EPOC

DEFINICIN
Enfermedad prevenible y tratable,
caracterizada por limitacin persistente
del flujo areo, usualmente progresiva,
asociada a respuesta inflamatoria crnica
exagerada de las vas areas y pulmones a
gases o partculas nocivas
Exacerbaciones y comorbilidades agregan
severidad

2014 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease

 FISIOPATOLOGA

LIMITACION DEL FLUJO AEREO

Enfermedad de Destruccin del
via aerea parnquima
pequea - Prdida de
- Inflamacion uniones
- Fibrosis interalveolares
- Aumento de la - Prdida de
resistencia retraccin elstica
FACTORES DE RIESGO
Particulas Genetica
Humo de tabaco Sexo, edad
Exposicion Infecciones
laboral a respiratorias
particulas Asma/
Contaminacion Hiperrreactivida
interior d bronquial
Contaminacion Bronquitis
ambiental cronica
Envejecimiento Situacion
poblacion socioeconomica
 DIAGNSTICO
Sintomas
Disnea, expectoracion cronica, tos
cronica
Historia de exposicion a factores de riesgo
Espirometria
VEF1/CVF postbroncodilatador <0.7
confirma LCFA
Siempre que sea posible, comparar con
valores ajustados a edad para evitar
EVALUACIN EPOC
 OBJETIVOS
Determinar
gravedad de la
enfermedad Valorar sntomas
impacto en el Grado de limitacin
estado de salud del al flujo areo
paciente (espirometra)
riesgo de eventos Riesgo de
futuros (por
exacerbaciones
ejemplo,
exacerbaciones) Comorbilidades
para guiar terapia
 VALORAR SNTOMAS
Test de
evaluacin EPOC
(CAT)
Cuestionario
clnico de EPOC
(CCQ)
Escala mMRC de
Disnea
 SEVERIDAD ALTERACIN DEL
FLUJO AREO
(POST BRONCODILATADOR EFECTIVO)

En pacientes con FEV1/FVC post BD < 0.70:

GOLD 1: Leve
FEV1 > 80% del valor de ref
GOLD 2: Moderada
50% < FEV1 < 80% del valor de ref
GOLD 3: Grave
30% < FEV1 < 50% del valor de ref
GOLD 4: Muy grave
 RIESGO DE
EXACERBACIONES
Utilizar historial de exacerbaciones y la
espirometra
2 exacerbaciones en el ltimo ao o
VEF1 <50% del valor de referencia son
indicadores de alto riesgo
1 hospitalizaciones por exacerbacin
de EPOC se considera de alto riesgo
 COMORBILIDADES
Son frecuentes en pacientes EPOC:
Enfermedades cardiovasculares
Osteoporosis
Infecciones respiratorias
Ansiedad y la depresin
Diabetes
Cncer de pulmn
Bronquiectasias
EVALUACIN
COMBINADA
DIAGNSTICO
DIFERENCIAL
 DIAGNSTICO
DIFERENCIAL
Patologas que cursan con obstruccin
bronquial
a. Asma
b. Fibrosis pulmonar
c. Bronquiectasias
d. Tuberculosis pulmonar
e. Cardiopatas

Ministerio de Salud, Gua GES EPOC 2013

 EXAMENES
ADICIONALES
RADIOGRAFA TRAX: Comorbilidades
VOLMENES PULMONARES Y CAPACIDAD DE
DIFUSIN
OXIMETRA Y GASES ARTERIALES: Necesidad
de oxgeno suplementario
ALFA -1-ANTITRIPSINA: Ascendencia caucsica
45 aos o historia familiar
PRUEBA DE ESFUERZO Y TM6M
Otros: FEV1, la tolerancia al ejercicio (distancia
mx o consumo mx O2), prdida de peso y
disminucin de la PaO2
EXAMENES
ADICIONALES

Ministerio de Salud, Gua GES EPOC 2013

TRATAMIENTO
 OBJETIVOS
ABANDONO DE TABAQUISMO
Manejo de riesgos
Manejo de sntomas y exacerbaciones
Frmacos no han demostrado reducir el
deterioro de la funcin pulmonar a largo
plazo
Inmunizaciones (Influenza, Pneumococo)
 CESE DE HABITO
TABAQUICO
ASK ADVISE ASSESS ASSIST
ARRANGE
PREGUNTAR a todos
ADVERTIR educar
EVALUAR voluntad
ASISTIR ayudar
SEGUIMIENTO establecer contactos
MANEJO DE RIESGOS

Cese habito
Actividad fisica
tabaquico

Prevencion Contaminacion
tabaquismo atmosferica

Exposicion Contaminacion
laboral domestica
 TRATAMIENTO MEDICO
Agonistas b2
Agonistas b2 de accin corta
Agonistas b2 de accin larga
Anticolinrgicos
Anticolinrgicos de accin corta
Anticolinrgicos de accin larga
Combinacin de Agonista b2 de accin corta + Anticolinrgico en
un inhalador
Combinacin de Agonista b2 de accin larga + Anticolinrgico en
un inhalador
Metilxantinas
Corticoides inhalatorios
Combinacin de Agonista b2 de accin larga + corticoides en un
inhalador
Corticoides Sistmicos
Inhibidores de la Fosfodiesterasa-4
 BRONCODILATADORES
Tratamiento inhalado es el de eleccin
a demanda o segn pauta de regulacin de
sntomas
La eleccin del broncodilatador es
individualizada Broncodilatadores de accin
prolongada reducen las exacerbaciones y tiempo
de hospitalizacin, mejoran los sntomas y el
estado de salud
Tiotropio mejora la efectividad de la
rehabilitacin pulmonar
Se prefiere la combinacin de broncodilatadores
a la monoterapia de stos en altas dosis
 CORTICOIDES
INHALADOS
En pacientes con FEV1
<60%, reduce
sintomatologa, mejora la
funcin y la calidad de vida
y reduce exacerbaciones.
Existe mayor riesgo de
neumonia
El abandono puede
provocar exacerbaciones
en algunos pacientes
 TERAPIA COMBINADA
Corticoides + b2 agonista de accion prolongada
Ms efectiva que tratamiento por separado
Mejora funcion pulmonar, estado de salud y
reduccion de exacerbaciones
Aumenta probabilidad de neumonia
No indicados corticoides sistemicos a largo plazo
 OTROS FARMACOS
Inhibidores de la Teofilina
fosfdiesterasas Menor efectividad y
EPOC GOLD 3-4 + tolerancia que BD de
historia de accion prolongada
exacerbaciones y + Salmeterol mejor
bronquitis cronica VEF1 que Salmeterol
solo
Roflumilast reduce No mejora funcion
exacerbaciones pulmonar post BD
tratadas con En dosis bajas reduce
corticoides VO exacerbaciones
 OTRAS OPCIONES
Inmunizacion contra influenza y pneumococo:
>65 aos, enfermos cronicos (en <65 aos si
VEF1 <40%)
Alfa 1 antitripsina: solo si es la causa de EPOC
Antibioticos: no se recomiendan
Mucoliticos: beneficios globales minimos
Antitusigenos: no recomendado
Vasodilatadores: NO. Se recomiendan
moduladores del endotelio para tratar HTP
 OTROS TRATAMIENTOS
Rehabilitacion: pacientes EPOC se benefician del
ejercicio, rehab pulmonar efectiva min 6 semanas
Oxigenoterapia: a largo plazo aumenta la sobrevida en
pacientes con hipoxemia grave de reposo
Apoyo ventilatorio: VMNI puede ser util en algunos
pacientes, sobretodo en aquellos con hipercapnia
diurna pronunciada
MANEJO EPOC ESTABLE
 OBJETIVOS Y
RECOMENDACIONES
Reducir factores de riesgo
Evaluacin y manejo
individualizado
Rehabilitacin y actividad
fsica
Terapia farmacolgica reduce
sntomas, exacerbaciones y
mejora tolerancia al ejercicio
Agonistas b2 de accin
prolongada y anticolinrgicos
se recomiendan por sobre los
de accin corta
Se prefieren BD inhalados
Corticoides + BD accin
prolongada en pacientes
con alto riesgo de
exacerbaciones
No se recomienda
monoterapia con corticoide
VO a largo plazo
Roflumilast recomendado
para peducir
exacerbaciones en
pacientes VEF1 <50%,
bronquitis cronica o
exacerbaciones frecuentes
MANEJO NO
FARMACOLOGICO
MANEJO FARMACOLOGICO
MANEJO FARMACOLOGICO
(segn Gua GES)
MANEJO AMBULATORIO
MANEJO EXACERBACIONES

Episodio agudo caracterizado por

empeoramiento de los sntomas
respiratorios ms all de la variabilidad
clnica, que obliga a un cambio en la
medicacin habitual
 OBJETIVOS -
RECOMENDACIONES
Infeccin viral causa Se prefieren agonistas
ms frecuente b2 de accin corta (c/ -
s/anticolinergicos de
Diagnstico CLNICO accion corta)
(cambio agudo en
ATB y corticoides
sntomas habituales)
pueden acortar tiempo
Objetivo del de recuperacion
tratamiento: minimizar Mejoran VEF1 e
impacto de la hipoxemia
exacerbacin y Reducen recaida
prevenir futuras precoz, falla
Mayora prevenibles tratamiento y
hospitalizacin
 CONSECUENCIAS
EXACERBACIONES
Impacto en calidad de vida
Sintomas y funcion pulmonar
Aumentan el costo economico
Aumentan la mortalidad
Aceleran deterioro de la funcion pulmonar
 EVALUACION
GSA: insuficiencia respiratoria (PaO2 <60 c/ - s/ PCO2
>59)
Radiografia de torax: diagnostico diferencial
ECG: cardiopatias asociadas
Hemograma: policitemia, anemia, sangrado
Expectoracion purulenta (+): ATB
Otros: ELP, glicemia, evaluar desnutricion

Espirometria poco fiable durante la

exacerbacion
 OPCIONES DE
TRATAMIENTO
Oxigeno: manejar O2 adicional para mejorar
hipoxemia del paciente, Sat 88-92%
Broncodilatadores: b2 agonistas de accion corta c/ -
s/ anticolinergicos de accion corta
Corticoides sistemicos: acortan recuperacion,
hospitalizacin y recaidas. Mejoran VEF1, PaO2
Prednisona 40 mg/da por 5 das

Nebulizacin con magnesio como adyuvante al

salbutamol en el manejo de una exacerbacin, no tiene
efecto sobre VEF1
 ANTIBIOTICOS?
SI
Aumento de disnea
Expectoraciones aumentadas
Expectoracin purulenta
aumementada
TODO PACIENTE QUE REQUIERA VM
 UTILIDAD DE VMNI

Acidosis
respiratoria

Necesidad de
Mortalidad
intubacin

MEJOR
A
Severidad
Complicaciones
disnea

Estancia
Polipnea
intrahospitalaria
DERIVACION DE PACIENTE
CON EXACERBACION
 INDICACIONES
HOSPITALIZACION
Presencia de comorbilidades descompensadas o de alto
riesgo: neumona, arritmias, insuficiencia cardiaca
congestiva, diabetes mellitus descompensada, insuficiencia
renal e insuficiencia heptica
Respuesta inadecuada al tratamiento ambulatorio de los
sntomas
Incremento marcado de la disnea a pesar de la terapia
Hipoxemia progresiva
Hipercapnia progresiva
Deterioro del estado mental de ingreso
Incapacidad del paciente para cuidar de s mismo o
Inadecuado cuidado en el hogar
 INDICACIONES
HOSPITALIZACION

2014 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease

REFERENCIAS