Incidentele si

complicatiile
laparoscopiei
ginecologice
Razvan Socolov
 Cand pot apare complicatiile
laparoscopiei?
Preoperator:
Riscul anestezic
Riscul instrumentelor
Riscul evaluarii preoperatorii
Intraoperator
Postoperator:
Efectele adverse ale
particularitatilor laparoscopiei
Complicatii postanestezice
Complicatii post-chirurgicale
 Anestezia
Selectia tipului de anestezie:
Modalitati propuse: generala, regionala
sau locala
Anestezia generala are
avantaje:
Durata mai lunga, ce se poate extinde
Controlul statusului respirator si
cardiovascular
Relaxarea musculara este utila pentru
intubatie si pentru distensia abdominala
Dezavantaje:
Cost, trezire
Riscul insuflatiei gastrice (la ventilatia pe
masca) care la pasajul acului Veress poate
determina perforatii
Ventilatia poate aduce ansele la perete in
momentul introducerii acului Veress- se
recomanda intreruperea sa in timpul
punctiei
 Anestezia
Regionala: epidurala sau rahianestezia
Este sigura in laparoscopii, fara ca distensia abdominala sa puna
probleme (eventual flux de insuflare mai redus, presiunea
intraabdominala mai redusa)
Avantaje:
Postoperator, scade incidenta pt greata/varsaturile si uscaciunea laringiana
Dezavantaje:
Respiratia spontana necesita functia respiratorie normala
Poate necesita suplimentarea cu oxigen
pozitia Trendelenburg mai redusa
Preparatele folosite (lidocaina, bupivacaina) depind de durata estimata
a procedurii (sub sau peste 1 ora); daca depaseste 90 min, poate
necesita cateter epidural
Poate necesita potentarea cu fentanyl
Locala
Doar pentru proceduri scurte (diagnostic, ligatura tubara)
Sedare de durata scurta asociata (remifentanil, alfentanil, propofol)
Necesita vena prinsa pentru a injecta atropina in bradicardia reflexa
vagala
Presiunea intraabdominala sub 8mm, altfel dureri postoperatorii
 Incidentele datorate
anesteziei
Reactii adverse, alergii la medicatia anestezica
Greata, varsaturile
Cauze:
Actiunea dopaminei pe nucleii bazali cerebrali
Distensia gastrica
Mobilizarea prea rapida
Durerea
Instabilitatea hemodinamica
Medicamente: opioide
Consecinte:
Depletia lichidiana
Sindrom de aspiratie
Dehiscenta plagii operatorii
Ruptura de esofag
Profilaxie:
Identificare factorilor de risc (vezi tabelul)
Inlaturarea anxietatii, discutia cu medicul, patura calda
Aspiratie gastrica minima la finalul interventiei, epntru a
combate reflexul vagal
Doza unica de antiemetice
Utilizarea rahianesteziei la cazurile cu risc?
 Incidentele datorate
anesteziei
Factori de risc pentru greata/varsaturi (Corfman et al):
Varsta tanara> varsta avansata
Utilizarea de gaze anestezice (isofluran, enfulran, halothan)
Anxietatea
Durata interventiei
Distensia gastrica
Instabilitatea hemodinamica
Antecedente de incidente postoperatorii anterioare, rau de
masina, etc
Obezitatea
Administrarea de opioide
Miscarea brutala intre sala de operatie si cea de T.I.
Durerea
Alimentatia precoce
Uremia
Proximitatea unui pacient cu greata/varsaturi
Antecedente medicale (uremie, boli gastrointestinale sau
hepatobiliare)
Interventia intraperitoneala > extraperitoneala
Sexul: femeile > barbatii, mai ales in a 2a parte a CM
Incidentele datorate anesteziei
(in principal)
Curativ:
Antiemetice? Nu in doze masive, exista
hipoTA asociata care poate duce la
soc/accentuarea instabilitatii hemodinamice
Evitarea analgeticelor opioide? Doar
restrangere, durerea poate fi emetizanta
Administrarea de lichide IV
Sa nu tina masca de oxigen pe fata, care
poate accentua greata
Se recomanda respiratii ample
Monitorizarea continua in ATI minim o ora,
pentru a surprinde evolutia simptomelor
Medicamente: antagonisti de serotonina
(ondansetron), butyrofenone (droperidol,
haloperidol), scopolamina,
antidopaminergice (metoclopramid),
simpatomimetice (efedrina)
 Incidente asociate
Cardiovasculare:
Hipertensiune:
Anestezia insuficienta
Cresterea concentratiei CO2 in sange (efect direct
+catecolamine)
Hipotensiune:
Scaderea presarcinii (retur venos ) prin hemoragie,
embolie vasculara, presiune intraabdominala ridicata-
peste 20-30mmHg (compresiune de cava inferioara)
Aritmii cardiace:
Tahicardie sinusala, extrasistole ventriculare
Cauze: cresterea CO2 sanguin, catecolamine, reflex la
punctia cu ac Veress sau trocar
Respiratorii:
Insuficienta respiratorie: datorate pozitiei
Trendelenburg+ pneumoperitoneu
Gastrointestinale: perforatii
Cea mai severa: embolia gazoasa- necesita
monitorizare capnografica
 Debutul operatiei
Pozitia pacientei
Optima pentru interventie
Dar evitand compresiunea nervilor, staza venoasa a MI
Pozitia operatorilor
Asistentul are un rol foarte important- ajuta chirurgul sa
vada! Diferit de laparotomia clasica, el dicteaza orientarea
verticala/orizontala, obtine profunzimea imaginii, da detalii
(la cererea chirurgului)
Chirurgul este deschis la sugestiile asistentului, asa cum si
asistentul trebuie sa inteleaga cerintele chirurgului
Ajuta chirurgul si/sau asistenta de sala sa verifice
echipamentul pre- si intraoperator
Atentia se focalizeaza pe ecran si pe gesturile chirurgului
Asistentul nu incearca sa inlocuiasca chirurgul in timpul
procedurii- laparoscopia este o operatie la 4 maini
On a les aides quon merrite
Mais quest-ce que jai fait donc pour vous
merriter? Daniel Raudrant
 Debutul operatiei
Instrumentarul:
Garniturile se strica primele! Consecinte:
Se pierde pneumoperitoneul
Dificultati in introducerea instrumentelor
Asadar, sa aveti in rezerva 2-3 pe masa de operatie!
Foarfecii:
Se tocesc, mai repede poate decat cei din chirurgia clasica-
minim o rezerva pe masa
Pense:
Exista diverse tipuri, pentru diverse actiuni: non-traumatice
(simple sau fenestrate), de prehensiune (auto-statice), de
tractiune (cu dinti), de biopsie etc.
Echipamentul electric: puteti avea nevoie de ambele
tipuri de curent- verificati-le
Monitoarele- intr-un unghi bun de vizualizare (eventual 2,
si pentru asistent)
Insuflatoarele: verificati fluxul, volumul de gaz,
sensibilitatea receptorilor de presiune. Hiperinsuflatia
determina: emfizem intraperitoneal, hipoTA,
pneumotorax, embolism gazos
 Alegeti-va instrumentarul
adecvat interventiei!
Foarfece: drept, curb, tip
hook, micro
Pense: atraumatice, cu
dinti, cu una sau 2 ramuri
active, autostatice, de
prehensiune
atraumatica/cu dinti,
Pense de biopsie
Electrozi monopolari: tip
hook, spatula, cu bila
Pensa bipolara (foarfece
bipolar?)
Canule de aspiratie de
5/10 mm
 Insuflatia
Istoric
Inainte de acul Veress, se
utiliza ca metode de
insuflatie:trocarul de
cistoscopie (1910)
Veress (1934) a folosit
primul aces ac cu teaca
exterioara retractabila
Pregatire:
Palparea abdomenului
pentru
hepatosplenomegalie,
evetual palparea aortei
Prezenta cicatricilor de
laparotomie- atentie la
aderente. Se pot folosi
puncte alternative de
insertie
Verificarea echipamentului
 Locul de insertie a
acului
Cel mai des transombilical
Alte puncte: subombilical,
Palmer, suprapubian, fosa iliaca
stanga, Douglas, transuterin
Contraindicatii la insertia
transombilicala:
IMSO
Ciroza hepatica cu
repermeabilizarea venei ombilicale
Anomalii ombilicale: chist de
uraca, hernie
Acces prin punctul Palmer
 Insuflatia
Insertia acului Veress: Obese patients
Mica incizie subombilicala/
intraombilicala sau direct
(punctie)
Directia depinde de grosimea
peretelui abdominal asociat
Gest asociat: ridicarea
peretelui abdominal cu mana
(sau pense?)
 Insuflatia
Teste de siguranta:
Testul picaturii- o picatura pe mandrenul
acului Veress este aspirata cand se ridica
peretele abdominal
Testul aspiratiei:
se adapteaza o seringa, se tenteaza
aspiratia- normal nu se poate aspira nimic
Se injecteaza 5 ml ser fiziologic; daca se
apira inapoi, suntem in cavitate inchisa.
Testul manometrului: la adaptarea
tubului de insuflatie la acul introdus, se
inregistreaza o presiune negativa
Presiunea initiala de pornire cand se
incepe insuflatia- nu depaseste 10mmHg
Disparitia matitatii hepatice- semn tardiv
al insuflarii corecte (peste 1-1,5 litri)
 Insuflatia
Si fara ac Veress?
Gasless laparoscopy-
dificila,
abandonata
Determina un efect de tunelizare, ridicand
doar peretele anterior
Risc de ischemie perete anterior prin
compresia venei epigastrice inferioare
Nu inlatura problema aderentelor parietale
Trocar first entry:
Se introduce trocarul direct prin incizie
inainte de momentul insuflatiei
Avantaje:
Evita traumatizarea unor anse, stomac etc
situate subombilical
Dezavantaje:
Material special (balonas de retentie a
gazului)
Nu scade rata incidentelor de perforatie
viscerala
Trocar first entry- film
 Tehnica Hasson
Tehnica Hasson insertia unui trocar fara a face insulflatie,
dupa disectia (digitala sau instrumentala) a planurilor

1 2

3 4
 Care tehnica este mai buna?
In 1998 40% of surgeons used
Veress needle insufflation prior
to primary trocar insertion,
while 30% used a direct (no
insufflation) trocar insertion
method, and 30% used the
Hasson method. The literature
does not indicate a difference in
complication rates for direct
entry versus a preliminary
pneumoperitomeum.
Laparoscopic Trocar Injuries: A report from a
U.S. Food and Drug Administration (FDA)
Center for Devices and Radiological
Health (CDRH) Systematic Technology
Assessment of Medical Products (STAMP)
Committee.
Janie Fuller, DDS, (CAPT, USPHS), Walter
Scott, Ph.D. (CAPT, USPHS), Binita Ashar,
M.D., Julia Corrado, M.D. November 2003
 Alte posibilitati?
Needlescope
= folosirea unui endoscop
mic (diam 3 mm) in timpul
introducerii.
Putin utilizata, vizibilitatea
nu este optima.
 Incidente la introducerea
trocarului/ ac Veress
Perforatia gastrica
De obicei pe fond de distensie gastrica
Consecinte: pacienta evacueaza gaz,
distensie incorecta, aspiratie de lichid
gastric
Conduita: retragerea acului Veress/trocar,
repozitionarea sondei de intubatie, aspiratia
nazo-gastrica
Laparotomie/laparoscopie continuata. Ne
intereseaza:
Leziunea gastrica- emfizem subseros,
hemoragie
Prezenta unei solutii de continuitate: necesita
conversie (risc peritonita)
In caz de leziuni minime, leziunea prin ac
Veress nu se complica. Se recomanda sonda
nazo-gastrica 24-48h, monitorizare si
restrictie hidrica.
 Leziuni intestinale
la introducerea trocarului/acului Veress
Mai grave daca se introduce trocarul- poate
necesita sutura solutiei de continuitate
Clinic:
Ideal este sa fie recunoscute imediat-
testul aspiratiei, gaz cu miros specific
evacuat din abdomen
Daca nu:
distensie abdominala persistenta in
postoperator
Evacuare de gaze imediat
postoperator
Tratament: leziunile mici nu necesita decat
monitorizare, stratul muscular acopera orificiul;
eventual irigarea abundenta a cavitatii la final.
Pentru leziuni mari/ risc de peritonita-
laprotomie/laparoscopie pentru reparatia
leziunii
 Alte leziuni viscerale
Leziuni vezicale
Rareori, doar pe vezica neevacuata
Mai frecvent la insuflarea
transuterina
Posibila ca incident intraoperator in
cursul histerectomiei/ miomectomiei
Usor de diagnosticat prin injectare
de albastru de metilen pe cateter
Postoperator: anurie, urina
hematurica, echimoze suprapubiene
Simpla sutura este suficienta
(+cateter a demeure 7-14 zile)
Leziuni ureterale:
De obicei in cursul operatiilor in
parametru
Manifestari clinice: 1-5 zi
postoperator, cu: dureri abdominale,
febra, leucocitoza, formare de
urinoame/ ascita urinara
Dg cert UIV
Tratament: pasaj de stent, sonda de
drenaj double J, reinterventie.
Importanta disectiei ureterale-
film
 Aorta
Leziuni vasculare
Desi rata complicatiilor
perioperatorii ale chirurgiei
laparoscopice este similara celei
clasice, rata leziunilor vasculare
este mai mare- aproape apanajul
exclusiv al laparoscopiei 1/1000-
1/10.000 proceduri
Momentul producerii leziunilor
vaselor mari:
39% legat de insertia acului
Veress
38% la insertia trocarului prim
Factori de risc:
Pacientele foarte slabe (aorta
ajunge la 1 cm sub ombilic
Experienta chirurgului:
laparoscopistii cu <100
laparoscopii au de 4 ori mai mare
risc de complicatii decat cei >100
 Evitarea:
Insertia acului Veress sub un unghi de
minim 34 grade. Mentine linia mediana
(risc mai mare pentru vasele iliace
drepte)
Atentie, nici o tehnica nu este sigura
(nici macar needlescope)
Tratament:
Complicatie majora, necesita interventia
multidisciplinara:
Monitorizare si reanimare ATI
Laparoscopia nu ajuta, e de preferat
laparotomia mediana
Nu lasa trocarul in vas, poate mari leziunea
Aplica presiune (+/- digitala) in scop
hemostatic, cere un al doilea aparat de
aspiratie
Nu folosi pense traumatice, curent electric
sau clipuri, risc de lezare severa a intimei
Sutura cu polipropilene 6-0 fire separate
Daca leziunea este importanta, poate fi
necesara grefon interpus
Postoperator heparina, aspirina
Perforarea vaselor epigastrice
Artera epigastrica inferioara:
Origine din artera iliaca externa,
anastomoza cu cea superioara
Se gaseste SUB muschii drepti
abdominali (medial de marginea
externa), deasupra peritoneului
(greu de vazut prin transparenta)
Triunghiul de siguranta: cele 2
artere ombilicale si domul
vezical; trocarele sunt la
interiorul laturilor sale,
neatingand artera epigastrica.
Vasele epigastrice superficiale
Rezulta din artera femurala
Se indreapta median de
marginea externa a dreptilor,
deasupra acestora.
 Perforarea vaselor
epigastrice
Factori de risc:
Incizii anterioare abdominale (Pfannenstiel)
Paciente obeze
Necesitatea multiplelor trocare secundare
Experienta chirurgicala insuficienta
Utilizarea trocarelor mari in porturile secundare
Insertia trocarelor in unghi <90 grade fata de perete si fascia
dreptilor
Tratament:
Primul gest: nu scoate trocarul; identificarea leziunii este mai
dificila altfel, necesitand disectie in hematomul format
Incearca sa identifici laparoscopic vasul pe peretele abdominal;
daca s-a reusit, coagulare bipolara a celor 2 capete
Largirea inciziei in jurul trocarului, pentru identificarea si
prinderea vasului
Eventual se trece un ac mare transparietal (control laparoscopic,
pana in cavitate, si se incearca prinderea in sutura a vasului
Cel mai simplu: sonda Foley 12 trecuta prin trocar, balonasul
umflat si apoi se retrage trocarul; se trage in afara compresiv
sonda, se prinde cu o pensa si se lasa 4 ore minim
NB! Trocarul ramane pe sonda Foley
Daca este cazul, drenajul hematomului format prin incizia
suprapubiana
 Precautii la scoaterea
trocarelor
Trocarele de peste 10-
12mm trebuie inchise
cu sutura in 2 planuri,
pentru a repara
aponevroza
Altfel: risc de hernie Hernia
(fig) ombilicala
Atentie la scoaterea
trocarelor mari- risc de
atragerea epiploonului
Sutura portului:
Cu ac obisnuit
Cu instrumente speciale
Intraabdominal cu portac
(mai dificil)
 Complicatii legate de unele
interventii
Interventii la nivelul anexei:
Neosalpingostomii
SEU
Chistectomia
Sterilizare tubara
Sectiunea ligamentelor uterosacrate
Miomectomie
Anexectomie
Sutura laparoscopica, aplicare clipsuri
Adezioliza
Endometrioza ovariana, Douglas
Histerectomia laparoscopica
 Interventiile pe anexe
Sangerarile pot apare:
Favorizate de:
Anomalii anatomice determinate de unele boli (endometrioza,
inflamatii pelvine)
Chirurgie tubara anterioara
Prezenta de formatiuni ce modifica pozitia ovarului (chist ovariana,
etc)
Torsiune de anexa
Pot surveni:
La introducerea trocarului (paciente foarte slabe)
La finalul operatiei, odata cu scaderea pneumoperitoneului
Surse:
Tractiune pe tesuturi cu instrumente netaioase-> hemoragii
venoase- de exemplu disectia ovarului de aderente la peretele
pelvin. Tesutul fibrotic este mai solid decat peretele venos
Incizia ovarului (electrica/mecanica/laser) determina mai degraba
leziuni arteriale
Utilizarea energiei electrice poate coagula si da hemostaza de
vecinatate pe vase cu diametru <1mm
 Interventiile pe anexe
Aplicare de clipsuri tubare: neexpunerea clara a trompei
determina leziuni vasculare in mezosalpinx-> hematom de
ligament larg
Chistectomia: incizia ovarului in vecinatatea hilului. Trebuie
utilizat exclusiv abordul pe marginea externa. In
endometrioamele importante/vechi, aderentele asociate pot
determina deschiderea mezosalpinxului si structurilor
invecinate
Salpingotomia in SEU:
incizia se face pe marginea antimezenterica. Exista
hipervascularizatie pelvina legata de sarcina.
Injectarea de vasopresina poate diminua hemoragia (NB!
Injectarea proximala si distala a mezosalpinxului)
In general sangerarile seroase pot fi identificate si coagulate
Sangerarea din patul ectopicei se poate datora extragerii
insuficientea trofoblastului- se iriga si se revine- fara a leza trompa
In final, se accepta a practica salpingectomia in esecul acestor
tentative
Neosalpingostomia in hidrosalpinx: Obisnuit vascularizatia
redusa prin distensie si inflamatie parietala- risc minor de
hemoragie. Situatii cu risc:
neovascularizatie intre hidrosalpinx si ovar
Incizia mezosalpinxului in locul trompei (fig). Riscul creste mai ales
prin migrarea de albastru de metilen in mezosalpinx
Liza aderentelor:
de obicei nu determina hemoragii
Exceptie: aderente cu epiploonul sau mezosgmoid
 Sectiunea ligamentelor
uterosacrate
Procedeul LUNA pentru durerile cronice
pelvine rezistente la medicatie-
eficienta de 60%; risc de recurenta
Complicatii posibile:
Sangerari din artera bazei ligamentlui
US
Sectiunea ureterului- direct sau prin
leziune termica datorata coagularii
extensive
Preventia injuriilor ureterale:
Disectia ureterului cu separarea sa de
campul operator prin incizie peritoneala
intre el si US- in conditii normale este
usor, dar pe aderente dificil
Metoda hidrodisectiei cu 150-200 ml
Ringer introdus in spatiul
retroperitoneal disecat supraureteral-
contestata ca eficienta
 Adezioliza
Prevenire:
Indicatii: Utilizarea disectiei cu
instrumente netaioase
BIP Evitarea curentului monopolar
Infertilitate in vecinatatea anselor
Hidrodisectia
Degenerescenta
Conduita:
chistica de ovar
Hemoragiile- coagulare
Riscuri: bipolara
Hemoragii Leziuni perete intestin gros:
exista 4 straturi, risc minor de
Leziuni viscere perforatie (importanta
Deperitonizari cu prepararii intestinale)
Leziuni de intestin subtire: se
risc de recidiva prefera sutura cu vicryl 4-0
sau 3-0
Adezioliza- film
 Miomectomia laparoscopica
Complicatii posibile:
Sangerarea din peretele uterin postmiomectomie
Aderente postoperatorii, riscul de ruptura uterina
Sangerarea
Favorizata de tulburarile echilibrului coagulant,
anemie, BIP, sarcina
In general sangerare din vasele miomului; doar
in localizarea laterala si cea posterioara joasa
intereseaza ramuri din arterele uterine si
ovariene
Pretratamentul cu analog GnRH minim 1 luna
scade vascularizatie fibromului
diminua marimea sa, cu scaderea stazei vasculare
asociate
Scade anemia determinata de hemoragie
Tratament:
Injectarea de vasopresina diluata direct in
lemiomiom
Coagularea mono si bipolara in functie de tipul
hemoragiei- difuza sau localizata
Sutura intracorporeala
Inchiderea transei prin sutura previne
instalarea aderentelor si riscul de ruptura.
 Extragerea maselor
voluminoase
Masele voluminoase (>3cm)
pot fi extrase laparoscopic.
Metode:
Trocar de 12-15mm
Culdotomie
Sac intraabdominal
Morcelare
Hands-Assisted laparoscopy
 Va multumesc!

si acum la masa