Sunteți pe pagina 1din 37

HIPERTENSIUNEA

ARTERIAL
ENDOCRIN
Stadializarea HTA
Clasificarea HTA Sistolica Diastolica
Normal < 120 i < 80
Pre HTA 120-139 sau 80-89
HTA stadiul I 140-159 sau 90-99
HTA stadiul II 160-179 sau 100-109
HTA stadiul III > 180 sau > 100
Hipertensiunea arterial reprezint un
factor de risc major pentru bolile
cardiovasculare principala cauz de
mortalitate astzi ceea ce indic necesitatea
identificrii i tratrii tuturor persoanelor
hipertensive.

Bolile endocrine sunt responsabile de un


procent redus de cazuri de HTA; totui,
hipertensiunea fiind att de frecvent afectnd
1/6 din aduli chiar i o fracie redus
reprezint mii de pacieni.

Totodat, disfunciile endocrine pot fi


Factori de risc pentru
hipertensiunea secundar
Rspuns slab la terapie (HTA rezistent la mai mult
de trei medicamente antihipertensive)
Pierderea controlului la pacienii stabili pe medicaie
antihipertensiv
Hipertensiune stadiul III (SBP> 180 sau DBP > 110
mmHg
Debut nainte de 20 de ani sau peste 50 de ani
Afectarea semnificativ a organelor int (cord,
rinichi, ochi)
Lipsa istoricului familial de hipertensiune arterial
Elemente de HTA secundar n anamnez, examen
clinic sau paraclinic
Cauze endocrine ale
hipertensiunii arteriale:
A. HTA mediat prin catecolamine

B.HTA mediat de sistemul renin


angiotensin

C. HTA mediat prin mineralocorticoizi

D.HTA mediat prin volum

E. HTA prin mecanisme necunoscute


A. HTA mediat prin
catecolamine:

Feocromocitom i neuroblastom
Stress acut (postoperator,
hipoglicemie)
Boli neurologice (tetraplegie,
hipertensiune intracranian)
Exogen: simpatomimetice, IMAO,
alimente cu tiramin
B. HTA mediat de sistemul
renin angiotensin:

Renovascular
Tumori secretante de renin
Boli ale parenchimului renal
Coarctaia de aort
HTA estrogen indus (?)
C. HTA mediat prin
mineralocorticoizi:
Hiperaldosteronismul primar
Sindromul Cushing
Sindromul adrenogenital congenital
Rezistena la glucocorticoizi
Deficiena de 11 hidroxisteroid-
dehidrogenaz
Exogen: liqviritie, glucocorticoizi,
mineralocorticoizi
D. HTA mediat prin volum:

Retenia de sodiu la nivel renal


(sindrom Liddle sau Gordon)
Acromegalia
Creterea volumului intravascular
(policitemia)
E. Mecanisme necunoscute:

Hipercalcemia (hiperparatiroidism)
Hipotiroidism
Terapia cu steroizi gonadici
HTA gestaional.
HTA mediat prin
mineralocorticoizi:
Hiperaldosteronismul primar
Sindromul Cushing
Sindromul adrenogenital congenital
Deficiena de 11 hidroxisteroid-
dehidrogenaz
Exogen: liqviritie, glucocorticoizi,
mineralocorticoizi
a,
HIPERALDOSTERONISMUL
PRIMAR
Sindrom descris de Conn care se datoreaz
producerii excesive de aldosteron de ctre
corticosuprarenal.
Excesul cronic de aldosteron are drept rezultat:
retenie de sodiu, depleie de potasiu, alcaloz
hipokalemic i hipertensiune arterial.
Frecvena - 0,05 i 2% din populaia hipertensiv
iar Conn consider c 10 pn la 20% din bolnavii
cu HTA esenial au mici adenoame glomerulare
hipersecretante de aldosteron.
Sindromul este mai frecvent ntre 30 i 50 ani i
afecteaz n special femeile (raport 3:1 fa de
brbai).
Etiologie:
adenom adrenocortical solitar al zonei
glomerulare, productor de aldosteron
(sindromul Conn clasic) 65%
hiperplazia uni sau bilateral difuz,
micro- sau macronodular 30%
(hiperaldosteronismul idiopatic)
carcinomul adrenocortical
hiperaldosteronismul supresibil la
glucocorticoizi.
Fiziopatologie:
Excesul de aldosteron va duce la:
- retenie de sodiu prin aciunea la nivelul tubului renal
distal, ceea ce va duce la hipernatremie i expansiune
a volumului lichidelor extracelulare cu hipertensiune
arterial consecutiv;
- depleie potasic prin creterea eliminrii urinare de
potasiu cu hipokalemie; asocierea hipokalemiei cu
hiperkaliurie reprezint un criteriu sigur de
hiperaldosteronism (n absena tratamentului
prelungit cu diuretice sau laxative);
- stimularea direct a secreiei de ioni de H+ care,
asociat acumulrii intracelulare de H+ n locul K+
pierdut, determin alcaloza metabolic cu creterea
pH-ului plasmatic, a bicarbonailor i rezervei alcaline;
- creterea excreiei de magneziu;
- deprimarea sistemului renin - angiotensin.
Definiia hiperaldosteronismului
primar
Secreie autonom de aldosteron
Nesupresibil la ncrcarea cu sare
Asociat cu HTA
Cu supresia activitii reninei plasmatice
Afectare de organe int:
Infarct/hemoragie cerebral
Infarct miocardic, cardiomegalie, aritmii

Insuficien renal cronic


Tablou clinic:

Se caracterizeaz prin asocierea a trei


sindroame:
cardiovascular

neuromuscular

renourinar
1, Sindromul cardiovascular
Constant, se caracterizeaz prin hipertensiune
arterial sistolo-diastolic benign, cu valori
de pn la 200 mmHg pentru maxim, i 100
mmHg pentru minim, cu toleran bun i
valori n general constante.
Bolnavii pot prezenta:
cefalee occipital, frontooccipital sau n casc,
grea i vrsturi
scderea tensiunii n ortostatism
bradicardie.
Rar hipertensiunea arterial are evoluie
malign.
2. Sindromul neuromuscular
Prezent n majoritatea cazurilor, are manifestri variate.
- Constanta este astenia muscular cu aspect miasteniform cu
jen la deglutiie, imposibilitatea de a ine capul vertical,
ptoz palpebral bilateral.
- Pe fondul asteniei musculare pot aprea accese paretice
paroxistice, instalate brusc, cu impoten funcional
tranzitorie; se manifest frecvent la nivelul membrelor
inferioare i au evoluie ascendent.
- Se mai descriu paralizii musculare flasce, frecvente la muchii
gambei.
- Crizele sunt nsoite de diminuarea sau abolirea reflexelor
osteotendinoase.
Aceste manifestri neuromusculare pot deveni manifeste sau
sunt exagerate prin administrarea de diuretice n
tratamentul hipertensiunii arteriale sau pentru combaterea
edemelor.
-Izolat sau alternnd cu episoadele descrise apar fenomene de
hiperexcitabilitate neuromuscular: crampe i spasme
musculare, acroparestezii, n special de extremiti, semnele
Chvostek i Trousseau, crize de tetanie sau contractur
generalizat
3. Sindromul reno-urinar
Constant, se manifest prin:

poliurie (ntre 3 i 5 litri/24 ore)


nicturie
poliuria este urmat adesea de polidipsie compensatoare

Depleia potasic este cea care determin nefropatia kaliopenic


(sau diabetul potasic) caracterizat prin scderea capacitii de
concentrare
densitate urinar sub 1015, urin cu pH-ul neutru sau alcalin, prin
secreie excesiv de ioni de amoniu i de biocarbonat, azotermie
moderat.

Evoluia prelungit duce la leziuni renale cu caracter particular -


nefropatie cu leziuni arteriale i ale tubilor proximali de tip
degenerativ.
Investigaii paraclinice:
a,Test screening
raportul aldosteron / renin, dup ndeplinirea
urmtoarelor condiii:
Corecia hipokalemiei;
Aport sodat liber;
Oprirea spironolactonei cu minim 4 sptmni anterior;
Medicamentele permise sunt verapamil retard, hidralazin, prazosin, doxazosin,
terazosin;
Raportul plasmatic aldosteron/renin este crescut din cauza supresiei
sistemului renin-angiotensin de ctre aldosteronul n exces : O
valoare a raportului dintre nivelul de aldosteron seric (n ng/ml) i ARP
(n ng/ml/or) mai mare de 20 (specificitatea crete la peste o valoare
de peste 40) sau o concentraie plasmatic a hormonului > 15 ng/dl
este un test screening pozitiv pentru hiperaldosteronismul primar.
b,Teste pentru confirmarea
hiperaldosteronismului
primar
Sunt cele care dovedesc secreia crescut
nesupresibil de aldosteron :
testul ncrcrii saline (oral sau perfuzie): 300 mmol
NaCl pe zi, 3 zile sau adminstrarea i.v. a doi litri de
ser fiziologic n 4 ore;
lipsa supresiei aldosteronului sub 140 pmol/l (5 ng/dl) este
un indicator al hipersecreiei autonome de
mineralocorticoizi;
testul la Fludrocortizon;
testul la Captopril.
testul la Losartan.
Investigaii paraclinice :

Proba la Spironolacton (testul Biglieri).


Spironolactona corecteaz tulburrile electrolitice
din hiperaldosteronism, ducnd la
- creterea potasemiei n hiperaldosteronismul
primar
- absena rspunsului n hipopotasemiile de alt
natur.

c) Investigaiile imagistice - permit evidenierea


i localizarea tumorii: examene radiologice,
arteriografie, ultrasonogram, scintigrafie
suprarenal, tomografie computerizat ,
rezonan magnetic
Diagnosticul pozitiv
Sugerat de clinic este confirmat de datele de laborator
(hipokalemie cu hiperkaliurie, mineralocorticoizi crescui cu
activitatea reninei plasmatice sczut) i imagistice.

1. Teste de screening i confirmare la pacieni hipertensivi cu hipokalemie


spontan i uor provocabil:
Screening: raport conc. plasmatic a ADS/ARP crescut
Confirmare:
Aldosteron crescut i nesupresibil
ARP sczut
Secreia de glucocorticoizi normal

2. ncadrare n forme clinice :


Examen CT diagnostic diferenial ntre adenom i hiperplazie
Scintigrama cu iod-colesterol :
Captare asimetric dup 48 ore adenom
Captare simetric dup 72 de ore hiperplazie

Cateterizarea vv. suprarenale cu dozarea aldosteron difereniaz formele


unilaterale (adenom) de cele bilaterale (hiperplazie)
n hiperplazia bilateral apare supresie a ADS dup infuzia salin
n hiperaldosteronismul supresibil la glucocorticoizi apare supresia la DXM
2mgx3 zile.
Tumor suprarenal
dreapt
Diagnosticul diferenial
1.Hiperaldosteronismul secundar cu hipertensiune
din:
HTA renovascular
Tumori secretante de renin
Boli de parenchim renal
Coarctaia de aort
HTA estrogen indus

2. HTA mediat prin mineralocorticoizi de alte cauze:


Sindromul Cushing;
Sindromul adrenogenital congenital deficit de 11
beta i 17 alfa hidroxilaz;
Rezistena la glucocorticoizi
Deficiena de 11 hidroxisteroid dehidrogenaz;
Exogen: liqviritie, glucocorticoizi, mineralocorticoizi.
Evoluie i complicaii:
Evoluia sindromului Conn:
persistena HTA la 25% dintre
pacieni postoperator

Complicaii: aritmii, nefropatia


hipokalemic, complicaii ale
hipertensiunii arteriale.
Tratamentul sindromului
Obiective:
Conn
- excluderea sursei de aldosteron
- tratarea tulburrilor electrolitice
Este individualizat funcie de forma clinic, vrst i starea bolnavului.
1. Tratament chirurgical
n adenomul glomerular se practic adenomectomie sau adrenalectomie
subtotal sau total (n funcie de dimensiuni i aspectul histologic) cu
controlul adrenalei controlaterale.
n hiperplazia adrenal bilateral macro- sau micronodular se indic
suprarenalectomia bilateral total sau subtotal.
2. Tratamentul medicamentos
Preoperator, n formele hiperplazice, n cazuri inoperabile sau la bolnavii cu
leziuni renovasculare i cardiace avansate, se utilizeaz terapia reechilibrant
a balanei de potasiu, cu:
- Spironolacton: 100 - 300 mg/zi n tratamente de durat i 5 - 7,5 mg/kg/zi
preoperator;
- Amilorid - C: 10 - 40 mg/zi la adult i 0,625 mg/kg/zi la copii;
- Captopril: de la 25 - 50 mg/zi la 450 mg/zi.
n cancerul glomerular se poate utiliza Cisplatin (Platinol) n doze mari timp
ndelungat
Prognostic:

bun n cazul tratamentului precoce


i eficient
prost n cazul apariiei
complicaiilor.
Hiperaldosteronismul supresibil la
Dexametazona:
Descris pentru prima oara in 1966 la tata-fiu se transmite
dupa un model autozomal dominant.
Hipertensiunea arteriala este severa, cu o rata mare a mortii
premature prin accident vascular hemoragic sau ruptura
de anevrism interacranian.
Screening-ul pentru anevrisme interacraniene prin rezonanta
magnetica este indicata pentru pacientii cu aceasta
afectiune.
Evaluarea paraclinica evidentiaza grade variabile de
hiperaldosteronism cu supresia activitii reninice a
plasmei (ARP).
Boala este caracterizata prin scadere HTA si
hiperaldosteroismului dupa administrare de
Dexametazona.
Terapia optima este supresia ACTH-ului cu glucocorticoizi
asociat cu blocajul mineralocorticoid cu Spironolactona
Genetica hiperaldosteronismului
supresibil la DXM
Mapping-ul genei CYP 11B 11 B hidroxilaza- la
pacientii cu hiperaldosteronism supresibil la
DXM a evidentiat prezenta unei gene
himerice creata prin recombinarea non-
omoloaga in care capatul 5 al CYP 11B1 a
fuzionat cu capatul 3 al genei CYP 11B2.
Astfel, activitatea enzimatica a 11 beta-
hidroxilazei impune sinteza aldosteronului sub
actiunea unui element promotor responsiv la
ACTH.
Punctul de crossing-overul prezinta variatii
intre al doilea intron al 11 beta hidroxilazei si
exonului 4 al 11 beta-hidroxilazei.
b. Hipertensiunea din
sindromul Cushing:
Pacienii cu sindrom Cushing prezint hipertensiune uneori sever i
care poate cauza importante leziuni cardiovasculare.
Fiziopatologie: Hipertensiunea din hipercorticism se datoreaz:
- hipersecreiei de glucocorticoizi i mineralocorticoizi care
determin retenie hidrosalin, hipervolemie i hipertensiune
oscilant;
- ulterior prin hipertrofie vascular se produce creterea rezistenei
vasculare periferice i permanentizarea hipertensiunii arteriale;
- creterii nivelului substratului reninic sub aciunea
glucocorticoizilor n exces;
- creterea reactivitii vasculare la catecolamine.
Clinic, hipertensiunea arterial din sindromul Cushing este constant
i se instaleaz precoce; cresc att maxima ct i minima, la valori
foarte mari, iniial HTA este oscilant apoi, cu timpul, se
permanentizeaz.
Diagnostic: prezena trsturilor clinice impun testul de supresie la
Dexametazon overnight care este o procedur screening simpl i
sigur pentru a evidenia pacienii cu sindrom Cushing.
c, Hiperplazia adrenal
congenital.
Hipertensiunea arterial apare obinuit n
deficitul congenital de 11 hidroxilaz i
17 hidroxilaz, deoarece blocarea
steroidogenezei apare n aval de etapa
formrii DOC, care astfel se va produce n
exces.
Trsturile clinice ale HTA la aceti pacieni
sunt tipice HTA mineralocorticoide.
Dac deficitul enzimatic este parial, HTA
este mai puin sever.
d, Rezistenta la
Glucocorticoizi:
Rezistenta la cortizol este definita cand se
constata o secretie crescuta de cortizol la un
pacient fara evidenta de sindrom Cushing si se
caracterizeaza prin HTA cu alcaloza
hipokalemica si cresterea secretiei de
androgeni adrenali.
Cortizolul are un ritm circadian pastrat dar
nu se supreseaza cu doze conventionale de
Dexametazona.
Cauza este un defect al genei receptorului
glucocorticoid. Mutatii ale genei se coreleaza
cu afectarea legarii cortizolului de receptor sau
ale translocarii complexului hormon-receptor.
e, Excesul aparent de
mineralocorticoizi
Hipertensiunea mineralocorticoida prin
excesul aparent de mineralocorticoizi
este o forma de hipertensiune cu
renina scazuta, aldosteron scazut si
hipokalemie, descrisa in special la
copii.
Clinic: prezinta statura mica, sete si
poliurie, hipertensiune si hipokalemie.
Boala se mosteneste dupa un model
autozomal recesiv.
e, Excesul aparent de
mineralocorticoizi - etiologie
Deficitul de conversie al cortizolului la cortizon,
secundar deficitul enzimei 11 betahidroxisteroid-
dehidrogenaza
In ciuda defectului de conversie, pacientii cu
exces aparent de mineralocorticoizi nu au aspect
cushingoid. Mecanismul de feedback negativ se
mentine intact iar rata secretiei cortizolului mentine
concentratia plasmatica a cortizolului in limite
normale in ciuda metabolismului alterat. Totusi,
chiar cand concentratia de cortizol circulant este
normala, acestea se comporta ca un
mineralocorticoid potent la nivel renal si colonic.
Dexametazona, supresand secretia de cortizol
endogen, induce natriureza, retentie de potasiu si
scade nivelul de TA, putand fi utilizata ca tratament
la pacientii cu exces aparent de mineralocorticoizi.