concluzie:
- n acidoz, mecanismul corector renal genereaz ioni de bicarbonat prin 3 mecanisme:
- secreia i excreia ionilor de hidrogen:

- din disocierea acidului carbonic, format prin combinarea apei
cu CO2 din care rezult ioni de hidrogen i bicarbonat:
*Pentru fiecare H+ secretat este reabsorbit un ion de HCO3-
- secreia i excreia ionilor de amoniu prin activarea metabolizarii

glutaminei. Dintr-o molecul de glutamin se formeaz:
- 2 ioni de amoniu (excretai n urin) i
- 2 ioni de bicarbonat (reabsorbii).
- creterea aciditatii titrabile prin creterea eliminrii de fosfai

(contribuie limitat la acidifierea peste valorile fiziologice)
In acidoze, mecanismul corector renal, de cre tere a eliminrii de sarcini acide se realizeaz:
- La nivel proximal:
- Crete eliminarea de H+ prin efect direct (gradient favorabil de concentra ie),
- Crete nivelul local al endotelinei 1 i cel sistemic al glucorticoizilor activeaz NHE3 n polul
apical i NBCe1 n polul bazal
- Crete amoniogeneza prin stimularea glutaminazei
- Crete nivelul PTH cu scderea reabsorbiei fosfa ilor
- In ansa Henle crete sinteza proteinei NKCC2, cu cre terea reabsorb iei de NH 4+ i transportul in
interstiiu (mecanismul contracurent)
- La nivel distal:
- Crete eliminarea de H+ prin efect direct
(gradient favorabil de concentraie),
- Crete endotelina 1 i glucorticoizii
activeaz NHE3 n polul apical i NBCe1 n
polul bazal
- Crete regenerarea de HCO3- prin creterea
eliminrii de NH4+ (secundar accelerrii
transportului activi i a creterii gradientului
cortico-medular) i a aciditii titrabile
MECANISME DE COMPENSARE RENALA
Rolul volemiei
Scderea volemiei scderea filtratului glomerular i a Na + la nivelul aparatului juxtaglomerular

activeaz sistemul renina-angiotensina-aldosteron (SRAA) care determin :
- Prin intermediul ALDOSTERONULUI, n TCD, activarea:

- H+ATP-azei n celulele intercalate eliminarea H+
- schimbului Cl-/HCO3- n membrana bazo-lateral reabsorb ia HCO 3-
- Na+/K+ ATP-azei n membrana bazo-lateral reducerea concentra iei de Na +
intracelular i favorizarea aciunii de transport Na +/H+ la nivel luminal.
- Prin intermediul ANGIOTENSINEI II, n TCP, activarea:

- Antiporterului luminal Na+/H+ (NHE3):
- angiotensina activeaz proteinkinaza C fosforileaz NHE3 cre te
activitatea de eliminare a H+
- Co-transporterului Na+/3HCO3- (NBCe1) n membrana bazo-lateral
- angiotensina crete reabsorbiei HCO3-
Obs. Scderea marcat a volemiei (de ex in diareea din holer) determin:

reducerea aportului de Na+ distal cu blocarea mecanismelor corectoare
scderea perfuziei tisulare instalarea mecanismului anaerob i a acidozei lactice
MECANISME DE COMPENSARE RENALA
Efecte asupra eliminrii renale a K+
Acidoz metabolic se asociaz de obicei cu hiperpotasemie deoarece creterea nivelului

plasmatic de H+ genereaz schimburi transmembranare cu K+ ieirea K+ din celule.
- n TCP: Scderea pH-ului intracelular inhib activitatea ATP-azei Na+/K+.

- n acest fel este influenat (indirect) preluarea Na+ n membrana luminal i
eliminarea de sarcini acide
scade schimbul apical Na+ /H+ scade reabsorbia HCO3-
crete nivelul Na+ la nivelul maculei scade nivelul
aldosteronului scade eliminarea distal de K+
- n TCD: celulele intercalate de tip A secret H+ prin ATPaza H+/K+ i prin ATPaza H+.
- n acidoze, activitatea antiporterului H+/K+ este crescut crete
reabsorbia de K+
- inhibarea ATPazei Na+/K+ din membrana bazolateral a celulelor principale din
TCD scade exportul de Na+ n spaiul interstiial scade gradientul de
concentraie al Na+ ntre celula tubulara i lumen scade eficacitatea
schimbului Na+/K+ sau Na+/H+ la nivel luminal.
EFECTELE VARIATIEI POTASEMIEI ASUPRA ECHILIBRULUI ACIDO-BAZIC
HIPOPOTASEMIA HIPERPOTASEMIA
HipoK crete: HiperK reduce:
- reabsorbia proximal de HCO3- - reabsorbia proximal de HCO3-
- Sinteza (stimuleaz glutaminaza) i - sinteza (inhib glutaminaza) i
secreia proximal de NH4+ Excesul secreia proximal de NH4+
de NH3 din lumenul nefronului distal - reabsorbia de NH4+ prin ansa H.
crete eliminarea H+ (prin mecanismul competitiv al K+ cu
- Expresia H+-K+-ATPazei n celulele NH3+ in cotransportorul NaK2CL
intercalate din tubii colectori reduce concentraia NH4+ n
stimuleaz secreia de H+ interstiiul medular
scade secreia acid renal
net
Re-aducerea nivelului seric al K+ la valorile

normale contribuie la corectarea alcalozei
metabolice.
HiperK genereaz acidoz
VARIATIA POTASEMIEI N TULBURARILE ACIDO-BAZICE
Acidoza
Raspuns compensator Efect
H+ - H+ este tamponat intracelular
K+ - Hiperpotasemie
celula
Alcaloza
Raspuns compensator Efect
H+ - Tendinta de a corecta alcaloza
K+ - Hipopotasemie: crete eliminarea
celula NH4+ prin favorizarea trecerii H+ n urin.
2. Compensarea respiratorie
TIPURI DE ACIDOZE METABOLICE CLASIFICAREA PARACLINIC
- Acidoze cu deficit anionic normal (hipercloremice)

- Defecte de acidificare renal
- Pierderi digestive de HCO3-
- Administrare/ingestie de soluii acide ce conin clor
- Acidoze metabolice cu deficit anionic crescut

- Productie endogen crescut de acizi
- Aport exogen de sarcini acide
- Scderea eliminrii renale de H+
Suma tuturor cationilor plasmatici este egal cu suma tuturor anionilor plasmatici.
(Na+ + K+) + CN (Cl- + HCO3-) AN = 0
Deficitul anionic reprezint o metod de msurare a anionilor i cationilor nemsurabili

prin metodele standard.
- Cei mai importani cationi nemsurai (CN) sunt: calciul, magneziul,

gama/globulinele.
- Cei mai muli anioni nemsurai (AN) sunt proteinele plasmatice (albumina este cea
mai important din pdv cantitativ ), sulfaii i lactaii.
Valoarea normal a deficitului anionic rezult din existena mai multor anioni plasmatici
nemsurai dect cationi plasmatici nemsurai.
Deficitul anionic () = (Na+ + K+) (Cl- + HCO3-) = 12 +/- 4 mEq/L

sau
AN CN = 12 +/- 4 mEq/L
Creterea deficitului anionic indic:

- creterea anionilor nemsurai (alii dect Cl- i HCO3-),
- scderea cationilor nemsurai
- sau existena ambelor modificri.
n condiii patologice, deficitul anionic poate fi crescut dac:

- bicarbonatul este consumat pentru a neutraliza :
- acizii rezultai din creterea produciei
tisulare (acidoz lactic, cetoacidoza)
- sau acizi rezultai din ingestia unor
substane (etanol, metanol etc).
- i Cl- rmne la valori normale.
Dac Cl- este crescut (ca n acidozele

hipercloremice) deficitul anionic este normal.
DEFICITUL ANIONIC
Necesarul de electroneutralitate presupune echilibrarea sarcinilor negative cu

cele pozitive. De aceea, pentru c n mod obinuit sunt msurai doar Na+, K+,
HCO3- i Cl-, exist un deficit anionic
INTERPRETAREA RAPORTULUI DINTRE MODIFICAREA
DEFICITULUI ANIONIC SI MODIFICAREA BICARBONATULUI
ACIDOZELE HIPERCLOREMICE ACIDOZELE CU DEFICIT ANIONIC

1. Defecte de acidificare renal 1. Productie endogen crescut de acizi
- acidoza tubular renal proximal - Ketoacidoza
- acidoza tubular renal distal clasic Diabet zaharat
- acidoza tubular renal Alcoolism
hiperkaliemic Inanitie
- IRC stadii incipiente - Acidoza lactic
2. Pierderi digestive de HCO3- 2. Aport exogen de sarcini acide:

- Diareea - cu gap osmolal: intox. cu Metanol,
- Post ureterosigmoidostomia Etilen glicol
- fr gap osmolal: intox. cu Salicilati,
Paraldehida
3. Administrare/ingestie de solutii acide ce
contin clor:
- Administrare de HCl, Arginin HCl, 3. Scderea eliminrii renale de H+
Lizin HCl - Uremia (filtrare deficitar a anionilor
- Ingestia de CaCl2 sau NH4Cl produi prin metabolismul normal)
4.1. ACIDOZELEHIPERCLOREMICE (cu deficit anionic normal)
4.2. ACIDOZELE CU DEFICIT ANIONIC CRESCUT
ACIDOZE METABOLICE HIPERCLOREMICE
ACIDOZELE TUBULARE RENALE (ATR)
ATR se caracterizeaza prin alterarea secreiei ionilor de H+ n

nefronul proximal sau distal sau a reabsorbiei HCO3-
acidoz metabolic cu evoluie cronic.
Clasificarea ATR:
Tip 1 distal
Tip 2 proximal
Tip 3 mixt
Tip 4 lipsa de rspuns a tubilor renali la aldosteron
ACIDOZELE TUBULARE RENALE TIP I
n condiii normale, nefronul menine un gradient de concentraie a ionilor de H
ntre urin primar i sngele peritubular de 1000/1.
ATR tip 1 se caracterizeaz prin alterarea capacitii nefronului distal de a dezvolta

acest gradient, astfel nct, se constat c pH-ul urinar nu scade sub 5,5.
n ATR distal exist un defect la nivelul celulei tubulare:

- scade producia de ATP scade numrul de pompe de H+-ATP-az
dispariia gradientului electric sau chimic lumen/celul tubular
- exist o permeabilitate anormal a epiteliului tubular (este afectat
retrodifuzia H+)
- Scderea funcionalitii anhidrazei carbonice
- este alterat schimbul Cl-/HCO3- din celulele intercalate de tip A.
Mutatia mpiedic ieirea HCO3- din celule scade eliminarea luminal a H+.
De asemenea a fost descris i o mutaie n care acest schimbtor este inserat
(n mod aberant) n polul luminal pierdere de HCO3-
MODIFICARI FUNCTIONALE IN CELULELE INTERCALATE DE TIP A
IN ACIDOZA TUBULAR DISTALA
H+
Deficit
functional
Facilitare
ACIDOZELE TUBULARE RENALE TIP I - clasificare
- ART primar, apare n special la femei: mutaie a schimbtorului Cl -/HCO3- din

membrana bazal.
- ART secundar: apar ori de cte ori este diminuat capacitatea celulei renale de a
produce energia necesar funcionrii pompelor de H+ sau dac numrul de nefroni
funcionali este mic procesele de schimb active sunt ncetinite sau abolite
excesul de H+ nu mai este eliminat.
Poate apare n :
- nefropatii tubulo-interstiiale: pielonefrite
cronice, medicamentoase (tratament cu
amfotericina B, compui cu litiu), toxice.
- boli autoimune (lupus eritematos sistemic,
sindrom Sjogren)
- rinichi polichistic
- transplant renal
- nefrocalcinoz
ACIDOZELE RENALE TUBULARE TIP I
ART tip I evolueaz n trei faze:

1. faza de instalare a acidozei metabolice: tamponare excesului plasmatic de H+ :
- sistemul tampon HCO3-/ H2CO3 (crete reabsorbia renala de HCO3-)
- sistemele tampon osoase demineralizare osoas
2. faza de asociere a acidozei metabolice cu hiperaldosteronism secundar:
- scade capacitatea de reabsorbie a bicarbonatului de sodiu deshidratare i
hipovolemie hiperaldosteronism secundar:
crete reabsorbia tubular de Na+ crete reabsorbia tubular a Cl-
hipercloremie
crete eliminarea K+ hipopotasemie (slbiciune musculara, hiporeflexie,
paralizie)
3. faza de afectare a funciei renale
- acidoz metabolic sever: Scade mult reabsorbia HCO3- i Ca2+ hipercalciurie
consecine urinare: precipitare de sruri de Ca (litiaz urinar,
nefrocalcinoz papilar) i
consecine sistemice: hipocalcemie stimuleaz secreia de parathormon
hiperparatiroidism secundar demineralizare osoas
(osteodistrofie renal manifestat la copil prin rahitism i la adult prin
osteomalacie).
- hiperaldosteronism secundar
ACIDOZELE TUBULARE RENALE TIP II
n acest tip de acidoz, exist:

- deficit de anhidraz carbonic
Scade capacitatea TCP de reabsorbie a HCO3
pH-ul urinar > 7 (daca nivelul plasmatic de HCO3- este normal)
pH-ul urinar < 5,5 (cnd nivelul HCO3- plasmatic este sczut).
scade capacitatea TCP de eliminare a H+
- deficit de reabsorbie a HCO3- printr-un deficit al cotransportorului bazal Na+/3HCO3-
Scderea capacitatii TCP de reabsorbtie a HCO3-
Etiologia ART proximale

- afectiuni ereditare: sindromul Fanconi (defect de
transport tubular multiplu cu eliminare urinar crescut
de glucoz, aminoacizi, fosfai i acid uric)
- mielom multiplu: alterare celular prin rezistena la
degradarea lizozomal a lanurilor uoare
- traumatism renal
- intoxicatie cu metale grele
- tratament medicamentos cu acetazolamida, sulfamide,
tetraciclina expirat, streptozocin
Karl S. Roth and James C. M. Chan CLn PEDIATR 2001 40: 533
ACIDOZELE RENALE TUBULARE TIP II
Consecinele acestui tip de afectare tubular sunt:
a) scderea reabsorbiei tubulare de HCO3- :

pierderea urinar de HCO3- i Na+ pierdere de ap
deshidratare hiperaldosteronism secundar crete
reabsorbia Cl- (acidoz hipercloremic), sub form de
clorur de sodiu
b) scderea excreiei tubulare de H+

(acidoz metabolic)
Karl S. Roth and James C. M. Chan CLn PEDIATR 2001 40: 533
ACIDOZELE RENALE TUBULARE TIP IV
ART tip 4 apare ca un deficit de aldosteron prin lipsa de rspuns al tubilor

distali la aldosteron
scderea excreiei de K (cu hiperpotasemie) i
acidoz metabolic prin scderea excreiei renale de H+
Etiologia ART tip 4:

- asociat cu IR (form uoar) la adulii cu
- DZ
- nefropatie HIV
- afectare renal interstiial (LES, siclemie)
- medicamente ce interfer cu axa reninaldosteron-tub renal (diuretice
care economisesc K, AINS, IEC, trimetoprim etc.)
ROLUL HIPERPOTASEMIEI IN ACIDOZ TUBULAR DE TIP IV
ALTERAREA ELIMINRII DE NH4+
Secvenele procesului
fiziopatologic:
1 scderea reabsorbiei Na+ 2

i retenia de K+ prin lipsa de
rspuns la aldosteron
2 - hiperpotasemie cu
interferarea transportorului
NaK2Cl n a.H 3
3 - scderea eliminrii de
amoniu
http://www.derangedphysiology.com/php/Metabolic-acidosis/Type-4renal-tubular-acidosis-hypoadrenalism-and-hypoaldosteronism.php
ACIDOZELE METABOLICE HIPERCLOREMICE
ACIDOZE PRIN PIERDERI ACUTE DE BICARBONAT PE CALE DIGESTIVA
Prin tubul digestiv se pierde, n mod normal, o cantitate mic de substan e alcaline.
- Secreiile digestive, mai puin cea gastric, sunt alcaline.

- Coninutul acid al secreiilor intestinale e reglat activ prin:
- transportul epitelial de Na+/H+ i HCO3-/Cl- sau
- prin canalul epitelial de Na+ (reglat de aldosteron) de la nivelul colonului.
- Pierderea acut de HCO3- pe cale digestiv: Sindroamele diareice se pot asocia cu:
- pierderi uoare sau moderate de lichide digestive i n prezenta unei funcii
renale normale nu determin modificri ale echilibrului acido-bazic.
- pierderi importante de HCO3- , lactat, acetat, Na+, K+ i de H2O (de obicei n
diareea de tip secretor sau n cea din holer)
hipovolemie + acidoza metabolic hipercloremic + hiperaldosteronism
forma de acidoz metabolic cu hipoK
PRIN PIERDERI ACUTE DE BICARBONAT PE CALE DIGESTIVA
Acidoza metabolic aprut ca urmare a pierderilor acute, semnificative

de HCO3- pe cale digestiv are urmtoarele efecte:
- creterea concentraiei plasmatice a H+ hiperventilaie
hipocapnie (alcaloz respiratorie);
- pierderea digestiv de Na+ i ap hiperaldosteronism

secundar, cu creterea reabsorbiei renale de Na+ i, secundar,
de ap;
* n condiiile pierderilor digestive de HCO3-, Na+ se reabsoarbe tubular

cuplat cu Cl-, cu apariia hipercloremiei (acidoz hipercloremic).
PRIN PIERDERI CRONICE DE BICARBONAT PE CALE DIGESTIVA
Pierderea cronic de HCO3- pe cale digestiv poate avea loc prin:
1. reducerea suprafeei de absorbie intestinal (nsoit de sindroame

de malabsorbie), n rezecii de colon sau intestin subire (intervenii
chirurgicale pentru neoplasme);
2. leziuni intestinale ntinse de tip inflamator cronic (colit ulcero-

hemoragic, colita pseudomembranoas);
3. prezena n lumenul intestinal a unor substane osmotic active

(lactoz, glucide etc.).
DEFICITUL ANIONIC URINAR
Deficitul anionic urinar = (Na+ + K+) Cl-

Normal: uor pozitiv sau zero
Rspunsul normal la creterea aciditii este creterea eliminrii urinare de NH 4+.

Cnd nivelul NH4+ urinar este mare secundar unei acidoze hipercloremice, deficitul
anionic urinar va fi mare (deficit anionic negativ) deoarece o bun parte din excesul
de NH4+ va lega Cl-.
In acidozele metabolice fr deficit anionic seric:
- De cauz digestiv: deficitul anionic urinar crete, prin intervenia mecanismului

corector renal de eliminare a excesului de sarcini acide sub form de NH4+.
Eliminarea NH4+ atrage eliminarea de Cl- deficitul anionic devine
negativ, ajungnd la -20 sau chiar 50 mEq/l.
- De cauz renal (deficit de excreie de sarcini acide la nivel renal): deficitul

anionic va fi mic, reflectnd tulburarea funcional primar renal
PRIN PIERDERI DE BICARBONAT PE CALE RENALA
Hipoaldosteronismul primar din insuficiena CSR (boala Addison) are trei consecine eseniale:
- scade reabsorbia tubular de Na (se pierde bicarbonat de sodiu) i, secundar, de

ap, cu deshidratare i hipovolemie;
Scderea volemiei determin activarea sistemului renin-angiotensin.
Angiotensina II are urmtoarele efecte:
- prin aciune la nivelul diencefalului (n area postrema exist receptori pentru
angiotensina II) stimuleaz senzaia de sete i hipersecreia de ADH, cu rol n
refacerea volemiei;
- prin vasoconstricia arteriolei eferente de la nivelul glomerulului renal, este
intensificat reabsorbia izoosmolar de ap i NaCl, cu rol n refacerea
volemiei.
- scade excreia tubular de H, cu acidoz metabolic;

Scderea excreiei H+ duce la scderea reabsorbiei HCO3-, cu acidoz metabolic
i urin alcalin.
- Scderea excreiei de K+, cu hiperpotasemie, explic aritmiile cardiace.
- Normalizarea volemiei este nsoit de hiponatremie (prin hemodiluie).
- scade secreia tubular de K, cu hiperpotasemie.

PRIN PIERDERI DE BICARBONAT PE CALE RENALA
Hipoaldosteronismul primar din insuficiena CSR (boala Addison) are trei consecine esen iale:
- scade reabsorbia tubular de Na (se pierde bicarbonat de sodiu) i, secundar, de

ap, cu deshidratare i hipovolemie;
Scderea volemiei determin activarea sistemului renin-angiotensin.
Angiotensina II are urmtoarele efecte:
- prin aciune la nivelul diencefalului (n area postrema exist receptori pentru
angiotensina II) stimuleaz senzaia de sete i hipersecreia de ADH, cu rol n
refacerea volemiei;
- prin vasoconstricia arteriolei eferente de la nivelul glomerulului renal, este
intensificat reabsorbia izoosmolar de ap i NaCl, cu rol n refacerea
volemiei.
- scade excreia tubular de H, cu acidoz metabolic;

Scderea excreiei H+ duce la scderea reabsorbiei HCO3-, cu acidoz metabolic
i urin alcalin.
- Scderea excreiei de K+, cu hiperpotasemie, explic aritmiile cardiace.
- Normalizarea volemiei este nsoit de hiponatremie (prin hemodiluie).
- scade secreia tubular de K, cu hiperpotasemie.

4.1. ACIDOZELE HIPERCLOREMICE (cu deficit anionic normal)
4.2. ACIDOZELE CU DEFICIT ANIONIC CRESCUT
ACIDOZELE CU DEFICIT ANIONIC CRESCUT pot fi:
a) Acidoze lactice
b) Cetoacidoze
c) Acidoze secundare ingestiei de acizi salicilai , etilen
glicol, clorura de amoniu
ACIDOZE METABOLICE CU DEFICIT ANIONIC CRESCUT
ACIDOZELE LACTICE
Acidozele lactice se caracterizeaz prin:
- pH-ul sczut;
- scderea concentraiei HCO3-
- creterea concentraiei acidului lactic (> 2 mmol/l)
- deficit anionic crescut.
ACIDOZELE LACTICE
Glucoza exogena Glicogen endogen
Glucoza
Glicoliza DHAP Glicerol

LDH
Lactat Piruvat
Trigliceride
NAD NADH
Corpi cetonici Acetil CoA Acizi Grasi

Tra
nsa
m na
re
Alanina
Ciclul Krebs
ATP, CO2, H2O
Acidul lactic (AL) este produsul final al glicolizei anaerobe.
DHAP dihidroxi-aceton-fosfat
ACIDOZELE LACTICE
- n condiii de oxigenare normal, cantitatea de AL

este sczut, deoarece, exist cantiti mari de
NAD.
2 clase de acidoze lactice:
- n condiii de hipoxie: scade reoxidarea NADH
scade cantitatea de NAD i se acumuleaz - acidoza lactic de tip A, cu raport crescut NADH/NAD
(potenial redox)
NADH se formeaz cantiti crescute de AL

-. acidoza lactic de tip B, prin creterea produciei de AP
Producia de acid lactic (AL) depinde de:
- producia de AP (direct proporional)

- concentraia de NADH (direct proporional)
- concentraia de NAD (invers proporional)
AL = NADH / NAD * AP
ACIDOZELE LACTICE tip A
n acidoza lactic de tip A:

- raportul NADH / NAD este crescut;
- raportul AL / AP este mult crescut (peste 10:1)
- cea mai mare parte din cantitatea de AP este transformat n AL care
se acumuleaz.
Cauza acidozei lactice de tip A este hipoxia

tisular sever ce poate aprea n
situaii patologice diverse:
- stri de oc;
- insuficien respiratorie;
- insuficien cardiac;
- anemii severe etc.
ACIDOZELE LACTICE tip A din stari de soc
scderea -oxidrii AGL, a

Deficitul de O2 la nivel
activitii ciclului Krebs i a
tisular acumulare de transportului de electroni
NADH i scdere NAD cuplat cu fosforilarea oxidativ
intensificarea glicolizei
(favorizat i de hiperglicemia
deficit de ATP
caracteristic strii de oc) n
condi ii de hipoxie tisulara
Creterea productiei de AL
hipoxie hepatic i tulburri

ale funciei hepatice preluare i utilizare ACUMULARE
(organe de oc) sczut a AL ACID LACTIC
exist hipoperfuzie renal, de eliminare

severitate variabila, pn la IRA sczut de AL
ACIDOZELE LACTICE tip A din stari de soc
interventia mecanismului compensator respirator
AL n exces Stimulare centrii respiratori
Scdere pH Hiperventilaie
Hipocapnia severa
Eliminare crescut CO2
(< 15mmHg)
Reducere
Alcaloza respiratorie
gluconeogenez
hepatic
Alcaloza respiratorie produsa de hiperventila ie tinde s readuc pH-ul la valori normale.

Hipocapnia, dac devine sever, reduce ac iunea piruvat carboxilazei (enzim implicat n prima
reac ie a gluconeogenezei, cea de transformare a piruvatului n acetat) reduce
gluconeogeneza hepatic agravarea excesului de acid lactic (elementul compensator se
transform ntr-un mecanism patogenic)
ACIDOZELE LACTICE tip B
n acidoza lactic de tip B:

- raportul NADH / NAD este normal (oxigenarea tisular este normal);
- raport AL / AP este sub 10:1
- apare o producie crescut de AP.
Cantitatea crescut de AP se poate explica prin 3 mecanisme:

- intensificarea glicolizei;
- scderea utilizrii AP n ciclul Krebs;
- scderea utilizrii AP (dar i a AL) n gluconeogenez.
Acidoza lactic de tip B este o acidoz de intensitate moderat.

ACIDOZELE LACTICE tip B
Acidoza lactic de tip B poate apare prin:

- scderea utilizarii lactatului n glucogeneza hepatice: insuficiena hepatic,
etilism cronic
- necesar crescut de O2 tisular, n conditiile unui aport de O2 normal

(intensificarea glicolizei):
- crize de grand mal, efort fizic excesiv.
n aceste situatii, creterea lactatului este pasager, revenirea la
normal fiind realizat prin accelerarea utilizrii.
In neoplazii coexista mai multe mecanisme:

- metabolismul anaerob intens al clusterelor de celule neoplazice
- invazia neoplazic a ficatului, cu deficit de metabolizare a lactatului n
piruvat
- producie de lactat de ctre celulele neoplazice
Dac tumora este ndepartat chirurgical sau distrus prin chimio/radioterapie,
acidoza lactic se corecteaz.
CETOACIDOZA
CETOACIDOZA reprezint creterea concentra iei sanguine a corpilor cetonici (acidul aceto-
acetic, acid-hidroxibutiric i acetona) peste valorile normale. Denumirea de cetoza provine din
faptul ca acidul aceto-acetic este un ceto-acid.
PATOGENIE: creterea corpilor cetonici se datoreaz:

a) Comutarii metabolice (trecerea de la metabolismul glucidic ca principal surs de
energie la cel lipidic) datorit:
-) absentei metabolizarii carbohidratilor prin absenta insulinei (Diabet zaharat)
crete lipoliza crete aportul de AGL la
nivel hepatic AG sunt transformati n TG,
CO2 i H2O sau n cetoacizi (acid aceto-
acetic i -hidroxi butiric).
sau
- lipsei aportului: inani ie, diet exclusiv lipidic
b) Excesul de glucagon crete utilizarea

hepatic a AG ( glucagonul faciliteaz trecerea
acil CoA n mitocondriile hepatocitare) formare
n exces de acetil CoA depairea posibilit ii de
Diabetes Metab Res Rev 1999; 15: 412426
metabolizare prin ciclul Krebs corpi cetonici
CETOACIDOZA
In condi iile producerii de AG in exces (secundar deficitului de insulin) i a accelerrii beta-

oxidrii hepatice (prin excesul de glucagon) se produc mari cantit i de acetil CoA care
depaesc capacitatea de preluare n ciclul Krebs , ducnd la formarea de corpi cetonici.
CETOACIDOZA DIABETIC
Cetoacidoza diabetic este determinat de:

1. Supraproducia de corpi cetonici (CC), datorat CRETERII RAPORTULUI hormonilor
de contrareglare a insulinei. Creterea raportului GLUCAGON/INSULIN determin:
a) activarea lipazei hormonosensibil hidrolizeaz trigliceridele n AGL i glicerol
intensificarea lipolizei periferice
b) ptrunderea n citoplasma hepatocitului a AGL care sunt -oxidai, cu formare de
CC intensificarea -oxidrii AGL la nivelul hepatocitelor
2. incapacitatea organismului de metabolizare i

eliminare urinar a excesului de corpi cetonici
rezultai din supraproducia hepatic
Rinichiul poate reabsorbi doar 20% din CC
filtra i Exista o relatie liniar ntre c%
plasmatic i cea urinar a CC.
Eliminarea urinar a CC n exces antreneaza,
pentru men inerea electroneutralit ii,
eliminarea initial de cationi (Na+, K+) i
ulterioara de NH4+.
Diabetes Metab Res Rev 1999; 15: 412426
CETOACIDOZA DIABETIC
CETOACIDOZA n DIABETUL de TIP I
EFECTELE ACUMULRII CORPILOR CETONICI
1. Modificri ini iale (dependente doar de acumularea de CC):
- activarea sistemelor tampon plasmatice consum de bicarbonat

- activarea centrilor respiratori hiperventilaie (respiraie Kusmaull cu miros de
aceton) hipocapnie
- creterea eliminrii H+ i a reabsorbiei de bicarbonat la nivelul tubilor renali urin
acid
- activarea sistemelor tampon celulare ieirea din celule a K + (la schimb cu H+)
hiperpotasemie efecte nocive asupra activitii cordului
- secreie gastric hiperacid (excesul de H+ se elimin i pe cale digestiv) cu
posibilitatea apari iei de vrsturi, hemoragii digestive i deshidratare
2. Modificri cumulative ale creterii de CC i ale hiperglicemiei:
- Hiperglicemia accentuat determin o glucozurie i poliurie osmotic ce conduce la:

stare de deshidratare global scderea filtratului glomerular
scderea eliminrii de corpi cetonici
scderea eliminarii H+ i a reabsorbiei de bicarbonat
pierdere urinar de K+ hipopotasemia
RESPIRATIA KUSSMAUL
Respira ia de tip Kussmaul

este expresia clinic a
mecanismului compensator
respirator de cretere a VA
prin:
- creterea preferen ial a
amplitudinii respira iei
(Volumului curent)
i
- men inerea / sau chiar
reducerea frecven ei
ventilatorii.
CETOACIDOZA n DIABETUL de TIP I
efectul cumulat al cetoacizilor i al hiperglicemiei
DEFICIT INSULINA/EXECES DE GLUCAGON
PRODUCTIE EXCESIV DE CC HIPERGLICEMIE
HIPEROSMOLALITATE PLASMATIC
CRETE ELIMINAREA
ACIDOZ DIUREZ OSMOTIC DESHIDRATARE EC
URINAR DE CC
PIERDERI DE NA, K SCDERE RFG
HIPOPOTASEMIE
HIPONATREMIE
SCDEREA
ELIMINRII DE ACIZI
CETOACIDOZA ALCOOLIC
Alcoolismul cronic determin acidoz prin:

1. Efect direct prin:
a) Metabolizarea hepatic a alcoolului de ctre alcool dehidrogenaza (ADH)

acetaldehid metabolizat la acid acetic de aldehid dehidrogenaz (n mitocondrie).
Ambele reac ii necesit reducerea NAD la NADH crete raportul NADH/NAD:
scade conversia lactatului n piruvat crete nivelul seric de acid lactic
scade gluconeogeneza (piruvatul nu mai este disponibil pentru sinteza de glucoz)
hipoglicemie
se modific echilibrul hidroxibutirat (-OH) / acetoacetat n favoarea -OH
b) Creterea lipolizei cresc AGL

S
c) Inhibarea ADH deshidratare:
N
reac ie simpatic crete G
cortisolul i hormonului de cretere E
scade eliminarea de CC 1.Exces de acetaldehida

2. Cresterea formarii de radicali
liberi de O2
3. Scderea NAD/NADH
In cetoacidoza etanolic,
dintre CC, cel mai mult este
crescut -OH butirat.
Acest fapt se datoreaz
consumului de NAD pentru
metabolizarea etanolului, cu
scderea raprotului
NAD/NADH.
-OH butiratul nu e
determinat prin testele uzuale
de determinare a CC
boala e subdiagnosticat.
http://www.uptodate.com.ezproxy.umf.ro/contents/image?imageKey=NEPH%2F87660&topicKey=NEPH
%2F2337&rank=1~12&source=see_link&search=fasting+ketoacidosis
2. Efect indirect:
- Consumul de alcool se asociaza cu aport nutritional sczut scade con inutul de
carbohidra i scade glicemia crete glucagonul, scade insulina formare
de CC
- Vrsturile secundare gastritei etanolice dehidratare scade perfuzia renal
scade eliminarea de CC
stimulare simpatic cresc hh contra-reglatori
OBS.
Fenomenele clinice se instaleaz de obicei cnd, pe fondul unui consum cronic, se
adaug:
- un consum acut, important din pdv cantitativ
- vrsturi importante din pdv cantitativ
- status nutri ional deficitar
- un episod infec ios acut.
La un etilic cronic cetaoacidoza alcoolic poate coexista cu:

- Acidoza lactic secundara modificrii raportului NAD+/NADH
- Alcaloza metabolic datorat vrsturilor.
De aceea, pH-ul poate fi normal i diagnosticul se pune pe

msurarea:
- Deficitul -ul anionic i
- Identificarea corpilor cetonici (n particular a -HO-
butirat-ului)
INGESTIA DE ACIZI SALICILAI , ETILEN GLICOL, CLORURA DE AMONIU
SALICILAII determin tulburri complexe ale echilibrului acido-bazic
1. Efecte la nivelul centrului respirator

Stimularea direct a centrului respirator (traverseaz barierea hemato-encefalic i
ptrund relativ uor n celule) hiperpnee i ALCALOZ RESPIRATORIE pierdere de
bicarbonat in urin (efectul apare din fazele incipiente ale intoxicatiei)
2. Efecte asupra tubului digestiv:
Grea i vrsturi Pierderi crescute de lichide deshidratare, hipoNa, hipoK
ALCALOZ METABOLIC
3. Efecte asupra metabolismului intermediar:
a) Deficit de cuplare a fosforilrii oxidative creterea consumului de O2 utilzarea
cilor de metabolism anaerob crete produc ia de caldur;
b) Inhibarea enzimelor ciclului Krebs scderea disponibilit ii de metabolizare a
glucozei i creterea formrii de acizi i de corpi cetonici
Alterarea metabolismului glucidic, lipidic i al amino acizilor ACIDOZ METABOLIC .
Alcaloza respiratorie + Acidoza metabolic la un pacient suspicionat de o intoxiactie acuta
trebuie sa ia n considerare intoxicatia cu salicilati (doza toxica = 300-500 mg/kg)
INGESTIA DE ACIZI SALICILAI , ETILEN GLICOL, CLORURA DE AMONIU
ETILEN-GLICOLUL:
Metabolism:
Etilen glicolul este metabolizat de alcool dehidrogenaza n glico/aldehid
aldehid dehidrogenaza acid glicolic acid glicoxilic care poate fi
transformat n oxalat (f.toxic) sau in compui mai puin toxici: glutamat sau
acid -ketoadipic .
Acidoza metabolic din intoxicaia

cu etilen glicol se asociaz cu:
- Deficit osmolal crescut (etilen
glicolul este o substan
osmotic activ)
- Deficit anionic crescut
ACIDOZE METABOLICE
CONSECINTE FIZIOPATOLOGICE
Manifestrile clinice sunt caracteristice bolii care a generat acidoza metabolic.

Manifestri clinice secundare acidozei:
- respiratorii: creterea ventila iei alveolare (compensarea respiratorie) respira ia

Kussmaul
- cardiovasculare:
- Scaderea contractilitatii miocardice (dac pH < 7.20)
- Aritmii ventriculare
- Scderea rezistentei vasculare periferice (alterarea raspunsului la catecolamine)
- modificri ale echilibrului electrolitic:

- Hiperpotasemie sau hipopotasemie (de ex ATRD - tip I)
- Modificarea calcemiei prin:
- Creterea calciului ionizat crete filtrarea glomerular crete calciuria
- Scderea pH intracelular scade sinteza i eliberarea de citrat din mitocondrii +
creterea reabsorb iei de citrat la nivel renal scade citratul intratubular renal
Ca nu se mai leaga de citrat (este mai putin solubil ) precipitare intratubulara
nefrocalcinoza
Scderea calcemiei (prin creterea eliminrii) crete turnover osos al Ca
1. CLASIFICARE FIZIOPATOLOGIC
2. MECANISME DE COMPENSARE
3. ALCALOZE PRIN PIERDERI PRIMARE DE H+
4. ALCALOZE PRIN ACUMULRI PRIMARE DE HCO3-
ALCALOZE METABOLICE
CLASIFICARE
Alcalozele metabolice se caracterizeaz prin creterea pH arterial, creterea HCO3-
plasmatic i hipoventila ie compensatorie cu creterea paCO2.
1. Alcaloze metabolice prin acumulri primare de HCO3-:

- Scderea volumul extracelular:
- Prin pierderi de lichid pe cale digestiv
- Prin administrare excesiv de diuretice
- Hipocloremia
- Hipopotasemia
- Cresterea aportului de Na+ n nefronul distal cu creterea schimbului Na+/H+ i
Na+/K+
- Administrarea n exces de substan e alcaline bicarbonat, citra i, aceta i,
carbona i, substan e antiacide
2. Alcaloze metabolice prin pierderi primare de H+:

- Vrsturi incoercibile (stenoz piloric, spasm piloric, peritonite etc.)
- Vrsturi provocate (aspiraii i splturi gastrice)
2. MECANISMUL DE COMPENSARE RESPIRATOR
3. MECANISMUL CORECTOR RENAL
4. TIPURI DE ALCALOZE METABOLICE
ALCALOZE METABOLICE
SCHEMA GENERAL A MECANISMELOR DE COMPENSARE
Exces de baze Cretere HCO3- Scdere H+ Pierdere de acizi
Crestere pH
COMPENSAREA RESPIRATORIE MECANISMUL CORECTOR RENAL
Hipoventila ie
Scade reabsorb ia de HCO3- Scade aciditatea
(creste nr de celule intercalate tip B) titrabil
Crete paCO2
Scade NH3 + H+ NH4+ i

Crete H2CO3 Crete excre ia HPO42- + H+ H2PO4-
de HCO3-
Crete H+
Scade excre ia Scade regenerarea
urinar de H+ de HCO3-
Scade pH
ALCALOZE METABOLICE
MECANISMUL DE COMPENSARE RESPIRATOR
- Inhibarea centrilor respiratori bulbari este rezultatul creterii concentraiei plasmatice a

NaHCO3 (peste 28 mEq/l). Creterea pH sanguin deprim centrul respirator crete
paCO2 crete concentra ia de H2CO3 cresc ionii de H+ plasmatici tamponarea
alcalozei.
- Capacitatea de tamponare respiratorie este limitat:

- Pentru fiecare cretere cu 1.0 mEq n concentra ia plasmatic a HCO3-, paCO2
poate crete doar cu 0.1 0.4 mmHg.
- n mod excep ional paCO2 crete peste 55 mmHg ceea ce nseamn c, prin
mecanismul compensator respirator, se poate corecta o cretere maxim de sub 10
mEq de HCO3- fat de valoarea normal a HCO3- .
- Lipsa de rspuns ventilator la creterea pH-ului este interpretat ca o tulburare acido-

bazic mix, n care coexist o o alcaloz metabolic cu un stimul pentru hiperventila ie
(o alcaloz respiratorie).
ALCALOZE METABOLICE
MECANISMUL DE COMPENSARE RESPIRATOR
Compensarea respiratorie are un efect negativ la nivelul celulei tubulare renale:

- creterea paCO2 crete H+ intracelular crete eliminarea de H+ crete
reabsorb ia de HCO3- se agraveaz alcaloza
dup cteva zile de evolu ie, pH-ul arterial rmne la valori peste
cele normale, HCO3- se men ine crescut, i compensare respiratorie
este minim (paCO2 este doar uor crescut).
Acest fapt se datoreaz creterilor echivalente a paCO2 extracelular
(prin compensarea respiratorie) i a concentra iei HCO3- (prin afec iunea
primar, care a generat alcaloza) i a efectului creterii paCO2 asupra
celulei tubulare renale.
ALCALOZE METABOLICE
Eliminarea excesului de HCO3- se realizeaz n nefronul distal:

- n celule intercalate de tip B polaritatea transportorilor de H+ i HCO3- este
inversat n raport cu celulele intercalate tip A:
- H+ este secretat de o H+-ATP-aza n polul bazal
- la polul luminal este secretat HCO3- prin schimbtorul anionic (Cl-/ HCO3-).
In alcaloze, excesul de HCO3- e ndeprtat
la schimb cu Cl-.
De aceea:
- Nivelul cloremiei influen eaz n mod

direct, eliminarea excesului de HCO3- .
- In absen a Cl- n nefronul distal, este

blocat eliminarea excesului de HCO3-.
Electrolyte & Blood Pressure 5:126-130, 2007

1. ALCALOZE METABOLICE PRIN ACUMULRI PRIMARE DE BICARBONAT
SCDEREA VOLUMULUI EXTRACELULAR
Rata filtratului glomerular poate fi redus att prin scderea absolut a volumul EC ct i prin
scderea volumul circulator efectiv (ex. n insuficien cardiac sau ciroz) stimuleaz
reabsorb ia renal de Na+ crete reabsorb ia de HCO3- .
Factori care cresc reabsorb ia de HCO3- n nefronul distal:

- Aldosteronul:
- crete n mod direct activitatea H-ATPazei n polul luminal al celulelor
intercalate crete secre ia de H+ n lumen reabsorb ia de HCO3- .
- stimuleaz reabsorb ia Na+ n celulele principale generez un poten ial
electronegativ in lumen crete secre ia de H+ i minimizeaz retro-
difuzia H+ din lumen n celula tubular.
- Alterarea mecanismului de secreie a HCO3- n celulele intercalate tip B

- Hipovolemia scade aportul de clor n nefronul distal scade activitatea
schimbatorului anionic apical scade reabsorb ia de clor i secre ia de
HCO3- acumulare de HCO3-
Dac exist o scdere a volumul EC, rinichiul NU poate corecta alcaloza PN nu se

1.ALCALOZE METABOLICE PRIN ACUMULRI PRIMARE DE BICARBONAT
HIPOCLOREMIA
Scderea Cl- n filtratul glomerular i, implicit, n segmentul distal al nefronului activeaz

att mecanisme dependente de nivelul natremiei, ct i mecanisme independente de
nivelul Na+.
1. Mecanisme dependente de Na+:

Cl- este, din punct de vedere cantitativ, principalul anion reabsorbabil din lumenul
tubular.
Cnd are loc reabsorb ia Na+, Cl- poate traversa membrana luminal n acelai
sens cu Na+ pentru restabilirea electroneutralit ii.
Dac exist pu in Cl- disponibil, pentru restabilirea electroneutralit ii este

necesar secre ia de H+ sau de K+
n hipocloremii: Efectul net al transferului ionic trans-celular este
creterea eliminrii de H+ i reabsorb ia de HCO3- alcaloz
HIPOCLOREMIA
2. Mecanisme independente de Na+:
Reglarea secre iei excesului de HCO3- la nivel tubular distal necesit prezen a clorului. In
condi iile unui aport distal de clor normal procesul se desfoar astfel:
- n celulele intercalate tip A reabsorb ia de HCO3- este mediat luminal de dou

ATP/aze: H+ ATP-aza i H+/K+-ATP-aza. Secre ia de H+ n fluidul tubular este nso it
de o co-secre ie pasiv de Cl- pentru men inerea electroneutralit ii.
- n celulele intercalate tip B:

- Secre ia HCO3- se produce prin Cl-
schimbtorul apical Cl/HCO3,
- H+ iese prin din membrana basolateral
cu ajutorul unei H-ATPaze.
HIPOCLOREMIA
n absena clorului, secreia de HCO3- la nivel distal este blocat.

- n celulele intercalate tip A
- Scderea Cl- la nivel distal favorizeaz secreia de Cl- i H+ crete reabsorbia
HCO3- HCO3- intracelular se rentoarce n circulaia sistemic via schimbtorului
Cl/HCO3 din membrana basolateral.
- n celulele intercalate tip B
Numrul de celulele intercalate tip B crete la pacienii cu alcaloz cre te capacitatea
de a excreta excesul de HCO3- .
Pentru eliminarea excesul de HCO3-
aceste celule au nevoie de Cl-.
Hipocloremiile ntrein, astfel, strile de
alcaloza.
Cl-
De cele mai multe ori depleia volumului circulator
se nsoete i de hipocloremie (pierderea de
lichid gastric, pierdere de lichide pe cale renal),
cele dou mecanisme acionnd simultan n
favoarea meninerii strii de alcaloz.
Proces ncetinit Proces facilitat

HIPOPOTASEMIA
Hipopotasemia poate s apar prin:

- prin creterea pierderilor renale (hiperaldosteronism primar sau secundar, poliurie,
etc) sau extra-renale (vrsturi)
- prin redistribuire IC-EC
- prin diminuarea aportului,
Hipopotasemia determin alcaloz prin:

- acumularea de bicarbonat la nivel renal dar
- poate nsoi i alcalozele datorate n primul rnd pierderilor de acizi (vrsturi).
HIPOPOTASEMIA
Indiferent de cauza generatoare a alcalozei metabolice, hipoK este un factor de men inere i de
agravare a acesteia, prin:
- accelerarea micarii ionilor de H+ in celule n spaiul EC (contribuie la alcaloz)
- efectul n TCP:
- hipoK migrarea intracelular a H+ din spaiul interstiial acidoz n celula
tubular stimuleaz secreia de H+, reabsorbia HCO3-, sinteza de amoniac i
excreia de NH4+.
- efectul n nefronul distal: creterea secreiei distale de H+ prin:
- activarea schimbului realizat de H+-K+ ATPaza din membrana luminal a celulelor
intercalate tip A
Ori de cte ori aportul distal de Na se va nsoi de un aport distal al unui anion mai pu in
resorbabil (cum e bicarbonatul fa de Cl) , obinerea electroneutralitii schimburilor apicale se
va realiza prin eliminarea K.
Deoarece elementul central al alcalozelor datorate deshidratrii, hipocloremiei si hipoK
este scderea volumul circulator, corectarea volumului circulant i a nivelului plasmatic al
K poate rezolva alcaloza.
EFECTELE VARIATIEI POTASEMIEI ASUPRA ECHILIBRULUI ACIDO-BAZIC
HIPOPOTASEMIA HIPERPOTASEMIA
HipoK crete: HiperK reduce:
- reabsorbia proximal de HCO3- - reabsorbia proximal de HCO3-
- Sinteza (stimuleaz glutaminaza) i - sinteza (inhib glutaminaza) i
secreia proximal de NH4+ Excesul secreia proximal de NH4+
de NH3 din lumenul nefronului distal - reabsorbia de NH4+ prin ansa H.
crete eliminarea H+ (prin mecanismul competitiv al K+ cu
- Expresia H+-K+-ATPazei n celulele NH3+ in cotransportorul NaK2CL
intercalate tip A din tubii colectori reduce concentraia NH4+ n
stimuleaz secreia de H+ interstiiul medular
scade secreia acid renal
net
Re-aducerea nivelului seric al K+ la valorile

normale contribuie la corectarea alcalozei
metabolice.
HiperK genereaz acidoz
CRESTEREA APORTULUI DE Na+ IN NEFRONUL DISTAL
Hiperaldosteronismul primar (boala Conn) se caracterizeaz prin HTA i flux renal

normal (spre deosebire de hiperaldosteronism secundar).
Alcaloza metabolic este produs prin:
- aport distal crescut de Na+ (prin reabsorbie redus de HCO3- n TCP) n combinatie cu
nivele crescute de aldosteron:
crete reabsorbia de Na+ (sub form de bicarbonat de sodiu);
crete secreia de H+ (alcaloz metabolic);
crete secreia de K+.
- Depleia de K+ i hipoK cu reducerea eliminrii de H+ i creterea reabsorbiei de HCO3-
In plus, in hiperaldosteronismul primar poate s apar i:

- o nefropatie kaliopenic (afectare morfofuncional a nefrocitelor, cu scderea
capacitii de concentrare a urinei, poliurie i deshidratare);
- depleia celular de K+ ce induce instalarea sindromului neuromuscular
caracterizat prin astenie fizic, pareze i paralizii
1. ALCALOZE METABOLICE PRIN ACUMULARE PRIMARA DE BICARBONAT
ALCALOZA DE CONTRACTIE VOLEMICA
Alcaloze metabolice secundare utilizrii de diuretice (de ans sau tiazidice) se

produc prin acumularea primar (relativ) de HCO3-.
- diureticele produc
- o scdere a volumului extracelular
- pentru c prin aciunea diureticelor nu se pierde i bicarbonat, nivelul
plasmatic al bicarbonatului crete
- Creterea secreiei distale de H+ prin:
- hiperaldosteronismul secundar hipovolemiei
- creterea fluxului distal
- hipopotasemie mentinerea alcalozei
Severitatea acestui proces e limitat de tamponarea excesului de HCO3- de ctre

proteinele intracelulare i de carbonatul de calciu osos.
1. ALCALOZE METABOLICE PRIN ACUMULARE PRIMARA DE BICARBONAT
ALCALOZA DE CONTRACTIE VOLEMICA
2. ALCALOZE METABOLICE PRIN PIERDERI PRIMARE DE HIDROGEN
VRSATURILE GASTRICE
Vrsaturile gastrice determin o pierdere important de Na+, K+, Cl- i HCl. Alcaloza este
rezultatul nsumrii mai multor efecte:
- pierderea de HCl HCO3- generat n timpul procesului de sintez a HCl se rentoarce
n circulaie alcaloz
- pierderea de Na+ i K+ pe cale digestiv
- pierderea de Cl- acioneaz prin blocarea mecanismului de eliminare a excesului de
HCO3- la nivelul celulelor intercalate crete reabsorbia HCO3-
- dac pierderea de volum lichidian este important deshidratare
hiperaldosteronism secundar meninerea alcalozei.
Un mecanism important n alcaloza generat de vrsturi este creterea secreiei renale de K +.

Aceasta apare prin:
- Hiperaldosteronism secundar datorat scderii volumului extracelular
- Reducerea nivelului de Cl- n nefronul distal crete secreia cuplat electric K+/ H+ n
celulele intercalate.
Pentru c Na+ ajunge la nivel distal mpreun cu o cantitate mic de anioni resorbabili
(exist bicarbonat > Cl-), reabsorbia Na+ va fi preferenial legat de secreia de K+ i
H+.
2. ALCALOZE METABOLICE PRIN PIERDERI PRIMARE DE H+
Vrsturi
Pierdere de Cl- Pierdere de H2O Pierdere de H+ Pierdere de K+
Crete
Crete Crete Schimb secreia de H+
reabsorbia de aldosteron celular H+ K+ n TCP
HCO3- Crete amoniogeneza
n TCP
Crete schimb
hipoK
Na/H i Na/K Crete secreia H+ n
TCD
Excreie de H+
Crete pH
Vrsturile determin pierdere o primar de acizi (HCl) alcaloz metabolic. Totodat, prin vrsturile
gastrice se pierd i ali electrolii: Cl -, K+ i H2O.
Meninerea alcalozei metabolice dup sistarea pierderilor de H + se datoreaz deshidratrii i hipoK
ALCALOZA METABOLIC
CONSECINTE CLINICE
- Semnele clinice asociate alcalozei metabolice sunt datorate:

- Disfuncionalitii celulei nervoase (cu creterea strii de excitabilitate la nivel central)
- sunt mult mai rar ntlnite dect n alcaloza respiratorie, datorit
permeabilitii diferite prin membrana hemato-encefalic a compuilor
modificai n cele dou tipuri de alcaloz:
- n alcaloza metabolic exist un exces de HCO3-, un compus
polar ce trece cu greu prin membrana hemato-encefalic
- n alcaloza respiratorie exist o diminuarea a CO2 (compus care
trece uor prin bariera hemato-encefalic)
- Scderea calciului liber (cu creterea excitabilitii periferice: parestezii, spasm carpo-
pedal
- Alcaloza disocierea H+ legai de albumin H+ sunt eliberai n snge
(pentru a tampona alcaloza) i Ca2+ este legat de albumin
- Pacienii cu alcaloz metabolic uoar pot fi asimptomatici sau pot prezenta simptome
legate de deshidratare sau hipoK.
III. TULBURRILE ECHILIBRULUI ACIDO-BAZIC DE
ORIGINE RESPIRATORIE
A. ACIDOZELE RESPIRATORII
B. ALCALOZELE RESPIRATORII
2. Compensarea acidozei respiratorii
3. Mecanismul corector respirator
4. Tipuri de acidoze respiratorii
ACIDOZELE RESPIRATORII
Acidozele respiratorii sunt tulburri ale echilibrului acido-bazic datorate reducerii

ventilaiei alveolare, fiind caracterizate prin creterea paCO2, scderea pH-ului
plasmatic i creterea compensatorie a HCO3-
- creterea presiunii pariale a CO2 dizolvat creterea raportului paCO2/

[HCO3-] creterea H+ conform ecuaiei :
[H+] = 24 PCO2 / [HCO3-]

paCO2 are valori normale = 35 - 45 mm Hg.
paCO2 este dependent de produsul dintre rata

produciei de CO2 la nivel celular (VCO2) i
ventilaia alveolar (VA)
paCO2 = k x VCO2/VA
CLASIFICARE FIZIOPATOLOGIC
Hipoventilaie alveolar global Creterea produciei de CO2

- Deprimarea activitii centrului respirator Creterea produciei de CO2 este o cauz
(intoxicaii, anestezice, sedative, traumatisme RAR de apariie a acidozei respiratorii
cerebrale, tumori, abcese, hipoxie sever
etc.);
Cauze ce pot determina acidoz
- Leziuni ale cilor nervoase eferente ale
respiratorie:
centrilor respiratori;
- Creterea travaliului muchilor respiratori
- Tulburri de ventilaie pulmonar:
- Activitate fizic excesiv
- afeciuni pulmonare restrictive:
- Frisoane, Convulsii
- De cauz pulmonar: fibroz
pulmonar, pneumotorax, pleurezii, - Febr,
sdr Pickwick, edem pulmonar, - Hipertiroidism
pneumonii; - Supra-ncrcare cu carbohidrai sau
- Tulburri de mecanic toracic: bicarbonat
- boli musculare
toracice:miozite, miopatii,
miastenia gravis
- fracturi costale multiple
- deformri toracice importante:
scolioze, cifoze
- afeciuni pulmonare obstructive: criza
MECANISME DE COMPENSARE
Scderea ventilaiei Crete CO2
Scade pH
Intervenie
rapid dar
puin Compensare prin
eficient sistemele tampon
Compensare renal
Intervenie
tardiv dar Crete (NH3+H+ NH4+) crete (HPO4-2 + H+ HPO4-)
eficient
Crete excreia acid Crete regenerarea HCO3-
Crete pH
Kathryn L.McCance, Sue E. Heuther, Valentna L.Brashers, Neal S.Rote, Pathophysiology,
The Biologic Basis for Disease n adults and Children, Mosby Elsevier, sixth edition, 2010
MECANISME DE COMPENSARE IN ACIDOZA RESPIRATORIE
Rspunsul compensator la acidoza respiratorie se desfoar n dou etape:
1. Faza acut:
- Tamponarea celular (hemoglobin, proteine intracelulare i fosfai) i prin proteinele
plasmatice apare n cteva minute de la debutul acidozei respiratorii.
- Creterea nivelului plasmatic al CO2 crete nivelul acid carbonic H2CO3 trebuie s fie
tamponat de HCO3- n lichidul EC prin aport suplimentar de HCO3- n spaiul EC.
Nivelul HCO3- n spaiul EC crete n aceast faz prin aciunea sistemelor tampon
intracelulare (n special al hemoglobinei i al proteinelor, sisteme care au ns o
capacitate de tamponare mult mai mic dect cea a HCO3-.
H2CO3 + Hb- HHb + HCO3-
Fiecare reacie de tamponare realizat de Hb produce HCO3- crete nivelul plasmatic al

HCO3-.
- De aceea, n faza acut a acidozei respiratorii nivelul plasmatic al HCO3- crete cu

0.1 meq/L pentru fiecare cretere cu 1 mmHg a paCO2.
MECANISME DE COMPENSARE IN ACIDOZA RESPIRATORIE
2. Faza cronic:
Dac creterea paCO2 persist, HCO3- seric ncepe s creasc treptat, prin intervenia
mecanismului compensator renal i atinge nivelul maxim dup 3-5 zile
- In acidoza respiratorie cronic, HCO3- seric crete cu 0.4 meq/L pentru fiecare cretere
cu 1 mmHg a paCO2.
- Eficacitatea deosebit a compensrii renale face
ca aceti pacieni s ating nivele foarte ridicate
ale paCO2 cu reduceri relativ modeste ale pH-ului
seric.
- De aceea, o acidoz moderat sau sever la

aceti pacieni indic o acidoz metabolic
concomitent.
- Reciproc, un pH arterial > 7.40 este sugestiv

pentru o alcaloz metabolic concomitent.
COMPENSAREA RENAL
n faza cronic a acidozei respiratorii, compensarea renal se caracterizeaz prin:

- Modificri la nivelul nefronului proximal. Acidoza:
- Stimuleaz metabolizarea glutaminei cu creterea eliminrii de H (sub forma de
NH4+) i generare de noi molecule de HCO3
- Activeaz simporterului 3HCO3/Na (NBCe1) din membrana bazo/lateral cu
creterea regenerrii de HCO3
- Crete secreia de H:
- CO2 in exces (datorat acidozei respiratorii) difuzeaz n celula renal si
e convertit in HCO3 si H+ de anhidraza carbonica.
HCO3 este reabsorbit si H+ este secretat in filtratul urinar prin creterea
activitii anti-porterului Na/H din membrana apical
- Activeaz PTH inhib reabsorbia fosfatului cu creterea acidiatii titrabile
- Modificri la nivelul nefronului distal:
- Crete secreiei de H+ prin creterea transportului luminal de NH3 i a secreiei de
NH4+ n tubii colectori
- Hipercapnia scade expresia schimbtorul anionic HCO3/Cl din membrana apical
a celulele intercalate tip B cu pn la 50%, crete HCO3- plasmatic i scade Cl-
plasmatic deficitul anionic se menin n limite normale.
Creterea eliminrii de substante acide prin urina face ca, la pacienii cu acidoze respiratorii
EFECTUL COMPENSRII RENALE ASUPRA FRECVENEI VENTILATORII
- Datorit interveniei mecanismului de compensare renal:
Dupa 24-48 h, bicarbonatul seric ncepe sa creasc suficient de mult, pentru

ca, datorit gradientului de concentraie, s difuzeaze lent n LCR
tamponarea H+ (prin cantitatea suplimentar de HCO3- ce a ajuns
n LCR)
revenirea pH-ului LCR la nivel normal
dispariia hiperventilaiei
Acest proces explic de ce n insuficiena respiratorie (cu acidoz respiratorie), de i

exist o cretere semnificativ a paCO2, rspunsul centrilor bulbari prin
hiperventilaie poate s lipseasc
LIMITELE MECANISMULUI CORECTOR RESPIRATOR
EFECTELE HIPERCAPNIEI
- Consecina cea mai grav a hipercapniei este hipoxemia.
Dac pacientul respir aerul obinuit (FiO2, 21%), hipercapnia se asociaz obligatoriu cu
hipoxemia conform ecuaiei gazelor alveolare care precizeaz c suma presiunii par iale
a tuturor gazelor din alveole trebuie s egalizeze presiunea atmosferic:
PAO2 = 150 1.25 x PaCO2
PAO2 = tensiunea alveolar a O2.
- Hipoxemia apare precoce i predomin fa de hipercapnie pentru c:

- CO2 difuzeaz de 20 de ori mai repede dect O2 prin capilarul alveolar
- crete ventilaia n segmentele nc funcionale ale plmnilor este eliminat mai
mult CO2 (care este n exces) dar nu poate fi preluat mai mult O2, deaorece
saturaia n O2 se apropie de 100% n aceste zone
- Exista o sensibilitate foarte variat - de pn la de 16 ori (motenit) la stimulul hipoxic.

- Pacienii cu sensibilitate sczut la hipoxemia vor dezvolta mai repede acidoz
respiratorie.
n acidoza respiratorie cronic hipoxemia devine principalul stimul al centrilor respiratori

deoarece:
- Compensarea renal i utilizarea diureticelor (pentru decompensarea cordului drept)

determin o cretere a HCO3- care re-aduce pH-ul extracelular la valorile normale
stimul respirator datorat acidozei este redus.
- Relaia dintre paO2 i ventilaie este alterat n prezena unui nivel crescut de paCO2:
- La persoane normale, hipoxemia nu stimuleaz ventilaia pn cnd paO2 nu

scade sub 50 mmHg datorit efectelor supresoare ce apar concomitent cu
creterea ventilaiei: hipocapnia i alcaloza.
- In acidoza cronic, chiar dac exist hiperventilaie, nivelul paCO2 se menine

ridicat (prin afeciunea de baz); de aceea ventilaia va fi stimulat de la scderi
ale paO2 mai mici dect cele de la care se declaneaz, n mod normal,
hiperventilaia dependent de paO2 (i anume de la atingerea unui prag al paO2
de 80 mmHg).
Implicaiile modificrii relaiei ntre paO2 i stimularea centrilor respiratori n prezena

unei paCO2 crescute:
- Administrarea de O2 se face treptat pentru a nu ntrerupe stimulul centrilor

respiratori ce ar determina o cretere a paCO2 la nivele la care pot aprea
simptome neurologice.
- Administrarea rapid de O2 reduce vasoconstricia indus de hipoxemie

poate altera raportul ventilaie perfuzie prin:
- mrirea numrului de uniti perfuzate i slab ventilate i
- prin scderea afinitii Hb fa de O2 la nivel pulmonar
TIPURI DE ACIDOZE RESPIRATORII
Acidozele respiratorii pot fi:
- acute: exacerbari ale bolilor respiratorii cronice, astm sever, pneumonie, edem
pulmonar, inhibarea activittii centrului respirator sau administrarea de oxigen cu
debit rapid unui pacient cu hipercapnie cronic, sdr de apnee in somn
- Mecanisme compensatorii:
- acute ineficient, doar prin sistemele tampon
- Mecanismele renale nu au timpul pentru a funciona la parametrii maximali,
pentru a asigura compensarea
- Consecine: pH sczut , PaCO2 crescut, HCO3- normal sau uor crescut
- cronice: boli obstructive pulmonare, hipoventilaie global

- Mecanismele compensatorii:
- Compensarea renal devine eficient:
- Crete secreia de H+ i regenerarea de HCO3-
- Consecine: pH poate fi normal sau sczut, PaCO2 crescut, HCO3- crescut
CONSECINE FIZIOPATOLOGICE
Consecinele fiziopatologice ale hipoventilaiei alveolare globale care

generaz acidoza respiratorie sunt:
- hipercapnia
- hipoxia sever. Aceasta determin acidoz metabolic lactic
de tip A (prin creterea raportului NADH / NAD)
Acidul lactic elibereaz H+ i consum HCO3-.
* Acidoza respiratorie este o forma de acidoz lactic de tip A de cauz

pulmonar.
CONSECINE CLINICE
Acidoza respiratorie acut determin n special modificri neurologice: cefalee, tulburarea
vederii, anxietate, agitaie, care, dac acidoza se agraveaz, pot evolua ulterior cu tremor,
asterixis, delir i somnolen (narcoza hipercapnic), edem papilar.
- Simptomele sunt datorate modificrii pH-ului in LCR mai mult dect modificrii de pH
arterial.
- CO2 ptrunde rapid prin membrana hemato-encefalic fiind liposolubil n timp ce
HCO3 difuzeaz lent. De aceea hipercapnia acut produce un efect mai pronunat i
mai rapid dect acidoza metabolic.
- Iniial pacientul e hiperpneic, apoi devine bradipneic (prin scderea rspunsului centrilor
respiratori)
- Vasodilataia explic de ce aceti pacieni nu prezint cianoz
- In condiii de acidoz, la nivel cardiac pot apare aritmii supraventriculare sau ventriculare.
Acidoza respiratorie cronic se nsotete n mod frecvent de cord pulmonar cronic, cu

decompensarea cordului drept, consecine ale afeciunii pulmonare de baz.
2. Mecanisme de compensare
3. Efecte ale alcalozelor respiratorii
ALCALOZELE RESPIRATORII
Alcalozele respiratorii sunt tulburri ale echilibrului acido-bazic

caracterizate prin creterea pH-ului arterial, scderea paCO 2
(hipocapnie) i o reducere variabil a HCO3-.
CLASIFICAREA FIZIOPATOLOGIC
Cele mai multe alcaloze respiratorii sunt secundare hiperventilaiei. Aceasta poate fi:
1. PRIMAR, n:
- Hipoxemie:
- Boli pulmonare
- Boli cardio-vasculare
- Altitudine crescut
- Anemie
- Scderea pH-ului cerebral
- Stimularea direct a centrilor respiratori: durere, anxietate, insuficien hepatic,
intoxicatie cu salicilati, sepsis cu germeni gram negativ, AVC, tumori pontine
- Ventilatia mecanic inadecvat
2. SECUNDAR, prin stimularea indus de acidoza respiratorie
Rareori, hipocapnia se datoreaz scderii produciei de CO2. In aceste circumstane,

scderea proporional a ventilaiei alveolare previne instalarea alcalozei respiratorii.
Totui, n prezena unei ventilaii alveolare constante (de ex n condiiile ventilrii mecanice)
scderea produciei de CO2 (ca efect al sedrii, paraliziei muchilor scheletici, hipotermiei,
hpotiroidismului, etc.) poate determina o alcaloz respiratorie.
Conform ecuaiei:
[H+] = 24 PCO2 / [HCO3-],
reducerea concentraiei extracelulare a H+ prin scderea CO2 este

minimizat de scderea HCO3-.
Scderea HCO3- se produce n dou etape:

a) Intervenia sistemelor tampon
b) Scderea excreiei nete acide
Creterea ventilaiei Scade CO2
Crete pH
Intervenie
rapid dar
Compensare prin
puin
sistemele tampon
eficient
Compensare renal
Intervenie
tardiv dar Scade (NH3+H+ NH4+) scdere (HPO4-2 + H+ HPO4-
eficient
Scade excreia acid Scade regenerarea HCO3-
Scade pH
Kathryn L.McCance, Sue E. Heuther, Valentna L.Brashers, Neal S.Rote, Pathophysiology,
The Biologic Basis for Disease n adults and Children, Mosby Elsevier, sixth edition, 2010
- Rspunsul compensator la alcaloza respiratorie

acut reduce concentraia HCO3- seric cu 0.2
mEq/L pentru fiecare scdere cu 1 mmHg a
PCO2 prin ieirea H+ din celule n spaiul
extracelular (unde se combin cu HCO3-).
- Dac scderea de PCO2 persist mai mult de 3-

5 zile, boala e considerat cronic i
concentraia seric a HCO3- ar trebui s scad
cu 0.4 mEq/L pentru fiecare scdere cu 1 mmHg
a PCO2.
MECANISMUL COMPENSATOR RENAL
Raspunsul renal la alcaloza respiratorie const n:

- Scderea excreiei H+
- Scderea absorbiei HCO3-
Mecanisme:
- Alcaloza reduce numrul de ioni de H+ disponibili pentru a fi transportai n filtrat o
parte din HCO3 filtrat nu mai poate fi preluat din tubi in TCP pentru a fi convertit in CO2
crete cantitatea de HCO3- excretat prin urin.
- Hipocapnia scade activitatea anhidrazei carbonice, eritrocitar (HCO3- plasmatic trece n

eritrocit) i renal (scade reabsorbia renal de HCO3- i eliminarea de H+)
- Cnd concentraia plasmatic a H+ scade foarte mult, H+ din celul trece n interstiiu i
apoi n circulaie unde consum HCO3-.
Prin intervenia eficient a mecanismului compensator renal, foarte frecvent pH-ul se situeaz
n zone apropiate de valorile normale
ALCALOZA RESPIRATORIE
Alcaloza respiratorie determin:

- creterea excitabilitii de membran i scderea fluxului sanguin cerebral:
- Crete excitabilitatea sistemul nervos central i periferic:
- Confuzie, iritabilitate, parestezii, spasme (similare celor din hipocalcemie)
convulsii, coma
- Tulburri de ritm cardiac
- Scderea concentraiei plasmatice a fosfatului prin trecerea fosfatului din spa iul EC
n celule.
- Deplasarea curbei de disociere a Hb cu scderea eliberrii de O2 la nivel tisular
- Stimularea glicolizei cu formarea de glucozo-6-fosfat i fructozo-6-fosfat cre terea

produciei de acid lactic.
TULBURRILE ECHILIBRULUI ACIDO-BAZIC
corelaia ntre pH, HCO3- plasmatic i paCO2
Copstead & Banasick, Pathophysiology, 5th edition, Elsevier Saunders, 2013

TULBURRILE ECHILIBRULUI ACIDO-BAZIC
corelaia ntre pH, HCO3- plasmatic i paCO2

3 EAB Curs - 2015

Încărcat de

Informații document

Titlu original

Drepturi de autor

Formate disponibile

Partajați acest document

Partajați sau inserați document

Opțiuni de partajare

Vi se pare util acest document?

Este necorespunzător acest conținut?

Drepturi de autor:

Formate disponibile

3 EAB Curs - 2015

Încărcat de

Drepturi de autor:

Formate disponibile

UNIVERSITATEA DE MEDICIN I FARMACIE CAROL DAVILA

I. Variaiile pH-ului sanguin: acidoza i alcaloza

- Starea echilibrului acido-bazic este reflectat de concentraia

pH = - log (concentraia H+)

Variaiile fiziologice ale pH-ului plasmatic se afl n intervalul

Raportul fiziologic H2CO3/HCO3 este

Variaiile patologice maxime ale

- La dreapta exces de baze sau

Surse de ioni de hidrogen (H+)

- n condiii fiziologice, variaiile relativ reduse ale valorilor pH-ului

O baz slab i un acid slab sunt substane tampon !

- Acumularea de CO2 prin:

- Scderea HCO3- plasmatic prin:

Alcaliemia reprezinta creterea pH-ului peste valoarea de 7,45

CRITERII DE CLASIFICARE A TULBURARILOR ECHILIBRULUI ACIDO-BAZIC

In funcie de gradul compensrii, dezechilibrele acido-bazice se caracterizeaz prin:

- tulburrile acido-bazice necompensate

- tulburrile acido-bazice parial compensate

Compensarea tulburrilor echilibrului acido-bazic se realizeaz prin interven ia

- Se numete mecanism compensator, rspunsul rinichiului sau al plmnului cnd

- Se numete mecanism corector, rspunsul rinichiului sau al plmnului cnd

Prima linie de aparare mpotriva Sistemul Tampon

A treia linie de aprare mpotriva Sistemul Tampon

DEZECHILIBRU DEFICIT PRIMAR COMPENSARE MECANISM CORECTOR

A. Sistemul tampon al bicarbonailor

Structura sistemelor tampon: mixtur de acid slab cu baza conjugat.

Tipuri: (n funcie de permeabilitatea la trecerea prin bariera dintre compartimentul EC i IC)

- funcia sistemelor tampon: limitarea variatiilor pH-ului, prin interventie imediat

Pentru sistemul bicarbonailor Ka = 6.1, fiind definit ca :

- Ceea ce echivaleaz cu:

Un sistem tampon funcioneaz cu maximum de

Localizare Sistemul Tampon Comentarii

Spatiu extracelular Fosfat Puin important datorit concentraiei mici

Proteine Puin important datorit concentraiei mici

Bicarbonat Important pentru acidoza metabolic

Hemoglobina Important transportor pentru CO 2

Fosfat Puin important datorit concentraiei mici

Proteine Sistem tampon important

Fosfat Tamponarea aciditii titrabile

Os Carbonat de Ca Devine important n acidoza metabolic prelungit

NaOH + H2CO3 = H2O + NaHCO3

NaHCO3 se adaug la cantitatea preexistent n organism Creterea

H+ + HCO3- AC H2CO3 AC CO2 + H2O

(BAZA slab) (ACID slab)

* n prezena unor acizi tari (acid clorhidric)

HCl + NaHCO3 = NaCl + H2CO3

NaCl este o sare neutr.

H+ + HCO3- AC H2CO3 AC CO2 + H2O

(BAZA slab) (ACID slab)

H+ + HCO3- H2CO3 CO2 + H2O

- concentraiile plasmatice ale componentelor sistemului tampon al

Activitatea sistemului tampon al bicarbonailor este asociat cu activitatea sistemului

In sngele capilar periferic

- H+ este preluat de hemoglobina, care elibereaza O2 (efectul Bohr)

- Cl- are un efect alosteric asupra hemoglobinei,

- n urma proceselor de mai sus, concentraia HCO3- n hematie scade.

Aportul de HCO3- n interiorul hematiei este

Fosfaii deriv n special din metabolismul proteic.

HCl + Na2HPO4 NaH2PO4 + NaCl

NaOH + NaH2PO4 Na2HPO4 + H2O

- Activitatea de tamponare a dezechilibrelor acido-bazice plasmatice a acestui sistem

- Este ns un sistem tampon foarte eficient n mediul intracelular i n urin pentru c:

Modul n care se exercit aciunea lor de sistem tampon este urmtorul: