HISTORIA CLINICA

DEFINICIN
La historia clnica es el
documento mdico
legal que contiene
todos los datos
psicobiopatolgicos de
un paciente.
Es importante reiterar
el valor legal
 UTILIDAD Y NECESIDAD
El objetivo primordial es servir como
ayuda diagnstica para mejorar la
calidad de la atencin brindada.
Servir como ayuda de memoria al
clnico.
Facilita el control y evaluacin de la
calidad de la atencin brindada al
paciente.
 CARACTERISTICAS

CONFIABILIDAD
El secreto mdico, la
confidencialidad e
intimidad de la historia.
Es el documento ms
privado que existe en
una persona.
 SEGURIDAD
Debe constar la identificacin
del paciente as como de los
facultativos y personal
sanitario que intervienen a lo
largo del proceso asistencial.
DISPONIBILIDAD
Facilitarse en los casos
legalmente contemplados, su
acceso y disponibilidad.

UNICA
La historia clnica debe ser
nica para cada paciente.
 ANAMNESIS
1. DATOS DE FILIACION:
Nombre completo,
nmero de identificacin,
lugar y fecha de
nacimiento, edad, sexo,
estado civil,direccin,
ocupacin, telfono.
2. MOTIVO DE LA CONSULTA
Debe anotarse en forma legible y
entre comillas utilizando frases
breves sin anotar detalles
descriptivos, antecedentes o
diagnsticos.
Es una mencin breve que permite
decir en forma resumida cul es la
naturaleza del problema.
3. ENFERMEDAD ACTUAL
Esta es la parte ms importante de la
historia clnica. En esta seccin se
precisa qu le ha pasado al paciente.
Se mencionan en forma ordenada los
distintos sntomas que la persona ha
presentado.
 ANTECEDENTES
Se tienden a ordenar de la siguiente
forma:
Antecedentes mrbidos (mdicos,
quirrgicos, traumatismos).
Antecedentes ginecoobsttricos.
Hbitos.
Antecedentes sobre uso de
medicamentos.
Alergias.
Antecedentes sociales y personales.
Antecedentes familiares.
Inmunizaciones.
 Antecedentes mrbidos: Incluye
enfermedades, operaciones y
traumatismos que el paciente ha tenido
a lo largo de su vida.
Antecedentes ginecoobsttricos:
Respecto a sus menstruaciones,
Informacin sobre los embarazos
Hbitos: Elhbito de fumar, Ingesta
de bebidas alcohlicas, Tipo de
alimentacin, Uso de drogas no legales
Medicamentos: Es importante
identificar qu medicamentos est
tomando el paciente y en qu cantidad
 Alergias: Medicamentos,
Alimentos, Picaduras de insectos
Antecedentes personales: En
esta seccin se investigan
aspectos personales del paciente
que permitan conocerlo mejor.
Antecedentes familiares: En
esta seccin se precisan
enfermedades que presenten o
hayan presentado familiares
cercanos por la posibilidad que
sean heredables
Inmunizaciones: Segn el cuadro
clnico que presente el paciente
puede ser importante sealar las
inmunizaciones que el paciente ha
recibido.
EXPLORACIN FSICA
Se realiza una exploracin
fsica general por medio de
Inspeccin, auscultacin,
palpacin y percusin.
Se anotan las constantes vitales:
Temperatura
Pulso: fuerte, dbil.
Frecuencia cardiaca
Frecuencia respiratoria
Despus se realiza el Examen fsico segmentario:
Cabeza
Cuello
Trax
Abdomen
Espalda
Extremidades
Genitales
 Exmenes
Complementarios
Se realizan estudios de diferente clase para
llegar a un diagnostico de una enfermedad.
Dentro de los exmenes complementarios

encontramos:
Radiografas.
Hemogramas.
Exmenes bioqumicos.
Exmenes lipdicos.
Biopsias.
 DIAGNSTICO
El diagnstico mdico establece a partir de unos
sntomas, unos signos y los hallazgos de
exploraciones complementarias, qu enfermedad
padece una persona

PRONSTICO
Es la prediccin de los sucesos que
ocurrirn en el desarrollo de una
enfermedad en trminos estadsticos
 PLAN DE TRATAMIENTO
Son el conjunto de acciones a realizar por
el profesional, organizadas y
sistematizadas.
 LUPUS ERITEMATOSO SISTEMICO
Es una enfermedad
autoinmune
multisistemica en la que
los rganos, tejidos y
clulas se daan por la
adherencia de diversos
autoanticuerpos y
complejos inmunitarios
Hasta el 90 % de los
casos son mujeres en
edad reproductiva
 Enfermedad de causa
multifactorial y
patogenia autoinmune
La enfermedad sigue
una evolucin crnica
Las afecciones del
aparato locomotor y la
piel son muy comunes
 EPIDEMIOLOGIA
LES afecta, sobre todo, al genero
femenino, con una relacin mujer:
hombre de 9 a 1
Su mayor incidencia se da entre la 2
y la 5 dcada
No existen datos epidemiolgicos en
poblaciones latinoamericanas
 ETIOPATOGENIA
FACTORES GENETICOS: los factores
genticos confieren una
predisposicin al desarrollo del LES

FACTOR HORMONAL: Las hormonas

contribuyen a incrementar la
prevalencia de LES en las mujeres

FACTORES AMBIENTALES: virus, luz

ultravioleta, frmacos, fumar

DESENCADENANTE INMUNOLOGICO: la
autoinmunidad que ocurre es probable
que requiera la activacin de las
respuestas inmunes innata y
adaptativa
 CLINICA
Caracterizada por un
amplio espectro de
manifestaciones clnicas,
que varan en frecuencia de
aparicin y severidad
Sntomas constitucionales
Compromiso
musculoesqueletico
Compromiso hematolgico
Compromiso cutneo
Compromiso renal
SINTOMAS
CONSTITUCIONALES
Fatiga, cefaleas, perdida
de peso, fiebre, mialgias
generalizadas, artralgias,
linfadenopatias
MUSCULOESQUELETICAS
Artritis lupica, mialgias,
fibromialgias, necrosis
avascular
COMPROMISO CUTANEO
Eritema malar, ulceras
orales, lesiones anulares,
lupus discoide
HEMATOLOGICAS
Anemia, anemia

hemoltica, linfopenia,
neutropenia,
trombocitopenia
CARDIOPULMONARES
Pericarditis,
endocarditis
verrugosa, pleuritis y
derrame pleural
RENALES
Nefritis lupica
GASTROINTESTINALES
Ulceras orales, nauseas, vomitos,
dolor abdominal
 DIAGNOSTICO
El diagnstico del lupus se basa en las
manifestaciones de al menos 4
caractersticas tpicas de la enfermedad
Exmenes para diagnosticar el LES:
Pruebas de sangre de anticuerpos antinucleares
Radiografa de trax que muestra pleuritis o pericarditis
Anlisis de orina para mostrar sangre, cilindros o
protena
Biopsia renal si hay evidencia de un glomerulonefritis
Ecocardiograma
 TRATAMIENTO
Antiinflamatorios. Estos
medicamentos alivian el dolor de la
artritis y pueden suprimir otros sntomas
leves del lupus
Corticoides. siguen siendo el
medicamento ms importante para
controlar muchos de los sntomas que
aparecen en el lupus
Inmunosupresores. Los ms utilizados
son la azatioprina y la ciclofosfamida.