ABORDAREA CLINIC A

PACIENTULUI CU BOAL
RENAL
 ABORDAREA CLINIC A PACIENTULUI CU
BOAL RENAL

Pacienii la care se suspecteaz o nefropatie

sunt adresai de regul nefrologului pentru una
din urmtoarele modificri patologice:
HTA sever
proteinurie
creterea creatininei i/sau a ureei sangvine
hematurie micro- sau macroscopic
litiaz renal sau infecii urinare recidivante
alte circumstane clinice
 ABORDAREA CLINIC A PACIENTULUI CU
BOAL RENAL

Consultaia clinic nefrologic poate orienta

diagnosticul spre: sindroame glomerulare, HTA
reno-vascular i nefropatii vasculare,
uropatii, insuficien renal ac. sau cr.
Investigaii complementare:
-examene biologice: biochimia sngelui i a
urinii, hematologie, imunologie, explorri
funcionale renale;
-explorri imagistice;
-examenul morfologic.
 Evaluarea clinic a pacientului cu boal renal
Anamneza
Debutul : acut n IRA, GN acut, infecii urinare; subacut -n GNRP
i GN sec; insidios n BCR,GNC, NTI cr.
Exist antecedente personale de boal renal?
Exist antecedente de boal renal sistemic?
Pacientul cu istoric ndelungat de DZ prezint un risc crescut de ND.

LES se complic frecvent cu nefropatie lupic.

A prezentat pacientul infecii ale cilor respiratorii?
IACRS asoc. cu GNDAPS i cu nefropatia cu IgA.
Exist istoric de colic renal?
Litiaz IRA obstructiv sau nefropatie obstructiv cronic.
Intoleran digestiv
Intolerana digestiv ntlnit n stadiile avansate ale BCR i n IRA
sever.
Astenie intens, progresiv?
Astenia intens: BCR avansat sau af. sistemic sever.
Evaluarea clinic a pacientului cu boal renal
Exist antecedente de sindrom edematos?
Sdr. edematos - sugestiv pentru GN ac. sau cr; IR.
Exist antecedente de HTA?
Pacientul prezint poliurie nocturn persistent?
Poliuria nocturn - sugestiv pentru BCR moderat/avansat.
Poliuria diurn i nocturn se ntlnete n faza poliuric a IRA.
A prezentat modificri de culoare ale urinii?
hematuria macroscopic cu cheaguri: afeciune urologic
hematuria macroscopic intermitent: nefropatia cu IgA
urinile roii-brune - hemoglobinurie sau mioglobinurie masiv
urina spumoas - SN
urina tulbure, fetid, caracteristic infeciilor urinare
urina matinal decolorat (IRC,NTI, tubulopatii ereditare, diabet insipid)
prezena fragmentelor tisulare n urin - necroz papilar.
Pacientul prezint tulburri micionale?
Polakiuria i miciunea dureroas: sugestive pentru o ITU joas sau
nalt.
Disuria, incontinena urinar, miciunea imperioas: afeciuni
prostatice i vezicale.
 Evaluarea clinic a pacientului cu boal renal

Anamneza familial
Exist istoric de BCR la rudele de gradul I?
Risc crescut de disfuncie renal cronic.
Exist istoric familial de boal polichistic renal forma
autosomal dominant (ADPKD)?
Risc de transmitere = 50%.
Pacientul are frai/prini cu glomerulopatii?
Exist o predispoziie familial pentru glomerulopatii (disimunitate).
Exist un istoric familial de diabet zaharat?
DZ 1, dar mai ales DZ 2 risc crescut la descendenii direci.
Predispoziia pentru ND det. i de factori genetici.
Exist un istoric familial de ateroscleroz precoce?
ATS precoce familial - risc major pentru morbi-mortalitate c-v i
pentru af. renal ats.(SAR i, consecutiv, NI).
 Evaluarea clinic a pacientului cu boal renal
Anamneza privind terapii medicamentoase anterioare

Medicaie cr. i recent; anamneza atent, documentaie medical;

Trat. ndelungat cu aminoglicozide (>6 zile), doza neadaptat fc. renale

sugestiv pentru IRA (NTA prin mecanism toxic direct)

Istoric recent de trat. cu peniciline, cefalosporine, chinolone, nsoit de IRA

i manif. alergice nefrita interstiial acut alergic.

AINS (la vrstnici,DZ, HTA, BCR preexistent, + deshidratare i/sau tratament

cu IECA/sartani/diuretice IRA funcional sau NTA.

Consum cr. (ani de zile n cantiti mari (doza cumulativ 2-7 kg) de
analgezice, AINS sau combinaia acestora nefropatie analgezic.

Tratament recent cu citostatice: NTA; sindromul de liz tumoral.

Multiple antihipertensive n doze mari, fr un control al TA, sugereaz HTA

secundar reno-parenchimatoas sau reno-vascular.
Evaluarea clinic a pacientului cu boal renal

Anamneza ocupaional

Expunerea cr. la Pb sau Hg este sugestiv

pentru nefropatie interstiial cronic.
Expunerea la hidrocarburi se asociaz cu o
inciden crescut a GNRP.
IRA sever + ac. metabolic sever: intoxicaie
cu etilenglicol sau metanol.
Lucrul prelungit n frig fav. inf. urinare.
Profesiile sedentare i dieta hipercaloric fav.
ATS, incluznd NI.
 Evaluarea clinic a pacientului cu boal renal

Examenul fizic

Examenul fizic general

Starea general alterat: BCR avansat, IRA sever, boal
sistemic sever cu af. renal (DZ, LES activ, MM, vasculit sist; etc).

Modificrile cutanate
-paliditatea teroas - sindr. uremic din BCR avansat,
-pielea uscat, cu pliu cutanat persistent la pacientul deshidratat cu
IRA sau cu BCR.
-escoriaii cutanate datorit pruritului uremic;
-peteii i echimoze n BCRT, IRA sever( tulburri de coagulare);
-erupii purpurice: n vasculitele sist; nefrita interstiial acut imun-
alergic, colagenoze, purpura Henoch-Schonlein, PTT, etc.
 Evaluarea clinic a pacientului cu boal renal
Examenul fizic
Modificrile esutului subcutanat
-es. subcutanat - slab reprezentat: BCR avansat, GN sec.
neoplaziilor, af. sist. severe.
-Pacientul obez cu SN: ND, GSFS.

Edemele sunt frecvente n bolile renale. Edemele renale tipice sunt

simetrice, albe, moi (las godeu), caracteristice pentru SN;
Dg. dif. cu alte cauze de edeme (boli cardiace, hepatice, endocrine,
venoase).
-Edemele asimetrice sugereaz TVP (n SN sever, af. renal sever,
imobilizat la pat).

Ganglioni palpabili: infecie (streptococic, lues, tbc, viral, etc.), sau

neoplazie (asoc.cu GN sec, IRA,etc).
Evaluarea clinic a pacientului cu boal renal
Examenul fizic
esutul muscular
- slab reprezentat: af. renal i/sau sistemic sever
- hipotrofia muscular - n colagenoze, corticoterapie ndelungat (GN
primitive, nefropatie lupic, vasculite sist; GNRP).
-esutul muscular dureros, edemaiat: sindromul de strivire (crush-
syndrome), nsoit de rabdomioliz masiv i IRA mioglobinuric.

Aparatul osteo-articular
- dureri osteoarticulare difuze frecv. n BRCT tratat ndelungat prin D cr.
- osteonecroza aseptic de cap femural - la pacienii renali tratai
ndelungat cu corticosteroizi n doze mari.
- poliartralgiile sunt frecvente la pacientul cu nefropatie lupic.
- Semnele celsiene: n nefropatia hiperuricemic.
- deformrile articulare n PR.
Examinarea coloanei vertebrale lombare pentru dg. dif. ntre o af.
vertebral i una renal (infecie urinar, nefropatie obstructiv).
 Evaluarea clinic a pacientului cu boal renal

Examenul fizic

Aparatul respirator
Coleciile pleurale n sdr. edematos sever (anasarc)
Infeciile respiratorii asoc: cu GNA, nefropatia cu IgA, imunitate
redus (IRA sau BCR, tratament imunosupresiv, boli sistemice).
TBC pulmonar este mai frecvent.
Hemoptiziile: sdr. pulmo-renal (boala Goodpasture, vasculita
sistemic), EPA la un pacient cu IRA sau BRC.
Tromboembolism pulmonar: la pacienii cu risc trombotic mare
(SN sever, sdr. anticorpilor anti- cardiolipinici).
Insuficiena respiratorie acut - la pacientul cu IRA sever, n
cadrul insuficienei multiple de organ.
 Evaluarea clinic a pacientului cu boal renal
Examenul fizic

Aparatul cardiovascular
Pacientul cu BCR prezint frecvent comorbiditi cardiovasculare.
Ele pot fi cauza af. renale cronice (ATS, ICC), sau sunt rezultatul
uremiei cronice.
IVS: hiperhidratare n IRA sau IRC (oligurie/anurie) HTA
sever. ICCG disfuncie renal ac. sau cr.
HTA- factor major de progresie a disfunciei renale i un factor
de risc cardiovascular important.
aritmii importante (Es V, episoade deTV, fa. parox. sau cr.), prin
diselectrolitemie, sau afectare cardiac sever.
Frectura pericardic - relativ frcv. la pac. cu BRCT, prezentat
tardiv la medic (necesit hemodializ de urgen). Poate evolua
spre tamponad pericardic.
 Evaluarea clinic a pacientului cu boal renal
Examenul fizic

Aparatul digestiv
Af. digestive sunt frecvente la pacientul renal.

Simptomatologia dispeptic de tip ulceros: n uremie (ulcere

peptice), n GN cr. sub trat. cu corticosteroizi .
Hepatita cronic se asociaz cu mai multe boli renale.
Infeciile cu virus hepatitic B sau C det. GN secundare.
BRCT tratat prin HD are o frcv. a infeciilor cu virusuri hepatitice
(circuitul extracorporeal de HD, imunitate redus transfuzii).

- Pacienii cu semne de decompensare hepatic i oligurie/retenie

azotat pot dezvolta sindrom hepato-renal.
 Evaluarea clinic a pacientului cu boal renal

Examenul fizic

Aparatul renal
Rinichii se pot palpa doar la persoanele slabe.
Durerea la palparea rinichilor sugereaz o infecie urinar nalt
i/sau obstrucie.
Prezena unor mase globuloase, policiclice, n fosele iliace
sugereaz prezena bolii polichistice renale.
Punctele ureterale dureroase indic prezena unei obstrucii.

n maj. bolilor renale ns, nu este prezent simptomatologia algic.

La pacientul renal se va monitoriza atent i sistematic diureza,

(modificri de volum, culoare, miros).
 Evaluarea clinic a pacientului cu boal renal

Examenul fizic

Aparatul genital

Infeciile genitale (vaginite, anexite etc) favorizeaz infeciile urinare.

Neoplasmele genitale se pot manifesta ca sindrom edematos (SN
sec.) sau pot determina anurie/nefropatie obstructiv.
Ex. ginecologic (inclusiv sni i ggl. axilari) este obligatoriu la
pacienta cu af. renal i cu simptomatologie sugestiv.

Simptomatologia prostatic, n prezena disfunciei renale i/sau a

infeciei urinare sugereaz obstrucia cilor urinare.
Tueul prostatic este obligatoriu la pac. vrstnic cu af. renal.
 Evaluarea clinic a pacientului cu boal renal
Examenul fizic

Organele de sim
Surditatea -prezent n af. renale genetice, cum ar fi sindr. Alport.
Tulburrile de vedere - prezena retinopatiei diabetice sau a celei
hipertensive.

Sistemul nervos
Tulburri psihice -de la dificulti de concentrare pn la coma uremic
(BRCT).
Convulsiile i coma - n diselectrolitemii severe (hipo- i hiper Na +IRA).
Semne i simptome de neuropatie senzorial (arsuri, sindromul
picioarelor nelinitite) i/sau motorie (BRCT).
Neuropatia uremic vegetativ: hipoTA ortostatic, tahicardie, inversarea
ritmului circadian fiziologic al TA, tulburri de tranzit intestinal, tulburri
micionale.
Tulburrile neuropatice - n neuropatia diabetic i/sau etanolic.
Prezena mononeuropatiilor multiple sugereaz o afeciune vasculitic.
Evaluarea clinic a pacientului cu boal renal

Concluzii
pacientul renal necesit o anamnez riguroas i un
examen fizic foarte atent, cuprinznd totalitatea
aparatelor i sistemelor.
Manifestrile clinice ale bolilor renale sunt polimorfe,
evideniindu-se numeroase manifestri la nivelul
diverselor organe i sisteme.
Exist o frecven crescut a afectrii renale n boli
sistemice.
Frecvent, simptomatologia renal tipic este absent,
frust sau nespecific, necesitnd perspicacitate ptr.
diagnosticul corect i complet al afeciunii renale.