Facteurs humains et gestion

des risques

F. KOHLER, E. TOUSSAINT
 Prise en compte des facteurs
humains
Proccupation forte dans deux domaines (au
moins)
Domaine o lexigence de convivialit est forte :
Tlphonie, Accueil,.
Domaine o lexigence de fiabilit humaine est
forte car un dfaut en fiabilit humaine risque
davoir des consquences dramatiques :
Nuclaire, Aviation, Sant et autres secteurs risque
Plan de lintervention
Lhomme et ses capacits
Personnalit, Motivation, Stress et
adaptation
Limites et capacits intellectuelles

Les variations de performance

interindividuelle tiennent
Pour un peu des carts de dotation en
capacit intellectuelle la naissance
Pour beaucoup lexprience de vie de chacun
et lapprentissage plus ou moins bon de la
gestion des ses capacits de bases avec leurs
qualits et leurs dfauts
Capacits de perceptions

Multi sensorielles
Audition, Vision, Tact, Got, Odorat

Capacit de pondration inter-sensorielle

Lhomme est plus performant que les automates

(ordinateurs.)

Mais la perception est contrainte.

Contraintes sur la perception

On voit ce que l'on veut bien voir

On voit ce que l'on peut voir
On voit ce que l'on a appris voir
FACTEURS PSYCHOLOGIQUES :
PERCEPTION ET CULTURE

PARIS

IN THE

THE SPRING
FACTEURS
PSYCHOLOGIQUES
PERCEPTION ET ENVIRONNEMENT
Le traitement de l'information
passe par 4 phases

PHASE DE DETECTION
PHASE D'IDENTIFICATION
PHASE D'INTERPRETATION
PHASE D'ACTION
 Capacit daction
Parole
Locomotion
Capacit de manipulation fine

Peuvent fonctionner en canaux indpendants

soit en canaux synergiques
Performance et charge de travail
Faibles ou fortes charges de travail
engendrent des performances mdiocres.

0 50 Charge
100
de
travail
idale
Mmoire long terme
Mmoire long terme
Stocke les savoirs sous forme de connaissances
descriptives, de rgles et de schmas
Dure et taille illimites

Mais
Accs en temps rel parfois difficile si elle na
pas t pr-activ : briefing
Connaissances et expertises

Stockes dans la mmoire long terme

2 catgories
Connaissances dclaratives
Dcrire les objets du monde exemple : dcrire les
diffrents types dextincteurs
Connaissances procdurales
Servent agir
Rgles, raisonnement logique
Savoir choisir un type dextincteur en fonction du
contexte et savoir lutiliser
Les schmas mentaux
Correspond un modle de situation dj rencontre
Vision mentale
Procdure daction

Ce ne sont pas une simple recopie des manuels, ils

privilgient les points ressentis comme difficiles
Ils sont trs conservateurs et nvoluent que trs peu
en cas de changement de machine .
Lors du passage dun micro-ordinateur un autre, on
garde les procdures utilises avec le premier
Les mmoires temporaires
Contient les informations courantes utilises
dans laction immdiate

Fortement contrainte en taille et en dure

 Mmoire court terme

121418264274138266522

Regardez cet ensemble de chiffres et

essayez de les mmoriser
Raisonnement et rsolution
de problme
Raisonnement action
Logique de laction : association rptitive entre demande et rponse
Raisonnement concret
Bas sur le visible, le concret
Raisonnement formel
Le bien raisonn : dduction logique, dmonstration
Raisonnement naturel ou de bon sens
Raccourci bas sur lexprience passe et la connaissance des rsultats
habituels
Raisonnement analogique
Connaissances acquises dans un domaines particulier et appliques
dans un autre domaine
Rsolution de problme
Reproductive
Associe directement une rponse une
difficult identifie : vie de tous les jours
Productive
Rarrange des donnes disponibles jusqu
obtention dune solution ou dun systme de
solutions
Capacit de reprsentation
Capacit de modliser et simplifier le
monde
Vision globale / Vision immdiate
Savoir faire dans la gestion des
capacits
5 solutions pour rduire la consommation de ressources :
Lautomatisation des comportement
Plus le comportement est mcanis, automatis, plus lactivit se
droule sans rclamer de ressources
La gestion de lattention pour viter de se disperser
Application volontaire de ses ressources cognitives un objet
particulier (focalisation sur un but)
Concerne aussi bien la perception que laction
Grer et optimiser par lexprience
Le projet daction ordonne les attentes
Paradoxalement la proprit la plus importante de l attention est de
protger la tache en cours plutt que de changer de tache au moindre
appel
5 solutions pour rduire la
consommation de ressources :
La construction du projet daction
Ordonner les connaissances juges utiles en une suite dtapes de
ralisation
Penser ce qui pourrait perturber la ralisation de ces tapes
Penser ce quil faudra particulirement contrler dans la ralisation
pour optimiser la performance
Les projets daction dirige linformation prlever, fournissent une
comprhension de la situation (reprsentation de la situation) et
fournissent une volution probable de la situation avec un plan
adapt
Cest un guide mais galement un filtre trs directif par rapport au
rel
Cest trs rsistant au vnement contradictoire et trs coteux
remettre en cause
5 solutions pour rduire la
consommation de ressources :
Lanticipation pendant lexcution du travail
La connaissance de ses propres savoir et limites
ou mtaconnaissance
Se dveloppe avec lexprience
Prise de risque accepte
Le modle SRK de Rasmussen
Modle de contrle de lactivit en 3 niveaux
Modle de base : comportement machinal
Risque : erreur de routine
Comportement danalyse : en cas de situation anomale
comportement bas sur les rgles
Coteux en ressource, ne peut tre permanent
Risque : erreur de connaissance technique
Ds quun explication est trouve on revient au modle de base
Comportement cratif bas sur les connaissances
Extrmement lent, trs coteux en ressource, trs incertain dans
son rsultat
Peu adapt aux situations dynamiques
Le modle SRK
 La confiance
Variable de rglage du compromis cognitif
Cest lintervalle de temps pendant lequel loprateur
accepte de laisser lui mme le systme ou le partenaire
sans surveillance
Si lintervalle est infini, cest la dlgation avec abandon de
tche
I lintervalle est trs court cest le doute

Il peut coter plus cher de surveiller un systme ou un

partenaire peu fiable que de pratiquer le travail sa
place
Compromis ncessaires
Fiabilit et erreur
L'erreur humaine est lie l'intelligence, on
peut comprendre, donc apprendre par essais
et erreurs.
Quest ce qui est observable?
Action errone
L'action errone peut tre une omission, une
action non intentionnelle,
la confusion
dun malade avec un autre
Dune commande avec une autre

ACTION ERRONEE CONSEQUENCES

L'action errone peut avoir (ou non ) des

consquences sur le processus
Quest qui nest pas observable ?

ACTION ERRONEE CONSEQUENCES

MECANISME MENTAL

Le mcanisme sous jacent lerreur peut

tre une erreur de connaissance, une erreur
de procdure, une erreur de routine
 Le contexte
Ce qui est observable?
CONTEXTE
INDUCTEUR ACTION ERRONEE CONSEQUENCES

Le contexte peut tre

extrieur lindividu
CONTEXTE
MECANISME MENTAL
(Bruit, Chaleur, )
INDUCTEUR

Ce qui nest pas observable?

Le contexte peut aussi tre interne (fatigue, surcharge, stress ...)

Lerreur entrane une rtroaction
Quand lerreur est dtecte, cest une source
dapprentissage
CONTEXTE
ACTION ERRONEE CONSEQUENCES
INDUCTEUR

CONTEXTE MECANISME MENTAL CONSEQUENCES

INDUCTEUR SUR LE
COMPORTEMENT
Systme protg ou Systme
vulnrable

erreur

Systme protg

erreur

Systme vulnrable
Erreurs actives et latentes

Erreurs actives : produisent rapidement et

directement des effets sur le processus
Erreurs latentes : ne se manifestent que
beaucoup plus tard ,lorsqu'elles sont
actives par un concours de circonstances.
Erreurs
Les diffrents types derreurs
Erreur de perception
Erreur de reprsentation
Erreur de connaissance
Erreur de rgle
Erreur de routine
L'erreur peut tre induite par:
-La pression du temps
-Le manque de connaissances
-Le stress
-L'ambiance
-La mauvaise reprsentation mentale de la situation
Personnalit

Chaque individu est dot de sa personnalit propre

On ne peut pas changer la personnalit dun
individu mais on peut changer ses attitudes
Attitudes et comportements
5 attitudes ou comportements dangereux
peuvent tre observs chez les individus :
ANTI - AUTORITE
IMPULSIVITE

INVULNERABILITE

MACHO

RESIGNATION
 Anti-autoritaire
C'est l'attitude laissez moi faire!
La personne n'aime pas qu'on lui dise ce qu'il faut
faire
La formation enseigne des choses inutiles
Les procdures c'est pour les autres
La rglementation ne sert rien

coutez , je
vous avez sais ce que
prvu des j'ai faire
renforts non?
Impulsivit
C'est l'attitude" faire quelque chose
, vite !"
Ce type de comportement suppose
l'action tout prix
La rponse apporte un problme
n'est pas rflchie , elle est souvent IRM
inadapte Scanner
La rponse apporte va quelque fois Echo
l'inverse du rsultat souhait Laparo exploratrice
 Invulnrabilit

C'est l'attitude "rien ne peut

m'arriver"
La personne concerne sait que le
risque d'accident ou d'erreur existe
Elle ne croit pas vraiment qu'elle
puisse tre touche
La prise de risques mineurs ou
Je vais aller
majeurs est importante pique niquer
Macho
C'est l'attitude "moi je peux le faire"
C'est vouloir prouver qu'on est le meilleur
C'est prendre un maximum de risque pour le
montrer
C'est le besoin de susciter l'admiration et l'envie
chez les autres
 FACTEURS HUMAINS

ATTITUDES ET COMPORTEMENTS Macho

Banza !!
Rsignation
C'est l'attitude " quoi bon?
C'est l'attitude de celui qui pense qu'il n'a pas de
chance et qu'il n'y a plus rien faire
Quand les choses vont bien il pense que c'est de
la chance
Il laisse agir les autres sa place pour le
meilleur et pour le pire
 Attitudes et comportements
Les 5 attitudes mentionnes sont
dangereuses.

L'important c'est de pouvoir analyser les

attitudes en pensant ce qui pourrait en
rsulter face une situation donne
Le stress
Facteur motionnel, le stress est aussi une
des composantes lies l'apprentissage.
Le stress est une raction d'alarme et de
dfense de l'organisme face une agression
ou une menace.
Le stress
Le stress est d'abord bnfique puisqu'il
mobilise toutes nos ressources en vue de
l'attaque ou la dfense.
Le stress s'accompagne cependant de
manifestations physiologiques inhabituelles
et gnantes.
 Le stress
La raction de stress

Performance
Rsistance
Mobilisation.

Cortisol

Temps

Adrnaline puisement
 Le stress
A un certain
niveau, le stress Performanc
est positif et e
gnre de
bonnes
performances
condition de ne
pas dpasser le
point de
rupture. Stress
Mcanisme dentre dans le
Stress
Pour lindividu,, le stress peut survenir
face :
Au soudain
A l'inattendu

A une situation perue comme dangereuse

 Mcanisme dentre dans le
Stress
Savoir de Situation
lindividu du jour

Reprsentation Reprsentation
subjective de subjective de
son savoir-faire la situation
Comparaison

Rsultat
Situation
matrise STRESS
Ractions motives du Stress
Bouche sche, fonctions organiques
auxiliaires neutralises
Lindividu est tendu, il ne peut agir avec
prcision, brutalit.
Rgression, oubli de l'apprentissage
Apathie, irritabilit, diminution notable de la
performance et de la comprhension.
Attention capte par un dtail au dtriment de
l'ensemble
 Comportement aberrants lis au
Stress
Effet rducteur de la pense
Hypothses peu nombreuses, faible capacit en mettre de
nouvelles
Biais de confirmation le sujet ne retient que ce qui renforce son
schma mental
Tunnlisation sur un dtail
Effet de rgression
Oubli des apprentissage les plus rcents et retour un
apprentissage antrieur mme dpass ou inadapt
Excs de prcipitation
Nombreuses approximations et erreurs
Apathie ou agressivit
5 conseils pour que le stress ne devienne
un handicap pour la scurit

Faire simple et revenir lessentiel

Accepter la ralit telle quelle est, ne pas se
masquer les faits et dangers
Utiliser les ressources des individus du groupe
Il y a un chef, cest lui qui dcide, qui donne le ton
Ne jamais baisser les bras, se persuader quil y a
toujours une rponse adapte
Jugement et prise de dcision
La prise de dcision est une balance, c'est
un choix entre plusieurs solutions

1 2
Jugement et prise de dcision
Elles supposent une phase pralable de diagnostic
de la situation.
Elles ont une dure de validit limite dans le
temps.
Elles ne sont de "bonnes dcisions"que si elles
sont excutables dans le temps disponible.
Elles sont souvent irrversibles du fait de la
dynamique des processus
 Jugement et prise de dcision
L'activit de prise de dcision s'inscrit dans un cycle
1: la phase de diagnostique: - prise d'information
- processus de
raisonnement
2: la prise de dcision ou choix d'une solution
3: l'action

La dcision n'est ni un acte automatique,

ni un acte de cration.
Jugement et prise de dcision
La prise de dcision ne relve pas essentiellement
du domaine du rationnel, l'humain va raisonner en
fonction de:
Ce qu'il connat dj
Ce qu'il croit voir
Ce qu'il a pu entendre de la part d'autres personnes sans
en avoir une conscience critique.
Prparer l'avance un certain nombre de dcisions
permettra d'effectuer rapidement le bon choix.
Mais nvitera pas les erreurs dinterprtation
Jugement et prise de dcision
Savoir-faire Temps
disponible

DECISION

Analyse
situation Action

situation dynamique Date/Heure butoir

pour la dcision
Jugement et prise de dcision
Analyse de la situation
Biais d' valuation de la frquence des vnement graves
Le risque que des vnements graves surviennent est presque toujours sur
ou sous valus(exprience personnelle)
Biais de slection des donnes
Les prfrences orientent fortement la slection des faits.
Biais d' habitude
Dcisions souvent orientes vers des solution familires mme si elles ne
sont pas optimales.
Biais de confirmation
Recherche les rsultats qui confirment plutt que ceux qui infirment
Biais de conformit au groupe
Recherche plutt une dcision conforme au groupe.
Jugement et prise de dcision
Linfluence du groupe
Jugement et prise de dcision
Ce qui pnalise l'apprentissage de la prise de
dcision:
Le stress, la fatigue
-une mauvaise ambiance dans le groupe
-L'influence du groupe
-Un savoir insuffisant
-L'inadaptation de la situation par rapport au savoir-
faire de l'lve
Les 5 attitudes dangereuses autrement dit : le
comportement
Jugement et prise de dcision
La prise de dcision c'est aussi une double
interrogation:
La situation prsente elle un danger ?
Risque fort ---------Risque faible
Suis-je capable dy faire face?
Certitude sur le savoir faire -------Doute sur le savoir faire
 Jugement et prise de dcision
Risques internes +

Anticipation , prparation
Engagement minimum souhaitable de la dcision
politique porte ouverte
DANGER DANGER

_
Risques externes +

Engagement maximum
Toutes stratgies acceptables souhaitable
DANGER
Jugement et prise de dcision
Le danger des systmes sophistiqus
Alarme, surveillance automatique, pilote
automatique de strilisation

Ces aides sont prcieuses et trs efficaces

mais peuvent devenir un handicap.
Jugement et prise de dcision

La formation va duquer le sens critique de

lindividu par rapport aux informations des
systmes
La formation va lui donner des procdures
d'utilisation et fera appel son bon sens