Sunteți pe pagina 1din 46

PRINCIPIILE

RADIOTERAPIEI

1
DEFINIIE, SCOP
Radioterapia este specialitatea clinica ce se ocupa cu
tratamentul cancerului folosind efectul citotoxic relativ
selectiv al radiatiilor ionizante.

Scopul tratamentului este distrugerea celulelor tumorale


prin administrarea in volumul tinta definit a unei doze
eficiente de radiatii cu asigurarea unor efecte negative
minime pentru tesuturile sanatoase din jur.

2
Efecte ale RT

Lezarea ADN
Mutatii genetice
Aberatii cromozomiale
Perturbarea ciclului celular
Efecte adverse acute/tardive
Carcinogeneza

3
1895

2015

4
5
SCOPUL RADIOTERAPIEI

- curativ- asigura eradicarea tumorii, si cresterea supravietuirii in


conditiile unei bune calitati a vieii;

- paliativ- eficient prin oprirea sau incetinirea evolutiei locale, prin


efectul asupra hemoragiei, simptomatologiei dureroase sau
compresive, cresterea calitatii vietii.

60% din pacientii oncologici beneficiaza de tratament RT in cursul


evolutiei bolii; 50% scop curativ (ca metoda unica sau asociata
celorlalte), 50% in scop paliativ.

6
ISTORIC
Prima aplicatie terapeutica a radiatiilor ionizante; 29
ianuarie 1896, la 60 de zile de la comunicarea
descoperirii de catre Roentgen. Emile Grubbe trateaza
un cancer de san.

7
8
CLASIFICARE
modalitati de iradiere
RADIOTERAPIE EXTERN
(TELEIRADIERE sau TELERADIOTERAPIE) sursa de radiatii este
exterioara corpului; iradiere transcutanata.
Se realizeaza cu acceleratorul de particule sau, din ce in ce mai rar, cu
sursa radioactiva- cobalt 60-

Radioterapia conventionala se efectueaza plecand de la cliseu de


radiografie standard.
Radioterapia conformationala se realizeaza cu ajutorul computer
tomografului care permite determinarea volumelor de iradiat si volumelor ce
trebuie protejate.Aceste volume sunt conturate in 3D cu ajutorul unui
program dedicat. Incidenta fasciculelor de iradiere este ulterior fixata in
functie de volumul tumoral si organele la risc (ce trebuie protejate)
Radioterapia conformationala cu modularea intensitatii-IMRT-ofera
posibilitatea unei precizii superioare-prin modularea intensitatii
componentelor fasciculelor de iradiere.
IGRT (Image-guided radiotherapy) directionarea fascicolului de radiatii
ioinizante cu ajutorul imaginilor 2D/3D obtinute la fiecare sedinta

9
CLASIFICARE
modalitati de iradiere
BRAHITERAPIE (CURIETERAPIE) sursa radioactiv
vine n contact direct cu esutul sau se afla in tesut. Se
folosesc surse radioactive ce emit radiatii de energie mai
mica- care iradiaza cativa centimetri.
RADIOTERAPIA METABOLICA (injectare unui
radioelement cu tropism pt. un anumit tesut tinta - ex iod
radioactiv pt tumorile tiroidiene radiocaptante, strontiu 89
sau samarium 153 pt metastazele osoase)

10
Cobalt Unit

11
Linear Accelerator

Aplicatorul pentru
electroni

12
RADIOTERAPIA IN
CANCERUL SANULUI
RADIOTERAPIA IN
CANCERUL SANULUI
Brahiterapie HDR

15
Brahiterapia endobronsica

16
Brahiterapia endobronsica
Imagine TC si bronhoscopica
preterapeutic

17
Brahiterapia endobronsica
Imagine TC si bronhoscopica
postterapeutic

18
RADIOTERAPIA IN
CANCERUL SANULUI
20
Brahitherapie interstitiala-
imagini radiologice ortogonale in tehnica in izocentru
Brahitherapie interstitiala-reconstructia cateterelor implantate
TEHNICI SPECIALE DE IRADIERE
MODALITATI DE TRATAMENT UTILIZATE UNUI NUMAR MAI MIC DE PACIENTI, (INDICATIE RESTRANSA,
EXISTENTA UNUI NUMAR REDUS DE INSTALATII NECESARE SAU DE PERSONAL CALIFICAT
DISPONIBIL.COST RIDICAT
IRADIERILE CORPOREALE TOTALE
IRADIEREA CUTANATA TOTALA
IRADIEREA INTRAOPERATORIE
IRADIEREA STEREOTAXICA
IRADIEREA PRIN FASCICULE DE NEUTRONI
PROTONTERAPIA
HADRONTERAPIA-IONI USORI

IRADIEREA CORPOREALA TOTALA


SCOP
DISTRUGEREA CELULELOR MALIGNE-INAINTEA GREFEI MEDULARE IN LEUCEMII, TUMORI SOLIDE
DISTRUGEREA CELULELOR SUSA SI A CELULELOR IMUNOCOMPETENTE PENTRU A PERMITE ALOGREFA
DOZA-10GY
ASOCIERE-CHIMIOTERAPIE AGRESIVA

23
TEHNICI SPECIALE DE IRADIERE
IRADIEREA CUTANATA TOTALA
MYCOSIS FUNGOIDES;
INDICATA IN LEZIUNILE SUPERFICIALE
CAMP ANTERIOR SI POSTERIOR, CU UTILIZAREA DE PLACI PERSONALIZATE FOLOSITE IN SCOPUL CREARII
VARIATIIlor DE ENERGIE A ELECTRONILOR.
PROTECTII OCULARE
DOZA 30GY
IRADIEREA INTRAOPERATORIE- ELIBERAREA UNEI DOZE UNICE DE RADIATII PE UN VOLUM TINTA
EVIDENTIAT PRIN ACTUL OPERATOR-ELECTRONI 6-16MEV. SE IRADIAZA FIE RELICVATUL TUMORAL
MICRO SAU MACROSCOPIC FIE PATUL TUMORAL.
DOZA 10-20 GY, FUNCTIE DE TIPUL INTERVENTIEI SI STRUCTURILE VASCULO-NERVOASE DIN JUR
PROBLEME; BLOC OPERATOR IN CENTRUL DE IRADIERE, CIRCUITUL DE MAXIMA SIGURANTA AL
PACIENTULUI, CONDITII DE ASEPSIE;
IRADIEREA SE FACE SUB ANESTEZIE GENERALA
PROTONTERAPIA MELANOAMELE OCHIULUI, SARCOAMELE DE BAZA DE CRANIU SAU ALE CANALULUI
MEDULAR
TEHNICA DIFICILA, COSTISITOARE CICLOTRON
DISTRIBUTIE OPTIMA IN PROFUNZIME, EFECTE MINIME IN TESUTURILE STRABATUTE PANA LA
VOLUMUL TINTA

24
TEHNICI SPECIALE DE IRADIERE

RADIOCHIRURGIE STEREOTAXICA- SE FOLOSESC DOZE MARI


-ACCELERATOR LINIAR-IRADIEREA CU MINI FASCICULE DE FOTONI DE INALTA ENERGIE,
COLIMATI- CONVERGAND IN VOLUMUL TINTA
-GAMMA KNIFE-COBALT 60

RADIOTERAPIA STEREOTAXICA-FOLOSESTE FRACTII MULTIPLE, DOZE MICI.

25
ELEMENTE DE FIZICA RADIAIILOR
Conform modelului fizic actual energia este cuantificat alctuit din
cuante sau particule n micare:
pentru radiatiile electromagnetice fotoni ;
pentru radiaiile corpusculare neutroni, protoni, electroni sau
fragmente nucleare diverse: particule , mezoni , neutroni etc.

Radiaiile electromagnetice cuprind: unde radio, radiaia vizibil,


radiaiile calorice, microundele, radiaii ultraviolete, radiaii X i .
n tratamentul antitumoral intereseaz fotonii X-(acceleratorul de
particule) i (aparat cu sursa radioactiva).
Radiaiile corpusculare utilizate in mod curent, produse in
acceleratorul liniar fasciculele cu electroni.
Protonii i neutronii folosii in centre cu resurse financiare mari.
Particulele , mezonii i ionii grei (cteva centre din SUA,
Europa,Japonia)

26
INTERACIA RADIAIILOR
ELECTROMAGNETICE CU MATERIA
Interacii la nivel fizic-Fotonii X i radiaii indirect ionizante; nu produc prin ele nsele
leziuni chimice sau biologice ci are loc interacia cu electronii orbitali pe care ii
mobilizeaza expulzandu-i de pe orbitalul energetic (ionizare) sau ii trimit pe niveluri
energetice superioare din interiorul atomului sau moleculei.(excitare).

Interacii la nivel chimic - Moleculele din mediul traversat, ionizate sau excitate au un
surplus de energie care poate fi expulzat prin ruperea legaturilor covalente din
molecule si formarea de radicali liberi.(efectul direct al rad. Incidente)
Efectul indirect este al radicalilor liberi.
Se produce radioliza apei, radioliza macromoleculelor intracelulare, radioliza
membranelor celulare.Apare cresterea activitatii proteinkinazei C membranare, cu
activarea unor gene implicate in declansarea apoptozei. Radioliza ADN
Leziuni ADN:Ruptura unuia sau ambelor lanuri ce alctuiesc dublul helix, alterri
ale bazelor, distrugeri ale dezoxiribozelor, formarea de dimeri.
Celula este prevzut cu sisteme enzimatice extrem de eficace de reparare a
leziunilor ADN.
Capacitatea de reparare a ADN-ului este mai marcat la celulele normale dect
cele tumorale, de unde i efectele diferentiate pe care radiaiile ionizante le au
asupra acestora.

27
INTERACIA RADIAIILOR
ELECTROMAGNETICE CU MATERIA

28
INTERACIA RADIAIILOR
ELECTROMAGNETICE CU MATERIA
NIVEL CHIMIC
Radioliza cromozomilor
Alterri cromozomiale:
o Deleii
o Translocaii
o Inversii
o Formarea de cromozomi inelari
o Formarea de cromozomi dicentrici.
Numrul de anomalii cromozomiale proporional cu doza primit; sunt necesari 0,5-2Gy (n
funcie de tipul celular) pentru a apare n medie o aberaie cromozomial / celul .

29
INTERACII LA NIVEL
CELULAR
Post iradiere leziunile ADN sunt prea multe pentru a fi reparate si
survine moartea celulei in mitoza. (moarte mitotica)
Este descrisa o moarte imediata a celulei iradiate, la cateva ore
de la iradiere, aceasta se produce la doze extrem de mari,
superioare celor utilizate n RT).
O celul lezat prin iradiere i pierde integritatea reproductiv
n timpul diviziunii celula lezat poate urma mai multe ci:
1) poate muri n timpul ncercrilor de diviziune.
2)poate produce forme neobinuite prin ncercrile aberante
de divizare.
3)poate rmne incapabil de diviziune, funcional pentru o
perioad de timp.
4)se poate divide, dnd natere uneia sau mai multor
generaii de celule fiice ce devin sterile.
5)alterri minore. 30
INTERACII LA NIVEL
CELULAR
Celulele cele mai sensibile la radioterapie sunt cele cu rata mare a
diviziunii-respectiv celulele tumorale dar si cele digestive, cutanate,-
explicand aparitia efectelor secundare-

Cei trei parametri determinand radiosensibilitatea sunt;


-oxigenarea-iradierea este mai putin eficace in conditii de hipoxie
-faza ciclului celular-cea mai radiosensibila este faza G2-M iar faza
cea mai rezistenta este este fasa S (invers chimioterapiei)
-radiosensibilitatea intrinseca a celulei

31
INTERACII LA NIVEL
CELULAR
Radiosensibilitatea tumoral este definit ca fiind susceptibilitatea celulelor la
aciunea letal a radiaiilor.
Iradierea acelorai celule n condiii diferite a prezentat unele deosebiri, ceea ce a
dus la apariia a dou noiuni:
Radiosensibilitatea inerent (esenial), intrinseca
Radiosensibilitatea aparent (condiionat), extrinseca
Radiosensibilitatea inerent (esenial) acea radiosensibilitate determinat de
constituia celular, respectiv de coninutul n ADN; este practic identic pentru toate
celulele mamifere, indiferent dac sunt tumorale sau normale; variaz cu fazele
ciclului celular.
Radiosensibilitatea aparent (condiionat) determinat de condiiile n care se
efectueaz iradierea (concentraia de oxigen, faza ciclului celular, calitatea radiaiei,
factori radiosensibilzatori).

32
INTERACII LA NIVEL
CELULAR
Rspunsul la iradiere reprezint
aparena clinic de regresie tumoral
dup o anumit doz de radiaii.
Radiocurabilitatea se refer la controlul
local al tumorii prin iradiere, indiferent de
ritmul ei de regresie.

33
ELEMENTE DE DOZIMETRIE I
UNITI DE MSUR
Unitatea de masura a dozei in radioterapie este
gray (Gy. 1 Gy echivaleaza cantitatii de energie
de 1 joule transferata unui kg de masa iradiata.
Unitatea veche de msur Rad (radiation
absorbed dose) reprezint absorbia unei
energii de 100 erg per gram de material
absorbant.

34
IMPLICAII CLINICE ALE
RADIOBIOLOGIEI
Rspunsul unei tumori la aciunea radiaiilor ionizante este rezultatul
interaciunii unui complex de factori care aparin organismului, tumorii i
tehnicii de iradiere.
Dificultatea iradierii consta in echilibrul dintre doza tumoricida efect
antitumoral maxim- si necesitatea protejarii la cat mai mari a tesuturilor
sanatoase din jur--efectul diferential al iradierii
Diferenta de reactie a tes bolnav / tesut sanatos depinde de patru
parametri:doza totala, fractionarea, etalarea, volumul tumoral.
fractionare-nr de sedinte de iradiere in care se elibereaza doza totala;
etalare-numarul de zile dintre debutul si terminarea iradierii.
Doza de toleranta a tesuturilor sanatoase este cunoscuta pentru fiecare
tesut (organ) si nu poate fi depasita. Ex 45 Gy pentru maduva spinarii, 25
Gy pentru un rinichi

35
BAZELE PENTRU PRESCRIEREA
RADIOTERAPIEI
Evaluarea extensiei tumorale (stadializare)
Cunoaterea caracteristicilor patologice ale tumorii.
Definirea scopului tratamentului
Selectarea modalitilor de tratament (iradiere singur//combinat
cu chimioterapia //i/sau chirurgia).
Determinarea dozei optime de iradiere i a volumului de tratat, n
concordan cu localizarea anatomic, tipul histopatologic, stadiul,
invazia ganglionilor limfatici regionali, alte caracteristici tumorale,
esuturile normale nvecinate.
Evaluarea statusului de performan al pacientului la nceputul
tratamentului i controale periodice pe parcursul iradierii (aprecierea
toleranei tratamentului, apariia efectelor secundare pe esuturile
normale, rspunsului tumoral).

36
REALIZAREA PLANULUI DE
TRATAMENT
Etape:
Poziionarea bolnavului (+ realizarea imaginilor CT
utiliznd tehnicile moderne, cu reconstrucie 3D)
Delimitarea tumorii, volumului int i structurilor
critice.
Stabilirea dozei.
Stabilirea fascicolelor, formelor i dimensiunilor
cmpurilor.
Calcularea dozei.
Optimizarea planului i evaluarea lui.
Verificare.
37
VOLUMELE INT
Volumul int este mprit n 3 componente:
Volumul tumoral primar (gross tumor volume GTV)
masa tumoral, determinat prin palpare sau tehnici
imagistice. Se folosesc noiunile de GTV primar i GTV
ganglionar.
Volumul tumoral clinic (clinical tumor volume CTV)
volumul tisular ce conine GTV i/sau formaiuni maligne
microscopice subclinice. n specificarea CTV se are n
vedere extensia microscopic n vecintatea tumorii i
cile naturale de extensie.
Volumul tumoral de plan (planning tumor volume
PTV) se specific marginile care trebuie adugate n
jurul volumului int clinic pentru a compensa micrile
inerente ale pacientului, ale organelor i tumorii.

38
VOLUMELE INT

Gunderson L.L. & Tepper J.E., Clinical Radiation Oncology, 4 th ed. (2015) 39
COMPLICATIILE IRADIERII

ACUTE-tranzitorii, reversibile
Sunt legate de iradierea tesuturilor sanatoase cu reinnoire rapida de ex epiteliul
digestiv, cutanat, celule hematopoietice
Cele frecvente-mucita, diaree, radiodermita
Pot apare neutropenii si trombopenii
CRONICE-ireversibile; legate de o reactie fibroasa si inflamatorie cronica putand evolua
pana la necroza.
o Xerostomia
o Intestinul radic (intestin subtire) poate fi responsabil de fistula sau stenoza digestiva
o Cistita radica-vezica de talie mica, dureroasa, hematurie cronica
o Rectita radica- rectoragii, fistule rectale sau stenoze
o Fibroza radica subcutanata
o Fibroza pulmonara
o Infertilitate-iradierea gonadelor
o La copii=intarziere in dezvoltarea neuropsihologica si crestere,tulburari endocrine
o Risc de dezvoltare al unui al doilea cancer

40
COMPLICATIILE IRADIERII

CARCINOGENEZA
- efect stochastic fara a exista o dovada a unei doze prag
- frecventa transformarii neoplazice creste cu doza
- timpul redus de expunere la radiatii ionizante prezinta un risc mai redus
fata de expunerea acuta
-timpul de latenta de la momentul iradierii pana la prezentarea clinica a unei
tumori solide este de aprox 20 ani si aprox 10 ani pentru cancerele
hematologice
- diverse tipuri de tesuturi raspund diferit la iradiere a.i. maduva
hematogena, sanul, glandele salivare si tiroida sunt cele mai expuse la
riscul carcinogenezei.

Gunderson L.L. & Tepper J.E., Clinical Radiation Oncology, 4th ed. (2015)

41
Contraindicatiile radioterapiei:
leziune infectata,
bolnav febril
iradiere cardiaca dupa un infarct recent ( sub 6 luni)
iradierea stomacului intr-un ulcer evolutiv
iradierea unei fistule digestive sau urologice

42
ASOCIERI TERAPEUTICE
chirurgia
RADIOTERAPIA PREOPERATORIE
Scop elimin boala microscopic de la
marginile tumorii, scade potenialul de
diseminare n momentul interveniei
chirurgicale, diminu volumul tumoral rat
mai mare de rezecabilitate.
Dezavantaje poate interfera cu procesele
normale de vindecare i cicatrizare
postoperatorii.

43
ASOCIERI TERAPEUTICE
chirurgia
RADIOTERAPIA POSTOPERATORIE
Scop elimin tumora rezidual, distruge
focarele subclinice.
Dezavantaje ntrziere n inceperea iradierii
pn la vindecarea complet postoperatorie;
modificri vasculare postoperatorii pot
influena efectul iradierii.

44
ASOCIERI TERAPEUTICE
CHIMIOTERAPIA

naintea iradierii reduce volumul tumoral.


Concomitent cu iradierea interfer cu
tratamentul local efect aditiv i chiar
supraaditiv + cu efect pe boala subclinic
metastatic.

45
46