Alergia la proteinele

laptelui de vac

EF LUCRRI DR. TRANDAFIR LAURA MIHAELA

Definiie:
Alergia la proteinele laptelui de vac (APLV) - reacia imunologic, mediat sau nemediat IgE, la una sau
mai multe proteine din laptele de vac.
manifestri digestive, cutanate, respiratorii, asociate sau independente.
cea mai frecvent cauz de diaree cronic la sugar.
complicaie a AA cu evoluie tranzitorie i durat variabil pn la vrsta de 2 ani (3 ani).
3% din sugari (82% au simptome n primele 4 luni de via, 89% pn la vrsta de 1 an).
copiii cu probleme subiacente (dermatita atopic) au o inciden mai mare a APLV.
 diferenta ntre alergie si intoleran sau reacii adverse la alimente, acestea
fiind produse prin mecanisme neimune farmacologice, biochimice sau prin
toxine alimentare.

simptomele sunt uneori foarte asemanatoare (n special cele digestive) si testele

alergologice adesea neconcludente se prefera termenul de intoleranta la
proteinele laptelui de vac.
Fiziopatologie:
n fiziopatologia APLV intervin n special 3 factori:
Patogenia enteropatiei alergice
(adaptat dup Stern M. Allergic Entheropathy/Food allergy, n W.Allan Walker, Peter R.
Durie, J. Richard Amilton et al. Pediatric Gastrointestinal Disease)
 Alergenii
alimentari
Alergenii alimentari sunt glicoproteine, hidrosolubile, rezistente la cldur, mediu acid i enzime.
Proteinele din LV - peste 25 de fractiuni proteice cu rol imunogenic - capacitatea alergizant:
beta-lactoglobulina, cazeina, alfa-lactoglobulina, serumglobulina si albumina.
zer
60-80% din cazurile
de APLV
APLV se asociaz n proporie de
30-50% cu alergia la proteinele din soia i soia
intolerana secundar la lactoz.

alune
 Laptele de vac este prima surs de proteine strine la sugar; ulterior, i alte proteine devin importante
(soia, ou, alune).

LV conine n medie 3,2g de proteine la 100ml (de 3 ori mai mult dect laptele matern).
80% din proteine sunt reprezentate de cazein
20% din proteine sunt n lactozer (-lactoglobulina, -lactoglobulina, serum-albumin, Ig, proteaze, peptone i proteine enzimatice).

Mucoasa intestinal este mai permeabil la sugarul mic - pasajul Ag strine este uurat de imaturitatea
membranelor microvilozitare i de numeroi factori de agresiune posibili.

Dezvoltarea reaciilor gastrointestinale alergice la proteinele din lapte sunt legate de predispoziia genetic,
urmat de sensibilizare.
 BARIERA GASTROINTESTINAL

Fiziologic mucoasa intestinala permite trecerea doar a AA si a unor di- sau tripeptide fara
capacitate antigenic.
Modificrile morfo-functionale ale barierei digestive - factorii favorizanti - cresc
permeabilitatea pentru pasajul Ag straine din lumenul intestinal in peretele acestuia
Acesti factori sunt reprezentati de:
nivele scazute de IgA la nou-nascut si sugar in primele luni de viata - imaturitate
fiziologic
factori ce favorizeaza sinteza de IgE
gastroenterita acut
Expunerea la Ag:
raspuns imunologic local - dezechilibru intre producerea de citokine Th1- Th2 cu hiperactivitatea Th2)
- raspuns imunologic general - patrunderea antigenului in circulatie.

Raspunsul mucoasei fata de antigenele starine poate fi de toleranta sau un raspuns imuno-alergic prin
hipersensibilizare.

Copiii alimentai cu LV dezvolta rspuns imun fa de proteinele alergizante prin:

Ac circulani IgG (rol protector)
Ac IgA la nivelul mucoasei (rol protector)
Ac IgE (reacie alergic).
In APLV , dupa clasificarea COOMBS si GELL sunt implicate 3 tipuri de raspuns imunoalergic:

reactie anafilactica reagenica imediata - mediate de Ac tip IgE care se leaga de mastocite si bazofile ( prin receptori de mare afinitate)
iar prin receptori de mica afinitate de alte tipuri celulare - se produce o degranulare rapida a mastocitelor si bazofilelor cu eliberare de
histamine si alti mediatori ce provoaca edem al mucoasei gastrice si intestinale, hemoragii locale si exudatie endo-intestinala de apa si
proteine, hiperstaltism.

reactie mediate de formare de complexe immune CIC - CI se formeaza in cantitate foarte mare si contin IgE - se depun la nivelul
mucoasei intestinale producand grade variate de vasculita si leziuni enterocitare (fenomen ARTHUS).

reactie de hipersensibilitate intarziata mediata celular - infiltratia masiva celulara si mediatorii celulari: prostaglandine,
tromboxani, leucotriene, citokine) produc leziunile mucoasei gastrointestinale - simptomele clinice apar tardiv la 24-48-72 h
de la contactul cu Ag.

Morfopatologic - leziunile histologice ale mucoasei jejunale in APLV sunt asemanatoare cu cele
din BC dar mai putin severe si cu localizare parcelara.
La jumatate din subiectii cu APLV infiltratul limfoplasmocitar din lamina proprie contine un
numar crescut de plasmocite secretante de IgE.
 PREDISPOZIIA GENETIC

predispozitie genetica la boala atopica - in familia acestor sugari exista boli imunoalergice - AB,
urticarie, rinita alergica , intolerante digestive etc.
predispozitia genetic - teren atopic se transmite AR
daca ambii parinti nu sunt alergici , riscul de APLV este de 5-15%
daca unul dintre parinti are alergie sau unul din frati - riscul la APLV sau alta boala atopica creste la
20-30-40 %.
daca ambii parinti au manifestari alergice riscul creste la 40-60%
daca ambii parinti au aceeasi boala alergica riscul - 80% la copil pentru APLV sau alta boala alergica.
Copilul nu se naste alergic - dovada ca 5-15% din sugari cu istoric familial negativ pot dezvolta
manifestari alergice datorita factorilor de mediu (exemplu: alimentatia cu LV)
Patogenia alergiei gastrointestinale are urmtoarele etape:

predispoziie genetic
sensibilizare (in utero,expunere precoce la alergen)
deficitul barierei mucoase - imaturitate gastrointestinal (nou-nscut, sugar)
infecii.
Factorii favorizani pentru alergia alimentar sunt:

Factori genetici Factori exogeni

Istoric familial pozitiv de boal atopic Gastroenterite infecioase acute
Predispoziia genetic de a sintetiza Ac tip IgE Boala celiac
Niveluri sczute de IgA la nou-nscut i sugar Boala intestinal inflamatorie
Fibroza chistic
Tabloul clinic
1. Manifestri digestive
2. Manifestri extradigestive:
cutaneo-mucoase
respiratorii
generale (oc anafilactic, retardul creterii).

Manifestrile digestive i extradigestive pot coexista sau se pot succede la acelai bolnav n cursul
expunerii la proteinele din LV.
Manifestri gastro-intestinale: (58-80% din cazuri)

regurgitaiile
vrsturile
diareea
constipaia (eritem perianal)
scaune cu striuri sangvinolente (cu anemie prin deficit de fier consecutiv).
Manifestri cutanate: (20-40%)
dermatita atopic
angioedemul
urticaria (fr relaie cu infeciile sau medicamentele administrate).
Prezena dermatitei atopice crete riscul de sensibilizare la proteinele laptelui de vac de 4 ori, iar la
proteinele din ou de 8 ori.
Manifestri respiratorii: (4-25%)
rinoree recurent sau persistent rinita alergic,
otit medie recurent
bronite recurente cu sau fr wheezing, laringite, astm ( foarte rar)
Manifestri neurologice:
hipotonie
apatie
agitaie i iritabilitate.

Alte manifestri:
colicile abdominale
disconfortul persistent (>3 ore ntr-o zi, >3 zile ntr-o sptmn, >3 sptmni)
sindrom nefrotic
tulburri de mineralizare osoas.
Simptomele amenintoare de via

a. Imediate
edemul glotic
obstrucia bronic sever
ocul anafilactic

b. La distan - interfer cu creterea i dezvoltarea

enteropatia cu pierdere de proteine
dermatita atopic sever exudativ cu pierdere de proteine
Diagnosticul pozitiv:

datele anamnestice (istoricul personal i familial)

simptomatologia
dieta de eliminare (evoluia clinic bun dup diet)
testul de provocare (reapariia simptomatologiei la reintroducerea laptelui n alimentaie)
determinarea IgE totale i specifice, IgG4
teste cutanate i serice
Teste de laborator

1.Teste imunologice:
IgE totale (nu au valoare diagnostic)
IgE specific pentru proteinele LV
CIC
teste cutanate (prick test)
teste de transformare limfoblastic (utile n formele subacute cu preponderen digestiv, testele sunt
pozitive mai ales n prezena beta-lactoglobulinei, dar i n prezena cazeinei i mai rar a alfa-
lactoglobulinei),
teste bazate pe producerea de limfokine ca LIF (leucocyte-migration-inhibition factor) n prezena
antigenelor laptelui de vac.
2.Teste gastro-intestinale:
biopsia jejunal
analiza scaunului (snge, grsimi, alfa 1-antitripsina)
absorbia zaharurilor
recto-sigmoidoscopia.

3.Testul de ncrcare i eliminare - testul de incarcare orala dublu orb contra placebo introdus
in 1965 de Goldman ramane si in prezent standardul de aur pentru afirmarea diagnosticului. (se
recomand la copil efectuarea unui singur test de provocare).
Testul de provocare
Se efectueaz sub supraveghere medical, iniial, n spital.
Testul de provocare se efectueaz la 2-4 sptmni de diet de eliminare, cu condiia remiterii
simptomatologiei.
n anumite situaii (debut acut i sever, diaree netratabil i malnutriie protein-caloric) testul se
efectueaz numai dup vrsta de 12-18 luni.
Se folosesc formule delactozate, datorit asocierii n proporie de 50% cu intolerana secundar la lactoz.
n prima zi se administreaz 1ml de lapte delactozat (n cazul in care apar reacii, testul se oprete) dac
nu apare nici o reacie la interval de 30 de minute se administraz doze crescnde (5ml, 10ml, 15ml,
100ml) pn se ajunge la doza corespunztoare vrstei.
Testul este supravegheat nc 2 ore, apoi copilul este externat si continua testul la domicilui nc 1-2
sptmni.
Diagnostic diferential se va face in functie de forma clinic

cu boala celiaca, deficitul de lactaza, mucoviscidoza, sindromul colonului iritabil

pentru formele cu enterocolita si
cu diferite alergodermii
alte cauze de infectii respiratorii recidivante pentru formele respiratorii si cutanate.
in cadrul formelor renale (sindrom nefrotic), sistemice (soc anafilactic).
Tratament
Cazul suspectat de APLV (cu excepia cazurilor severe, care necesit tratament
medicamentos de urgen) beneficiaz de dieta de eliminare timp de 2-4 sptmni.
Dieta de eliminare se adreseaz sugarilor alimentai natural, mixt, artificial i diversificat.
Pentru sugarul alimentat natural, dieta de eliminare se adreseaz de fapt mamei, care
trebuie s evite pe perioada alptrii alimentele alergizante (lapte, ou, pete, alune, gru).
Dac simptomele dispar, mama va reintroduce cte un aliment la interval de o sptmn,
dac simptomele reapar, mama va evita alimentul respectiv pe toat perioada alptrii.
Este de asemenea necesar un supliment matern cu calciu (1000mg/zi), pe toat perioada
alptrii.
 n caz de dermatit atopic sever i retard n creterea staturo-ponderal important, alimentaia
natural poate fi exclus, sugarul fiind alimentat cu formula terapeutic.
Sugarii alimentai mixt, artificial i diversificat vor primi formula terapeutic (tolerat de 90% din
pacienii cu APLV).
Prima alegere - extensiv hidrolizat (Alfare, Altera, Aptamil Pepti) ce conine acizi grai omega 3,
oligopeptide i nu conine lactoz.
Exist situaii (refuzul datorit gustului neplcut, eec cu persistena simptomatologiei, malnutriie
protein-caloric) cnd se renun la formula extensiv hidrolizat i se trece la formula pe baz de
aminoacizi (Neocate, Pregomin AS, Neocare Advance).
Diversificarea:
primul aliment introdus este orezul (dup vrsta de 6 luni)
7 luni se introduc legumele (morcov, cartof), iar la 8-10 luni fructele (mere, pere, banane, piersici,
prune, caise)
10-11 luni se introduc cerealele (porumb, ovz, orz, gru), iar la 12 luni carnea (miel, porc, curcan,
vit)
laptele de vac se introduce dup vrsta de 2-3 ani, iar alunele, nucile, petele dup 3-4 ani.
Prognostic

favorabil, cu remisiune de 80-90% dup vrsta de 3 ani, cnd se instaleaz tolerana la LV.

nu s-a demonstrat eec n tratamentul cu formule pe baz de aminoacizi.

la unii copii alergia la alune, nuci si peste poate persista toata viata.
in absenta dietei de excludere riscul vital este posibil prin anafilaxie acuta, malnutritie si sindrom
carential sever.
Profilaxia APLV
Alimentaia natural reprezint gold - standard de prevenie a APLV atta timp ct se respect
urmatoarele condiii: n alimentaia mixt se folosesc formule hipoalergenice, iar mama trebuie s evite
alimentele cu potenial alergic pe toat durata alptrii.
Alimentaia artificial cu lapte de vac trebuie recomandat doar dup vrsta de 1 an.
Diversificarea trebuie efectuat n condiii speciale (evitarea diversificrii precoce sub vrsta de 4 luni).
Pacientul cu APLV trebuie dispensarizat periodic (2 luni, 4 luni, 1 an, 2 ani, 3 ani) cu evaluare clinico-
anamnestic i testare alergic cutanat i seric.
V multumesc!