INFARCTUL ENTERO-MEZENTERIC

DEFINIIE Infiltraie interstiial difuz a peretelui intestinal cu elemente

figurate ale sngelui, extravazate n mod brusc de la nivelul
capilarelor, fr efracie vascular (hemoragie intratisular)
aprut ca urmare a ntreruperii brute (organic, funcional,
primitiv sau secundar) a circulaiei mezenterice

ETIOPATOGENIE
Mai frecvent la > 50 ani
Cardiopatii cu potenial emboligen
Arteritici
Antecedente flebitice
TEREN PREDISPOZANT Splenectomizai
Boli alergice
Sindroame neurologice
Focare infecioase abdominale sau pelvine
(apendicit acut, enterite acute, febr
tifoid, dizenterie, supuraii pelvine, etc.)
 CLASIFICARE ETIOPATOGENIC

I. INFARCTELE ENTERO-MEZENTERICE CU OCLUZIE VASCULAR

A. INFARCTELE ENTERO-MEZENTERICE DE ORIGINE ARTERIAL 60%

Sediul obstruciei trunchiul AMS

ramuri IEM EMBOLICE (37%)
AMI Stenoz mitral
Cardiopatie ischemic
Infarct miocardic
IEM PRIN TROMBOZ (61%)
FiA
Stadiul final al ateromatozei mezenterice
Anevrism de Ao
Decompensri hemodinamice acute pe
vase ateromatoase
Hipotensiune prelungit
Hipovolemie intra- sau postoperatorie IEM LIMITATE
Insuficien cardiac
Traumatisme abdominale Ramuri distale
Ocluzii intestinale
TAO Burger Necroza mucoasei

Ocluzii tardive
B. INFARCTELE ENTERO-MEZENTERICE DE ORIGINE VENOAS

Antecedente flebitice pelvine sau pe sistemul cav inferior

Circumstanele cunoscute ale tromboembolismului:

Modificri ale echilibrului fluido-coagulant:
Policitemie
Hemoconcentraie
Splenectomizai (hipertrombocitoz)
Neoplazii viscerale tromboplastin tisular liber
Staz venoas.
Ciroz hepatic
Compresiuni extrinseci pe sistemul port
Leziuni ale endoteliului venos:
Traumatisme abdominale
Iradiere
 II. INFARCTUL ENTERO-MEZENTERIC FR OCLUZIE VASCULAR
Ischemia acut intestinal nonocluziv
SINONIME: Insuficien vascular intestinal acut
Apoplexie intestinal
Necroz hemoragic a tractului digestiv

Debit cardiac (hipovolemie acut)

MEDIATORI CHIMICI: Stenoze ateromatoase
Adrenalin Tratament intempestiv i cu
Noradrenalin Vasopresoare
Acetilcolin Digitalice vasoconstricie splanhnic
Histamin Diuretice depleie hidric brutal
Agresiune microbian
Com diabetic
Traumatisme abdominale
Modificri reologice

Spasme arteriolare i/sau capilare

INFARCT INTESTINAL
Paralizie acut a circulaiei de ntoarcere
FUNCIONAL
 ANATOMIE PATOLOGIC
Infarctul segmentar ileon colon drept
AMS frecven maxim
Infarct total/subtotal ntreg teritoriul AMS

Stadiul de apoplexie reversibil.

LEZIUNILE Dilataie capilar + exudat plasmatic interstiial
INTESTINULUI Anse edemaiate, culoare roie-violacee

Stadiul de infarct veritabil

Dilataii capilare + efracii parietale multiple elemente
hemato-leucocitare n interstiiu
Ansa devitalizat, mrit de volum, dilatat, inert,
Roie-violacee
Necroza mucoasei apare prima

Stadiul de gangren
ans flasc, de culoare verde-neagr (Frunz veted)

Ansa infarctizat defuncionalizat obstacol

Lichidul intraluminal (lichid de hipersecreie, sfaceluri de mucoas, elemente

figurate extravazate, flor microbian) foarte toxic i septic
Limita anse infarctizate - intestin sntos uneori dificil de stabilit
 LEZIUNILE Zon triunghiular cu baza la intestin
MEZENTERULUI Edem
Infiltraie roie-violacee/hematoame de mrime variabil
Zone de tromboz venoas
Artere pulsatile n IEM funcional

LEZIUNILE Lichid de ascit sanghinolent

PERITONEULUI Infectat prin migraie transparietal
Septic i foarte toxic n stadiul de gangren

IEM FR OCLUZIE VASCULAR caractere morfologice particulare

Trunchiul principal al AMS i ramurile principale permeabile; pot
prezenta stenoze
Leziunile intestinului infarct hemoragic
leziuni dicontinue
Intereseaz predominant mucoasa
Necroza perforant transmural excepional
 FIZIOPATOLOGIE
LOCAL Mucoasa cea mai sensibil la ischemie prima interesat
Evoluia spre ireversibilitate 6-12 ore

GENERAL OC COMPLEX DEOSEBIT DE GRAV

ANSA FACTORUL DEPRESOR

INFARCTIZAT MIOCARDIC (MDF)

Defuncionalizat
inert, fr
Obstrucia AMS Alterarea permeabilitii
peristaltic
Blocajul circulaiei capilare + alterarea

venoase mezenterice filtrului hepatic
Obstacol


DEBITULUI PORTAL RESORBIA
OCLUZIE
PRODUILOR TOXICI

debitului cardiac
Sector III
Alterarea funciei Sindrom de
Hipovolemie
hepatice (detoxifiere) revascularizare
deshidratare
TABLOUL CLINIC
Semne funcionale ocluzie
Semne generale hemoragie
intern (oc hipovolemic)
Local tumefacie dureroas

Brusc (50%) la un bolnav cu teren specific

DEBUTUL Dureri violente, periombilicale, cu iradiere lombar
Fenomene ocluzive: vrsturi, ntreruperea tranzitului
Stare de oc
Etapa final a unui sindrom de ischemie intestinal cronic
Progresiv (40%): dureri moderate, anorexie, balonare, disconfort
digestiv

Durerea violent OBIECTIV:

Vrsturi constante, precoce,
PERIOADA alimentare bilioase
DE STARE
Tranzitul intestinal:
Sindrom ocluziv
Diaree seroas - enteroragie
Meteorism simetric, imobil
mpstare tumoral mezo-
gastric
Zona de mpstare mat;
Restul abdomenului hipersonor
Matitate deplasabil
Sileniu sepulcral
TR snge

SEMNE GENERALE oc toxico septic sever

 INVESTIGAII PARACLINICE

INVESTIGAII BIOLOGICE RADIOLOGIE - IMAGISTIC

Nespecifice Radiografia abdominal simpl
Utile pentru bilanul biologic: Calcificri Ao i/sau AMS
Hemoconcentraie Abdomen opac difuz precoce
Anemie important Distensie aeric intestin subire,
Azotemie difuz, omogen nivele HA
Hiperpotasemie Ansa infarctizat ansa n doliu
Hiperleucocitoz Arteriografia
Amilazemie
ECG
Transaminaze

DIAGNOSTICUL
DIAGNOSTICUL POZITIV
Precoce dificil
sindrom de ischemie
acut mezenteric
IEM constituit simplu
Terenul
Debut brusc
Semne subiective ocluzie
Semne generale oc hemoragic
mpstare tumoral moale
 SEMNE CLINICE SINDROMUL DE ISCHEMIE I.E.M CONSTITUIT
MEZENTERIC ACUT
Durerea Labil, intensitate variabil Vie, atroce, periombilical

Tranzitul intestinal Prezent, scaun precoce Subocluzie/ocluzie

Aspectul abdomenului Plat Meteorizat

Ascultaie Zgomote hidro-aerice Linite sepulcral

Starea general colaps inconstant oc sever

Rx abdominal simpl Absena pneumatizrii Nivele hidro-aerice, ansa n

intestinale doliu

DIAGNOSTIC DIFERENIAL

Infarctul miocardic acut

Pancreatita acut necrotic
Hemoragii intraperitoneale netraumatice
Ocluziile intestinale
Peritonite
Torsiuni viscerale
 FORME CLINICE
FORME SIMPTOMATICE:
SIMPTOMATICE FORME EVOLUTIVE:
EVOLUTIVE
Supraacut, fulminant exit cteva ore
ocluziv, hemoragic,
Acut, obinuit evoluie letal 3-4 zile
diareic, peritonitic
Regresiv - IEM embolic segmentar distal

FORME ETIOLOGICE:
IEM n cursul patologiei ateromatoase
complicaie evolutiv a ateromatozei sistemice generalizate.
Precedat de angor abdominal, dominat de durerea postprandial de efort
IEM pe vase splanhnice sntoase
IEM embolic boli emboligene. 50% AMS. Clinic dominat de durere
Triada Bergan: dureri colicative + afeciuni emboligene + tenesme
Triada Kunlin: dureri colicative + 1/mai multe scaune explozive + abdomen plat,
fr zgomote intestinale
Rx absena pneumatizrii intestinale/embolus vizibil pe arteriografie
IEM fr obstrucie vascular tablou clinic proteiform: debut insidios,
Dureri de intensitate medie/mic + meteorism moderat.
Dg. circumstanele etiologice
IEM venos circumstane etiopatogenice cunoscute
Tablou clinic puin zgomotos, fr oc sau mas tumoral palpabil
 TRATAMENT
MEDICAL
Adjuvant chirurgiei
Pre-, intra- i postoperator
CHIRURGICAL Susinerea funciilor vitale
Combaterea deficitelor biologice
Indicaie absolut:
OBIECTIVE:
Interval debut internare Combaterea distensiei abdominale
Tipul infarctului Combaterea infeciei antibioterapie
Sediul obstruciei Combaterea durerii
Lungimea intestinului intact
o Antialgice majore
Vrst
o Infiltraii splanhnice
Stare general Tratament anticoagulant i/sau
Tare organice Trombo-fibrinolitic
OPERAII:
Enterectomie
Revascularizare + second
look la 8-36 ore
 TORSIUNEA DE ORGANE
Sindrom abdominal acut mixt, realiznd o combinaie de cel puin dou
dintre sindroamele peritoneale acute: hemoragie, ocluzie, peritonit

Fenomen iniial mecanic modificri vasculare infarctizarea i

sfacelarea viscerului torsionat
VISCERELE TORSIONATE normale sau patologice:
Organele genitale interne (ovar chistic sau tumoral, trompe
normale sau patologice, fibrom pediculat)
Epiploon
Splina
Vezicula biliar, etc.

SINDROMUL DE TORSIUNE Debut brusc durere de mare intensitate

Stare general alterat, imitnd ocul
hemoragic: tahicardie, paloare, hipoTA
Meteorism abdominal ileus dinamic
Sindrom de iritaie peritoneal (sfacelarea
viscerului torsionat)
Obiectiv tumor vizibil, palpabil
prin TR sau TV
 TORSIUNILE DE ORIGINE GENITAL

CHISTURILE DE OVAR 5-6%

Chisturile dermoide i cele cu pedicul lung
depleia unui organ vecin (uter gravid, colon, etc.) + presiunii abdominale

FORMA ACUT
Torsiunea Durere violent
oc imit ocul hemoragic
Comprimarea venelor Semne digestive ocluzie dinamic
Semne urinare (disurie, tenesme)
Staz de volum Obiectiv:
Meteorism
Hemoragie intrachistic Aprare n hipogastru sau lateral
Aderene Tumoare palpabil (abdominal,
Exudat sanguinolent TV sau bimanual)

Fluxului arterial
FORMA OBINUIT semne locale i
Necroz i sfacel generale mai puin nete. Combinaie de
Ocluzie
Hemoragie intern
Peritonit
 DIAGNOSTIC DIFERENIAL EVOLUIE
Ocluzie prin periviscerit Hemoragie
Apendicit acut perforat
Sfacelare peritonit
Sarcina ectopic
Volvulusurile intestinale
Piosalpinx
Necrobioza unui fibrom
Hemoragie intrachistic TRATAMENT
Infarct anexial
Torsiuni anexiale

Colica renal chirurgical
Glob vezical

CLINIC
TORSIUNEA TROMPELOR FALOPPE Pierderi sanghine uterine
Durere sincopal
Punct fix inseria uterin Semne vezicale
Intereseaz trompele cu leziuni anterioare: Palpare bimanual
obstrucia orificiului pavilionar, hemo- sau Puncia Douglasului
piosalpinx
Rar trompe sntoase
Perioada genital activ, preponderente TRATAMENTUL
premenstrual
chirurgical
 Torsiuni primitive, idiopatice epiploon liber
MARELE
EPIPLOON
Torsiuni secundare
Prin hernie
n sac
n cavitatea peritoneal
n ambele
Proces inflamator epiploit
Inflamaii viscerale (apendicit - punct fix)
TABLOUL CLINIC Tumori

Forma subacut/cronic (torsiuni incomplete) crize dureroase pasagere

Forma acut
Durere violent
Paloare
Tahicardie
Febr
Palpare tumefacie chistic/pstoas, mobil
Tumoare abdominal + Tumoare herniar

DIAGNOSTIC DIFERENIAL
TRATAMENTUL chirurgical
Apendicit acut n sacul herniar
Epiplocel strangulat
Hernii reduse prin taxis