Fibroza pulmonar interstiial difuz primar la copii

Babii Olga
M1203

USMF Nicolae Testemianu

Departamentul Pediatrie
Conductorul grupei G. Gorbunova
 BOLILE PULMONARE INTERSTIIALE LA COPIL
(CH-ILD: Children-Interstitial lung diseases)
ILD sunt un grup heterogen de afeciuni definite histologic prin
alterarea structurilor alveolare, predominnd alveolita, alterarea
structurilor tisulare.
Prevalena lor este apreciat la 0,36/ 100.000
Ele pot fi mprite n trei grupe:
ILD de cauz cunoscut (bolile cauzate de infecii, inhalarea de
praf, fum, gaze, cele induse de medicamente, boli maligne,
sindroame limfoproliferative, boli metabolice sau degenerative)
ILD din bolile sistemice (colagenoze, vasculitelor pulmonare, unor
afeciuni hepatice, intestinale sau cardiace i bolii gref-contra-
gazd)
ILD de cauz necunoscut.
Vrsta medie de debut este de 8 luni
Boala pulmonar interstiial cronic este rar la copil, dar exist
peste 150-200 de diferite tipuri de ILD, care includ mai multe
entiti separate
 LIP (pneumonia interstiial limfoid) este cea mai frecvent ILD
descris la copii i este, tipic, asociat cu boli ale esutului
conjunctiv sau cu sindroame de imunodeficien.
DIP este, de asemenea, ntlnit n copilrie, dar evoluia la
aceast etap de vrst este nefavorabil, n special la sugari,
etiologia fiind probabil diferit de cea a adultului.
RB-ILD (Respiratory Bronchiolitis-ILD) este o boal care pare s
survin doar la aduli.
DAD (Diffuse Alveolar Damage nu este excepional la copii i are
un aspect histopatologic asemntor celui ntlnit n sindromul de
detres respiratorie.
OP (Organising Pneumonia = Pneumonia organizat fibros) a
fost, de asemenea, descris la copii.
CPI (Chronic Pneumonitis of Infancy = Pneumonia cronic a
sugarului) (anomalii ale produciei sau ale metabolismului
proteinelor surfactantului
pneumonia celular interstiial a sugarului
 la sugari:
apar forme particulare de ILD, recent descrise:
PIG: pulmonary interstitial glycogenosis =
Glicogenoza pulmonar interstiial),
NEHI: neuroendocrine cell hyperplasia of infancy =
Hiperplazia celular pulmonar neuroendocrin),
anomaliile proteinelor surfactantului (SP), cum ar fi SP-
B, SP-C i mutaiile ABCA-3 (adenosine triphosphate-
binding cassette subfamily A member).
 40-50% dintre ILD sunt de cauz
neprecizat i sunt considerate
idiopatice

ILD idiopatice sunt clasificate pe criterii

histopatologice.
Clasificarea ATS/ERS a IIPs
7entiti clinico-radiologico-patologice:
IPF: Idiopathic pulmonary fibrosis
NSIP: nonspecific interstitial
pneumonia
COP: Cryptogenic organizing
pneumonia
AIP: Acute interstitial pneumonia
RB-ILD: Respiratory bronchiolitis
associated interstitial lung disease
DIP: Descuamative interstitial
pneumonia
LIP: Lymphoid interstitial pneumonia
 IPF (fibroza pulmonar idiopatic), o
entitate distinct de pneumonie cronic
interstiial fibrozant la aduli, cu aspect
anatomopatologic de UIP, este
excepional de rar la copii.
 FIZIOPATOLOGIE
predispoziia genetic/individual
existena unui agent iniator.
Modificrile histopatologice principale
aprute la nivelul structurilor
alveolare sunt:
o alveolita,
o remodelarea tisular (I ipoteza-
inflamaie cronic, dar ipoteza
actual- existena unei leziuni
pulmonare anterioare, care a
evoluat spre fibrozare, printr-un
proces de cicatrizare aberant)
(James S. Hagood, 2006)
o fibroza.
n multe cazuri, inflamaia nu se
coreleaz cu extinderea procesului
de fibroz. De exemplu, procese
inflamatorii alveolare extinse, cum ar
fi pneumoniile de hipersensibilizare,
nu evolueaz ntotdeauna cu
fibroz.
 Patogenie:
Teoria fiziopatologica veche sustinea faptul ca boala are o patogenie inflamatorie si
ca fibroza este consecinta inflamatiei.Elementul central in aceasta teorie este
macrofagul, care determina apel pentru neutrofile si eozinofile, dar si stimularea
fibrogenezei. Pe aceasta baza se intemeia si utilizarea unei medicatii intens
antiinflamatorii (cortizon, imunosupresie) cu efecte terapeutice modeste,insa.
Modern se considera ca FPII este o afectiune epitelial-fibroblastica , in care un
stimul necunoscut perturba homeostazia celulei epiteliale alveolare, determinand
activarea acesteia si un proces de fibroza reparatorie aberanta.Aceasta se realizeaza
prin migrarea, proliferarea si stimularea raspunsului secretor de catre celulele
mezenchimale, cu formarea de focare fibroblastice si miofibroblastice si acumularea
de matrice conjunctiva. Procesul este mediat de eliberarea de citokine si factori de
crestere profibrotici de tipul: PDGF, TGF beta, insulin like growth factor 1, endotelina
1.A mai fost incriminat un deficit de apoptoza a fibroblastilor sub influenta TGF beta.
Se discuta de asemenea rolul unor factori genetici in patogenia FPII. Exista cauze
familiale de FPII corelate cu o telomeraza mutanta. Aceasta este o enzima a carei
functie este aditionarea de material genetic la nivelul telomerilor. Activitatea acestei
enzime este inhibata de catre TGF beta. Deficitul telomerazei apare de asemenea si
odata cu inaintarea in varsta. El se coreleaza cu suferinta epiteliului alveolar. Au mai
fost incriminate dereglari ale expresiei genei ce codifica mucina 5 B si a genei ce
codifica caveolina 1 ( aceasta din urma inhiba productia de matrice conjunctiva sub
influenta TGF beta).
 Aspecte clinice
Istoricul (inclusiv istoricul familial)
factorii precipitani i simptomele
respiratorii.
tipul i evoluia n timp a simptomelor
(tusea, tahipneea, eecul creterii ponderale etc.).
Apariia i evoluia manifestrilor extrapulmonare.
Examenul fizic
tahipneea, cianoza, tusea seac, tirajul, hipocratismul digital, febra,
wheezing-ul, durerea toracic, scderea ponderal, semnele de
hipertensiune pulmonar etc.
La auscultaie, pot s nu fie prezente modificri sau se pot decela
raluri crepitante.
ILD trebuie suspectat cnd exist simptomatologie respiratorie,
infiltrat pulmonar difuz sau anomalii radiologice pulmonare i/sau
tulburri ventilatorii de tip restrictiv cu afectarea schimburilor
gazoase, care evolueaz pe o perioad mai mare de trei luni.
 Radiografia pulmonar
sensibilitate i specificitate reduse
valoare diagnostic ntr-o proporie de 28-
40%.
poate fi normal la pacieni cu boal
evolutiv
tipuri de modificri:
aspect de geam mat (alveolit)
Opaciti reticulare, nodulare,
reticulonodulare i n fagure de miere (n
stadiile finale de fibroz).
 Tomografia computerizat cu rezoluie nalt (HRCT High
resolution computed tomography)

HRCT a devenit o investigaie

obligatorie n evaluarea unui pacient
cu ILD
permite eliminarea necesitii de a
efectua biopsia pulmonar

Tipurile de modificri ntlnite sunt:

reticulare, nodulare, alveolare i
chistice

Tipurile de ILD cel mai frecvent

diagnosticate corect cu ajutorul HRCT
au fost: proteinoza alveolar,
hemosideroza pulmonar idiopatic,
sarcoidoza, pneumoniile de
hipersensibilizare, histiocitoza cu
celule Langerhans i limfangiectazia
pulmonar.
 Scintigrafia nuclear
izotopi radioactivi- Ga67, se
acumuleaz preferenial n ariile
pulmonare afectate printr-un proces
activ de inflamaie
confirmarea diagnosticului i
monitorizarea evoluiei bolii.
 Explorrile funcionale respiratorii (EFR)

Capacitatea pulmonar total (CPT)

capacitatea vital (CV)
volumul maxim expirator pe secund
(VEMS) sunt reduse.
reducerea raportului VEMS/CV(la 50%
dintre copiii cu ILD)
Transferul de monoxid de carbon (DLCO)
este redus, ca i PaO2 I
se asociaz alcaloz respiratorie
 Teste de laborator
rareori au valoare diagnostic, dar ele permit excluderea
sindroamelor de imunodeficien, a bolilor de colagen, a altor boli
pulmonare non-interstiiale
hemograma, examenul sumar de urin (sindromul pulmonar-renal),
examenul scaunului (boala inflamatorie intestinal), marker-ii
inflamaiei (VSH, CRP), imunoglobulinele, HIV/PPC (HIV/
Pneumonia cu Pneumocystis carinii), FR (factorul reumatoid), ANA
(anticorpii antinucleari), antidsADN (anticorpii anti-ADN dublu
catenar), anticorpii anti-membran bazal, ACE (enzima de
conversie a angiotensinei este crescut n sarcoidoz), precipitine
serice (pneumoniile de hipersensibilizare), teste serologice (pentru
Mycoplasma, fungi, virusuri), studii serologice pentru proteinele
surfactantului, proteina KL-6 (proteina produs de pneumocitele de
tip II) etc.
 Lavajul bronho-alveolar
n diagnosticul unor forme particulare de ILD la copii, cum ar fi, proteinoza
alveolar, sindroamele de aspiraie, hemosideroza pulmonar i n diferite
infecii
n mod normal, la indivizi nefumtori: peste 85% macrofage alveolare,
aproximativ 15% limfocite i sub 0,5% neutrofile, 0,5% eozinofile i 0,5%
bazofile mastocite

ILD sunt sistematizate astfel:

n hemoragia pulmonar (prezena de hemosiderinofage, macrofage
alveolare ncrcate cu hemosiderin),
PAP (lichid opalescent, cu macrofage alveolare spumoase),
histiocitoza cu celule Langerhans (prezena de celule Langerhans
CD1a>5%),
sarcoidoz (limfocitoz),
pneumonia de hipersensibilizare (limfocitoz),
boli vasculare i de colagen (limfocitoz i neutrofilie)
boli cu afectare intestinal (limfocitoz), fibroz pulmonar (neutrofilie).
 Biopsia pulmonar

cnd HRCT i tabloul clinic sunt tipice, biopsia nu este recomandat

limite:
erorile datorate segmentului prelevat,
subiectivismului examinatorului,
aspectelor nespecifice,
stadiului avansat al bolii i raportului risc/beneficiu.
Biopsia pulmonar poate fi realizat n diferite moduri:
Deschis
prin toracoscopie video-asistat
biopsie pulmonar percutan pe ac
biopsie pulmonar transbronic
 Diagnostic
Criteriile ATS/ERS de diagnostic ale IPF/UIP n absena biopsiei chirurgicale
Criteriile majore sunt:
excluderea altor cauze de ILD,
modificri ale testelor funcionale respiratorii (evidenierea insuficienei
respiratorii restrictive),
modificri la HRCT caracterizate prin prezena de anomalii reticulare
bazale, bilaterale, minime opaciti n geam mat,
biopsia transbronic sau lavajul bronho-alveolar nu evideniaz modificri
care s susin alt diagnostic.
Criteriile minore include:
vrsta > 50 de ani
instalarea insidioas a dispneei sau efortului respirator
durata de >3 luni a bolii,
raluri crepitante bazale bilaterale.
 TRATAMENT

Specific- agenii antivirali n infeciile cu CMV , EBV,

terapia antiretroviral + prednisolon (n LIP asociat cu SIDA)
tratament chirurgical (limfangiomatoz)
lavaj bronho-alveolar terapeutic n PAP i intervenia Nissen n aspira ia
cronic din refluxul gastro-esofagian.
Infliximab (anti-TNF-) n combinaie cu Metotrexat (MTX (10
mg/m2/spt.) pare a fi util n sarcoidoz i n ILD asociat cu artrita
reumatoid.
Administrarea GMCSF a dat rezultate bune n PAP la aduli (GM-CSF
regleaz homeostazia surfactantului via receptorul CD36 peroxizomal
(PPAR-: peroxisome proliferator-activated receptor).
Pneumoniile de hipersensibilizare la copii n special, dar i NSIP, DIP,
LIP, pneumoniile eozinofilice, sarcoidoza, hemosideroza pulmonar i
ILD asociate cu bolile esutului conjunctiv rspund bine la cortizon,
combinat n unele cazuri cu hidroxiclorochin (ex. hemosideroza
pulmonar).
 TRATAMENT
n pneumonia cronic de origine necunoscut
prednisolonul + agent anti-fibrinogenic (hidroxiclorochina (Plaquenil) ) (Bush A., 2005).
puls-terapia cu metilprednisolon 500 mg/m2/zi, 5-7 zile
urmat de prednisolon 2 mg/Kg/zi (cu scderea dozei dup obinerea rspunsului prin
trecerea la regimul alternativ)
combinat cu hidroxiclorochin 6-10 mg/Kg/zi.
Oxigenoterapia poate fi necesar.
Alte terapii experimentale au inclus ciclofosfamida, azatioprina, ciclosporina,
metotrexatul, penicilamina, antagonistul endotelinei (Bosentan) sau micofenolat mofetil
(CellCept).
Exist cteva rapoarte care pledeaz n favoarea terapiei de modulare a citokinelor:
antagonitii receptorilor IFN--1b, IL-1,6,12, 15, anticorpi TGF-.
Transplantul cord-pulmon poate fi o opiune n stadiile finale ale bolii.
Dintre toi pacienii care au efectuat transplant de cord-pulmon pentru ILD, numai 5% au
avut vrsta mai mic de 18 ani.
Supravieuirea dup transplant pulmonar la copii este de 77% n primul an, dar scade de
la 63% la 54% la 3, respectiv, la 5 ani.
n cazul unor boli, cum ar fi, deficitele de SP-B i ABCA 3, transplantul rmne singurul
tratament eficient
 EVOLUIE I PROGNOSTIC

Prognosticul este imprevizibil la fiecare

caz n parte. La copii, mortalitatea pentru
toate tipurile de ILD este de 11% i pentru
cele de cauz necunoscut este de 43%
 BIBLIOGRAFIE
BOLILE PULMONARE INTERSTIIALE
LA COPIL (CH-ILD: Children-Interstitial
lung diseases) Prof. Dr. D. Dragomir
Spitalul Clinic de Copii Dr. Victor
Gomoiu, Bucureti
http://emedicine.medscape.com/article/30
1226-overview
http://emedicine.medscape.com/article/1
003631-overview
Multumesc!