ecnologa Mdica,

niversidad de Chile
urso de Citopatologa 2013 MFP&CD

Manejo de muestras
citolgicas para estudios de
citologa pulmonar

Presentador: Kenneth Walker B.

 INTRODUCCIN
El examen citolgico de las vas respiratorias es con
frecuencia la tcnica diagnstica inicial para
pacientes con sntomas respiratorios o una anormalidad
pulmonar.

La mayor parte del diagnstico citolgico pulmonar

implica el estudio de las vas respiratorias inferiores
o distales.

Debido a la complejidad de las vas respiratorias y la

diversidad de las localizaciones para las distintas
lesiones, se han desarrollado una gran variedad de
tcnicas.
 La citologa respiratoria se utiliza principalmente
para la bsqueda de clulas neoplsicas o de signos
que delaten enfermedades con potencial neoplsico.

Adems es muy til en la investigacin de una serie de

enfermedades incluyendo infecciones oportunistas,
tuberculosis, enfermedad por oficio (Ej: Asbestosis)
y el rechazo de trasplante pulmonar.
BIOSEGURIDAD

El personal del laboratorio corre especial riesgo por

exposicin a material infeccioso voltil.

Deben protegerse de este riesgo mediante el uso de

mscaras con filtro, guantes y batas.

El lugar de procesamiento debe estar equipado con una

zona dedicada al trabajo con materiales de riesgo
biolgico. Un requisito es la campana de extraccin.
 CONTENIDOS

Expectoracin (Esputo)
Lavado bronquial
Cepillado bronquial
Puncin pulmonar percutnea
Agentes oportunistas en muestras citolgicas
RESPECTO A LA CITOLOGA
EXFOLIATIVA

Cada una de las tcnicas utilizadas para la obtencin de

muestras posee limitaciones, ventajas y una
precisin diagnstica asociada.

La precisin diagnstica puede ser optimizada

mediante la seleccin de la tcnica ms adecuada
para una situacin clnica dada.
EXPECTORACIN O ESPUTO
La produccin espontnea de cantidades significativas de esputo
suele indicar enfermedad pulmonar.

El esputo se compone predominantemente de sustancias

mucoides as como de un nmero variable de elementos de
inflamacin y clulas epiteliales.

Las variaciones en los nmeros de macrfagos, neutrfilos,

clulas epiteliales y sus alteraciones morfolgicas pueden dar
informacin valiosa sobre el proceso patolgico subyacente.

Del mismo modo, el nivel de pigmentacin dentro de los

macrfagos y la presencia o ausencia de espirales de Curschmann
indican mucho sobre la fisiopatologa pulmonar subyacente.
 Ej.: Espirales de Curschmann

Bronchial wash. Curschmann's spirals represent inspissated mucus that forms as a

cast of a bronchiole. 20x
TOMA DE MUESTRA

El diagnstico de las lesiones pulmonares es ptimo

cuando la muestra proviene de los primeros esputos
matutinos producidos espontneamente.

Cuando es imposible reunir una cantidad suficiente de

esputos producidos espontneamente, las muestras
pueden ser inducidas por inhalacin de una
solucin nebulizada compuesta de 15% de cloruro de
sodio, con o sin un 20% de propilenglicol o con una
solucin del 3%-8% de cloruro de sodio tibia.
 PROCESAMIENTO

Una variedad de tcnicas han sido adoptadas para el procesamiento

de las muestras de esputo siendo las ms populares las de ''Pick
and smear'' o Untar y extender y la metodologa de
Saccomanno.

La tcnica de Untar y extender evita el uso de Carbowax y

comienza con la inspeccin visual de las muestras frescas para la
identificacin de hebras o manchas de material slido o
sanguinolento.

Se toman las partes ms representativas y otras seleccionadas al

azar para llevarlos a fijacin inmediata con alcohol etlico de 95 o
Cytospray.
 Mtodo de procesamiento por Saccomanno.

Las clulas se recogen en solucin de etanol de 50 y

polietilenglicol al 2% (Carbowax).

Tras la recepcin en el laboratorio, se utiliza un mezclador para

emulsionar la muestra que posteriormente se centrifuga y se prepara
como frotis.

Se recomienda la realizacin de frotis adicionales en caso de resultados

contradictorios con la sospecha clnica

Estudios abalan al mtodo de Saccomanno como uno de los ms

fehacientes.
 MUESTRA ADECUADA
Deben contener macrfagos alveolares.

La ausencia de tales clulas indica la presencia de slo saliva. No hay un

mnimo establecido para el nmero de macrfagos pero se recomienda
una cantidad que sea fcilmente detectable por el microscopista.

Greenberg postula la calidad de una muestra de esputo es

directamente proporcional al nmero de macrfagos alveolares
que contiene''

Una muestra de esputo debe ser lo suficientemente abundante

para preparar de 2 hasta 4 frotis.

Bardales et al. mostraron que la preparacin de cuatro frotis de una

muestra de esputo aumenta considerablemente el rendimiento
diagnstico. Sin embargo, tambin aumenta significativamente los costos.
 Ej.: Muestra adecuada de esputo

Sputum. This sputum sample contains respiratory macrophages, a criterion of

adequacy. 40x
LAVADOS Y CEPILLADOS
BRONQUIALES

Los cepillados y lavados bronquiales son tcnicas

complementarias a la citologa de esputo en el
diagnstico de lesiones pulmonares.

Se realizan a travs de una broncoscopa.

Las indicaciones ms frecuentes para la realizacin de

una broncoscopa son la tos persistente, la
documentacin radiogrfica de un ndulo
pulmonar solitario, hemoptisis, obstruccin
bronquial, atelectasia, etc
 Las indicaciones para la obtencin de muestras a repeticin
incluyen:

Controversia entre citologa de esputo y citologa por lavado o

cepillado.

Ng y Horak demostraron que la sensibilidad diagnstica

aumenta de un 70% a un 90% cuando se usan dos
muestras citolgicas bronquiales en lugar de una.
BRONCOSCOPIO
PROCESAMIENTO DE LA
MUESTRA

Los lavados y cepillados se toman directamente de las

reas clnicamente sospechosas.

Los cepillados se obtienen por el uso de un pequeo

cepillo de cerdas duras circular. Los cepillados deben
obtenerse antes de cualquier biopsia para evitar
excesivo oscurecimiento de la muestra por sangre.
 CEPILLADO
In Situ

Los frotis se preparan inmediatamente rodando el

extremo del cepillo sobre un portaobjetos.

Los frotis se fijan inmediatamente con alcohol de 95

o Cytospray.

Cualquier secado prolongado al aire antes de la fijacin

dar lugar a graves artefactos.
En el laboratorio (transporte de muestra)

El cepillo desechable se desarma desde su eje y se coloca en un

tubo que contiene una solucin de sal equilibrada o
solucin de Saccomanno y es transportado a al laboratorio.

En el laboratorio, el cepillo se hace girar sobre dos portaobjetos.

Los frotis se secan a T ambiente para aumentar la adhesin
celular y se les aplica la tincin de Papanicolaou.

El cepillo se coloca de nuevo en el tubo y se le somete a vrtice.

El cepillo se deshecha y se hace una cito-centrifugacin para

preparar frotis adicionales.
 MUESTRA ADECUADA

Debe contener un gran nmero de clulas epiteliales

ciliadas bronquiales bien conservadas y macrfagos.

Las muestras que contienen pocas clulas o estn

fuertemente contaminadas y oscurecidas por un gran
nmero de clulas escamosas orales o saprofitos orales deben
considerarse insatisfactorias.

De manera similar, las muestras en que los detalles celulares

estn oscurecidos por la sangre, inflamacin, o artefactos
de secado al aire, se deben considerarse insatisfactorias.
 Ej.: Muestra adecuada de
cepillado

Bronchial brush. Polymorphonuclear leukocytes with macrophages and other material are
present in the background. This may represent infection, chronic inflammatory conditions or
other lung insults. 40x
PRECISIN DIAGNSTICA

Pueden alcanzar una sensibilidad de hasta un 90%

cuando se realizan mltiples cepillados durante una
broncoscopa.

Los mltiples cepillados disminuyen la necesidad de

otros procedimientos ms invasivos.

La sensibilidad depende de una serie de factores

incluyendo la habilidad del endoscopista y la
ubicacin, tamao, y tipo histolgico de la
neoplasia o lesin buscada.
LAVADO BRONQUIOALVEOLAR
Aunque es considerada una tcnica invasiva, el lavado
broncoalveolar (BAL) puede ser utilizado con seguridad
en pacientes en estado crtico.

El BAL junto con la aspiracin con aguja fina,

representan las nicas tcnicas citolgicas con que
se pueden estudiar los contenidos y la
composicin de los espacios areos ms
terminales.

Mientras que la citologa por aspiracin con aguja fina

requiere de un objetivo localizado y circunscrito, BAL
puede investigar con xito la enfermedad pulmonar
difusa.
 BAL es el ms ampliamente utilizado y eficaz en pacientes
inmunodeprimidos para el diagnstico de infecciones oportunistas.

Muchos microorganismos pueden ser diagnosticados mediante

BAL en los frotis convencionales o con la ayuda de tinciones
especiales. Si est indicado, el BAL puede usarse para cultivos
microbiolgicos.

BAL muestra rasgos especficos para las siguientes condiciones:

Proteinosis alveolar, microlitiasis alveolar, presencia de clulas
malignas, exposicin al asbesto, slice y talco.

Para la mayora de las enfermedades pulmonares intersticiales no

infecciosas, BAL muestra cambios no especficos y su valor
diagnstico es controvertido.

BAL puede proporcionar informacin pronstica til en algunos casos

seleccionados. Ej.: Alveolitis fibrosante, donde un marcado
aumento en los neutrfilos y eosinfilos se ha asociado con un
alto riesgo de deterioro funcional, mientras que un alto
porcentaje de linfocitos se correlaciona con una mejor sobrevida.
Ferruginous Body. Fibers of asbestos, or other minerals may be coated
with ferroprotein creating a "ferruginous body". This structure is partially
engulfed by a macrophage.
 Mtodos semicuantitativos se han practicado para contar el
nmero de macrfagos cargados de lpidos teidos con Oil Red,
indicador usado para el diagnstico de neumona lipodea.

Lipid. The lipid in cases of lipoid pneumonia may be highlighted by oil-red

LAVADO

Mientras que las tcnicas de BAL difieren, se lleva a cabo

generalmente bajo anestesia local con un broncoscopio de 5
mm.

En la ausencia de una lesin localizada, el lbulo medio

derecho suele ser seleccionado para muestreo debido a la
conveniencia tcnica y su riqueza de fluidos y clulas.

La cantidad de fluido usado y el nmero de alcuotas es

importante debido a que estos factores influyen en el diagnstico
citolgico.

La primera alcuota se separa generalmente de las dems

posteriores. Esta tcnica optimiza la separacin de las clulas
epiteliales bronquiales del verdadero material alveolar.
 PROCESAMIENTO DE LA
MUESTRA
La muestra de BAL debe ser transportada al laboratorio para ser procesada por
un mtodo de filtracin o citocentrifugacin.

Chamberlain et al. Sugiri que la tcnica de filtracin es superior a la

citocentrifugacin. Si grandes cantidades de moco estn presentes, la mayora
de los laboratorios hacen pasar la muestra a travs de una malla de nylon
para atrapar los agregados de moco.

Alternativamente, la muestra puede ser tratada con sputolysin. Luego el lquido

se somete centrifugacin de baja velocidad (1.800 G) para obtener un pellet de
clulas.

Se resuspende en solucin salina, y las alcuotas (deberan contener alrededor

de 100.000-200.000 clulas) una vez centrifugadas, se utilizan para preparar los
frotis.

Para la evaluacin de rutina se usa Papanicolaou. Tambin se tien los frotis con
Grocott o Metenamina de plata para la identificacin de microorganismos.
 MUESTRA INADECUADA
El excesivo nmero de clulas ciliadas o escamosas epiteliales
(mayor que un 5%) son indicativos de contaminacin por el material
bronquial u oral, lo que indica que el espcimen puede no ser
representativo de las porciones ms distales.

Chamberlain et al. Sugiri criterios especficos para juzgar las

muestras como insatisfactorias. Los criterios para el rechazo fueron:
Escasez de macrfagos alveolares (Al menos 1 macrfago por
campo)
Nmero excesivo de las clulas epiteliales, ya sea mostrando cambios
morfolgicos degenerativos o que excedan el nmero de macrfagos
alveolares presentes
Exudado mucopurulento de polimorfonucleares
Numerosos eritrocitos en combinacin a los criterios anteriores
Artefactos que oscurecen la identidad de la clula.
 Ej.: Muestra adecuada de lavado

Bronchoalveolar lavage. Low magnification showing an admixture of epithelial cells

and macrophages. 20x
ASPIRACIN POR AGUJA FINA

La aspiracin con aguja fina (PAAF) es una tcnica

ampliamente utilizada para la citologa de patologas
localizadas y es la tcnica ms eficaz para
establecer un diagnstico definitivo de cncer de
pulmn.

La PAAF transtorcica es usada en el diagnstico tanto

de tumores primarios como metastsicos.

Tiene una sensibilidad diagnstica entre el 75-95%. la

PAAF transtorcica percutnea se utiliza para la
investigacin de ndulos pulmonares.
PAAF TRANSTORCICA
PERCUTNEA

En muchos centros, si la citologa de esputo es negativa

y la lesin pulmonar est presente en la periferia o en el
pice del pulmn, la PAAF transtorcica se realizar
sin broncoscopa.

En la mayora de los casos se utiliza una aguja Chiba o

Greene de calibre 22 para la recogida.
 PUNCIN
La aguja fina se gua a la ubicacin deseada por imagenologa. Una
vez que la punta de la aguja confirma estar en posicin, se retira el
estilete y se ensambla una jeringa.

Se aplica succin y la aguja se mueve rpidamente hacia delante y

hacia atrs en la lesin objetivo.

Una porcin de la muestra se expulsa al portaobjetos y se preparan

los frotis.

La evaluacin rpida mediante frotis debidamente fijados se realiza

por Papanicolaou.

Esta tcnica permite la realizacin de estudios especiales con el

espcimen obtenido, incluyendo inmunocitoqumica, citometra de
flujo, microscopa electrnica y cultivo microbiolgico.
 CONTRAINDICACIONES DE PAAF

La falta de cooperacin de un paciente en estado de

inconsciencia, incapaz de controlar la tos, alteraciones de la
coagulacin no corregibles, mala funcin pulmonar, cuadro de
enfisema grave, etc...

Las complicaciones asociadas con PAAF incluyen neumotrax,

hemorragia intratorcica, hemoptisis y embolizacin de aire.

La embolizacin de aire es una complicacin muy rara que puede

ser fatal.
MUESTRA ADECUADA

Williams et al. Demostraron que el 80 % de los cnceres

pulmonares fueron diagnosticados dentro las dos
primeras aspiraciones y todos los tumores malignos
fueron detectados cuando se realizaron seis aspiraciones
(anlisis de preparado inmediato).

Si no se encuentran seales de un proceso patolgico,

la muestra se cataloga como inadecuada.
AGENTES OPORTUNISTAS
CONTAMINANTES
Bronchial wash. Bacteria from the oral cavity commonly contaminate the
respiratory sample. Usually, they coat superficial oral squamous cells. 60x
Bronchial wash. Hyphae of Candida species may represent oral contamination
of the sample or underlying fungal pneumonia. 40x
Bronchial wash. Yeast-like fungi may be seen admixed with oral squamous cells.
These most likely represent contamination. 20x
Actinomycetes. Actinomycetes may be present in sputum. Note the
filamentous bacteria. 60x
Pollen. Pollen granules have a thick refractile wall, multiple surface spikes, and
are typically pigmented.
Bronchial wash. Fiber material contaminating the lung may resemble a
Curschmann's spiral. 20x
Bronchial wash. Vegetable cells in respiratory samples may mimic
atypical epithelial cells or cancer. 60x
REFERENCIAS
1. Suen K, AbdulKarim F. Guidelines of the Papanicolaou
Society of Cytopathology for the examination of
cytologic specimens obtained from the respiratory tract.
Diagn. Cytopathol. [Internet]. 1999 [cited 2013 Oct
14];21(1):619. Available from:
http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1002/(SICI)1097-
0339(199907)21:1%3C61::AID-DC17%3E3.0.CO;2-O/full

2. http://cytologystuff.com/indexclang.htm

3. Garca Ureta E, Rodrguez Costa J. Aparato Respiratorio I

Cuadernos de Citopatologia. Ediciones Daz de Santos.
Pginas 5-24.