CARDIOLOGIE GERIATRIC

DR. IOANA DANA ALEXA

 CARDIOPATIA ISCHEMIC
Frecvena CIC(cardiopatiei ischemica cronica) crete cu
vrsta
30% din persoanele > 65 de ani au manifestri clinice de boal

coronarian
studiile necroptice arat c 70% din persoanele > 70 de ani au

modificri coronariene
CIC este cea mai frecvent cauz de deces la vrstnic (80%c).
Riscul morii subite prin accident coronarian crete odat cu
naintarea n vrst.
Prevalena CIC i incidena evenimentelor coronariene noi
este mai mare la sexul masculin la persoanele < 75 de ani i
devin egal repartizate celor dou sexe la persoanele > 75 de ani.
 CARDIOPATIA ISCHEMIC
O atenie deosebit se acord factorilor de risc
modificabili, i anume:
fumatul
HTA
modificarea profilului lipidic
DZ
obezitatea
sedentarismul
Schimbarea stilului de via asociat cu tratarea corect a
HTA, DZ i dislipidemiilor au dus la ncetinirea evoluiei
plcilor ATS i implicit a modificrilor vasculare asociate.
Aceste efecte sunt mai mari la vrstnici dect la celelalte
categorii de vrst.
 ANGINA PECTORAL
STABIL
Particularitile durerii anginoase la vrstnic:
sediul este arareori retrosternal

de obicei durerea este perceput:

n coloana vertebral sau la nivelul umerilor, fiind de multe
ori eronat interpretat ca fiind de origine reumatismal
n epigastru, fiind confundat cu afeciuni gastro-duodenale
senzaie de nod n gt, fiind confundat cu spasmofilia sau
neurastenia
intensitatea durerii poate fi mult diminuat sau chiar
absent deoarece pragul durerii poate fi modificat
datorit naintrii n vrst sau datorit prezenei
comorbiditilor (n special DZ i demenele)
 ANGINA PECTORAL
STABIL
Particularitile durerii anginoase la vrstnic:
factorii declanatori ai durerii anginoase sunt:

stress-ul
mesele copioase
expunerea la frig
fumatul
mai rar efortul fizic (vrstnicul tinde s duc o via sedentar)
de multe ori durerea este nlocuit de echivalene:
dispnee de efort
tuse
tulburri de echilibru nesistematizate
 ANGINA PECTORAL
STABIL
Probleme de diagnostic:
diagnosticul clinic poate fi dificil deoarece:

poate fi subevaluat dat fiind frecvena crescut a formelor

silenioase
poate fi supraevaluat la persoanele cu comorbiditi ce
mimeaz durerea precordial
persoanele cu tulburri de memorie sau de comunicare pot da
relaii diferite fa de realitate sau de la o vizit la alta
investigaiile paraclinice sunt deosebit de importante
pentru diagnostic
 ISCHEMIA SILENIOAS
Definiie: subdenivelare de tip orizontal sau
descendent a segmentului ST nregistrat cu
ajutorul monitorizrii Holter i care are
urmtoarele caracteristici:
are adncimea de 1 mm sau > i durata de 0,08
secunde dup punctul J
dureaz mai mult de 1 minut
nu se asociaz cu durere anginoas
 ISCHEMIA SILENIOAS
Afecteaz 33-49% din persoanele vrstnice
absena durerii anginoase la aceti pacieni se
datoreaz:
prezenei de tulburri cognitive
dezvoltarea circulaiei colaterale coronariene
datorit leziunilor obstructive progresive
scderea sensibilitii la durere datorit disfunciei
autonome caracteristice vrstnicului
PREZENTARE DE CAZ
 ANAMNEZA
Pacientul S.A., 79 de ani, din mediul urban,
pensionar
M.I.

dispnee paroxistic nocturn

astenie marcat
Antecedente heredo-colaterale:
Mama - DZ i IC la 68 ani, decedat
 ANAMNEZA
Antecedente personale patologice:
Diabet zaharat de la 61 ani
HTA de la 63 ani
Artroz genunchi drept
Conditii de via i munc:
fumtor, 20 igarete/ zi timp de 40 ani
fost consumator de buturi alcoolice
 ISTORICUL BOLII
Boala a debutat cu aproximativ 12 ore naintea
internrii, cnd, dup un efort fizic obinuit, (plimbare
pn la magazin) s-a simit foarte obosit. n cursul
noptii apare senzaia de lips de aer ce se accentueaz
spre diminea, motiv pentru care solicit consult
medical n urgen
Pacientul se afl n tratament cronic
pentru HTA cu Lisinopril 10mg/zi
pentru DZ cu Insulina MX- 45 U/zi in 2 prize
 EXAMEN OBIECTIV
T = 183 cm, G = 98 kg, IMC= 29 (supraponderal)
Stare general mediocr, uor dispneic n timpul examinrii
absena edemelor, a semnelor de obstrucie a cilor
respiratorii superioare
genunchiul drept uor deformat, cu dureri i cracmente la
micare
cardiac: zgomote ritmice, suflu sistolic gr. 2/6 parasternal
stng n focarul mitralei, fr iradiere
TA =150/90 mm Hg
 SUPOZIII DE DIAGNOSTIC
Examinm un pacient vrstnic care se interneaz
pentru elucidarea cauzei unei astenii fizice
marcate asociate cu dispnee
Cauze:
Cardiace: IVS(insuficienta ventriculara stanga) de
diverse etiologii (AP, HTA)
Respiratorii: CBP(ciroza biliara primitiva), BPOC,
TBC (aprute la un brbat, mare fumtor, diabetic)
 INVESTIGAII PARACLINICE
Sindrom dislipidemic: Colesterol-300 mg/dl
Hiperglicemie: 134 mg/dl
Enzime miocardice:CK total-160 U.I, CK-MB
18 U.I.
PDF(produsi de degradare fibrina)- abseni
Functie renala normal
EKG de repaus: RS, Ax electric la +10, morfologie
normal
Holter EKG-ischemie silenioas n cursul zilei i pe
timpul nopii, variabilitatea frecvenei cardiace este
sczut
RADIOGRAFIA TORACIC
INVESTIGAII PARACLINICE
Ecocardiografie: dilatarea AS, HVS,
disfuncie diastolic, calcificri n inelul
mitral, fr regurgitare
Examen FO: angiopatie HTA st II, cataract
incipient OD
Ecografie abdominal: fr modificri
patologice vizibile, absena adenopatiilor
DIAGNOSTIC
Insuficien ventricular stng
Ischemie silenioas
HTA es st. III
Diabet zaharat tip 2 cu necesiti de insulin
Hipercolesterolemie
Cataract incipient OD
Gonartroza dreapt
 ISCHEMIA SILENIOAS
Diagnosticul paraclinic se face pe baza ECG care n 50% din cazuri
poate avea aspect normal, motiv pentru care se fac testele de
sensibilizare ECG:
1. Testul de efort:
efortul fizic se realizeaz la bicicleta ergometric sau la covoraul
rulant pn cnd FV crete la valori = 220 vrsta (efort maximal)
sau pn apare criza de angor
FV la care apare durerea se numete prag anginos (fix sau variabil)
testul de efort se consider pozitiv dac pe ECG apar modif.
caracteristice ischemiei miocardice
testul de efort se ntrerupe n caz de:
dispnee (echivalent de IVS)
scderea TAs cu 15 mmHg
tahiaritmii V
 ISCHEMIA SILENIOAS
2. Testul de mers pe teren plat n pas alert timp de 6
minute (6 Minutes Walk Test)
Avantajele metodei:
uor de efectuat att pentru pacient ct i pentru
personal (1 din 5 vrstnici nu poate efectua testul de
efort la covorul rulant)
d informaii asupra perfomanelor fizice cotidiene
este o tehnic de investigare bine tolerat de pacieni,
mai ales de cei vrstnici
rezultatele sale sunt echivalente cu cele obinute la
proba de efort la covorul rulant
 ISCHEMIA SILENIOAS
2. Testul de mers pe teren plat n pas alert timp de
6 minute (6 Minutes Walk Test)
Limitele metodei:
astenie muscular important

afeciuni osteo-articulare

sindrom anemic sever

neuropatie vegetativ de diferite cauze

(uremic, diabetic)
 ISCHEMIA SILENIOAS
2. Six Minutes Walk Test
Parametrii urmrii n timpul probei:
distana parcurs n 6 minute= 360 m,

semnificativ mai mic la pacienii cu ischmie

silenioas
simptomatologia pacientului la terminarea

testului (dispnee, palpitaii, fatigabilitate)

TAs, FC

aspectul ECG nainte i dup terminarea testului

 ISCHEMIA SILENIOAS
2. Six Minutes Walk Test
Experiena noastr a artat c:
distana parcurs n 6 minute a fost n medie de 360 m,

semnificativ mai mic la pacienii cu ischemie silenioas

am considerat ca semne ale ischemiei silenioase

urmtorii parametri:
absena tahicardiei la efort (aprut la 80% din cazurile
confirmate cu CIC)
hipoTA n timpul efortului (aprut la 27% din cazuri)
modificri ECG (nregistrate la 79% din cazuri)
 ISCHEMIA SILENIOAS
3. Monitorizarea Holter ECG
permite nregistrarea eventualelor episoade de ischemie
silenioas precum i variabilitatea frecvenei cardiace
(VFC).
Ritmul circadian normal presupune predominen simpatic n
timpul zilei i vagal n timpul nopii. La vrstnic i la
persoanele cu afectare ischemic miocardic aceast ritmicitate
dispare iar VFC devine mult sczut sau chiar este absent.
VFC este predictor independent pentru evenimentele
coronariene i al mortalitii cardiovasculare
VFC este factor de prognostic n populaia geriatric pentru
evaluarea duratei de via i a riscului de a face o boal
cardiovascular
 ISCHEMIA SILENIOAS
Alte investigaii:
Coronarografia poate obiectiva leziuni severe secundare ATS i
care nu sunt responsabile de simptomele pacientului; aceast
investigaie se va efectua de preferin n prezena semnelor clare
de ischemie miocardic sau dac pacientul urmeaz s fie supus
unei tehnici de revascularizaie
analizele biochimice vor preciza existena factorilor de risc CV:
DZ
dislipidemiile
hiperuricemia
prezena anemiei sau a poliglobuliei
hipertiroidia
 ANGINA PECTORAL STABIL
TRATAMENT
1. Regimul igieno-dietetic are urmtoarele particulariti:
dieta se va adapta comorbiditilor i eventualilor factori
de risc
ntreruperea fumatului este benefic la orice vrst!

combaterea sedentarismului i a obezitii

tratarea corect a DZ (valori ct mai aproape de normal

ale glicemiei)
meninerea TA la valori ct mai aproape de normal

tratarea dislipidemiei (nu se mai face dup vrsta de 75

de ani)
efort fizic adaptat posibilitilor
 ANGINA PECTORAL STABIL
TRATAMENT
2. Tratamentul medicamentos

tratarea factorilor ce agraveaz angorul:

anemie

hipertiroidism

febr

tulburri de ritm

tulburri de conducere simptomatice

 ANGINA PECTORAL STABIL
TRATAMENT

Tratamentul coronarodilatator:
Nitroglicerina
foarte eficient att sub form s.l. ct i sub form

retard (ISDN, ISMN)

se va respecta administrarea cu fereastr

efectele secundare sunt: cefalee, tahicardie, hipoTA

cu tulburri de echilibru, rareori sincop. Cefaleea se

amelioreaz la tratament cu algocalmin i n
majoritatea cazurilor dispare dup cteva zile de
tratament corect; dac nu se va ncerca un alt
preparat sau nlocuirea cu un coronarodilatator
natural (ex. MOLSIDOMINA).
 ANGINA PECTORAL STABIL
TRATAMENT
Beta-blocantele se folosesc n asociere cu nitraii
deoarece au efecte coronarodilatatoare complementare i
contracareaz tahicardia indus de nitroglicerin.
prin scderea rspunsului la catecholamine, determin:
FC ceea ce det diastolei i mbuntirea umplerii coron
TA i a contractil cardiace, ceea ce nec de oxigen
se vor da cu pruden n: IC, claudicaia intermitent i
AB datorit efectelor secundare cunoscute (bradicardie,
BAV, hipoTA) se pot utiliza beta-blocante selective
(n doze mici deoarece la doze mare selectivitatea dispare
i efectele secundare sunt manifeste).
 ANGINA PECTORAL STABIL
TRATAMENT
Beta-blocantele
se vor recomanda mai ales n AP + hiperactivitate SNS:
HTA
CMH
angor post-IMA
hipertiroidie
aritmii SV i V
dozele: FV s nu scad sub 55-60/min
tratamentul cu beta-blocante nu se va opri brusc deoarece
d efect de rebound (agravarea AP, declanarea unui IMA).
 ANGINA PECTORAL STABIL
TRATAMENT
Blocantele canalelor de calciu sunt recomandate n:
de elecie n tratamentul angorului vasospastic

situaiile n care beta-blocantele nu se pot utiliza sau se

recomand cu pruden:AB
IC (dar nu verapamil sau diltiazem)
claudicaia intermitent
DZ
cnd asocierea nitrai + beta-blocante nu este suficient
pentru controlul crizelor anginoase
IMA non-Q: DILTIAZEM (90-300 mg/zi) deoarece s-a
demonstrat c reduce reinfarctizarea.
 ANGINA PECTORAL STABIL
TRATAMENT
Blocantele canalelor de calciu nu sunt recomandate n
urmtoarele situaii:
sindromul WPW!

boala nodulului sinusal deoarece exist riscul de a

agrava boala (verapamil i diltiazem)

verapamil poate induce constipaie (vrstnicul are deja

aceast problem) i tratamentul se va opri dac

aceast problem nu se rezolv cu un laxativ
dihidropiridinele pot induce edeme la membrele

inferioare
 ANGINA PECTORAL STABIL
TRATAMENT

3. Tehnicile de revascularizaie miocardic sunt

recomandate n:
durerea anginoas persist i afecteaz

calitatea vieii dei tratamentul igieno-dietetic

i medicamentos sunt corect administrate
la pacienii care au risc crescut de evoluie spre

IMA
 ANGINA PECTORAL STABIL
TRATAMENT
CABG se recomand mai ales:
la diabetici
la pacieni cu afectarea coronarei stngi sau cu afectare coronarian
multipl
la pacieni cu funcia VS afectat
Se prefer graft din artera mamar intern fa de cel de
safen datorit ratei sczute de ocluzionare a acesteia la
distan de 10 ani (10% fa de 40-60%).
PTCA se recomand mai ales:
vrsta peste 70 de ani
sexul feminin
operaie efectuat n urgen
IC
 ANGINA PECTORAL INSTABIL
I INFARCTUL DE MIOCARD
Diferenierea dintre AP instabil i IMA este dificil de
fcut deoarece:
manifestrile clinice pot fi foarte asemntoare sau pot preta la
diagnostice eronate
modificrile ECG i enzimatice sunt modeste n IMA
Prevalena AP instabile i a IMA este crescut la
vrstnic, mai ales a formelor nonQ
30% din pacienii cu IMA au > 75 ani
50% din decesele survenite prin IMA au > 75 de ani
40% din cazurile peste 75 ani mor nainte de a ajunge la spital.
 ANGINA PECTORAL INSTABIL
I INFARCTUL DE MIOCARD
Elementele de risc ce anun evoluia unei AP stabile sau
instabile spre IMA sau moarte subit sunt:
creterea intensitii i frecvenei crizelor n ultimele 48 de
ore
dureri anginoase ce survin n repaus i dureaz > 20 min
vrsta > 75 ani
apariia tahicardiei sau bradicardiei
agravarea unui SS mitral
instalarea hipoTA
apariia EPA
troponina T > 1 mg/ml
 INFARCTUL DE MIOCARD
Debutul IMA la vrstnic poate fi:
silenios (40% c), situaie n care IMA este depistat ECG
tipic, ca la celelalte categorii de vrst
atipic, mai ales la persoanele > 80 de ani, prin:
dispnee

sincop

stare confuzional recent instalat

simptome vagale

semne de AIT sau TEP

durere atipic, localizat n abdomenul superior

Aceste simptome pot ns s se datoreze altor afeciuni concomitente i

s nu aib nici o legtur cu IMA.
 INFARCTUL DE MIOCARD
Diagnosticul ECG
IMA non-Q = se asociaz cu o arie de necroz mai mic
i cu valori mai mici ale enzimelor miocardice. La
pacienii care se prezint tardiv la medic virajul CK-MB
este adeseori omis, diagnosticul i tratamentul sunt
eronate iar mortalitatea este foarte mare.
modificrile ECG sugestive pentru IMA non-Q sunt:
apariia unei supradenivelri noi de segment ST cu amplitudinea 1
mm i durata 0,08 secunde dup punctul J
apariia unei subdenivelri noi de segment ST cu amplitudinea 1
mm i durata 0,08 secunde dup punctul J
apariia unei negativri noi de und T n derivaiile DII, DIII, aVF
sau n cel puin dou derivaii precordiale consecutive asociat cu o
cretere semnificativ a CK-MB
 INFARCTUL DE MIOCARD
Diagnosticul paraclinic
echocardiografia i coronarografia pot da rezultate fals
pozitive datorit modificrilor anatomice concordante
cu vrsta. Astfel, coronarografia poate obiectiva leziuni
severe secundare ATS i care nu sunt responsabile de
simptomele pacientului, motiv pentru care se va
efectua de preferin n prezena simtomelor clare de
ischemie miocardic sau dac pacientul urmeaz s fie
supus unei tehnici de revascularizaie
scintigrafia miocardic este o metod neinvaziv ce
vizualizeaz defectele de perfuzie miocardic i este
preferat de majoritatea autorilor americani
 INFARCTUL DE MIOCARD
Complicaiile IMA sunt mai severe i mai frecvente,
asociindu-se cu o mortalitate ridicat, ce crete paralel
cu vrsta:
angor post-IMA (beneficiaz de revascularizaie)

pericardit epistenocardic (tratament cu AINS)

IC

EPA

ruptur de muchi papilari, de cordaje, de valv mitral

cu evoluie spre oc cardiogen

 INFARCTUL DE MIOCARD
Localizarea inferioar are aceleai riscuri pentru
complicaii letale ca i cea anterioar, probabil datorit
creterii frecvenei IMA de VD asociat
Principalele cauze de mortalitate sunt:
ocul cardiogen
blocul AV total
ruptura cardiac (poate fi favorizat de tratamentul
trombolitic)
 TRATAMENTUL IMA
A. asigurarea supravieuirii i stabilizarea
pacientului = faza acut (dureaz 24 de ore
de la prezentarea la spital)
B. convalescena
 FAZA ACUT
n primele minute de la sosire echipa medical se va ocupa:
istoricul intit al bolii

examenul fizic

efectuarea unei ECG de calitate

obinerea unui abord venos

administrarea oxigenoterapiei

aspirin p.o. inhibitori de glicoprotein IIb / IIIa

(abciximab)
nitroglicerin s.l. dac prezint durere toracic; dac nu
rspunde la 2-3 prize de NG se va da morfin, 2-4 mg i.v.
n acest timp, medicul decide strategia terapeutic: tratament
trombolitic sau angioplastie.
 TRATAMENTUL
TROMBOLITIC
reduce mortalitatea cu 18%
induce un beneficiu mai mare dect la celelalte categorii
de vrst deoarece rata mortalitii imediate la vrstnic
este mult mai mare.
se indic la persoanele care se prezint la spital n primele
12 ore de la debutul simptomelor anginoase i care
prezint pe ECG:
supradenivelare ST
BRS recent instalat
la persoanele peste 75 de ani se prefer streptokinaza
fa de t-PA deoarece are risc mai mic de hemoragie
cerebral i este mai ieftin.
 ANGIOPLASTIA
se recomand n urmtoarele situaii:
persistena modificrilor ischemice severe pe ECG
n pofida tratamentului medicamentos corect
administrat
prezena hipoTA
instalarea ocului cardiogen
pacienii care se prezint la spital dup 12 ore de la
debutul IMA
TRATAMENTUL
MEDICAMENTOS

ASPIRINA
se administreaz de la primele minute de la

debutul IMA i se continu toat via

deoarece:
scade mortalitatea imediat i reinfarctizarea la
toate grupele de vrst
administrarea pe termen lung prelungete
supravieuirea i previne AVC i reinfarctizarea
 TRATAMENTUL
MEDICAMENTOS

HEPARINA
adm i.v. mpreun cu t-PA reocluzionarea
coronarei
nu se asociaz cu streptokinaza
administrarea i.v. se prefer la pacienii cu IMA
extins i care au risc embolic mare
durata tratamentului i.v. va fi de cel puin 48 de
ore dup debutul IMA iar formele s.c. se vor
folosi pn la externarea pacientului
 TRATAMENTUL MEDICAMENTOS

NITROGLICERINA
vasodilataie sistemic i mbuntire a colateralelor
coronariene spre zona ischemiat
piv n primele 24 de ore de la debut + 2-3 zile dac
pacientul prezint ischemie recurent, IC sau HTA
induce hipoTA, motiv pentru care administrarea ei
trebuie atent monitorizat la pacieni cu:
IMA de VD
Hipovolemie
TAs = 90-100 mmHg
bradicardie sau tahicardie marcat
nu se vor folosi preparatele retard!
 TRATAMENTUL MEDICAMENTOS

BETA-BLOCANTELE
scad mortalitatea din IMA, efect mai puternic la
pacientul vrstnic deoarece:
previn ruptura de cord
previn tulburrile de ritm ventriculare maligne
previn reinfarctizarea
previn moartea subit
se vor administra nc de la internare, iniial i.v., apoi
p.o.
se prefer mai ales la cazurile cu ischemie recurent i
care asociaz tahiaritmii iar durata tratamentului va fi
de cel puin 2 ani de la IMA.
 TRATAMENTUL MEDICAMENTOS

IECA(inhibitori de enzima de conversie)

se recomand mai ales:
la persoanele cu IMA anterior ntins
la pacieni cu Fej(fractia de ejectie) sczut (sub 40%)
n caz de IC
Tratamentul cu IECA se va ncepe din primele 24 ore
i va fi continuat indefinit deoarece prezint o serie
de beneficii, mult mai bine exprimate la vrstnic:
scade riscul morii subite
scade posibilitatea apariiei IC severe sau a disfunciei VS