Sunteți pe pagina 1din 63

MEDICINA FETAL

FTUL CA PACIENT

Profesor Dr. Radu Vldreanu

Clinica de Obstetric i
Ginecologie
Spitalul Universitar de Urgen
Elias
Terapie in utero
Measure what is measurable
and make measurable what is
not so.
Galileo Galilei, 1610
ASPECTE ETICE ALE MEDICINEI FETALE
Ftul ca pacient este perceput n diferite
moduri:
Beneficiul i autonomia mamei versus beneficiul i
autonomia ftului

Identificarea feilor viabili pentru a fi candidai la tratament

Limita legal a ntreruperii de sarcin = 24


sptmni
Anomalii fetale incompatibile cu via a
Anomalii fr posibilitate de corec ie chirugical/medicala
Handicap neurologic major
Medicina fetala este realizat de o echip
multidisciplinar

Obstetrician, care urmrete sarcina i poate realiza


intervenii minim invazive cum ar fi montarea unui unt
sau cateter percutan
Genetician, care se focuseaz pe diagnosticul
prenatal, prognostic, sfatul genetic i procedurile
aferente diagnosticului prenatal
Neonatolog sau chirurg pediatru, responsabil cu
managementul postnatal al bolii fetale i care indic
planul de tratament
Specialist de ecografie fetal, care indic diagnosticul
i procedurile terapeutice
Specialiti cum ar fi: cardiologi, neurologi, urologi
Direcii de aciune:

1.Diagnostic
2.Terapie
3.Prevenie
TESTE PRENATALE

TESTE
TESTE DE
DE SCREENING
SCREENING

TESTE
TESTE DE
DE DIAGNOSTIC
DIAGNOSTIC
TESTE DE SCREENING
Sunt sigure
Neinvazive
Sunt efectuate pe scar larg la o populaie cu risc
relativ scazut
Un test de screening pozitiv reprezint o indicaie
puternic pentru proceduri diagnostice cum ar fi
amniocenteza
Afeciuni int:
Boli cromozomiale
Preeclampsia
Naterea prematur
Boli genetice frecvente n anumite populaii (Tay Sachs,
siclemie, thalasemie)
Malformaiile structurale
Bolile cromozomiale
1. Sindromul Down
2. Trisomie 18 sindrom Edwards
3. Trisomie 13 sindrom Patau

Cea mai bun predicie este pentru


sindromul Down, care are i cea mai mare
frecven n populaie
Teste de screening pentru
aneuploidii

Vrsta
Vrstamatern
matern
Ecografia
Ecografialala11
1114
14SA
SA
Ecografia
Ecografialala20
20--22
22SA
SA
Teste
Testeserologice
serologicede
detrimestrul
trimestrulII==bitest
bitest
Teste
Testeserologice
serologicede
detrimestrul
trimestrulIIII==triplu
triplutest
test
100,000 pregnancies

Risk %
10
Amniocentesis Downs syndrome;
1
/ N=200
Chorion 0.1
biopsy
0.01
20 25 30 35 40 45
Age (yrs)
15,000 Maternal age 100

5,000 Fetal neck and mothers blood at 12 wks 180


2,500 Fetal neck, nose, heart & mothers blood 190
Screening pentru preeclampsie
Maternal history LR
N=30,784; PET<34w
Age (yrs) <20 0.7 0.5%
Screen +ve
20-35 1.0 100 5%
>35 1.5 90
Body Mass Index <20 0.7 80

Detection rate (%)


20-30 1.0 70
>30 1.5 60
50
Ethnicity White 1.0
40 33%
Black 1.5
30
Obstetric history 20
Nullipara 1.6 10
0.5 0
no PET 4.0
PET <33w
PET
Cigarette smoking 0.6
Maternal blood and urine analysis

RENAL FUNCTION TESTS


Serum uric acid
Urinary calcium
Urinary kallikrein
Urinary microtransferrine
Urinary N-acetyl--glucosaminidase

ENDOTHELIAL AND OXIDANT STRESS TESTS


platelet activation and endothelial cell adhesion molecules,
antithrombin III, endothelin, plasminogen activator inhibitor,
placenta growth factor, prostacyclin, thromboxane,
vascular endothelial growth factor, soluble fms-like tyrosine kinase 1,
cytokines, homocysteine, isoprostanes
platelet count, hematocrit, ferritin, transferring, plasma proteins,
serum lipids, magnesium, calcium, haptoglobin, fibronectin,
insulin resistance, atrial natriuretic peptide, and 2-microglobulin.
Vessels: Uterine arteries

Good
diastolic
flow

Early
diastolic
Poor
notch
diastolic
flow
Screening by uterine artery Doppler

Disease Detectio 100 Detection rate (%)


n rate 90 85
80 %
All early PET 80% 70
70
Early PET & FGR 85% %
60
Early PET no 70%
FGR
50 45
40 %
Early FGR no PET 45%
90
30 80
All late PET 30% 20 70
60
Late PET & FGR 45%

Risk
(%)
10 50

Late PET no FGR 15%


40
0 30
FGR PET PE
Late FGR no PET 10% no no T& 20
10
PET FGR FG
R 0
0.5 1 1.5 2 2.5 3

Yu et al 2004 Mean uterine artery PI


Naterea prematur
Predicia naterii premature
Screening by maternal history
Characteristic OR
Age (yrs) 20-35 1.0
N=39,284; spontaneous
delivery <Screen
33w 1%+ve 5%
<20 1.1
>35 1.1 100
Body Mass (kg/m2) 20-30 1.0
90
<20 1.2 80

Detection rate (%)


>30 1.1 70
Ethnicity White 1.0 60
Black 1.2 50
Asian 1.2 40 30%
Obstetric history Nullipara 1.0 30
>37 wks 0.7 20
24-32 wks 3.7 10
33-36 wks 2.7 0
Cervical surgery 1.3
Predicia naterii premature
False +ve
100 5%
90
N=39,284

0 10 20 30 40 50 60 70
80 75
%

Detection rate (%)


70 65%
60 57%

Risk (%)
50
40
30% 30% 30%
30
20
0 10 20 30 40 50 60 10
Cervical length (mm)
0
28 wks30 wks32 wk
History + Cervical
length
Originea fetal a bolilor adultului

Malnutriie

Pancreas Inim, rinichi, vase de snge Ficat

Scderea
celulelor Cretera
beta colesterolului LDL i
pancreatice a fibrinogenului

Diabet NID Hipertensiune i hipertrofie ventricular stng Ateroscleroz


i tromboz
TESTE DE DIAGNOSTIC

INDICAII
INDICAII
(condiii
(condiiicare
carecresc
crescriscul
risculpentru
pentruanomalii
anomalii
cromozomiale
cromozomiale):):
Vrsta
Vrstamatern
matern
Naterea
Natereaunor
unorfei
feicu
cuanomalii
anomaliicromozomiale
cromozomialesau
saualte
alte
malformaii
malformaii
Modificri
Modificrisugestive
sugestiveultrasonografice
ultrasonografice
Teste
Testededescreening
screeningpozitive
pozitive
Antecedente
Antecedentefamiliale
familialededeafec
afeciuni
iunigenetice
genetice
Solicitare
Solicitarematern
matern
TESTE DE DIAGNOSTIC N PRIMUL
TRIMESTRU DE SARCIN

Biopsia
Biopsiade
deviloziti
viloziticoriale
coriale(CVS)
(CVS)
Amniocenteza
Amniocentezaprecoce
precoce
Biopsia
Biopsia de
depreimplantare
preimplantare(PGD)
(PGD)
Celocentez
Celocentez
Analiza
Analizacelulelor
celulelorfetale/ADN
fetale/ADNliber
liberdin
din
sngele
sngelematern
matern
BIOPSIA DE VILOZITI CORIALE
Se utilizeaz pentru detectarea anomaliilor
cromozomiale, studierea recombinrii ADN-ului i
determinrile enzimatice (defecte ale enzimelor
lizozomale sau mucopolizaharidelor)

Examen ecografic preliminar pentru a stabili viabilitatea


ftului, vrsta gestaional, anatomia i localizarea
placentei

Teoretic se efectueaz ntre 9-13 SA, practic 11-16 SA

Proba de esut placentar se obine sub ghidaj ecografic


n funcie de localizarea placentar se decide calea de
abord: transabdominal, transcervical sau transvaginal
CVS abord abdominal
- Singurul acceptat de rutin
- Dupa 11 sptmni de amenoree
- Ac de puncie 18 G, cu mandren
- Necesit anestezie local
- Se poate efectua n condiii de ambulator
CVS
Puncie n axul lung placentar
CVS nainte de S11 nu este indicat
datorit riscului crescut de anomalii
scheletale ale membrelor
CVS optim prin puncie dubl n gemelara
dicorionic
Riscul de avort este 1%
CVS abord transcervical/vaginal

Indicaii
n cazul interpunerii
anselor intestinale
Uter retrovers
Localizarea
posterioar sau
placent jos inserat
Obezitate matern
CVS abord transcervical/vaginal

chorion frondosum, locul de electie al biopsiei este usor


detectabil ecografic

Abordul transcervical necesit un cateter flexibil

Abordul transvaginal (puncie prin fundul de sac vaginal) se


efectueaz cu un instrument rigid
CVS - abordul transcervical/vaginal

A devenit prohibit datorit riscului crescut de infecie i avort


Patologia cervicala acuta contraindica efectuarea manevrei
transcervicale

Patologia cervicala acuta cuprinde:


infectiile acute cu Gonococ
infectiile acute cu Chlamydia
infectiile acute cu Virusul Herpetic
BIOPSIA DE VILOZITI CORIALE

COMPLICAII:
COMPLICAII:

Avortul
Avortul
Anomalii
Anomaliireducionale
reducionaleale
alemembrelor
membreloriimalformaii
malformaii
oromandibulare
oromandibularedac
dacprocedura
proceduraseseefectueaz
efectueaznainte
naintede
de
10
10s.a.
s.a.
Transfuzii
Transfuziifetomaterne.
fetomaterne.Este
Esteindicat
indicatimunoprofilaxia
imunoprofilaxia
femeilor
femeilorRh
Rhnegative
negativedup
dupprocedur
procedur
CVS - siguranta procedurii

aparitia hipoperfuziei ca urmare a hemoragiei feto-


materne sau substantelor presoare eliberate prin lezarea
corionului sau vilozitatilor. Experimental s-a dovedit ca
hipoperfuzia poate determina malformatii ale membrelor

instalarea hipoperfuziei prin embolizare cu vilozitati


coriale sau trombi materni in circulatia fetala.

incarcerarea de membre in gelul exocelomic, consecutiv


procedurii
AMNIOCENTEZA PRECOCE
ntre 16 SA sau nainte de acolarea chorionului la
amnion

Diagnosticul anomaliilor cromozomiale prin


cariotiparea celulelor fetale

Alternativ la CVS

Abandonat complet datorit riscului crescut de


avort (2 4%) i picior strmb congenital
BIOPSIA DE PREIMPLANTARE

PGD pre implantational genetic diagnosis


Se folosete pentru diagnosticul de
preimplantare a embrionului cu prini cu risc
substanial de malformaii genetice i la mamele
cu avorturi recurente datorate translocaiilor
cromozomiale
Presupune FIV
Const n biopsia blastomerelor pentru bolile cu
transmitere recesiv X-linkat
CELOCENTEZ

Const n aspirarea de lichid din cavitatea


celomic
Se poate realiza ntre 6-10 s.a.
Este considerat nc experimental
datorit ratei mare de avorturi ce o succed
ANALIZA CELULELOR FETALE/ADN
LIBER DIN SNGELE MATERN
Izolarea i analiza celulelor fetale nucleate din sngele
matern este o metod noninvaziv de diagnostic prenatal
al aneuploidiilor cromozomiale (izolarea histochimic a
HbF urmat de FISH fluorescent in situ hybridization)
Celulele fetale sunt foarte rare
ADN liber e numeros cantitativ (cell free fetal DNA
cffDNA)
Se folosete pentru:
1.Determinarea sexului fetal
2.Determinarea statusului Rh
3.Diagnosticul anumitor boli genetice

Metoda de la care se ateapt cel mai mult


TESTE DE DIAGNOSTIC N AL DOILEA
TRIMESTRU DE SARCIN

Amniocenteza
Amniocentezade
detrimestrul
trimestrulIIII
Cordocenteza
Cordocenteza
Biopsia
Biopsiamuscular
muscularsausauhepatic
hepatic
fetal
fetal
Amniocenteza

1881(Lambl): prima extragere LA pentru decompresie


polihidramnios
1950 (Beauvis): monitorizarea izoimunizrii Rh
1956(Fuchs): determinarea sexului fetal
1966(Steele & Breg): cultivarea i cariotiparea celulelor
obinute prin amniocentez
1967(Jacobson): diagnostic de cariotip anormal
Procedura const din
aspirarea de lichid amniotic
(aproximativ 1 ml/sptmn
de gestaie) cu un ac de
puncie sub ghidaj ecografic

Amniotic fluid volume during normal pregnancy


Data from Brace, RA, Wolf, EJ, Am J Obstet
Gynecol 1989; 161:382.
Amniocenteza

Se efectueaza de regul dup 16 saptamani de gestatie


LA este in cantitate suficienta (150 ml) pt a permite prelevarea de 20
ml
Raport celule viabile/nonviabile este optim

Tehnic ghidat ecografic


Se recomanda ca amniocenteza sa fie precedata de un ex ecografic
in scopul determinarii:
varstei gestationale
localizarii placentei
determinarii BCF
numarului fetilor
stabilirea zonei optime de amniocenteza
Amniocenteza

Se stabileste localizarea pungii amniotice

Se evit traversarea placentei i obligatoriu zona de inserie a


CO

Se va folosi un ac de punctie calibrul 20-22 G

Se recomanda ca dup procedur pacientele Rh (-) sa


primeasc o doza de 300 g imunoglobuline anti-D
Amniocenteza

Complicaii postamniocentez:

Contracii uterine dureroase


Corioamniotit
Hemoragii
Rupere prematur de membrane: oligoamnios,
hipoplazie pulmonara
Izoimunizare n sistem Rh
Avort 1%
Amnio
Amniocentesis CVS

CVS

11 16 20 40
Gestation (wks)

15
%
Fetal loss

Randomized studies on safety


CVS
Cochrane Library, Issue 4, 2003
Amnio
2nd trimester amnio miscarriage 1% 2%
1%
TA CVS No difference from amnio
5 11 16 40
Early amnio is dangerous
Gestation (wks)
100
%
90
Amniocentesis CVS
80
70
Amnio
60
50
40 CVS
30
20
10
0

20 0

20 2
03
19 9

19 3

20 9

20 1
19 0

19 2

19 4
19 5
19 6
19 7
19 8
19 1

0
0

0
8
9
9
9
9
9
9

9
9
9
9
19

Year

National Down syndrome Cytogenetic Register 2003


Advantages of CVS

Early reassurance
Less traumatic ToP
Amnio CVS

1/100 Miscarriage 1/100

1/10,000 False negative 1/10,000

1/1000 Mosaicism 1/100

Abortion-related maternal death


1st trimester 1/100,000
2st trimester 10/100,000
CORDOCENTEZA
Prelevarea de sange fetal
Acces pentru tratamentul in utero al ftului

Const n prelevarea de snge fetal din vasele


ombilicale aproape de inseria cordonului ombilical la
placent sub ghidaj ecografic

Se utilizeaz un ac de calibru 20-24 G

Abord :
Transplacentar (placent anterioar)
Transamniotic (placent posterioar)
CORDOCENTEZA
Din
Dinsngele
sngelefetal
fetalprelevat
prelevatpot potfifiefectuate
efectuateurmtoarele
urmtoarele
analize:
analize:
Cariotiparea
Cariotipareadirect
directaalimfocitelor
limfocitelorfetale
fetale
Studii
StudiiADN
ADNpentru
pentrudiagnosticul
diagnosticulbolilor
bolilormetabolice
metabolice
Diagnosticul
Diagnosticulunor
unorbolibolihematologice
hematologice(thalasemia,
(thalasemia,
siclemia,
siclemia,boala
boalaVonVonWillebrand,
Willebrand,trombocitopenia
trombocitopenia
alloimun).
alloimun).La Lafeii
feiiizoimunizai
izoimunizaise sepoate
poatediagnostica
diagnosticaii
trata
trataanemia
anemiafetal,
fetal,trombocitopenia
trombocitopeniaiise sepoate
poaterealiza
realiza
transfuzia
transfuziaintrauterin
intrauterin
Teste
Testeimunologice
imunologicepentrupentrudetectarea
detectareainfeciilor
infeciilorfetale
fetale
(IgM
(IgMpentru
pentrutoxoplasmoz,
toxoplasmoz,rubeol, rubeol,citomegaloviroz,
citomegaloviroz,
infecia
infeciacu
cuHIV,
HIV,varicela
varicelazoster)
zoster)
Determinarea
DeterminareaPaO PaO2,PCO 2 i a ph-ului din sngele fetal
2,PCO2 i a ph-ului din sngele fetal
CORDOCENTEZA

COMPLICAII:
Mai frecvente n localizarea posterioar a placentei i dac procedura este efectuat
nainte de 19 s.a.
Pierderea sarcinii/natere prematur (pn la 10%)
Hematom al cordonului ombilical
Decolare de placent
Corioamniotit
Exsangvinare fetal
Izoimunizare (la femeile Rh negative neimunizate imunoprofilaxie)
BIOPSIA MUSCULAR SAU
HEPATIC FETAL

Biopsia muscular se utilizeaz pentru


diagnosticul distrofiei musculare Duchenne dup
epuizarea celorlalte metode diagnostice

Biopsia hepatic fetal este folosit pentru a


msura nivelurile enzimelor glucozo 6-fosfataz
i ornitin-transcarbamilaz la pacientele
suspecte de anomalii n procesul de
gluconeogenez i metabolizarea ureei
MODALITI IMAGISTICE N
DIAGNOSTICUL PRENATAL

Ultrasonografia
Ultrasonografia

Rezonana
Rezonanamagnetic
magneticnuclear
nuclear

Tomografia
Tomografiacomputerizat
computerizat
REZONANA MAGNETIC NUCLEAR

n sarcin: investigaie secundar sau adjuvant:


Dac alte metode nonionizante sunt inadecvate

Dac examinarea necesit informaii importante care


nu pot fi obinute dect recurgnd la radiaii
ionizante(ex:CT)
Este necesar ns ca gravida s fie informat c dei nu au fost
indicate efecte adverse asupra ftului, procedurile de imagistic prin
RM n timpul sarcinii nu sunt pe deplin acceptate.
INDICAII
Diagnosticul malformaiilor fetale

Consiliere prenatal (ofer informaii


pacientelor n vederea lurii deciziei de a
continua sarcina sau nu)

Managementul sarcinii (faciliteaz


planificarea tipului de natere i a asistenei
medicale perinatale)

Este extrem de folositoare n caz de:


mam obez
oligohidramnios sever
TOMOGRAFIA COMPUTERIZAT
Are aplicaii limitate fiind teratogen n
primul trimestru de sarcin datorit
radiaiilor ionizante

Are risc cancerigen (risc de mortalitate


1/220-440 prin cancer la copii)

Utilizat cnd RM este contraindicat


(mam purttoare de pacemaker, corp
strin metalic intraocular)

Avantaj: definete cel mai bine


anatomia scheletului
Metode de profilaxie
Defecte de tub neural

Acidul folic :

0.4 mg/zi cu 3 luni naintea


sarcinii
4 mg/zi cu cel puin 1 lun
naintea sarcinii i primele 3 luni de
sarcin la femeile cu risc crescut
Hiperplazia adrenal congenital

Dexametazon :
0.25 mg /zi din sptmna 7-9 la femeile cu risc
crescut (avnd n antecedente fei cu hiperplazie
adrenal congenital) i se poate continua pna
la sfritul sarcinii la mamele cu fei afectai
Tireotoxicoza
La feii din mame cu boala Graves sau cu
tiroidit autoimun

Diagnosticul : prin cordocentez

Propiltiouracil iniial 300 mg/zi i apoi


dozele se ajusteaz sau methimazol
Hipotiroidism

Apare la feii din mame hipertiroidiene sau


care folosesc iod radioactiv, medicamente
sau consumatoare de iod

Diagnosticul : ecografic sau cordocentez

L-tiroxina la 2 sptmni prin injectare


intraamniotic, tratament iniiat la 34
sptmni de gestaie
Maturizarea pulmonar

n sptmnile 24-34
pentru feii cu risc de
natere prematur:

Betametazon :12 mg /24


ore i.m. n 2 doze
Dexametazon : 6 mg/12
ore i.m. n 4 doze