Sunteți pe pagina 1din 154

USMF N.

Testemianu
Facultatea Stomatologie
Catedra PSID P. Godoroja

Instrumentarul
chirurgical.
Extracia
dentar.
Chele Nicolae,
Obiective:
Scurt istoric al chirurgiei dentare
Instrumentarul utilizat n chirurgia
dentar
Extracia dentar
Ca orice poveste, i a stomatologiei ncepe cu a fost
odat ca niciodatn anul 7000.e.n, un grup de
meteugari din Valea Indului a cror ocupaie era s fac
iraguri de mrgele.
Acetia au gsit o nou intrebuintare pentruvrila cu
coardpe care o foloseau n meseria lor, ntrebuinare
care i transform astfel n cei mai ndeprtai strmoi a
ceea ce numim noi astzi dentiti.
Vrilaera folosit pentru a vindeca problemele
danturii, n cadrul unor proceduri evident incredibil de
dureroase, ceea ce a dus la aparitiastramoului
asistentului medical al
dentistului,pentru c era
nevoie de minim nca
o persoan pentru a
mpiedica pacientul s
se zbat pe durata tratamentului.
1000000 .e.n. n fosilele
Homo Mousteriensis s-au
gsit dovezi c i omul
preistoric s-a confruntat cu
probleme dentare precum:
dini inclui, retenia dinilor
temporari, carii, fracturi,
rahitism.
7000 .e.n. Herodot afirma n
scrierile sale c n Egiptul
Antic persoanele ce
practicau medicina erau
specializai pe domenii.
Pentru prima dat s-a
menionat numele lui Hesi-
Re, acesta fiind cunoscut ca
2750 .e.n. Sunt date
precum c n perioada
Vechiului Regat se
realizau intervenii
chirurgicale, extracii
dentare, deschiderea
abceselor prin trepanarea
corticalei externe a
mandibulei.
1900 .e.n. n Codul lui
Hammurabi s-a instituit
rspunderea civil i
penal a doctorului,
existnd penaliti pentru
700-510 .e.n. n
perioada civilizaiei
etrusce (teritoriul Italiei
de azi) s-a realizat una
din primele proteze
dentare. Aceasta se
pstreaz la Muzeul
colii Dentare din Paris
i e constituit dintr-o
band de aur pe care s-
a incrustat un dinte de
animal pentru a
reconstitui brea.
669-626 .e.n. S-a dezvoltat
teoria viermelui dentar ca
rspuns la cauzele apariiilor
cariilor.
480 .e.n. Hippocrate, printele
medicinei, a eliberat medicina
de idei filozofice i superstiii. a
fost primul care a constatat o
patologie umoral: dini n uter.
Primele informaii nregistrate
cu privire la imobilizarea
fracturilor cu fir de aur. A fost i
primul medic care a folosit
cletele pentru extracia
dentar.
384 .e.n. Aristotel, elevul lui Platon,
menioneaz n tratatele sale de medicin
extracia cu ajutorul cletelui.

249 .e.n. Sfnta Apollonia,
Protectoarea dentitilor, a avut dinii
extrai ca pedeaps. Ziua acesteia este
srbtorit pe 9 februarie.
936-1013 e.n. Albucasis, medic de origine
spaniol i arab, descrie n tratatul su
Dechirurgia, intrumentele dentare i
chirurgicale, descriindu-le amnunit. A fost
primul care a descris metoda transplantrii
dinilor. n afara faptului c a mbuntit
structura cletelui dentar, a conceput i
diferite tipuri de elevatoare i chiurete.
1452-15919 e.n. Leonardo da Vinci prezint
n manuscrisele sale picturi ce descriu
craniul, dinii, sinusurile maxilare.
1460 e.n. Apare manuscrisul medical de chirugie
al lui Guy de Chauliac, care a inventat Dental
Pelicanul, un instrument de extras dinii folosit
pentru muli ani.
1542 Amroise Pare, un chirurg militar, a renviat
vechea metod de compresie a trunchiul nervos
pentru a produce o anesteziere local.
1543 andreas Vesalius i Gabriel Fallopius (1561)
descriu foliculul dentar i dezvoltarea ditelui.
1651 Nathaniel Highmore descrie sinusul maxilar
ca parte component a osului maxilar.
Prima figura marcanta
a stomatologiei este
chirurgul francez
Pierre Fauchard,
numit si parintele
medicinei dentare
moderne, autorul
primului tratat de
stomatologie,
Chirurgul dentist-
tratat asupra dintilor.
(1723).
1769 se folosete
Astzi, nu mai tie nimeni nici de
pelican i nici de cheie, care s-au
metamorfozatn secolul al XX-lea
n forceps, cletii rmnnd pn n
zilele noastre instrumentele de baz
n extraciile dentare.
Materiale i instrumente
Pentru o extracie dentar perfect
avem nevoe de substane anestezice de
ultima generatie i instrumente
corespunztoare.
Trusa de instrumente obinuit pentru
examenul cavitii bucale;
Instrumente utilizare n extracia
dentar

De baz
Cleti
Elevatoare
Suplimentare
Intrumente de
baz
Cletii
Cletii sunt instrumente de o mare
varietate, n dependen de forma i
poziia dinilor. Sunt alctuii din
mner i partea activ (flcile) i au
o serie de caracteristici care i
difereniaz.
Clete pentru incisivi
Clete pentru premolari
Cleti pentru extragerea molarilor
Clete pentru molarul trei superior
Clete n baionet (pentru rdcinile
superioare)
Clete pentru incisivii inferiori
Cleti pentru incisivi i premolari
Clete pentru molarul 1-2 inferior
Clete pentru molarul 3
Elevatoare
Elevatoarele sunt instrumente formate dintr-o
lam lat, picior i mner. Lama poate avea
form de jgheab (cea mai folosit) sau n "vrf
de lance". Elevatoarele pot fi drepte - cu partea
activ n prelungirea mnerului - folosite n
general pentru dinii maxilari, sau pot fi curbe
cu partea activ formnd un unghi fa de
mner, folosite n general pentru extracia
dinilor mandibulari. Elevatoarele curbe sunt
perechi, feele lor active privind n oglind i fiind
active lateral.
Tipuri de elevatoare
Sistemul Benex Control
Instrumente auxiliare

Sindesmotoamele
Sindesmotoamele sunt instrumente formate
dintr-un mner i o parte activ. Partea activ este
format dintr-o lam foarte subire i tioas, care se
insinueaz ntre dinte i marginea gingival, la colet, apoi
ntre rdcin i alveol, secionnd ligamentul alveolo-
dentar ct mai apical. Cu ajutorul acestora, se realizeaz
prima etap a extraciei, i anume sindesmotomia
(secionarea ligamentelor alveolo-dentare superficiale).
Chiurete
Bisturiu
Plasarea lamei de bisturiu
Decolatoare
Freze chirurgicale
Pense hemostatice
Pense
Ciupitor de os
Rapel (raclator de os)
Ciocna i dltie
Portac
Poziionarea corect
Foarfece
Farabef
Deschiztor de gur
Material de suturare
Preparate hemostatice
Extracia dentar
Extracia dentar (avulsie dentar,
odontectomie) - este o intervenie
chirurgical ce const n nlturarea unui
dinte, care provoac sau ntreine procese
inflamatorii locale, generale ce nu pot fi
lichidate prin tratament conservativ,
lipsindu-l astfel de legtura sa cu alveola.
n urma extraciei dentare n cavitatea bucal
rmne o plag deschis. Acest fapt impune
specialistul s adopte cerinile ce stau n faa unui
act operator:
Pregtire preoperatorie.
Tehnici chirurgicale corecte.
ngrijiri postoperatorii.
Acestea au drept scop, s asigure o cicatrizare
rapid a plgii postextracionale cu o evoluie fr
complicaii, favoriznd un cmp protetic bine
conformat.
Indicaiile extraciei dentare pot fi:
absolute
relative
de urgen
planice
Marea majoritar a extraciilor dentare
este considerat ca urgen, deoarece prin
acest act chirurgical realizm o cale de
drenaj alveolar al proceselor septice
periapicale.
Absolute:

Atunci cnd dup toate metodele de tratament conservative,


procesul inflamator n periodont nu se linitete dar se nteete;
n caz de gangren complicat, la care nu se poate aplica un
tratament endodontic simplu sau asociat cu metode chirurgicale
ajuttoare;
Dini ce provoc i ntrein procese inflamatorii acute sau cronice
sinusite, adenite, osteomielite;
Dini cu procese patologice periapicale, care provoac manifestri
severe la distan n cadrul bolilor de focar;
Dini temporari care genereaz tulburri severe de erupie;
Dinii cu fracturi radiculare n treimea superioar ;
Dinii la care tratamentul endodontic este imposibil.
Parodontopatii marginale cronice cu mobilitate accentuat(gr III)
Relative:

Dinii cu distrucii corono-radiculare ntinse ce nu pot fi


restabilite;
Dini cu fracturi radiculare in treimea medie i inferioar;
Dini din focarele de fractur a maxilarelor ce mpedic
repoziionarea fragmentelor;
Dini extruzai i supranumerari;
Dini n malpoziie, care produc leziuni traumatice ale
mucoasei.
Dini inclui ce nu pot s se erup normal
Dini care provoac iritaii cronice locale genernd tumori.
n cazuri severe de ngesuire a dinilor.
Dinii cu instrumente endodontice fracturate in canal
Contraindicaii temporare, relative
Endocrinopatii (DZ, insuficien hipofizar, hipo i hipertiroidism,
acromegalie, sindrom Cushing)
Afeciuni granulomatoase (granulomatoza Wegener, tuberculoza,
sarcoidoza, lepra)
Maladii a sistemului cardiovascular (boala hipertonic, infarctul
miocardic, ateroscleroza, endocardite)
Maladii renale (glomerulonefrita acut)
Maladii de snge i coagulopatii (limfoame, anemii, leucoze,
agranulocitoza, hemofilia, trombocitopenia)
Hipoavitaminozele
Maladii a sistemului central nervos (meningita, encefalita,)
Maladii psihice n acutizare (epilepsia, schiezofrenia, psihoze)

Graviditatea - n primele 1-2 i 8-9 luni de sarcin


Boala actinic acut
SIDA- ( sindromul imuno-deficitar dobndit)
Absolute

Dintele ce se afl n
focarul tumoral
malign !!!
Pregtirea pacientului ctre intervenie :

Se vor pune o serie de ntrebri:


De ct timp au aprut simptomele ce v deranjaz;
Care este intensitatea acestor simptome;
Manifestrile date sunt continu sau cu pauz;
Dac simptomele sunt accentuate sau dimpotriv,
diminuate (contact cu rece, cald, la masticaie)
Examinm cavitarea oral i dintele cauzal:
Determinm gradul de mobilitate a dintelui;
Determinm integritatea prii coronare;
Administrm remedii medicamentoase
preextracional dup necesitate
Pe clieul radiologic determinm:
particularitile esutului osos;
dinii n retenie, distopiai i supranumerari;
situaia anatomic a rdcinilor dintelui:
fa de sinusul maxilar;
cavitatea nazal;
canalul mandibular;
numrul rdcinilor, forma i mrimea lor care pot
complica extracia
Corelaia rdcinilor fa de canalul
mandibular
Corelaia rdcinilor fa de sinusul
maxilar
inem cont c extracia dentar este o intervenie
chirurgical care provoac o agresiune a ntregului
organism i poate s se manifeste prin mai multe ci ca:
stresul psihic (teama pacientului de durere i de un act
chirurgical n general, regretul fa de perspectiva pierderii
unui dinte).
agresiune hemodinamic;
agresiunea bacteriologic;
agresiunea mecanic;
traumatizarea structurilor gingivo-alveolare sau a
elementelor anatomice nvecinate.
Aducem la cunostina pacientului
mersul operaiei, durata,
complicaiile posibile i senzaiile care
le va simi n timpul interveniei i la
distan.

Primim acordul pacientului n scris


pentru intervenia programat.
Pentru prevenirea accidentelor i
complicaiilor extraciei dentare este necesar
o evaluare atent i corect a fiecrui caz n
parte. Pe baza constatrilor fcute vom alege
tehnica potrivit n funcie de:
diagnosticul local;
manifestrile loco-regionale;
particularitile anatomice locale;
competenele i experiena medicului;
dotarea cabinetului cu instrumentar;
Msuri de protecie:

lucru n mnui, halat, bonet, masc etc.


prelucrarea mnelor cu soluii antiseptice;
s nu ne traumm minile cu instrumentele
folosite n extracia dentar;
sterilizarea instrumentarului.
Echipamentul medicului
mnui, halat, bonet, masc.
Prelucrarea antiseptic a minelor i
mbrcarea mnuilor
Atenionri
Folosirea instrumentelor n alte scopuri, dect cele pentru
care au fost concepute pot determina accidente,
complicaii care prelungesc durata interveniei.

Pentru orice manoper este necesar instrumentar adecvat,


aflat n stare de utilizare( integru i steril).Nu vom ncepe
o intervenie dac nu dispunem de tot instrumentarul
necesar, inclusiv pentru rezolvarea eventualelor accidente.

Este recomandabil ca, pentru orice intervenie planificat


s pregtim o trus special care s conin tot
instrumentarul necesar.
Principii generale n
extracie
Pentru o evaluare ct mai corect a
extraciei ca i act chirurgical, se analizeaz
factorii:
Accesul la dinte
Mobilitatea dentar
Situaia coronar
Relaia cu structurile de vecintate
Examenul radiologic
Configuraia rdcinilor
Rapoartele cu foliculul dintelui permanent
succesor
tapele extraciei
Sindestomia: const n
secionarea
ligamentului circular
al dintelui pentru a
permite insinuarea,
ct mai profund
subgingival, a flcilor
cletelui.
Aplicarea cletelui se face n axul de
implantare a dintelui.
Insinuarea i fixarea: se
adapteaz falca ce
acioneaz oral, unde
vizibilitatea este mai
redus i apoi se aplic
falca ce acioneaz
vestibular.
Fixarea cletelui: recurgem atunci cnd
flcile cletelui sunt adaptate perfect, att n
jurul coletului ct i n axul de implantare a
rdcinilor, priza este corect i operatorul
are senzaia c dintele face corp comun cu
cletele. O priz axial sau circular
incorect este urmat de deraparea cletelui
i n multe cazuri de fractura dintelui, astfel
nct o extracie simpl poate fi transformat
ntr-una dificil.
Luxaia: este manopera prin
care se realizeaz o lrgire
progresiv a alveolei, urmat de
ruperea ligamentelor dento-
alveolare i mobilizarea dintelui.
Luxaia se face prin micri de basculare
vestibulo-orale i prin micri de rotaie. n funcie
de grosimea tablei osoase alveolare i de rezistena
opus de os, se va insista n partea n care corticala
este mai subire i alveola se dilat mai uor.
Micrile de rotaie se fac prin rsucirea dintelui n
axul su sunt indicate exclusiv la dinii monoradiculari
cu rdcini drepte i strict contraindicate la
pluriradiculari i monoradiculari care prezint rdcini
recurbate.

Micrile de basculare vestibulo-orale se vor efectua la


dinii arcadei superioare, cu excepia primului molar i la
cei ai arcadei inferioare, cu excepia molarilor; pentru
extracia primului molar superior i a molarilor inferiori,
micrile de basculare vor fi mai ample ctre oral. Este
necesar ca manoperele de basculare s fie lente, bine
dozate, pentru a preveni fracturarea rdcinilor sau a
pereilor alveolari.
Extracia propriu-zis: dup mobilizare dintele capt un joc
liber n alveol, n acest moment, micrilor de basculare i de
rotaie li se adaug o traciune n ax, pn cnd dintele este scos din
alveol. Micarea de traciune n ax este necesar s fie:
lent
s se insiste n direcia n care amplitudinea mobilitii
dintelui este mai accentuat, respectiv n sensul n care osul cedeaz
mai uor.
Atenie!

Operatorul va controla foarte bine


traciunea n ax, pentru a putea stpni n
momentul n care rdcina iese din alveol,
pentru c dac fora de traciune este
puternic, dozat incorect, cletele poate
izbi foarte puternic dinii arcadei
antagoniste, fracturndu-i.
Extracia dinilor arcadei superioare:
Poziia bolnavului i operatorului

Fotoliul este ridicat astfel nct capul bolnavului s fie situat la nivelul umrului operatorului.
Gura s fie larg deschis pentru a se expune bine regiunea dinilor.
Capul privete drept nainte;
Operatorul st n dreapta i puin n faa bolnavului.
Extracia dinilor arcadei inferioare:
Poziia bolnavului i operatorului
Fotoliul este ridicat astfel nct capul bolnavului s fie situat la nivelul cotului operatorului.
Gura s fie larg deschis pentru a se expune bine regiunea dinilor.
Capul privete drept nainte;
Pentru extracia dinilor frontali i a hemiarcadei stngi operatorul st n dreapta i puin n faa pacientului
Pentru extracia dinilor de pe hemiarcada
dreapt operatorul st n
stnga i n spatele pacientului.
Finalizarea interveniei
Se verific:

- dintele pentru a vedea dac extracia a fost


complet;

- alveola pentru a depista eventuale fracturi


ale pereilor alveolari.
Chiuretajul alveolei - este indicat
atunci cnd la controlul alveolei se
descoper esut de granulaie sau
resturi de membran chistic,
fragmente mici de dinte, achii de os
sau cnd pereii alveolari sunt osteitici,
n parodontitele
apicale sau marginale
cronice.
Tehnica:
- cu chiurete se racleaz dinspre fundul alveolei spre gura alveolei,
curind de pe os toate esuturile patologice moi;

- dac pereii osoi sunt osteitici, nmuiai, se va continua raclajul


pn cnd se ajunge la osul rezistent, nlturndu-se de obicei i
septurile inter- radiculare i interdentare;

- cnd se lucreaz n vecintatea cavitii sinusale sau a canalului


mandibular chiuretajul se va efectua cu grij deosebit, deoarece
pereii osoi care separ alveolele de aceste formaiuni anatomice
sunt adesea subiri, erodai;

- chiuretajul trebuie s fie complet, pentru c rmnerea esuturilor


patologice n alveol duce la apariia diferitor complicaii
supurative postextracionale.
Se consider chiuretajul finisat
atunci cnd: percepem cu chiureta
senzaia de os rezistent, sntos i
sngerarea diminu mult dar se oprete
uor prin tamponament.
Atitudinea fa de
plaga alveolar
normal
Dac extracia a decurs fr incidente,
traumatismul operator nu a provocat leziuni
extinse ale osului i mucoasei, rdcinile au
ieit integre i n plaga alveolar nu au rmas
elemente patologice, se observ de obicei o
sngerare redus, cu tendina rapid de
coagulare i organizare a cheagului, care este
elementul principal n procesul local de
vindecare este contraindicat:
- explorrile i chiuretajele intempestive
ale alveolei;
- splturile intraalveolare cu diferite
soluii atiseptice;
- aplicaia n plag a substanelor caustice
antiseptice (iodoform) sau antibiotice;
- introducerea de mee, etc., care
mpiedic formarea i organizarea
cheagului, ntrziind procesul de
cicatrizare i refacere osoas.
Se recomand bolnavului:
- s in mea de tifon 10-15 min i s nu mnnce 2 ore;
- s nu-i clteasc gura cel puin 1-2 ore, pentru a nu
mobiliza cheagul, interzicnd n special folosirea apei
oxigenate;
- n aceast perioad s nu se consume alimente fierbini sau
prea reci;
- dup scoaterea tamponului s nu se sug plaga alveolar;
- n urmtoarele 24-48 de ore s fie evitate alimentele tari,
care solicit o masticaie prea intens;
- igiena bucal (splatul dinilor) se va relua normal dup 24
de ore, ferindu-se atingerea plgii cu periua de dini.
Tehnici speciale de extracie a
rdcinilor.
Sunt metode chirurgicale prin care se
face extracia fiecreia rdcini aparte
Adaptarea corect a
elevatorului
Tehnica manoperei cu elevatorul
Extracia rdcinilor dinilor
monoradiculari
Extracia cu separarea rdcinilor

Indicaii:
- cnd distrucia coronar este ntins i nu este posibil
aplicarea cletelui;
- cnd rdcinele sunt unite prin podeaua camerei pulpare
i nu pot fi extrase n bloc deoarece ori sunt prea
divergente, ori sunt convergente, cu vrfurile aproape
unite, avnd ntre ele un sept gros, rezistent, care se opune
extraciei ;
- metod ajuttoare n vederea extraciei molarilor
temporari superiori i inferiori, cu rizaliz incomplet
pentru evitarea avulsiei germenului dintelui definitiv.
Tehnica
Metoda const n seciunea podelei camerei
pulpare ntre rdcinile respective, dup care se
face extracia fiecreia n parte.
La molarii inferiori de face seciunea transversal
vestibulo-lingual,
Iar la molarii superiori, seciunea are
forma de T": o seciune longitudinal
mezio-distal complet pentru separarea
rdcinii palatinale de rdcinile vestibulare
i o linie de seciune transversal
incomplet vestibulo-palatinal pentru
separarea celor dou rdcini vestibulare.
Metod ajuttoare n vederea extraciei molarilor
temporari superiori i inferiori, cu rizaliz incomplet
pentru evitarea avulsiei germenului dintelui definitiv.
Extracia resturilor radiculare
Extracia prin alveolotomie:

este metoda chirurgical prin care se face


extracia rdcinilor dentare dup
descoperirea lor prin trepanaia tablei osoase
vestibulare sau prin rezecia unei poriuni din
pereii osoi alveolari.
Poate fi:
parial total
Indicaii:
- rdcini rmase intraalveolar, care nu pot fi luxate cu
ajutorul elevatoarelor i crora nu li se poate crea un
acces printr-o alveol vecin;
- resturi profunde intraosoase, rmase dup extracii
vechi;
- se poate recurge de la nceput la extracia prin
alveolotomie chiar n cazurile n care, dei dintele are
coroana mai mult sau mai puin integr, prin examenul
clinic i radiografie se constat c extracia prin tehnica
obinuit, cu cletele sau elevatoarele, nu poate fi
realizat deoarece rdcinile prezint deviaii sau
deformaii deosebite (cementoame, rdcini barate sau
divergente, anchiloz dento-alveolar, etc.).
Alveolotomia va fi precedat, de regul, de un
examen radiografic pentru a se preciza sediul i
raporturile rdcinii cu elemente anatomice nvecinate
(sinus maxilar, canal mandibular).
Corelaia rdcinilor fa de canalul
mandibular i sinusul maxilar
Instrumentar.
Pentru efectuarea corect a interveniei
este necesar un instrumentar ct mai
complet i anume: bisturiu, pense
anatomice, pense chirurgicale, deprttoare
cu fereastr, deprttoare Langenbeck,
decolatoare fine, dli mici drepte i cudate,
pense ciupitoare de os, chiurete, freze de
diferite dimensiuni, instrumente i materiale
de sutur.
Pentru extracia resturilor radiculare recente sau a
dinilor ntregi se ot folosi dou incizii:
-incizia n ,,L" i obinerea unui lambou triunghiular cu
pedicul posterior;
- incizie trapezoidal, cu baza mare n fundul de an
vestibular. La nivelul premolarilor inferiori incizia se va
plase astfel nct s se evite lezarea pachetului vasculo-
nervos mentonier. Cu un decolator fin se desprinde
lamboul muco-periostal, acesta fiind meninut ndeprtat
cu un seprttor Langenbeck. Pentru descoperirea
rdcinilor se face trepanaia i ;secia osoas, fie cu
dalta, fie cu freza, completndu-se uneori cu pensa
ciupitoare de os. Se pot folosi dou procedee tehnice:
a. alveolotomia parial este indicat n
cazurile n care rdcinile ajung pn
aproape de marginea alveolar. Se rezec
tabla osoas estibular, n achii mici,
pornind de la margine i mergnd din
aproape n proape, pn cnd rdcinile
sunt suficient descoperite pentru a putea
permite aplicarea instrumentelor i
manopere de luxaie
b. alveolotomia total este indicat n extracia
resturilor radiculare mici situate profund, a
rdcinilor deformate, ngroate la apex, a
rdcinilor sudate la osul alveolar, precum i n
odontoame satelite ce fac corp comun cu
rdcinile. Peretele osos vestibular se rezec n
totalitate, pn la apex, cu dalta sau freza la
turaie lent i cu rcire continu. Descoperirea
rdcinii se face din aproape n aproape innd
seama de datele anatomice i avnd grij ca zona
de trepanare s nu se extind la rdcinile
adiacente sntoase
Alveolotomia cu fereastr este indicat pentru extracia
resturilor radiculare vechi la care s-a produs vindecarea
alveolei. In prealabil este necesar localizarea riguroas
printr-un examen radiologc. Abordarea lor se face printr-
o incizie curb suficient de mare, situat la nivelul unde
a fost localizat restul radicular. Dup decolarea muco-
periostului se descoper tabla osoas vestibular. Uneori
este posibil ca osul s fie erodat la acest nivel, indicnd
astfel locul de trepanare. Dac osul nu are nici un fel de
modificri, n funcie de datele obinute prin examenul
radiologie, se trepaneaz osul fie cu dalta i ciocanul, fie
cu freze sferice noi la turaie mic i rcire continu.
Dac restul radicular este
nconjurat de os sntos, identificarea este destul de
dificil mai ales atunci cnd trepanarea s-a fcut cu freza.
De regul se recunoate restul radicular datorit structurii
sale mai compacte i a identificrii spaiului peridontal.
Odat restul descoperit, luxaia se face fie cu elevator, fie
cu o lingur Black sau o ghear din trusa de detartraj.
Chiuretajul i regularizarea marginilor osoase sunt
obligatorii. Sutura cu fire separate neresorbabile se face
avnd grij ca linia de sutur s nu se suprapun pe
defectul osos rmas dup trepanare i extracie evitnd
astfel apariia hematomului i prevenind infecia
secundar
Patologiile de
erupie a molarului
III
Frecvena mare a accidentelor si complicaiilor
determinate de erupia molarului de minte inferior este
explicat n mod diferit de diveri autori.
Insuficiena de spaiu retromolar prin diminuarea
progresiv a dezvoltrii mandibulei n cursul evoluiei
filogenetice.
Independena genetic ntre dimensiunile
maxilarelor i cele ale dinilor. Un copil poate
moteni un maxilar mic de la un printe i dini mari
de la altul.
esuturile osoase si gingivale ale crestei alveolare
structurate, dense, rezistente pe care molarul de
minte le are de traversat n momentul cnd trebuie
Apariia accidentelor i complicaiilor determinate de
incluzia molarului de minte inferior este legat de o serie de
factori de ordin local si general.
Factori locali :
Factori favorizani:
a) topografia locului de erupie i morfologia molarului inclus
Incluzia la locul normal de erupie ;
Incluzia ectopic cu erupia n unghiul mandibulei,ramul
ascendent etc.;
Erupia n poziia anormal cu inclinaii n ax (mezial,distal)
cu deviere lingual,sau vestibular;
Coroane globuloase asociate cu lipsa spaiului i erupie in
poziie anormal.
b) capuonul de mucoas (operculum)
Acesta reprezint elementul principal favorizant,
n apariia accidentelor i complicaiilor septice ale
incluziei molarului de minte inferior (n spaiul
dintre suprafaa ocluzal a molarului inclus i
mucoas apare retenie de resturi alimentare i se
creeaz condiii optime de dezvoltare a germenilor
patogeni.)
Factorul determinant microbian:
Infecia sacului folicular se poate realiza prin 2 ci:
Endogen - pe cale vasculo-sangvin de la un
oarecare focar din organism
Direct - deschiderea sacului folicular de la un
proces septic periapical sau periodontal a molarului
2 sau dup alveolita postextracional a acestuia.
Factori generali:
1. disfunciile endocrine (nanismul hipofizar,
hipotiroidism);
2. tulburri metabolice;
3. rahitism;
4. malnutriie;
5. avitaminoze (n special avitaminoza D);
6. cauze toxice(raze X, factori toxici de poluare);
7. ereditatea.etc.
Clasificarea patologiei
erupiei molarului de
minte
Dup topografie
Dup etiologie
n raport cu axul M2 n 2 planuri
(sagital i trasversal)
n raport cu ramul ascendent
Profunzimea dintelui inclus
Natura esutului acoperitor
I) Dup criteriul topografic,incluziile pot fi:
a) incluzii dentare intraosoase ;
b) incluzii dentare submucoase;
c) incluzii dentare simetrice sau asimetrice.
II) Dup criteriul etiologic:
a) incluzie dentar de cauz local;
b) incluzie dentar e cauz general.
III) Angularea axului molarului de minte
inclus raportat la axul molarului de 12
ani, n plan sagital i transversal.
n plan sagital dup Peterson se descriu:
Incluzia mezio-angular (35% dintre cazuri)-
odontectomia relativ uoar;
Incluzie orizontal (35% dintre cazuri)-odontectomie
dificil;
Incluzie vertical (38% dintre cazuri)-odontectomie
dificil;
Incluzie disto-angular (6-8% dintre cazuri)-
odontectomia foarte dificil.

n plan transversal:
Molarul inclus aliniat pe arcad chiar n spatele
IV) Raportul molarului de minte inferior
cu ramul ascendent mandibular, dup
Pell i Gregory, gradul de acoperire
osoas a molarului inclus:

Clasa I: diametrul mezio-distal al coroanei


este complet liber fa de marginea
anterioar a ramului mandibular;
Clasa a II-a: jumtatea distal a coroanei este
acoperit de marginea anterioar a ramului
mandibular;
Clasa a III-a: coroana molarului inclus este
total acoperit de ramul mandibular.
Clasa III

Clasa I

Clasa II
V) Profunzimea dintelui inclus raportat la
planul ocluzal al molarului de 6 i 12 ani care
permite evaluarea dificultii de extrac ie care
este determinat de grosimea osului supraiacent
(Pell i Gregory):
Clasa A: molarul de minte este la nivelul planului
ocluzal al molarului doi (sau uor sub acesta);
Clasa B: faa ocluzal a molarului trei este ntre
planul ocluzal i linia vertical a molarului 2;
Clasa C: faa ocluzal a molarului 3 este sub linia
cervical a molarului .
Clasa C
Clasa A

Clasa B
VI) Natura esutului acoperitor:
Incluzia n esutul moale (molar inclus
submucos);
Incluzia osoas parial;
Incluzia osoas total (molar total inclus).
US National Institutes for Health (NIH) propun
urmtoarele indicaii pentru extracia molarului
de minte (1980):
-orice dinte de minte inclus simptomatic, n special n cazul n
care a existat unu sau mai multe episoade de periocoronarit,
celulit, abces, procese patologice pulpare i periapicale
netratabile.
-n cazul n care exist carii n molarul de minte sau carii n
oglind cu suprafaa proximal a molarului 2 i nu poate fi
tratat satisfactor fr extracia molarului de minte.
-boala parodontal, cauzat de poziia molarului de minte i
asocierea sa cu M2.
-formarea chisturilor dentigere sau a altor patologii orale.
-rezorbia extern a molarului de minte sau a molarului doi.
-anomalii n ortodonie de exemplu dintele trebuie s fie extras
pentru a crea spaiu n arcada superioar sau inferioar.
-fractura mandibulei n regiunea molarului de minte. Dac se
afla n linia de fractur i ncurc la imobilizare atunci este
Contraindicaiile extraciei molarului de minte:

- atunci cnd molarii nu au erupt sau sunt inclui, dar exist


posibiliti de erupie cu succes i vor avea un rol funcional n
dentiie.
- pacienii cu diverse patologii locale i sistemice
- atunci cnd indicia ctre extracie are mai puine beneficii
pentru sntate i mai multe riscuri pentru starea general a
pacientului
- n cazul n care exist un risc crescut de complicaii
semnificative, de exemplu leziuni permanente ale nervilor
alveolar inferior sau fractura de mandibul.
Factori
Factori favorizani ce ngreuneaz
vs defavorizani
extracia:
Factori ce uureaz
1.poziia disto-angular;
extracia:
2.clasa 3;
1.poziia mezio-angular;
3.clasa C ;
2.clasa I;
4.rdcini lungi i subiri;
3.clasa A;
5.rdcini curbe i
4.rdcini formate pe 1/3
divergente;
sau 2/3;
6.spaiul parodontal ngust;
5.rdcini conice
fuzionate; 7.os dens, neelastic;
6.spaiul parodontal larg; 8.contact cu molarul de 12
ani;
7.os elastic;
9.aproape de canalul
8.spaiul fa de molarul
alveolar inferior;
de 12 ani;
10.incluzia osoas
9.relaia la distan cu
complet.
Situaii de poziionare a molarului III
Principii de baz n
odontectomia molarului de
minte inferior:
1. Existena expunerii ariei dintelui inclus ceea ce
presupune decolarea unui lambou mucoperiostal suficient
de mare.
2. Excizia unei poriuni osoase pentru a permite
secionarea i extracia molarului.
3. Separaia corono-radicular (dac este cazul) pentru a
preveni pierderile osoase, prea ntinse.
4. Plaga postextracional va fi irigat cu o soluie
antiseptic, ndeprtnd eschilele osoase, fragmentele
dentare sau porini din sacul pericoronar.
5. Sutura ntr-un plan cu fire separate, neresorbabile
Timpii operatori:
I) Incizia - se pot practica mai multe tipuri
de incizie n funcie de poziia molarului,
raportul cu mandibula i molarul de 12 ani:
1. Incizie n anvelop - pleac de la
papila gingival mezial a molarului de 6
ani inferior n jurul coletului molarului de 6
i 12 ani pn la unghiul distovestibular al
molarului de 12 ani i apoi posterior i
lateral n sus pe marginea anterioar a
ramului ascendent.
2. Incizie cu decolarea unui lambou
n trei coluri: se folosete n incluzii
profunde.
Incizia pleac din dreptul rdcinii
distale a molarului de 6 ani, merge
de-a lungul coletului molarului de 12
ani, apoi n trigonul retromolar
posterior i n sus, de-a lungul
marginii anterioare a ramului
mandibulei.
3. Incizia n baionet - pleac printr-o incizie
vertical situat de-a lungul marginii
anterioare a ramului mandibulei, coboar pe
mijocul crestei n trigonul retromolar,
nconjoar faa distal a molarului de 12 ani i
coboar vertical n vestibul n dreptul
rdcinii distale a molarului de 12 ani.
Variaii de incizii n extracia molarului
trei inferior
II) Decolarea lamboului periosteomucos: se introduce un
decolator sub periosteomucoasa spaiului retromolar, insinundu-
se cu atenie prin micrile de desprindere a mucoasei,efectuate
n sens linguo-vestibular. Dup decolarea mucoasei
retromolare,n continuare se decoleaz mucoasa vestibular.
Rezult un lambou periosteomucos de form triunghular, cu
baza de implantare postero-lateral, care va fi tras napoi i n
afar cu un deprttor Langenbeck.
III) Trepanarea osului alveolar - se poate efectua cu
instrumentar rotativ n turaie convenional i sub rcire
permanent (ser fiziologic), cu ajutorul frezelor sferice sau cu
dalta i ciocanul. Aceast trepanare osoas urmrete eliminarea
unei rondele osoase pentru a evidenia coroana molarului inclus
i a putea aplica cletele, sau pentru a permite insinuarea
elevatorului.
Extracia d.8 n dependen de
poziie
Incluzie vertical
Clasificarea incluziei verticale a molarului de minte
inferior n relaie cu marginea anterioar a ramului
ascendent mandibular i profunzime. Gradul de
dificultate a extraciei crete n urmtoarea ordine
A<B<C i 1< 2< 3 .
1. Se va aplica i adapta cletele. Dac acestea s-au
realizat, prin micri de basculare vestibulo-linguale, se
luxeaz dintele i apoi, prin traciune n ax, se extrage.
n cazul n care aplicarea corect a cletelui nu este
posibil se va face extracia cu ajutorul elevatoarelor cu
cioc lateral, nsinuate vestibular sau al elevatoarelor picior
de ciut, insinuat mezio-vestibular.
2. n incluzie vertical se poate practica o separaie
corono-radicular a molarului secionnd dintele n dou
pri: mezial i distal. n cazul unei rdcini fuzionate se
secioneaz distal numai coroana, luxnd i extrgnd apoi
poriunea mezial.
Molarul de minte inclus n poziie mezio-angular

Incluzia n aceast poziie a molarului de minte poate provoca


distrucii coronare sau radiculare a molarului de 12 ani i nghesuiri
ale dinilor de pe hemiarcada respectiv!
Clasificarea incluziei molarului de minte inferior n dependen
de profunzime i gradul de nclinare median. A-superficial, B-
medie, C-profund.
n cazul n care coroana molarului de minte este angajat sub
coroana molarului al doilea se incearca luxarea cu elevatoare insinuate
ct mai profund sub coroana.
Dac molarul de minte nu se mobilizeaz, nu se va insista, ntruct
acesta demonstreaz c cei doi dini sunt foarte apropia i i se risc
fracturarea mandibulei sau luxaia molarului 2. Se va proceda la
secionarea unei poriuni din coroana molarului inclus, crendu-se
posibilitatea degajrii de sub coroana molarului 2.
Pentru aceasta se va face o secionare parial cu freza, separarea
complet a celor doua fragmente efectundu-se fie cu un elevator
introdus n anul creat, fie cu dalta i ciocanul. Dup ndeprtarea
poriunii mezio-ocluzale a coroanei, molarul va fi extras cu ajutorul
elevatoarelor, iar dac adaptarea flcilor cletelui este posibil, se va
exercita traciunea n sus i nainte.
n cazul n care coroana molarului de minte este
proptit numai n coroana molarului de 12 ani se
insinueaz vrful unui elevator cu cioc lateral sau a unui
elevator drept n unghiul pe care-l face faa mezial a
molarului de minte cu faa distal a molarului 2.
Elevatorul, sprijinit pe marginea osoas vestibular, va
mpinge molarul de minte n sus i napoi.
Extracie ce necesit
rezecie osoas n poriunea
distal cnd pe clieul
radiologic se observ
rezorbia osoas n poriunea
distal a molarului de minte
ne indic posibilitatea
extraciei dintelui far
secionarea coroanei. Cu
ajutorul dlii cu lama
rotungit, se va rezeciona o
portine mica de os ce
mpedica extracia molarului.
Apoi cu ajutorul elevatorului
se vor efectua micri n
Molarul de minte inclus n
poziie orizontal
Clasificarea incluziei orizontale a
molarilor de minte n dependen de
profunzime i relaia cu marginea
anterioar a ramul mandibulei. Dup
pofunzime A-superficial; B-medie; C-
profund.
1. Molar de minte inclus superficial: luxaia se face
dup urmtoarele procedee: cu elevatorul drept sau cu
elevator cu cioc lateral, insinuat dinspre vestibular sau
coroana dentar, lund punct de sprijin pe marginea
osoas, se exercit o micare de basculare de jos n sus,
pn cnd coroana molarului de minte este degajat de
molarul 2.
Cu cletele de molar de minte superior, ale crei flci
insinuate napoi molarului de 12 ani sunt aplicate
vestibulo-lingual, exercitndu-se apoi micrile de
rotaie spre vestibular .
2. Molar de minte inclus mediu: pentru a evita lezarea
molarului 2 este necesar secionarea dintelui inclus i
extracia separat a fragmntelor. Secionarea se face
realiznd un an de 3-4 mm la nivelul coletului cu freza
diamantat, care apoi se completeaz nsinund dalta n
acest lca i aplicnd 1-2 lovituri de ciocan.
3. Molar de minte inclus profund: coroana molarului de
minte fiind n contact strins cu rdcina molarului de 12 ani
doar secionarea dintelui la colet nu este suficient pentru a
evita lezarea molarului 2. Dintele va fi secionat n trei
fragmente prin doua secionri transversale. Se extrage mai
nti fragmentul mijlociu apoi fiind posibil mpingerea
spre napoi a poriunii ocluzale a coroanei.
Molarul de minte n incluzie oblic distal

Clasificarea incluziei oblice distale a molarului de


minte inferior n dependen de profunzimea nclinrii i
localizarea marginii anterioare a ramului ascendent
mandibular. Gradul de dificultate a extraciei crete de la
A<B<C i 1 < 2<3
Molarul de minte clasa A-2 poate fi
extras relativ uor dup ce se va
rezeciona o cantitate neesenial de
os n poriunea distal.
Molarul de minte care face parte din
clasa A-3 poate fi nlturat dup
rezecia osului n poriunea distal i
secionarea suprafeei distale a
coroanei.
Molarul de minte care coincide cu
clasa B-3 se poate nltura dup o
eventual rezecie osoas ulterior
secionarea dintelui n trei pri.
Cazuri clinice