CASO CLNICO: TUMOR

PALPEBRAL
DIANA RUIZ HERNNDEZ
 FICHA DE IDENTIFICACIN

Nombre completo:
XXXX XXXX XXXX
Gnero: Femenina
Edad: 73 aos
Fecha de nacimiento: 16 Enero 1944
Lugar de nacimiento: Puerto Vallarta, Jalisco
Estado civil: viudo
Domicilio: Palma de Mallorca #322
Telfono: xxxx
Escolaridad: primaria
Ocupacin : Ama de casa
Tipo sanguneo: B+
Religin : Catlica
Tipo de interrogatorio : Paciente confiable y
cooperador
 ANTECEDENTES

ANTECEDENTES HEREDO-FAMILIARES:
Madre: DM2
Padre: Cncer de pulmn

ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLOGICOS:

Calidad de Alimentacin: Buena
Sedentarismo: No (camina 30 min diarios)
Higiene Personal: Buena
Calidad de vivienda: Buena, cuenta con piso de material y todos los
servicios, estufa de gas.
INMUNIZACIONES: Cartilla de vacunacin completa y actualizada
 ANTECEDENTES

ANTECEDENTES PERSONALES PATOLOGICOS:

Enfermedades( enfermedades frecuentes padecidas a la
fecha)
Diabetes(17 aos de evolucin/controlada)
Catarata senil ambos ojos
Quirrgicos
Cx : Histerectoma Cundo? Hace 38 aos
Traumticos : No refiere
Transfusionales: Negados
Alergias: Medicamento(penicilina)

ANTECEDENTES
 ANTECEDENTES

ATECEDENTES GINECO-OBSTETRICOS
Menarca: 12 aos
Menopausia: 48 aos
Gestas 2 Partos 2 Abortos 0
IVSA: 17 aos
N parejas sexuales: 1
Tipo de relaciones sexuales: Heterosexual
Infecciones del tracto urinario (+) Con tratamiento
Infecciones vaginales (-)
 MOTIVO DE CONSULTA

Lesin palpebral en el ojo

izquierdo de aspecto tumoral
 PADECIMIENTO ACTUAL

Paciente femenina de 73 aos de edad, con

antecedente personales de padecer Diabetes
Mellitas tipo II, para lo cual lleva tratamiento
especfico con Glibenclamida, que acude a
consulta de ciruga ocular plstica del servicio de
oftalmologa del Instituto Mexicano de Seguro
Social(IMSS), acompaada de sus familiares, por
presentar lesin palpebral en el ojo izquierdo de
aspecto tumoral de ms de un ao de evolucin,
asociada a prurito y a secrecin mucosa escasa.
 INTERROGATORIO POR APARATOS Y
SISTEMAS

Aparato digestivo: Refiere constipacin intestinal

Aparato cardiovascular : No refiere alteraciones
Aparato respiratorio: No refiere alteraciones
Aparato urinario: Coloracin de orina normal, no refiere
alteraciones.
Aparato Genital: Poliuria
Aparato hematolgico: No refiere alteraciones
Sistema endocrino: DM tipo 2
Sistema osteomuscular: No refiere alteraciones
Sistema nervioso: Refiere debilidad general
Sistema sensorial: Agudeza visual disminuida, visin borrosa,
secrecin y lagrimeo, prurito, niega fotofobia, dolor ocular.
Psicomaticos: No refiere alteraciones
 EXPLORACION FISICA

1 Signos vitales
TA: 130/87 mmHg Paciente cooperadora, con nivel socioeconmico y
FC: 70 lpm con ritmo cultural medio, capaz de responder a todas las
normal preguntas sin dificultad, tranquila en el transcurso
FR:22 rpm del interrogatorio, orientado en tiempo espacio y
Temp.: 36.5 C persona, marcha pasiva con ayuda de bastn, con
2.- Antropometra una dificultad considerable para realizar ciertas
Peso: 65 kg maniobras debido al estado fisiolgico normal de la
Talla: 1.67 mts edad, bien hidratada en piel y mucosas.
3.- Impresin general Karnofsky de 98
Sexo: Femenino
Edad:73 aos
Constitucin: ectomorfica
 EXPLORACION FISICA

PIEL: Manchas generalizadas

CABEZA: Mesocefalia, asimtrica, expresiva sin alteraciones.
OIDO: Agudeza auditiva: Prueba del susurro alterada ya que el paciente no pudo repetir la secuencia
correctamente.
NARIZ: sin datos relevantes.
BOCA: Dentadura incompleta: perdida de 3 piezas dentales
CUELLO: Sin dao aparente pero con dificultad de movimiento.
MAMA Y AXILA: Sin alteraciones
PULMONES Y CAVIDAD TORACICA: Sin facie patolgica, Simtrico, astnico, 22rpm sin disnea, ruidos vesiculares
suaves y de tono bajo.
CORAZON:
Frecuencia cardiaca y presin arterial: 130/87 mmHg y 70 latidos por minuto
Actitud y postura: Normal
Constitucin: Astnico
Piel Con una coloracin homognea
Manos: Con temperatura estable
Palpacin, percusin y auscultacin sin datos relevantes
SISTEMA VASCULAR PERIFERICO: Tamao normal y simetra de las extremidades, presencia de edema + y
presencia de araas varicosas, con buena coloracin de piel, uas y punta de los dedos con onicomicosis.
ABDOMEN: blando, depresible sin alteraciones en pruebas especiales, con presencia de chasquido y borboteo en
todos los cuadrantes con frecuencia normal, sin presencia de soplos ni roce de friccin abdominal
 EF.-OJOS
A la inspeccin
Agudeza Visual: ojo derecho (OD): Percepcin de Luz. Tensin Ocular: ojo derecho
(OD): 16 mmHg. OI: Percepcin de Luz. Ojo izquierdo (OI): Digital. OK

Ojo derecho (OD) normal

Ojo izquierdo (OI). Lesin tumoral localizada en la porcin medial del prpado
superior, de aspecto nodular, superficie irregular, costrosa que toma piel y tarso,
movible, de bordes irregulares y no dolorosa a la palpacin.
Segmento Anterior: ojo derecho (OD) -Normal. Ojo izquierdo (OI) -Normal.
Medios ojo derecho (OD): Opacidad total del cristalino, ausencia de la segunda y
tercera imagen de Purkinje.
OI: Opacidad total del cristalino, ausencia de la segunda y tercera imagen de
Purkinje.
Fondo de Ojo: No se puede realizar por opacidad de medios.
Reflejos Pupilares ojo derecho (OD) - Normales. Ojo izquierdo (OI) - Normales

A la palpacin:
 DIAGNOSTICO:

1.- Probable tumor Palpebral en ojo

izquierdo
2.- Diabetes Mellitus tipo 2
3.- Cataratas senil en ambos ojos
 PLAN TERAPEUTICO

Preparacin Preoperatoria: Estudios

BH/ QS/ EGO/ Tiempos de Coagulacin/ Electrocardiograma
Dieta: Ayuno
Suspender medicamentos como AINES por lo menos 1 sema antes de la intervencin.

La conducta tomada fue Escisin quirrgica, es la tcnica de eleccin, dado que permite extirpar el
tumor en su totalidad y realizar un estudio anatomopatolgico posterior para determinar si los bordes
de la pieza quirrgica estn libres.

RESULTADO DE LA BIOPSIA: Adenocarcinoma epidermoide pobremente diferenciado basaloide, al cual

se le realiz buen margen, completamente resecado.

A la paciente se le realiz ciruga reconstructiva en los servicios de ciruga ocular plstica en

Guadalajara Jalisco, presentndose en la forma clnica de adenocarcinoma epidermoide pobremente
diferenciado basaloide, al cual se le realiz buen margen de seguridad por lo que resulto
completamente resecado, de ubicacin en prpado superior del ojo izquierdo.
 PRONOSTICO

Excelente.* Metstasis excepcionales

Revisin posoperatoria dentro de 7 y 14 dias
Valoracin cada 6 mese los siguientes 5-10
aos por riesgo de reincidencia