DEPRESSO

Diagnstico e tratamento psiquitrico

Marco Antonio Alves Brasil

Prof. Adjunto da UFRJ
Chefe do Servio de Psiquiatria e Psicologia Mdica do HUCFF
Presidente da Associao Brasileira de Psiquiatria 2001-2004
 Diagnstico Psiquitrico
Em psiquiatria, mais do que em qualquer outro
ramo da medicina, difcil delimitar o que
mrbido e o que saudvel. H muita diversidade
entre os critrios usados em psiquiatria referentes
s fronteiras da normalidade. H uma diversidade
semelhante na determinao do que necessrio
para enquadrar uma doena a um dos tipos ideais
de reao, sndrome, padro, entidade ou o que
mais venha a ser denominado.

Sir A. Lewis
A medicalizao

As tenses, as dificuldades e a
violncia da vida social tornam-se
estresses, traumatismos,
levando a ansiedades e
depresses. O profissional de
sade mental passa a ser
considerado nesse sistema como o
nico capaz de trazer o alvio
esperado (Jeammet, 1998)
 Diagnstico
psiquitrico
Seu propsito identificar grupos de
pacientes que compartilham
caractersticas clnicas similares,
de maneira que um tratamento
apropriado possa ser planejado e um
provvel prognstico seja previsto.
 ClassificaoDiagnstica
No h nenhum sinal ou sintoma
em psiquiatria que seja
patognomnico de uma doena
em particular, ou seja, no h
nenhum dado ou caracterstica
que seja necessrio ou suficiente
para definir um transtorno
psiquitrico.
Editorial
E. Osuch and P. Williamson Invited Guest Editors
Acta Psychiatrica Scandinavica 114: 73-74 (2006)

It is worth remembering that we

do not obtain brain imaging (or
other tests) on a patient to detect
psychiatic illness as no
technology is capable of doing
this, to date.
 Transtornos Mentais

Orgnicos Funcionais
 Transtornos Mentais
orgnicos

Causa direta: Causa indireta:

Tumor, traumatismo, Intoxicao endgena:
Meningite, Insuficincia renal, heptica etc.
Sfilis terciria, Intoxicao exgena: lcool, drogas
AIDS etc. ilcitas e lcitas, cafena etc.
 Transtornos Mentais
Funcionais

Transtornos
Transtornos
Esquizofrenia de ansiedade
do humor

Psicoses Neurose
s
 Transtornos Mentais
Funcionais

Transtornos
Transtornos
Esquizofrenia de ansiedade
do humor

Psicose Neuroses
s
Transtornos de personalidade
 Transtornos de
personalidade

Transtorno de personalidade
Adolescncia /incio de vida
adulta

Transtorno mental

Personalidade
normal
 Transtorno de
personalidade
O termo personalidade refere-se s
caractersticas permanentes de um
indivduo demonstradas nas formas
como ele se comporta em variadas
circunstncias. A personalidade pode ser
definica como sendo feita de
peculiaridades mais circunscritas,
conhecidas como caractersticas , tais
como sociabilidade, agressividade, e
impulsividade.
 Transtorno de
personalidade
Quando decrevemos uma
personalidade anormal, melhor
listar as principais caractersticas,
ao invs de tentar dar um rtulo
diagnstico.
 Transtornos
do humor

Transtorno
Transtorno bipolar depressivo Distimia
recorrente

Depresso bipolar Mania

 DEPRESSO

Si
m

Exclui
Primria Secundria

Episdio depressivo
Episdio depressivo
do Transtorno devido a devido a
de Transtorno Distimia
Depressivo SUBSTNCIAS Condies mdicas
Bipolar
Recorrente
 Transtorno de Ajustamento
Normal Patolgico
Reao normal s mudanas Situaode
Situao destress:
stress:
estressantes:por ex. resposta
respostamaior
maiordo
doque
queaa
aparecimento de uma doena esperadapara
paradeterminado
determinado
esperada
grave evento;
evento;
breve perodo de ansiedade comprometimentofuncional
funcionale/ou
e/ou
comprometimento
e depresso; social;
social;
pode haver pequeno perodo duraoda dareao
reaopor
porumum
durao
de negao, logo seguido da perodolimitado,
limitado,no
nosendo
sendo
perodo
resoluo do problema. graveoosuficiente
suficientepara
paraser
ser
grave
diagnosticadocomo
diagnosticado comooutro
outro
transtornopsiquitrico.
transtorno psiquitrico.
 DSM IV - Episdio Depressivo Maior
Sintomas devem estar presentes por pelo menos duas semanas, representando um
comprometimento da capacidade funcional anterior

1. humor deprimido
2. diminuio do prazer e do interesse
3. alteraes do apetite
4. alteraes do sono
5. agitao ou retardo motor
6. fadiga
7. sentimento de inutilidade e culpa
8. dificuldade de concentrao
9. ideao suicida
 DSM IV - Episdio Depressivo Maior
Sintomas devem estar presentes por pelo menos duas semanas, representando um
comprometimento da capacidade funcional anterior

1. humor deprimido*
2. diminuio do prazer e do interesse
3. alteraes do apetite *
4. alteraes do sono *
5. agitao ou retardo motor *
6. fadiga *
7. sentimento de inutilidade e culpa
8. dificuldade de concentrao *
9. ideao suicida

* sintomas que tambm ocorrem em doenas clnicas

 Sintomas Cognitivos da
Depresso

Trade de Desesperan Ideao

Anedonia Culpa
Beck a suicida

(viso negativa de si mesmo, do

mundo e do futuro)
 Transtornos Depressivos em
Pacientes com Doena Clnica

Obstculos para seu reconhecimento:

Atribuir os sintomas depressivos doena clnica; Robert Peveler
Negao da experincia da depresso;
Semelhana entre os sintomas depressivos e os sintomas de
outras doenas;
A idia de que: seria normal ter depresso;
Atitudes negativas em relao ao diagnstico de depresso;
Impropriedade de ambiente clnico para discutir assuntos
pessoais ou emocionais;
Dificuldade do paciente em relatar sintomas de depresso.
Robert Peveler e cols. BMJ 2002; 325(20): 149-152
 Sintomas
Sintomas fsicos que podem ser depresso
Perda de memria Mal-estar

Insnia Fadiga e
cansao
Dor de cabea Dores
No contexto da doena clnica, o articulares e
nas costas
mdico tem de diferenciar Dor no peito
sintomas de depresso maior e
transtornos de ajustamento
Perda de peso
(reao patolgica doena), Nusea,
vmito e
daqueles que so manifestaes constipao
Distrbios
diretas da prpria doena clnica. menstruais

Rodin; Craven; Littlefield (1991)

Mayou R; Sharpe M; Carson A. ABC of Psychological Medicine
London, BMJ Books, 2003.
Sintomas Considerados No Especficos para
Depresso na Presena da Doena Clnica

Doena- Sintomas
Clnica
Fadiga
Cncer Anorexia
Perda de peso
Diabetes (com Perda de energia
descontrole Dificuldade de
metablico) concentrao
Fadiga
Doena renal Insnia
em estgio final Perda de interesse
sexual
Artrite Fadiga
reumatide Insnia

Esclerose Fadiga
mltipla
 Doenas Clnicas que Podem
Apresentar Sintomas
Depressivos

Doena
Doenas
Doenade deCushing;
Cushing;Doena
Doenade deAddison;
Addison;
Endcrinas Doena
Hipertireoidismo;Hipotireoidismo;
Hipertireoidismo; Hipotireoidismo;Hipoparatireoidismo;
Hipoparatireoidismo;
Acromegalia;Hipopituitarismo;
Hipopituitarismo;Hiperprolactinemia;
Hiperprolactinemia;
Pulmonar Acromegalia;
Diabetesmellitus
Diabetes mellitusHipertireoidismo;
Hipertireoidismo;Hiperparatireoidismo;
Hiperparatireoidismo;

obstrutiva crnica
Doena renal em
estgio terminal
Cncer - cabea de
pncreas
AIDS
 Doenas Clnicas que Podem
Apresentar Sintomas
Depressivos
Doena Mononucleose;Hepatite;
Mononucleose; Hepatite;Herpes
Herpeszoster
zoster

Doenas Virais
Artritereumatide;
Artrite reumatide;Lupus
Lupuseritematoso
eritematoso
Doenas Auto- sistmico;Polimialgia
sistmico; PolimialgiaReumtica
Reumtica

imunes
Doenade
Doena deParkinson;
Parkinson;Esclerose
Esclerosemltipla;
mltipla;
Doenas Coriade
Coria deHuntington;
Huntington;Sfilis
Sfilisterciria;
terciria;
EpilepsiaeeDemncia.
Epilepsia Demncia.
Neurolgicas
 Doenas Clnicas que Podem
Apresentar Sintomas
Depressivos
Doena
Doenas Endcrinas
Pulmonar obstrutiva
crnica
Doena renal em estgio
terminal Independente da etiologia, podem
Cncer - cabea de desenvolver um quadro depressivo.
pncreas
AIDS
Doenas Virais
Doenas Auto-imune
Doenas Neurolgica
Dor crnica
Doenas Clnicas
 Medicamentos Associados Sintomas Depressivos
Reserpina Efedrina Decarbazina
Clonidina Pseudoefedrina Anfotericina B
Fenilpropanolami
Propranolol Interferon Mais de 100
na medicamentos
Alfa-
Aminofilina Halotano
metildopa
Esterides Digoxina Isoflurano
Indometacin Agentes hormonais Barbitricos
tm mostrado
a (levonorgestrel, DMPA,
tamoxifeno, leuprolide) Bacloflem uma relao
mais clara de
Cimetidina e causalidade.
Isoniazida L-dopa
Ranitidina
Diurticos Vincristina Dissulfiram
Sinvastatina Vinblastina Neurolpticos
Benzodiazepnic
Cinarizina Asparaginase
os
Medicamentos
Brasil, M. A. A.Depresso decorrente de medicamentos. In: R. Frguas Jnior & J. A B.
Flunarizina Hexametilamina
Figueiredo (eds.). Depresses Secundrias. So Paulo, Atheneu, p.333-345.
 TRATAMENTO
From inability to let well alone; from too much
zeal for the new and contempt for what is old;
from putting knowledge before wisdom, science
before art, and cleverness before common sense,
from treating patients as cases, and from making
the cure of the disease more grievous than the
endurance of the same, Good Lord, deliver us.

Sir Robert Hutchison

British Medical Journal, 1953; 1: 671.

Fundamentos da boa prtica clnica:
Boa relao mdico-paciente
Diagnstico correto
Uso racional e criterioso de recursos teraputicos
 Conceitos essenciais:

Tratamento psiquitrico NO se restringe prescrio

de medicamentos

O uso de MEDICAMENTO PARTE do tratamento

Outros ingredientes:
Relao mdico-paciente baseada em confiana
Psico-educao

Psicoterapia individual, grupo e famlia

Terapia ocupacional, exerccio fsico, atividades ldicas

(esporte, dana etc)

"O amor que move o sol,
como as estrelas."
O verso de Dante
uma verdade resplandescente,
e curvo-me ante a sua magnitude.
Ouso insinuar,
sem pretenso a contribuir
para que se desvende o mistrio amoroso:
Amar se aprende amando
Sem omitir o real cotidiano,
tambm matria de poesia

Carlos Drummond de Andrade

Assim como amar se aprende
amando ...

...tratar se aprende
tratando
......................................................
No se aprende, Senhor, na fantasia,
Sonhando, imaginando ou estudando,
Seno vendo, tratando e pelejando.
..............................................................

Luiz Vaz de Cames Os Luziadas

Canto Dcimo estrofe 153
Ns, mdicos inclusive todos os
senhores , portanto, praticamos
constantemente a psicoterapia, mesmo
que no o saibamos nem tenhamos essa
inteno; s que constitui uma
desvantagem deixar to completamente
entregue aos enfermos o fator psquico
da influncia que os senhores exercem
sobre eles. Dessa maneira, ele se torna
incontrolvel, impossvel de dosar ou de
intensificar. Assim, no ser um esforo
legtimo o do mdico dominar esse fator,
servir-se dele intencionalmente, norte-
lo e refor-lo? isso, e nada mais, o
que a psicoterapia cientfica lhes prope.
Obras Psicolgicas de Sigmund Freud - SOBRE A PSICOTERAPIA
(1905) [1904]
JASPERS, KARL. The nature of psychotherapy. A critical
appraisal:

"No h base cientfica para determinar que

tipo de terapeuta algum ir se tornar e
nem o tipo que se consideraria ideal.
Certamente um psicoterapeuta deve ter um
treinamento em medicina somtica e em
psicopatologia, ambos com embasamento
cientfico. Se ele no tiver tal treinamento,
ele ser apenas um charlato; como
tambm, com apenas este treinamento, ele
no ser um psicoterapeuta.
JASPERS, KARL. The nature of psychotherapy. A critical
appraisal:

"A cincia apenas parte de seu

equipamento necessrio, muito mais tem que
ser acrescentado. Entre os pr-requisitos
pessoais, tem parte a amplido de seu
prprio horizonte, assim como a habilidade de
se afastar de qualquer julgamento de valor,
ser receptivo e totalmente livre de
preconceitos ( uma habilidade s encontrada
naqueles que possuem valores bem definidos
e personalidade madura).
.
JASPERS, KARL. The nature of psychotherapy. A critical appraisal:

Finalmente, h necessidade de ser

fundamentalmente caloroso e ter uma
natural sensibilidade. Fica claro que um
bom terapeuta pode ser apenas um raro
fenmeno e mesmo assim ele s
usualmente bom para um certo tipo de
pessoas s quais ele se adapta bem. Um
psicoterapeuta para todas pessoas uma
impossibilidade. Contudo, a fora da
circunstncia faz com que, na sua tarefa, o
psicoterapeuta tenha que tratar todo
mundo que procura a sua ajuda. Este fato
deve ajud-lo a manter suas aspiraes
 Como
Como
tratar?
tratar?
Tipos de
Tratamento
Na depresso secundria a uma doena clnica ou a seu
Na depresso secundria a uma doena clnica ou a seu
tratamentofundamental
tratamento fundamentalootratamento
tratamentodesses
dessesfatores
fatores
causais
causais

Depresso Maior
Transtorno de Ajustamento
+
Depresso leve
Farmacolgico
ou
ECT
Interveno psicoterpica
 PSICOTERAPIA
MODALIDADES PRINCIPAIS

COGNITIVA-COMPORTAMENTAL
INTERPESSOAL
PSICOTERAPIA DINMICA BREVE

G. O. GABBARD & J. HOLMES Eds. OXFORD TEXTBOOK

OF PSYCHOTHERAPY. OXFORD UNIVERSITY PRESS, 2005
W. E. PIPER . Implications of psychotherapy research
for psychotherapy training. Can J Psychiatry 2004;
49:221-229
 Psicoterapia
Estudos clnicos randomizados
demonstraram a eficcia dos
antidepressivos tricclicos, ISRS, terapia
cognitiva-comportamental e
interpessoal.

Beyond Efficacy: The Sequenced Treatment Alternatives

to Relieve Depression (STAR*D)
Perspectives:Editorial Am J Psychiatry 163(1) January 2006. 5-7
 Medicamento mais
psicoterapia
Um dos maiores estudos-controle
randomizados sobre depresso mostrou
vantagens significativas do tratamento
combinado sobre a monoterapia.
681 pacientes com depresso crnica,
foi comparado tratamento conjunto de
nefadozona mais TCC e os dois
tratamentos isolados
Tratamento combinado 85% de resposta
Com nefazodona 55%
Com TCC 52%
Medicamento mais
psicoterapia
Uma metanlise de tratamento de 600
pacientes de 6 protocolos padronizados
mostrou que pacientes com depresso grave
respondem em melhor e em menos tempo ao
tratamento combinado do que a monoterapia
(antidepressivo ou terapia interpessoal). No
entanto, para aqueles com depresso leve ou
moderada, a psicoterapia isolada foi to
efetiva quanto ao tratamento combinado

Thase et al, 1997

Qual antidepressivo utilizar?

prefervel utilizar um medicamento "velho" do

que um novo com o qual ainda no se esteja
bem familiarizado. A experincia clnica que vai
sendo obtida com o uso de um medicamento, de
seus efeitos colaterais, interaes e ndice de
melhora obtido com pacientes, muito mais
importante do que prescrever o ltimo
lanamento.
Quando h histria de boa resposta
determinado antidepressivo, ele
automaticamente se torna o de primeira escolha.
Da a importncia de anamnese bem feita,
incluindo resposta a tratamentos anteriores.
Antidepressivos
Escitalopram Nortriptilina
Imipramina
Sertralina Mianserina
Venlafaxina
Bupropiona Trazodona
Fluoxetina
Escitalopram
Maprotilina Amineptina
Citalopram
Paroxetina Reboxetina Milnaciprano

Hypericum Tranilcipromina
Fluvoxamina
Tianeptina Amitriptilin
Selegilina
a
Nefazodona Clomipramina
Mirtazapina
Antidepressivos
Escitalopram Nortriptilina
Imipramina
Sertralina Mianserina
Venlafaxina
Apesar
Fluoxetina do grande
Bupropiona Trazodona

nmeroMaprotilina
Escitalopram de Amineptina
antidepressivos,
Citalopram no
Paroxetina Reboxetina Milnaciprano
h uma diferena
Hypericum Tranilcipromina
significativa de
Fluvoxamina
eficcia entre
Selegilina eles. Amitriptilin
Tianeptina
a
Nefazodona Clomipramina
Mirtazapina
 Antidepressivos (por
grupos)
Tricclicos Outros
ISRS antidepressivos 6
Imipramina Citalopram Amineptina
Amitriptilina Escitalopram
Clomipramina Fluoxetina Bupropiona
Nortriptilina Fluvoxamina Hypericum
Maprotilina Paroxetina
Mianserina
IRSN
Sertralina
Venlafaxina Mirtazapina
Milnaciprano Inibidores de 5HT2
Reboxetina
Duloxetina Nefazodona
Tianeptina
IMAOs
Trazodona
Selegilina
Tranilcipromina
Psicofarmacoterapia
Os antidepressivos atuam de forma
semelhante
Eficcia x efetividade
Aumentar, potencializar, associar,
trocar
Quando usar ECT
Outros recursos no esto
autorizados
Escolha do
antidepressivo
Custo
Administrao/Posologia
Facilidade para se determinar dose tima
Necessidade de titulao
Nmero de tomadas dirias
Necessidade de monitorizao

Confiana
Nmero de pacientes expostos
Qualidade dos dados de literatura
Variedade de pacientes tratados
Escolha do
antidepressivo
Outros parmetros teis:
Experincia do
profissional
Resposta a tratamento
prvio
Nvel de
ansiedade/agitao
psicomotora
 Na prtica, ento, como proceder
aps ter escolhido o
antidepressivo? Uma vez atingida
a dose teraputica do
antidepressivo, e se a medicao
for bem tolerada, aguarde pelo
menos 4 semanas.
 Se houver resposta seguida de
remisso, passar para a fase de
continuao. Caso no haja
resposta, mudar para outro
antidepressivo, de preferncia
com mecanismo de ao
diferente.
 Repetir esse procedimento ainda mais
uma vez, sempre aguardando pelo menos
4 semanas para se fazer uma mudana
em caso de ausncia de resposta.
A ausncia de resposta a trs
tratamentos com antidepressivos de
classes diferentes, administrados por
tempo suficiente e em dose adequada,
que caracteriza a depresso resistente.
 Nos casos de depresso resistente em geral
necessria a associao de antidepressivos -
sempre mantidos por 4 semanas se houver
boa tolerabilidade - e o uso de estratgias de
potencializao. Se houver boa resposta
seguida de remisso, mantm-se o esquema
que foi necessrio para a resoluo do quadro
nas fases de continuao e de manuteno.
A ausncia de resposta a vrias tentativas de
associao e de potencializao uma das
indicaes de eletroconvulsoterapia.
 A eletroconvulsoterapia
(popularmente conhecida como
eletrochoque) apesar do grande
estigma que carrega, continua
sendo um tratamento utilizado nos
principais centros psiquitricos do
mundo.
 O tratamento por eletroconvulsoterapia
hoje feito sob anestesia e com
monitoramento crdio e
eletroencefalogrfico. A resposta
eletroconvulsoterapia dos pacientes
com depresso grave est entre 80 a
90% dos casos, algo que nenhum outro
tratamento capaz de oferecer.
 Quando e como se deve fazer a
interrupo do tratamento
medicamentoso de uma depresso?
Somente depois de atingida a
remisso sustentada do quadro e a
recuperao do paciente.
A suspenso abrupta de um
antidepressivo est associada a
sintomas de descontinuao.
 ECT

A eletroconvulsoterapia continua sendo um tratamento atual e

seguro,sendo o recurso mais eficaz no tratamento da depresso
grave tipo melanclica*.

*King Han Kho et al. A Meta-Analysis of Electroconvulsive Therapy Efficacy in

Depression. Journal of ECT 19(3):139147, 2003
ECT: antigo aparelho
ECT: Aplicao da ECT

Aparelho de onda sinusoidal

ECT: Aplicao da ECT

Aparelho de pulso breve / onda

quadrada
ECT: Aplicao da ECT
Sala de ECT

Equipamento de pulso breve / onda

quadrada
 Condies Clnicas nas quais a ECT deve ser
Considerada como Primeira Escolha

Depresso:
com sintomas psicticos;
com sintomas de estupor;
Pacientes:
com risco grave de suicdio;
que recusam alimentao na qual o estado
nutricional esteja seriamente debilitado;
grvidas que necessitam de resposta
teraputica rpida;
com boa resposta prvia ECT;

BOTEGA, N.; FURLANETTO, L.; FRGUAS, R Jr. Depresso no Paciente Clnico. IN: N. BOTEGA.
Prtica psiquitrica no hospital geral: interconsulta e emergncia. Porto Alegre, Artmed, 2005.
 A presena de sintomas residuais
tem relao direta com a
ocorrncia de
recadas/recorrncias. Deve-se,
portanto, procurar sempre livrar
o paciente de qualquer resduo
depressivo.
 A retirada do antidepressivo deve ser
lenta e gradual. Mas o que lenta?
Se o tratamento se estende por
meses, eventualmente anos, em dose
plena, a retirada tambm costuma
demorar meses. E o que se deve
entender por gradual? Redues de
um quarto ou mesmo de um oitavo
da dose de cada vez, a cada 2 meses.
Farmacoterapia dos
TranstornosDepressivos
Dose teraputica de AD
(pelo menos 4 semanas)
Boa resposta
Sem resposta

Dose teraputica de AD
com outro mecanismo
de ao
Boa resposta
(pelo menos 4 semanas)

Sem resposta

Dose teraputica de AD
com outro mecanismo Boa resposta
de ao
(pelo menos 4 semanas)

Manter por 6-9 meses

Sem resposta
(depois retirar aos poucos)

Depresso resistente
Farmacoterapia da Depresso
Resistente
Depresso resistente

Sem resposta

Boa resposta
Associao de ADs
(pelo menos 4 semanas)

Sem resposta

Boa resposta
Potencializao
(pelo menos 3 semanas)

Sem resposta
Manter por anos
(depois retirar aos poucos)

ECT
 The Sequenced Treatment
Alternatives to Relieve Depression
(STAR*D)
Fase 1 mais de 4000 pacientes com depresso no
psictica entraram no estudo e foi usado citalopram em
doses de 60mg/dia. 30% de remisso

Fase 2 pacientes que no responderam ou toleraram o

citalopram passaram a ter o tratamento com citalopram
potencializado ou mudaram para outro antidepressivo.
Citalopram + bupropriona 29,7%, citalopram + buspirona
30,2%, citalopram + terapia cognitiva-comportamental ?

Bupropriona sr 400mg, sertralina 200mg, venlafaxina

375mg. 25%

Fase 3 pacientes que no apresentaram remisso com as

alternativas teraputicas usadas para substituir o
citalopram
Mirtazapina at 60mg/dia 12,3%
Nortriptilina at 200mg 19,8%
 The Sequenced Treatment
Alternatives to Relieve Depression
(STAR*D)
Fase 1 mais de 4000 pacientes com depresso no
psictica entraram no estudo e foi usado citalopram em
doses de 60mg/dia. 30% de remisso

Fase 2 pacientes que no responderam ou toleraram o

citalopram passaram a ter o tratamento com citalopram
potencializado ou mudaram para outro antidepressivo.
Citalopram + bupropriona 29,7%, citalopram + buspirona
30,2%, citalopram + terapia cognitiva-comportamental ?

Bupropriona sr 400mg, sertralina 200mg, venlafaxina

375mg. 25%

Fase 3 pacientes que no apresentaram remisso com as

alternativas teraputicas usadas para substituir o
citalopram
Mirtazapina at 60mg/dia 12,3%
Nortriptilina at 200mg 19,8%
Clube de Revista

STAR*D: What Have We Learned?

Am J Psychiatry 164:2, February 2007