Boala cronica alcoolica

de ficat.
Boala hepatica alcoolica
Generalitati
Intoxicatia alcoolica cronica e responsabila de
leziuni hepatice initial reversibile, dar care pot
preceda constituirea unei ciroze hepatice (CH)

tipuri de afectiuni determinate de alcool:

Ficatul gras = Steatoza hepatica
Hepatita alcoolica
Ciroza hepatica
Hepatocarcinom

Boala hepatica alcool indusa este o afectiune

foarte frecventa in lume
Boala hepatica alcoolica
Generalitati
Exista variatii geografice semnificative
(determinate de religie, obiceiuri, genetica, etc)
Consumul de alcool este in crestere in lume
Numarul alcoolicilor in SUA = 14 milioane
Desi 2/3 din adultii americani consuma alcool
numai o minoritate fac afectare hepatica
Boala alcoolica hepatica reprezinta o problema
de sanatate publica in SUA: determina 40% din
mortile prin ciroza si > 30% din cazurile de
HCC (hepatocacinom)
In SUA si Europa boala alcoolica de ficat si
complicatiile ei determina anual 50.000 de
decese
Evolutia hepatopatiei
alcoolice
90-100%
Ficat normal Ficat gras

10-35% 8-20%

Hepatita alcoolica ? 40%

Ciroza hepatica

Hepatocarcinom
 Epidemiologie
Prevalenta
in orice tara, depinde de:
(1) obiceiuri religioase
(2) traditii specifice ale vietii
cotidiene
(3) relatia dintre pretul bauturilor
alcoolice si veniturile populatiei (cu
cat sunt mai ieftine bauturile cu atat
sunt afectate niveluri sociale mai
scazute)
Tendinta actuala in lume = crestere a
consumului de alcool
datele obtinute dupa necropsii:
prevalenta cirozei alcoolice 10-15%
dintre alcoolici
 Boala hepatica alcoolica
Epidemiologie
Alcoolismul: a 4-a problema de sanatate publica
mondiala (dupa bolile cv, cancere si boli mintale)
Consumul de alcool la risc pentru a dezvolta
boala hepatica:
20-40g/zi la femeie, 10-12 ani
40-80g/zi la barbat, 10-12 ani

Conteaza doza dar si durata consumului de alcool

Bautori cu risc crescut, dupa minim 5 ani, nu
conteaza tipul
consumul zilnic mai periculos decat cel ocazional
cel putin 2 zile/sapt sa nu bea

10-35% din consumatorii cronici de etanol dezvolta

hepatita alcoolica iar 8-20% evolueaza spre CH
 Boala hepatica alcoolica
Epidemiologie
Factori de risc suplimentari pentru aparitia hepatitei
alcoolice/CH:
1. Obezitatea
2. Fumatul de tigarete accelereaza procesul fibrozei la
pacientii cu hepatopatie alcoolica
3. Factori ereditari si genetici (implicarea factorilor
genetici in metabolizarea alcoolului)
4. Sexul: susceptibilitate mai mare a femeilor la efectele
toxice ale etanolului: diferente in metabolizarea si
eliminarea alcoolului
5. Infectia cu virusuri hepatitice: VHC, VHB aparitia
formelor severe si avansate de boala hepatica alcoolica,
risc major pentru hepatocarcinom la cei cu ciroza alcoolica
 Boala hepatica alcoolica
Fiziopatologie
Din alcoolul ingerat 5-10% este excretat in urina,
transpiratie si aerul expirat

Restul de 90% este metabolizat in ficat intr-un

ritm de 5-10 ml/ora

Alcoolul este metabolizat la nivel hepatic cu

ajutorul a 3 sisteme enzimatice
Alcool dehidrogenaza
Sistemul microzomal (MEOS)
Aldehid dehidrogenaza
 Boala hepatica alcoolica
Fiziopatologie
Cai in metabolizarea alcoolului
 Mecanismul injuriei
hepatice determinate de
alcool
Metabolic energetic
activitatea mitocondriala
metabolismul energetic
Hipoxia generata de hipoperfuzie

Stresul oxidativ
Placa turnanta a injuriei hepatice
Alcool acetaldehida acetat
 Mecanism imunologic
Mecanisme incomplet elucidate si cert mult mai
complexe
Alcool hiperpermeabilitatea intestinala
endotoxine celule Kupfer reactie
inflamatorie citokine proinflamatorii (TNF, IL
6 implicate in leziunile necroinflamatorii, TGF
) fibroza
Factori nutritionali
Malnutritia creste stresul oxidativ (
antioxidantii vit. E, A, C, glutationul)
Comorbiditati hepatice
concentratia Fe in hepatocite si celulele Kupfer
J Caballeria, EASL Monothematic Conference, Athens, Greece,
Boala hepatica alcoolica
- spectrul clinic si
histologic:
1. Ficatul gras alcoolic (steatoza
hepatica alcoolica)
2. Hepatita alcoolica
3. Ciroza alcoolica
4. Hepatocarcinomul
 Ficatul gras
alcoolic
(steatoza hepatica
alcoolica)
 Boala hepatica alcoolica
Forme clinice
Steatoza hepatica
Definita prin acumularea de grasime in hepatocite
Diagnosticul este histologic
Regreseaza in 1-6 saptamani de la stoparea alcoolului
2 forme:
Steatoza macroveziculara: cea mai precoce si
mai frecventa manifestare a ficatului alcoolic
Supraincarcarea cu trigliceride e datorata unui
defect de oxidare a acizilor grasi de catre
mitocondrii
Steatoza microveziculara: mult mai rara,
datorata unei disfunctii mitocondriale acute
 Boala hepatica alcoolica
Forme clinice
Steatoza hepatica
Clinic: steatoza hepatica izolata este de obicei
asimptomatica
Examenul obiectiv:
70% au hepatomegalie, sensibila
Icter (rar): daca se asociaza cu hepatita alcoolica
sau cu steatoza microveziculara masiva
Semne de intoxicatie alcoolica acuta: facies
caracteristic, halena etilica, agitatie/torpoare, etc
Semne de intoxicatie alcoolica cronica:
contractura Dupuytren, hipertrofie parotidiana
bilaterala, tellangiectazii malare, etc
 Boala hepatica alcoolica
Forme clinice
Steatoza hepatica
Biochimic:
Bilirubina, albumina, TP sunt normale, cu exceptia cazului
asocierii cu hepatita alcoolica sau steatoza
microveziculara masiva
25% hiperbilirubinemie (rareori depete 5mg/dl).
AST crescut (nu peste 300 UI/litru)
AST este adesea mai crescut (cu un raport AST/ALT
2 n 80% din cazuri) n boala hepatic alcoolic
(explicatii: deficitul de piridoxin; eliberarea de AST din
alte esuturi extrahepatice i din pool-urile intracelulare
hepatocitare)
Fosfataza alcalin doar moderat crescut (de obicei sub
300 UI/dl n absena colestazei).
GGT adesea crescut, cu un raport GGT/fosfataz alcalin
5 n 50% din cazuri
Nivelurile albuminelor i globulinelor serice sunt
anormale n mai puin de 25% din cazuri de pacieni
 Boala hepatica alcoolica
Forme clinice
Steatoza hepatica

Alte anomalii biologice posibile:

Trigliceride crecute la alcoolici

Anemie hemolitica
Trombocitopenie prin efect central in intoxicatiile
acute: revine la normal la 3-4 zile de la oprirea
alcoolului
Macrocitoza eritrocitara: efect central
 Boala hepatica alcoolica
Forme clinice
Steatoza hepatica
Ecografia abdominala:
ecografia abdominala poate doar sugera existenta
steatozei la un alcoolic
ficat de dimensiuni normale/crescute, hiperecogen
(aspect de ficat stralucitor), omogen/heterogen.
Ax splenoportal de calibru normal
CT, RMN nu aduc date suplimentare, cu exceptia
formelor heterogene, pseudotumorale
PBH Diagnosticul de certitudine,
dar nu e intotdeauna necesara!
Boala hepatica alcoolica
Forme clinice
Steatoza hepatica
Dupa stabilirea diagnosticului:
Cautam alte complicatii ale etilismului
cronic
Consiliere psihologica in vederea
abstinentei

Steatoza hepatica este o condiie benign

potential reversibila la oprirea alcoolului
Normalizarea semnelor clinice si biologice
apare la 1-6 saptamani de la stoparea
consumului de alcool
 Boala hepatica alcoolica
Forme clinice
Steatoza hepatica
Diagnostic diferential cu alte cauze care
pot determina steatoza hepatica:
Obezitate,
denutritie,
nutritie parenterala,
medicamente (amiodarona, estrogeni,
tamoxifen, corticoterapie),
boli inflamatorii cronice intestinale,
diabet,
dislipidemii
hepatite cronice virale (VHC), etc
Boala hepatica alcoolica
Forme clinice
Steatoza hepatica
Tratament:
NU exista alt tratament in afara stoparii
consumului de alcool.
Vitaminoterapie: efect adjuvant: vitam.
grup B + tratam. altor deficite
Hepatita
alcoolica
 Hepatita alcoolica
Definita ca necroza hepatocitara provocata de
alcool, acompaniata de o de o reactie inflamatorie
Histopatologic: leziuni necroinflamatorii de diverse
grade asociate leziunilor de steatoza
poate fi reversibila, dar este o leziune mult mai
serioasa decat ficatul gras alcoolic
40% evolueaza spre ciroza hepatica alcoolica

2 forme clinico - biologice

minora: frecventa si adesea nerecunoscuta:
paucisimptomatica
grava: mult mai rara, posibil letala
 Hepatita alcoolica

Anatomie patologica:

Aspectele cele mai importante

sunt :
1. degenerarea vacuolizant
2. infiltratul inflamator
3. corpii Mallory
Spectrul histologic a hepatopatiei
alcoolice

Feldman: Sleisenger and Fordtran's Gastrointestinal and Liver Disease, 9 th Ed. 2010
 Hepatita alcoolica
anatomie patologica

1. Degenerare balonizant (vacuolizant)

mrirea celulelor hepatice n curs de necrozare
2. Infiltratul inflamator, predominant
neutrofilic
dispus adesea sub forma unor infiltrate
neutrofilice focale (pot fi gsite i la alcoolicii
care sunt nc n stadiul de ficat gras)
reflectarea generrii factorului chemotactic
menionat anterior
 Hepatita alcoolica
anatomie patologica
3. Corpii Mallory (hialinul alcoolic)
agregate cu aspect vrgat, dispuse perinuclear, eozinofilice,
PAS-negative, constituite din material amorf, avnd ca substrat
filamente intermediare alterate
apar la aproximativ 30% din pacieni, fiind vizibili n
microscopia optic, la coloraia uzual cu hematoxilin-eozin.
Dac se folosete microscopia electronic, sunt detectabili la o
proporie mai mare de pacieni
nu sunt specifici

Patogenie neclar 3 ipoteze:

(1) insuficiena microtubulara
(2) deficiena de vitamin A (caracteristic bolii hepatice
alcoolice)
(3) apariia hialinului ar reflecta modificri preneoplazice
(hialinul a fost decelat uneori n carcinomul hepatocelular
primitiv)
 Hepatita alcoolica
anatomie patologica
Criteriile de diagnostic
histopatologic:
1. necroza hepatocitara
2. hialinul alcoolic
3. infiltratul inflamator neutrofilic, dispus
n special perivenular

Alte leziuni patologice, adesea prezente,

dar nu sunt eseniale pentru diagnostic:
steatoza
fibroza
depozite pericelulare de IgA, relativ
specifice pentru boala hepatic
alcoolic
 Hepatita alcoolica
Fiziopatologie
4 fenomene principale (intricate):
1. Toxicitate directa a produsilor de
metabolizare a alcoolului (acetaldehida)
2. Peroxidarea lipidelor
3. Toxicitatea radicalilor liberi asupra
structurilor tisulare
4. Activarea celulelor Kupffer care
elibereaza citokine proinflamatoare:
TNF-alfa, IL8, etc
 Hepatita alcoolica
Forme clinice minore
De obicei sunt asimptomatice
Diagnostic evocat de cresterea

transaminazelor sau de un bilant det. de

intox. alcoolica
Rar simptome minime: hepatalgii moderate,

subicter/icter
Ex clinic:

hepatomegalie variabila sensibila

Semne de intoxicatie cronica alcoolica

 Hepatita alcoolica
Forme clinice minore
Paraclinic
Biologic:
GGT ,
macrocitoza eritrocitara,
neutrofilie (20%),
ALAT, ASAT crescute 2-5xN, cu raport
ASAT/ALAT>1 in 90% din cazuri, si >2 in 70%
din cazuri,
colestaza moderata sau absenta: fosfataza
alcalina < 1.5xN

PBH: DIAGNOSTICUL DE HEPATITA

ALCOOLICA ESTE HISTOLOGIC

Nu exista semne radiologice/ecografice de hepatita

 Hepatita alcoolica
Forme clinice minore
Odata diagnosticul stabilit trebuie sa
Cautam alte afectari conexe etilismului cronic
Consiliere psihologica pentru obtinerea
abstinentei
Insistam asupra posibilitatii de evolutie spre
ciroza hepatica

Evolutia
In cazul obtinerii abstinentei si in absenta
fibrozei/cirozei asociate, prognosticul e bun:
vindecare
In absenta abstinentei : leziuni stabile sau
evolutie catre ciroza hepatica
 Hepatita alcoolica
Forme majore (grave)
Gravitatea este in raport:
Fie cu severitatea necrozei hepatocitare care
survine dupa o intoxicatie alcoolica acuta
masiva (rar)
Fie cu existenta unei ciroze prealabile,
hepatita alcoolica agravand insuficienta
hepatica si antrenand decompensarea cirozei
 Hepatita alcoolica
Forme majore (grave)
Clinic
Simptome dispeptice, anorexie, gre, astenie fizic,
fatigabilitate, dureri abdominale, icter, scdere ponderal,
febr
Hepatomegalie cu un ficat de obicei mare si sensibil
stigmate de boal hepatic cronic i alcoolism (echimoze,
leuconichie, eritem palmar, stelue vasculare, hipertrofia
parotidelor, ginecomastie, atrofie testicular) (30-60%)
Poate simula un abdomen acut chirurgical, angiocolita, etc:
Dureri in hipocondrul drept, uneori de intensitate mare
Febra 38-38.5 C
Icter cutaneomucos (martor al insuficientei
hepatocelulare)
Semne de insuficienta hepatocelulara (chiar si in absenta
cirozei):
Encefalopatie hepatica
Hemoragie digestiva superioara
Ascita
 Hepatita alcoolica
Forme majore (grave)
Paraclinic
Biologic: leucocitoza cu neutrofilie, citoliza
predominant cu ASAT crescut (< 5-10xN), TP,
ASAT/ALAT, GTP , ALKP, hipoalbuminemie,
bilirubina crescuta, AP, fibrinogen, cholesterol,
BT, uree, creatinina, tulburari hidroelectrolitice,
hiponatremie, hipopotasemie , hipomagneziemie,
depleia de fosfai
Ecografia abdominala: nu sunt semne specifice de
hepatita alcoolica dar permite diagn. Diferential
PBH: INDISPENSABILA PENTRU DIAGNOSTIC ,
adesea transjugulara deoarece percutan e
contraindicata (ascita, anomalii de coagulare)
 Hepatita alcoolica

Forme majore (grave)

Paraclinic
Procolagenul tip III, este prezent
un peptid care este eliberat la convertirea
procolagenului n colagen
Nivelurile serice ale acestui peptid se
coreleaz mai degrab cu extinderea
necrozei i inflamaiei hepatice, dect cu
gradul fibrozei
 Hepatita alcoolica

Forme majore (grave)

Evolutie
In functie de gravitatea insuficientei hepatice
Gravitatea poate fi evaluata prin calcularea unui
indice prognostic: scorul MADDREY
[(TP bolnav TP martor) x 4.6] + bilirubina
serica
TP= Timp Protrombina
(secunde)
Bilirubina serica (mg/dl)
Hepatita este considerata severa daca:
scorul Maddrey 32
sau au encefalopatie hepatica

La acesti pacienti se indica corticoterapie

 Hepatita alcoolica
Forme majore (grave)
Evolutie
Prognosticul imediat: mortalitatea la 1
luna este mare: 50%, provocat de
Insuficienta hepatocelulara grava: coma
hepatica, sindrom hepatorenal
Infectie bacteriana: pneumonie, septicemie,
infectie urinara, infectia lichidului de ascita
(peritonita bacteriana spontana)
Hemoragie digestiva superioara

Prognosticul la distanta depinde de

oprirea consumului de alcool
 Hepatita alcoolica
Forme majore (grave)
Diagnostic diferential
Formele minore cu citoliza: hepatopatii
virale, autoimune, ereditare (PBH si
normalizarea anomaliilor biochimice la oprirea
consumului de alcool sunt importante pt dg)
Formele severe: dg. dif. cu angiocolite,
colecistite, apendicite subhepatice, dar si
hepatite acute virale, abces hepatic (ne ajuta la
dg: contextul clinic, PBH, ecografia abdominala)
 Hepatita alcoolica
diagnostic pozitiv si diferential
diagnosticat cu certitudine, numai prin biopsie
hepatic
de obicei insa nu este necesara biopsia hepatica
pentru diagnostic
diagnostic diferential cu steatohepatita din:
Diabet zaharat
Obezitatea morbid cu sau fr chirurgie de bypass
intestinal
Rezecii masive de intestin subire
Bulimie
Hiperlipidemii
Lipodistrofie
Medicamente: glucocorticoizi, amiodaron, maleat de
perhexilin, estrogeni (n doze mari), nifedipin, colchicin
 Hepatita alcoolica
complicatii
Hipertensiunea portal reversibil
rezult n urma balonizrii hepatocitelor (acumulare
de lipide, insuficiena exportrii proteinelor
secretate, disfuncii ale citoscheletului)
dac pacientul ntrerupe consumul de alcool, are
anse ca hipertensiunea portal s se remit.
Hipertensiunea portal ireversibil
cauzat de apariia fibrozei i n special a sclerozrii
i obliterrii venelor hepatice terminale; dac
pacientul supravieuiete fazei hepatitice acute,
hipertensiunea portal sever persist, datorit
modificrilor permanente ale arhitecturii hepatice
 Hepatita alcoolica
prognostic
Boal cronic cu anomalii clinice, de laborator i
histologice ce persist luni de zile
Evaluarea terapiei depinde i de severitatea bolii

pacienilor recrutai n studii: formele uoare sunt

mai rar fatale, iar formele foarte severe au o rat
nalt a mortalitii, care nu poate fi influenat
prin terapie.
Ratele mortalitii precoce variaz de la 19% pn la
78% (o medie de 49%)
Indicatori de severitate:
timp de protrombin mai lung cu 4 secunde dect

valoarea martorului, n ciuda tratamentului cu

vitamina K
bilirubina total peste 5mg/dl

creatinina seric care crete peste 0,6mg/dl, n

primele 10 zile de spitalizare

 Hepatita alcoolica
prognostic
Factori de prognostic prost:
Severitatea fibrozei = un important factor

prognostic
fibroz minim determin o rat
supravieuirii la 5 ani de 72%
fibroz sever determin o rat a

supravieuirii la 5 ani de numai 48%

Coexistena cirozei = prognostic prost

Extensia inflamaiei = prognostic prost

 Hepatita alcoolica
cel mai important precursor al
cirozei alcoolice
un studiu de urmrire pe o perioad de 6 ani, efectuat cu pacieni care au
continuat s consume alcool, s-a constatat:
niciunul, nu a revenit la structur hepatic normal

58% au prezentat persistena hepatitei alcoolice

42% au progresat ctre ciroz

n alte studii, s-au constatat urmtoarele:

rata progresiei ctre ciroz a atins chiar 80%

dintre cei care au ntrerupt / redus consumul de alcool, 70% au revenit

al normal, 15% au rmas cu hepatit alcoolic,15% au dezvoltat

ciroz;
cei care au continuat s consume alcool n cantiti mari, au prezentat

o rat a mortalitii la 7 ani de 50%, si numai 24% la cei care au

ntrerupt consumul de alcool
 Hepatita alcoolica
Forme majore (grave)
Tratament
ABSTINENTA la alcool
Suport nutritional, preferabil po: 35-40 Kcal/Kg, 1,5-2 g
proteine/Kg
Vitamine B1-B6, K, folati, minerale,
PEV glucozate
Aminoacizi ramificati
Tratamentul complicatiilor: hemoragie, encefalopatie, ascita,
etc.
Corticoterapie : Daca scorul Maddrey 32 sau in formele cu
encefalopatie se recomanda corticoterapie (scade mortalitatea
la 25%), 40mg Prednisolon/zi sau methylprednisolon 28 mg/zi,
28 de zile, daca nu exista contraindicatii (ex infectii, etc)
 Tratamente studiate in hepatita
alcoolica
Daca se recomanda de
Daca se recomanda de
Tratament rutina Beneficiu
Abstinenta Da Supravietuire
Suport nutritional Da Supravietuire,
imbunatatirea probe
biologice
Corticosteroizi La indice Maddrey 32 Supravietuire
Pentoxifyllina De luat in considerare Supravietuire, mai
(date preliminare) putine afectari renale
Propylthiouracil Nu Nu
Infliximab Nu Nu
Colchicina Nu Nu
Insulina, glucagon Nu Nu
Blocante de canale Nu Nu
de Calciu
Vitamina E Nu Nu
Transplant hepatic In ciroza decompensata Supravietuire 70% la
Ciroza alcoolica
 Ciroza alcoolica
Caracteristica principal:
depunerea de colagen i alte
proteine (ale matricei
extracelulare) n jurul
hepatocitelor, cu regenerare
nodular
Stadiul final al bolii hepatice
alcoolice
 Ciroza alcoolica
anatomie patologica
benzi fibroase ce leag triadele portale de venele
terminale hepatice

formarea de noduli de regenerare

Tipic, nodulii sunt mici (13 mm), uniformi din punct de
vedere al mrimii, raportat la mrimea unui singur lobul
hepatic
chiar dac fibroza poate fi reversibil n stadiile
precoce, regresia pare imposibil odat cu instalarea
regenerrii nodulare semnificative
odat cu trecerea timpului, cu oprirea consumului de
alcool, regenerarea nodular devine mai viguroas,
aprnd noduli mari de regenerare
 Ciroza alcoolica
manifestari clinice
spectru destul de larg:
circa 10-20% sunt asimptomatici

de obicei, pacienii se prezint cu tabloul clasic, cu

complicaiile i stigmatele de boal cronic hepatic
uneori, boala hepatic este depistat cu ocazia unei evaluri,

legate de un eveniment fr legtur cu boala hepatic

la pacienii cirotici, de sex masculin, hipogonadismul i
feminizarea sunt mult mai des ntlnite la cei cu boal hepatic
alcoolic, dect la cei cu hemocromatoz sau cei cu hepatit
cronic virala.
Complicaiile cirozei alcoolice sunt similare cu cele ale oricrei
forme de ciroz: ascita, peritonita spontan bacterian,
sindromul hepatorenal, encefalopatia hepatic, carcinomul
hepatocelular hemoragia digestiv .
 Ciroza alcoolica
elemente paraclinice
anomaliile testelor hepatice sunt mai
puin pronunate dect n hepatita
alcoolic, multe fiind n limite normale:
creteri moderate ale AST i ALT
valori sczute ale albuminemiei
valori crescute ale globulinelor serice (peste 4
g/dl)
niveluri serice crescute ale IgG i IgA
prelungirea timpului de protrombin
trombocitopenie, anemie
 Ciroza alcoolica
diagnostic pozitiv si
diferential
2 capcane:
- neluarea n considerare a bolii
hepatice alcoolice la pacienii care nu
se ncadreaz n stereotipul de
alcoolic cronic
- presupunerea c testele hepatice
anormale, la un pacient alcoolic, sunt
neaprat consecina bolii hepatice
alcoolice
 Ciroza alcoolica
diagnostic pozitiv
Evidentierea semnelor de hipertensiune portala
la un alcoolic confirmat, n absena elementelor
care s susin o alt etiologie a cirozei
biopsia hepatica
elementul de certitudine n diagnosticul cirozei,
nefiind obligatorie, dar fiind necesar pentru:
a face diferenierea ntre ficatul gras, hepatita sau

ciroza alcoolic
a exclude o cauz non-alcoolic de boal hepatic

stabilirea severitii bolii

 Ciroza alcoolica
diagnostic diferential cu:
ciroze hepatice de alte etiologii
alte condiii patologice care pot mima o
ciroz:
pericarditaconstrictiv,
sindromul Budd-Chiari,

boala veno-ocluziv,

HTP idiopatic,

MMM

hepatita cronic
 Ciroza alcoolica
evolutie si prognostic
PROGNOSTIC
mai bun decat in alte forme de ciroza (suprav. medie de 33 L

fata de 16 L la non-alcoolici)
mai bun pt. abstinenti (60% suprav la 5 ani comparativ cu

40% cei care beau in continuare)

masculin > feminin

Factori de prognostic prost: cholestaza, encefalopatia,

ascita, tulb. de coagulare, anemia, retentia azotata

Supravieuirea la 5 ani este foarte variabil:
90% la acei pacieni care nu prezint ascit, icter sau HDS,

rmnnd abstineni
70% la cei care continu s consume alcool i fr

complicaiile de mai sus

50% la cei care care au icter sau ascit, dar sunt abstineni

30% la cei care au icter sau ascit i continu s bea

 Supravietuirea la pacientii cu boala
hepatica alcoolica in functie de severitatea
leziunilor histologice
 Supravietuirea la trei ani dupa
externare la pacientii cu ciroza
alcoolica in functie de abstinenta la
alcool
 Ciroza alcoolica
Tratament
1. abstinenta
Steatoza alcoolica poate fi complet
reversibila la cateva saptamani
Persistenta consumului de alcool
factor de risc independent de
prognostic nefavorabil in CH
Grija la sevraj !!!
2. suportul nutritional
Malnutritia este factor de risc independent
de prognostic prost in hepatita etanolica
La 1 an de zile 14% deces la malnutritie
usoara
76% deces la cei cu malnutritie
severa
Se recomanda nutritie enterala sau
parenterala in functie de severitate
Suplimentare proteica 1g/Kg, aminoacizi
ramificati, suplimentare calorica 2000
Kcal/zi , vitaminica (B1, B2, B6, C, E, K)
3. Corticosteroizii (CS)
Mec actiune: imusupresiva, antiinflamatorie i
antifibrotica
Util la hepatita etanolica
Adm
Oral prednisolon 40 mg/zi , 28 zile
Sau Methylprednisolon 28 mg/zi timp de 28 zile,
Administrarea CS determina o crestere a
supravietuirii pe termen scurt (la 30 zile)
CS este CI in: HDS, infectii, insuficienta renala
Val Bilirubinei totale la 7 zile element de
prognostic pe termen mediu (6 luni):
84% supravietuire daca Bil. T este scazuta (la 6
luni)
23% suprav daca Bil. T persista
 Steroizii anabolizanti
Studii cu rezultate discordante
In prezent nu se recomanda utilizarea lor

Propilthiouracilul
Inhiba statusul hipermetabolic
Studii in hepatitele etanolice

Rezultate neconcludente
 Pentoxifilinul
Inhibitor de fosfodiesteraza ce scade sinteza
de TNF alfa
Doza 400 mg x 3/zi

Recomandat in hepatitele etanolice

moderate, severe
Scade mortalitatea de la 46 % la 24 %

Beneficiul pare legat de scaderea ratei de

complicatii de tip sindrom hepatorenal (SHR)

de la 91,7% la 50% scade mortalitatea
generata de aceasta complicatie
 Medicatia anti TNF alfa
Infliximab
5 mg/kg doza unica sau la 0,2,4 saptamani
In curs de evaluare pt forme de hepatita etanolica severa
Rezultate promitatoare scade mortalitatea
Relativ bine tolerat
Nu se recomanda folosirea lui de rutina ci numai in
trialuri controlate

Etanercept
In studiu, nu poate fi deocamdata recomandat in afara
trialurilor clinice
 Vit E
Mecanism antifibrotic
1000 UI/zi
Recomandat in formele moderate
Beneficiu discutabil

Silimarina
Antioxidant, antifibrotic ?
Recomandata la ciroticii etanolici
140 450 mg/zi administrare pe termen
lung (2 ani)
Beneficiu discutabil, dar nu are reactii adverse
 S-adenosyl-methionina
Scade stressul oxidativ si creste nivelul de
glutation
Rezultate neconcludente pentru moment

Colchicina
Antiinflamator si antifibrotic
Doza 1 mg/zi, a la long
Nu a dovedit eficacitate, dar prezinta reactii
adverse, nu poate fi recomandat
 Transplantul hepatic
O perioada lunga pacientul alcoolic nu a fost
acceptat pe lista de transplant
Este util pentru CH scor Child C
Prezenta asociata a hepatitei etanolice evere nu
este o CI si nu modifica prognosticul post transplant
Prognostic mai bun daca nu bea insa circa 1/3 din
pacienti reiau consumul de etanol
Recomandari:
Minim 6 luni de abstinenta
Capacitate de reinsertie profesionala
Aviz psihiatric
Absenta patologiei alcool induse extrahepatice (neurologic,
pancreatic, etc)
Participarea la programe speciale pentru dependentii de
alcool
Hepatopatii toxice.
 Hepatopatii toxice
Generalitati
Leziunile hepatice induse de medicamente (hepatita toxica
medicamentoasa: HTM) reprezinta o alterare histologica
si/sau biochimica produsa si atribuita consumului unor
medicamente
Se clasifica in:
leziuni direct toxice (previzibile sau predictibile)
leziuni idiosincrazice (imprevizibile)
Dpdv morfopatologic:
Leziuni citotoxice
Leziuni colestatice
Leziuni steatozice
Leziuni granulomatoase
Leziuni fibrozante
Leziuni tumorale
 Hepatopatii toxice
Epidemiologie
Se apreciaza ca 5-10% dintre hepatitele acute sunt
produse de medicamente, acestea cresc pana la 40%
la persoanele peste 50 de ani

Prevalenta lor nu se cunoaste cu exactitate deoarece

sunt diagnosticate cu dificultate si frecvent tardiv

CELE MAI MULTE MEDICAMENTE SCOASE DIN

UZUL UMAN S-AU DATORAT LEZIUNILOR
HEPATICE
 Hepatopatii toxice
Epidemiologie
85% din HTM sunt determinate de medicamentele
prescrise

10-15% sunt determinate de produsele din plante

Primele 2 cele mai frecvente medicemente ce produc

HTM in SUA sunt antibioticele si medicatia cu actiune
pe SNC

Dintre preparatele din plante predomina produsele de

slabit si preparatele pt body building

Produsul amoxicilina-clavulanat este de departe cel

mai frecvent implicat in HTM in lumea occidentala
Naga Chalasani, Drug Induced Liver Injury, American College of
Gastroenterology,
Annual Postgraduate Course, October 16-17, 2010
 Hepatopatii toxice
Generalitati
Afectarea hepatica este predominant:

Colestatica: cresterea izolata a fosfatazei

alcaline (FAL) > 2, cu raportul ALAT/FAL <2
Hepatocelulara sau citolitica: cresterea
izolata a ALAT > 2xN, cu raport ALAT/FAL > 5
Mixta: ALAT si FAL sunt crescute iar raportul
dintre ele este intre 2-5

Naga Chalasani, Drug Induced Liver Injury, American College of

Gastroenterology,
Annual Postgraduate Course, October 16-17, 2010
 Hepatopatii toxice -
Generalitati
Caracteristici generale ale leziunilor toxice directe:
Apar la majoritatea indivizilor expusi

Exemplul clasic - paracetamolul

Pot fi previzibile

Sunt dependente de doza si de rata metabolizarii

medicamentului
Apar de la prima administrare

Au o perioada de latenta uniforma (frecvent scurta) pentru

producerea hepatitelor acute

Se insotesc de fenomene sistemice toxice

Reactii toxice si la nivelul altor organe

Sunt reproductibile la animalele de laborator

Sunt reproductibile la readministrarea medicamentului

Uneori se poate readministra medicamentul, cu ajustarea dozei

 Hepatopatii toxice -

Generalitati
Caracteristici generale ale leziunilor idiosincrazice:
Apar la un numar mic de pacienti tratati
Nu este posibila prevederea modului de reactie a bolnavului la
medicament
Exemplul clasic: compusul amoxicilina-clavulanat
Sunt independente de doza (apar la doze mici)
Apar numai dupa readministrarea medicamentului
Au latenta variabila (1-5 saptamani) pana la producerea hepatitei
acute
Se insotesc de fenomele de hipersensibilitate (febra, artralgie,
hipereozinofilie, etc)
Rar produc leziuni la nivelul altor organe
Nu sunt reproductibile la animalele de laborator
Sunt reproductibile la readministrare
Nu se mai administreaza niciodata!!!!
 Hepatopatii toxice
Clinica
Tablou polimorf
De la citoliza asimptomatica descoperita in timpul screeningului,
pana la hepatita acuta fulminanta cu insuficienta hepatica si
posibila evolutie catre exitus, sau cu evolutie cronica cu leziuni
ireversibile de tipul cirozei hepatice

Hepatita acuta colestatica (dupa clorpromazina, carbamazepina,

fenotiazine) se prezinta cu icter, prurit, scaune acolice, urini
hipercrome, hepatomegalie; cresterea enzimelor de colestaza si
mai putin a transaminazelor; evolutia este favorabila odata cu
intreruperea medicamentului. Max poate dura 2-3 luni de la oprire

Hepatita mixta (la adm. de fenilbutazona, fenitoin, sulfonamide)

produc lezarea mixta a ficatului hepatocelular si colestatic
 Hepatopatii toxice
Clinica
Colestaza pura hepatica (anticonceptionale,
steroizi, anabolizanti) sd icteric de tip colestatic:
icter, prurit, dar starea generala a pacientului este
putin modificata; are un prognostic bun si
evolueaza favorabil la majoritatea bolnavilor odata
cu oprirea administrarii medicamentului; rareori
pot evolua progresiv spre o forma similara de
ciroza biliara; < 1% din cazuri sunt fatale

HTM poate mima toate bolile hepatice clasice

 Hepatopatii toxice
Diagnostic (1)
HTM este un diagnostic de excludere - excluderea altor
cauze de afectare hepatica (virale, autoimune, alcool, etc)
Este necesar sa ne gandim la aceasta cauza in fata unui
pacient cu afectare hepatica
Context clinic (consum de medicament cu potential
hepatotoxic)
Legatura temporala intre consumul medicamentului si
leziunea hepatica, intervalele de timp prea mari: 8-10 sapt
de la oprirea administrarii unui medicament si debutul
afectarii hepatice ar exclude conditionarea dintre leziunea
hepatica si medicament
Diagnosticul diferential: toate cauzele de afectare
hepatica acuta/cronica: virale, autoimune, ereditare, etc.
 Hepatopatii toxice
Diagnostic (2)
Suspicionam HTM :
Agravarea neexplicabila a testelor
hepatice la un pacient cu hepatita cronica
(de obicei consuma produse din plante)
Cresterea neexplicabila a transaminazelor

sau FAL (ex in administrarea de

diclofenac, nitrofurantoin, etc.)
Puseu nou de icter

Puseu de hepatita autoimuna

Naga Chalasani, Drug Induced Liver Injury, American College of

Gastroenterology,
Annual Postgraduate Course, October 16-17, 2010
Acetaminophen toxicity
nomogram. The risk of
hepatotoxicity correlates with
the plasma acetaminophen
level and the time after
ingestion.
(From Smilkstein MJ, Knapp
GL, Kulig KW, et al. Efficacy of
oral N-acetylcysteine in the
treatment of acetaminophen
overdose. Analysis of the
National Multicenter Study
[1976-1985]. N Engl J Med
1988; 319:1557-62.)
 Hepatopatii toxice
Evolutie si prognostic (1)
Evolueaza de cele mai multe ori favorabil odata
cu intreruperea medicamentului implicat;

La HTM cu icter mortalitate 10%;

comorbiditatile influenteaza negativ
prognosticul

Pacientii cu afectare hepatica anterioara nu au

risc mai mare de a dezvolta HTM, dar cand le
dezvolta au prognostiv mai sever datorita
rezervei lor hepatice mai limitate.
 Hepatopatii toxice
Evolutie si prognostic (2)
Ameliorarea se produce < 6 luni (scad modificarile
biochimice cu cel putin 50%)
Sunt descrise colestaze cu evolutie de peste 6 ani
ca urmare a tratamentului cu steroizi sau chiar
evolutie spre forme similare CBP
Bolnavul ramane extrem de susceptibil de a dezvolta
leziuni severe la readministrarea medicamentului,
deci acesta se va evita toata viata!
Leziunile severe au un prognostic infaust prin
necroza masiva care duce la insuficienta hepatica
severa; in cazul hepatitelor fulminante cu prognostic
defavorabil apare encefalopatie
 Hepatopatii toxice
Tratament
1. Intreruperea medicamentului inductor
2. Hepatotrofice
3. Efectul corticoterapiei nu este pe deplin elucidat dar
se utilizeaza pt efectul lor antiinflamator; nu se
recomanda de rutina. Corticoterapia are efect cert
cand sunt manifeste si fenomene autoimune.
4. Substante donatoare de grupe glutation
(Acetilcisteina) pentru ameliorarea metabolizarii
hepatice; este utila in administrarea precoce (primele
4-15 ore) in leziunile produse de acetaminofen
(paracetamol)
5. Transplant hepatic: in insuficienta hepatica acuta,
necrozele hepatice masive