Sntomas y signos de Enfermedad

hepatobiliar, Mtodos paraclnicos

Dr. Juan A. Martnez Segura

Gastroenterologa
Facultad de Medicina U.A.N.L.
ESTUDIO DEL PACIENTE CON
ENFERMEDAD HEPATICA

HISTORIA CLINICA
EXAMEN FISICO
EXAMENES DE LABORATORIO
ESTUDIOS DE IMAGEN
ESTUDIOS HISTOPATOLOGICOS
Biopsia heptica
ESTUDIO DEL PACIENTE CON
ENFERMEDAD HEPATICA
HISTORIA CLINICA
Antecedentes Mdicos y Quirrgicos

Medicamentos

Historia de transfusiones sanguneas

Abuso de alcohol

Historia heredo familiares

Interrogatorio por aparatos y sistemas

Sangrado fcil

Peso y apetito

Fatiga, malestar, adinamia

 SIGNOS Y SNOTMAS
ENFERMEDAD HEPATICA
ESTUDIO DEL PACIENTE CON
ENFERMEDAD HEPATICA

HALLAZGOS FISICOS
CABEZA
Atrofia de msculos temporales

Hipertrofia parotidea y glndulas lagrimales

Ictericia escleral

Alopecia
 ESTUDIO DEL PACIENTE CON
ENFERMEDAD HEPATICA

HALLAZGOS FISICOS
TEGUMENTOS

Ictericia, huellas de rascado

Prpura, reas equimoticas

Ginecomastia

Telangiectasias (angiomas en ara a)

Regin facial y nariz

Trax anterior
Eritema palmar

Palidez por anemia

Disminucin del vello axilar y pubiano

angioma en araa
Eritema palmar
EXAMEN DEL PACIENTE CON
ENFERMEDAD HEPATICA
HALLAZGOS FISICOS
MUSCULOESQUELETICO

Disminucin de masa muscular

Contractura de Dupuytren
SISTEMA NERVIOSO
Asterixis
Temblor
Encefalopata
Neuropata perifrica
SISTEMA HEMATOPOYETICO
Equimosis
Sangrado gingival
Ditesis hemorrgica
EXAMEN DEL PACIENTE CON
ENFERMEDAD HEPATICA

HALLAZGOS FISICOS
ABDOMEN
Ascitis

Colateralizacion de venas superficiales periumbilicales

(venas en cabeza de medusa)

Esplenomegalia

Hepatomegalia

GENITALES
Atrofia testicular

EXAMEN RECTAL
Sangre oculta en heces
ESTUDIO DEL PACIENTE CON
ENFERMEDAD HEPATICA
PRUEBAS DE FUNCIONAMIENTO
HEPATICO
Termino inadecuado
Reflejo de diversos procesos patolgicos
Dao de clulas hepticas

Colestasis

Lesiones hepticas ocupantes de espacio

Hemlisis

Desnutricin

Dao tisular extrahepatico

Enzimas no especificas de sistema hepatobiliar

Presentes en varios o mltiples tejidos

Isoenzimas diferentes
PRUEBAS DE FUNCIONAMIENTO
HEPATICO

CONSIDERACION DE CONTEXTO
Cuadro clnico (ictericia, dolor abdominal,

medicamentos)
Valores previos (normales, elevados)

Estudios complementarios (serologia para

hepatitis virales)
Estudios de imagen (dilatacin de vas biliares,

aspecto del hgado)

PRUEBAS DE FUNCIONAMIENTO
HEPATICO
PANEL DE RUTINA
Transaminasas

Glutmico oxalacetica (AST, TGO)

Glutmico piruvica (ALT, TGP)

Fosfatasa

Alcalina

Bilirrubina

Total

Directa

Indirecta

Albmina

GGt, gamaglutamiltranspeptidasa

DHL, deshidrogenasa lctica

PRUEBAS DE FUNCIONAMIENTO
HEPATICO
EXAMENES INDIRECTOS
Tiempo de protrombina

Amoniaco srico

Biometra hemtica completa

Hemoglobina

Volumen corpuscular medio eritrocitario

Cuenta plaquetaria

Frotis de sangre perifrica

PRUEBAS DE FUNCIONAMIENTO
HEPATICO
TRANSAMINASAS
GLUTAMICOOXALACETICA (TGO, AST)
Presente en

Hgado
Corazn
Msculo esqueltico
Rin
Cerebro
Valores normales: 0 40 UI / L

GLUTAMICOPIRUVICA (TGP O ALT)

Presente casi exclusivamente en hgado

Valores normales: 0 29 UI / L

Su elevacin refleja DAO HEPATOCELULAR

PRUEBAS DE FUNCIONAMIENTO
HEPATICO
FOSFATASA ALCALINA
Enzima derivada de la membrana plasmtica
Presente en
Hueso

Intestino

Hgado

Placenta

Valores normales: 30 115 UI / L

Su elevacin usualmente refleja trastorno del rbol biliar
Principalmente colestasis

Lesiones ocupantes de espacio

Dao hepatocelular (en menor grado que transaminasas)

PRUEBAS DE FUNCIONAMIENTO
HEPATICO
BILIRRUBINA
Total

Valores normales: 0.2 1.0 mg / dl

Directa o conjugada

Valores normales: 0 0.4 mg / dl

Indirecta o no conjugada

Valores normales: 0 0.6 mg / dl

PRUEBAS DE FUNCIONAMIENTO
HEPATICO
GAMMA GLUTAMILTRANSFERASA
Gammaglutamiltranspeptidasa (GGTP)

Presente en todo el sistema hepatobiliar

En enfermedades hepticas, guarda correlacin con

el nivel de Fosfatasa alcalina

Es el indicador mas sensible de enfermedad del

rbol biliar
Marcador predominantemente de colestasis

Valores normales: 8 37 UI / L
ICTERICIA
alteraciones hepticas
ICTERICIA
ICTERICIA OBSTRUCTIVA
PRUEBAS DE FUNCIONAMIENTO
HEPATICO
ALBUMINA
Protena serica de mayor importancia sintetizada por el

hgado
Valores normales: 3.4 5.0 g / dl

Vida media prolongada

Factores modificadores

Nutricin

Factores hormonales

Presin onctica del plasma

Baja en pacientes con cirrosis heptica

Niveles bajos en estados catablicos agudos (infeccin,

trauma) o crnicos (cncer)

PRUEBAS DE FUNCIONAMIENTO
HEPATICO
GLOBULINAS SERICAS TOTALES
Globulinas alfa, beta y gamma (inmunoglobulinas)
Elevacin en padecimientos diversos tanto hepticos como
extrahepaticos
Elevadas en
Padecimientos auto inmunes

Hepatitis auto inmune

Infecciones hepticas

Hepatitis B o C
Cirrosis

En general, medidas en forma indirecta

Protenas totales en suero

Albmina + Globulinas
TIEMPO DE PROTROMBINA
El hgado sintetiza casi todas las protenas que
constituyen los factores de coagulacin
Factores I, II, VII, IX, X dependientes de la vitamina K
Produccin de estos factores
Absorcin de vitamina K depende de secrecin biliar normal
Prolongado en disfuncin heptica
Sntesis de factores de coagulacin
Disfuncin de secrecin biliar
Prolongacin mas temprana que disminucin en
albmina
Valores normales: 12 14 seg (testigo 10 seg)
PRUEBAS DE FUNCIONAMIENTO
HEPATICO
AMONIACO SERICO
Incrementado en pacientes con hepatopatias

Agudas

Crnicas

Alteracin del proceso de sntesis de la urea.

Grados variables de elevacin

No correlacionan con hallazgos clnicos

BIOMETRIA HEMATICA
CELULAS DE LINEA ROJA
Hemoglobina: Anemia

Prdida crnica de sangre

Deficiencias vitamnicas

Efecto toxico de alcohol sobre mdula sea

Volumen corpuscular medio

Tiende a encontrarse elevado en ausencia

de prdida crnica de sangre

BIOMETRIA HEMATICA
PLAQUETAS
Cuenta plaquetaria

Disminuida

Secuestro de plaquetas en bazo por

esplenomegalia con hipertensin portal
Efecto toxico de alcohol sobre medula sea
Disminucin del factor estimulante de los
megacariocitos
DESHIDROGENASA LACTICA

Enzima con pobre especificidad

Abundante en
Clulas sanguneas

Hgado

Intestino
CASO CLINICO #1
Masculino de 24 aos hospitalizado con fiebre, dolor en
cuadrante inferior derecho, nusea, vmito y
leucocitosis
Diagnstico: apendicitis aguda
El estudiante de Medicina Interna I nota ictericia
escleral. El residente de Ciruga General solicita
pruebas de funcin heptica para descartar hepatitis
CASO CLINICO #1
PRUEBAS DE FUNCION HEPATICA
TGO 39 UI / L
TGP 12 UI / L
Bilirrubina Total 3.4 mg / dl
Fosfatasa Alcalina 56 UI / L
Albmina 3.9 mg / dl
El residente de Ciruga General solicita una nter consulta
a Gastroenterologa con la preocupacin de operar a un
paciente con hepatitis
El estudiante de Medicina Interna I sugiere un sencillo
estudio de laboratorio para hacer el diagnostico
CASO CLINICO #1
PRUEBAS DE FUNCION HEPATICA
TGO 39 UI / L
TGP 12 UI / L
Bilirrubina Total 3.4 mg / dl
Fosfatasa Alcalina 56 UI / L
Albmina 3.9 mg / dl
Estudio adicional: fraccionar bilirrubina
Bilirrubina Indirecta 2.9 mg / dl

Bilirrubina Directa 0.5 mg / dl

Diagnostico: Sndrome de Gilbert
CASO CLINICO #2
Femenina de 19 aos que desarrolla malestar, nusea y vmito
acompaados de dolor abdominal vago. Al examen se encuentra
ictericia en conjuntivas y piel
PRUEBAS DE FUNCION HEPATICA
AST 975 UI / L
ALT 841 UI / L
Fosfatasa alcalina 139 UI / L
Bilirrubina total 7.9 mg / dl
Bilirrubina directa 5.0 mg / dl
Bilirrubina indirecta 2.9 mg / dl

Albmina 3.6 mg / dl
Ecografa de abdomen superior: Normal
CASO CLINICO #2
Femenina de 19 aos con malestar, nausea, vomito, dolor
abdominal vago e ictericia
PRUEBAS DE FUNCION HEPATICA dia 2
AST 975 UI / L 1127 UI / dl
ALT 841 UI / L 956 UI / dl
Fosfatasa alcalina 139 UI / L 186 UI / dl
Bilirrubina total 7.9 mg / dl 8.9 mg / dl
Bilirrubina directa 5.0 mg / dl 6.2 mg / dl
Bilirrubina indirecta 2.9 mg / dl 2.7 mg / dl
Ecografa de abdomen superior: Normal
Se solicita serologia para hepatitis por virus A
CASO CLINICO #2
Femenina de 19 aos con malestar, nausea, vomito, dolor
abdominal vago e ictericia
PRUEBAS DE FUNCION HEPATICA da 3
AST 1127 UI / dl
ALT 956 UI / dl
Fosfatasa alcalina 186 UI / dl
Bilirrubina total 8.9 mg / dl
Bilirrubina directa 6.2 mg / dl
Bilirrubina indirecta 2.7 mg / dl

Serologa para hepatitis por virus A: pendiente

Tiempo de protrombina: 14 seg (testigo 11 seg)
CASO CLINICO #2
Femenina de 19 aos con malestar, nausea, vomito, dolor
abdominal vago e ictericia
PRUEBAS DE FUNCION HEPATICA da 4
AST 1127 624 UI / L
ALT 956 261 UI / L
Fosfatasa alcalina 186 112 UI / L
Bilirrubina total 8.9 5.1 mg / dl
Bilirrubina directa 6.2 3.2 mg / dl
Bilirrubina indirecta 2.7 1.9 mg / dl
Serologia para hepatitis por virus A: pendiente
Tiempo de protrombina: 14 seg (testigo 11 seg)
CASO CLINICO #2
Femenina de 19 aos con malestar, nausea, vomito, dolor
abdominal vago e ictericia
PRUEBAS DE FUNCION HEPATICA da 5
AST 1127 624 UI / L
ALT 956 261 UI / L
Fosfatasa alcalina 186 112 UI / L
Bilirrubina total 8.9 5.1 mg / dl
Bilirrubina directa 6.2 3.2 mg / dl
Bilirrubina indirecta 2.7 1.9 mg / dl
Serologia para hepatitis por virus A: Positiva
Anti IgM vs Hep A = Hepatitis A aguda
CASO CLINICO #3
Masculino de 76 aos de edad con tres meses de dolor
epigstrico vago y prdida de peso de 18 kg. Hace una
semana se agrega ictericia
Pruebas de funcin heptica
AST 32 UI / L
ALT 56 UI / L
Bilirrubina total 18.8 mg / dl
Bilirrubina directa 13.9 mg / dl
Fosfatasa alcalina 878 UI / dl
Albmina 1.9 mg / dl
CASO CLINICO #3
Masculino de 76 aos con dolor epigstrico, perdida de peso e
ictericia
Pruebas de funcin heptica
AST 32 UI / L
ALT 56 UI / L
Bilirrubina total 18.8 mg / dl
Bilirrubina directa 13.9 mg / dl
Fosfatasa alcalina 878 UI / dl
Albmina 1.9 mg / dl
Ecografa de abdomen: dilatacin de conductos intrahepaticos,
coldoco (>2 cm de dimetro), y conducto pancretico distal
CASO CLINICO #3
Masculino de 76 aos con dolor epigstrico vago, perdida de
peso (18 kg) e ictericia
Pruebas de funcin heptica
AST 32 UI / L
ALT 56 UI / L
Bilirrubina total 18.8 mg / dl
Bilirrubina directa 13.9 mg / dl
Fosfatasa alcalina 878 UI / dl
Albmina 1.9 mg / dl
Ecografa de abdomen: dilatacin de conductos intrahepaticos,
coldoco, y pancretico
TAC de abdomen: tumoracin en cabeza de pncreas con
obstruccin del rbol biliar
ENDOSONOGRAFA CON BIOPSIA
POR AGUJA FINA (BAAF)
CASO CLINICO #4
Femenina de 42 aos, obesa, con historia de
cuatro gestaciones que desarrolla dolor sbito
en cuadrante superior derecho, acompaados
de nusea, vmito y fiebre. Al ingreso, se nota
ictericia
CASO CLINICO #4
Femenina de 42 aos, obesa, con dolor sbito en
cuadrante superior derecho, nusea, vmito, fiebre e
ictericia
Pruebas de funcin heptica
AST 289 UI / L
ALT 303 UI / L
Bilirrubina total 7.8 mg / dl
Bilirrubina directa 5.9 mg / dl
Fosfatasa alcalina 488 mg / dl
Albmina 3.5 mg / dl
CASO CLINICO #4
CASO CLINICO #4
Femenina de 42 aos, obesa, con dolor en cuadrante
superior derecho, nausea, vomito, fiebre e ictericia
Pruebas de funcin heptica
AST 289 UI / L
ALT 303 UI / L
Bilirrubina total 7.8 mg / dl
Bilirrubina directa 5.9 mg / dl
Fosfatasa alcalina 488 mg / dl
Albmina 3.5 mg / dl
Ecografa de abdomen superior: mltiples litos en
vescula biliar; coldoco dilatado (1.4 cm de dimetro)
CASO CLINICO #4
Femenina de 42 aos, obesa, con dolor en cuadrante
superior derecho, nausea, vomito, fiebre e ictericia
Pruebas de funcin heptica dia 2
AST 289 102 UI / L
ALT 303 78 UI / L
Bilirrubina total 7.8 8.2 mg / dl
Bilirrubina directa 5.9 6.9 mg / dl
Fosfatasa alcalina 488 412 UI / L
Albmina 3.5 3.4 mg / dl
Ecografa de abdomen superior: mltiples litos en
vescula biliar; coldoco dilatado (1.4 cm de dimetro)
CASO CLINICO #4
CASO CLINICO #4
CASO CLINICO #5
Paciente masculino de 53 aos de edad que desarrolla dolor
progresivo en cuadrante superior derecho en los ltimos dos
meses; ahora dolor mas intenso, con fiebre moderada, nusea y
vmito. No ictericia
Pruebas de funcin heptica
AST 46 UI / L
ALT 48 UI / L
Fosfatasa Alcalina 589 UI / L
Bilirrubina total 1.1 mg / dl
Bilirrubina directa 0.4 mg / dl
Albmina 3.8 mg / dl
GGTP 398 UI / dl
CASO CLINICO #5
CASO CLINICO #6
Masculino de 38 aos que al intentar donar sangre es rechazado
por anormalidades en sus PFHs. Historia de transfusin
sangunea por accidente automovilstico hace 11 aos.
Actualmente sin sntomas
Pruebas de funcin heptica
AST 79 UI / L
ALT 89 UI / L
Fosfatasa alcalina 62 UI / L
Bilirrubina total 0.9 mg / dl
Albmina 3.8 mg / dl
Ecografa de abdomen superior normal
Anticuerpo contra Hepatitis C positivo
CASO CLINICO #7
Masculino de 43 aos de edad, alcohlico crnico, que es
hospitalizado por presentar alteracin del estado de la conciencia,
fiebre, y aparente dolor abdominal. Al examen fsico, se observa
paciente intoxicado por alcohol, somnoliento, e ictrico. En
abdomen se observa hepatoesplenomegalia y ascitis abundante
Pruebas de funcin heptica
AST 224 UI / L
ALT 108 UI / L
Fosfatasa alcalina 135 UI / L
Bilirrubina total 8.6 mg / dl
Bilirrubina directa 3.1 mg / dl
Albmina 1.5 mg / dl
CASO CLINICO #7
Masculino de 43 aos, alcohlico, hospitalizado por alteracin del
estado de la conciencia, fiebre, y dolor abdominal. Examen fsico
:intoxicado por alcohol, somnoliento, ictrico; hepatoesplenomegalia
y ascitis
Pruebas de funcin heptica
AST 224 UI / L
ALT 108 UI / L
Fosfatasa alcalina 135 UI / L
Bilirrubina total 8.6 mg / dl
Bilirrubina directa 3.1 mg / dl
Albmina 1.5 mg / dl
Tiempo protrombina 23 seg (testigo 10 seg)

GGTP 342 UI / L
CASO CLINICO #6
Ecografa abdominal
Hepatoesplenomegalia y ascitis abundante

Endoscopia superior
Vrices esofgicas

Diagnstico
Cirrosis con hipertensin portal

Hepatitis alcohlica