Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
Cursul 11
Cursul 11
Dozarea hemoglobinei
VN ale Hb variaz n funcie de sex, vrst altitudine, etc.
VN F= 12,2 15g/dl ( media 13,9g/dl);
B = 14,2 -16,9g/dl (media 15,3g/dl);
Coeficientul de variaie: 2% (la metoda automat scade sub 1%)
Hematocritul (Ht)
Reprezint volumul ocupat de eritrocite la l00 ml snge
VN F=41 5%
B=46 6%
Coeficientul de variaie: 1%.
Valorile Ht:
la persoanele care locuiesc la altitudine
dup exerciiu fizic
dup stres
la fumtori
la obezi
E, Hb, Ht:
* n anemii
* n poliglobulii
Cu ct anemia este mai sever, cu att Rt. sunt eliberate mai devreme din
mduv. Astfel ele stau mai mult timp n sngele periferic.
Rt - reprezint o hiperactivitate medular eficient i apare dup:
crize de hemoliz
hemoragii recente
regenerare n cazul anemiilor prin deficit nutriional
(megaloblastice, sideropenice).
Urmrirea periodic a cifrei Rt. este de mare utilitate n aceste cazuri.
Exemplu:
n anemia megaloblastic dup 3 - 4 zile de tratament cu vitamina
B12 procentul de reticulocite crete de la 0,1- 0,2 % la 20-30%.
1. Anemii regenerative, cu Rt
aceste an. sunt de cauz periferic prin consum sau pierderi.
2. Anemii hiporegenerative, cu Rt
aceste an. sunt de cauz central prin sau inefic. produciei.
Reticulocite
Hemoliz Examenul MO
Examenul MO
Normal: Anormal:
- etilism, hipotiroidie - dismielopoiez
- deficit de vitamina B12, acid
folic
ANEMIA FERIPRIV
Definiie
este tipul de anemie hipocrom microcitar n care sinteza
deficitar a Hb are drept cauz cantitii de fier din organism
Etiologie
Anemia feripriv este cea mai frecvent anemie i reprezint
etapa final a depleiei de fier tisular
1. Aport insuficient prin:
* alimentaie deficitar cu lipsa alimentelor bogate n fier: carne,
viscere i legume verzi
* tulburri de absorbie n
aclorhidrie
dup operaii pe stomac
n afeciuni intestinale care provoac un tranzit intestinal
accelerat sau reduc suprafaa de absorbie a mucoasei intestinale
(enteropatia exudativ, sprue, sindrom de malabsorbie
rezecie ntins de intestin, fistul gastro-colic, diverticuloz
* afectarea transportului datorit lipsei congenitale a transferinei;
* depozite de fier blocate la nivelul sistemului reticulo-histiocitar sau n
esuturi ce apar n unele infecii, inflamaii cronice, neoplazii.
2. Necesiti crescute:
*perioada de cretere
copilrie
adolescen
* sarcin i luzie;
* strile de hiperregenerare eritrocitar;
* sportivi de performan.
3. Pierderi crescute pe diferite ci:
digestiv
genito-urinar
respiratorie
sindroame hemoragice
Flebotomii frecvente la donatorii de snge sau terapeutic, n policitemia
vera sau poliglobuliile secundare;
Cloroza este o form de anemie feripriv ntlnit la adolescente -
culoare palid, verzuie (clorotic).
Tablou clinic
simptome i semne comune
Simptome i semne datorate lipsei de fier
* Glosita atrofic
* Stomatita angular, denumit popular zblua implic
eroziuni, sensibilitate i edem al comisurilor bucale
* Disfagia sideropenic (Plummer Vinson) - deficit sever de Fe
* Atrofie gastric (demonstrat prin biopsia mucoasei gastrice), cu
hipoclorhidrie sau aclorhidrie
* Atrofia mucoasei duodenale i jejunale dar mai ales la copii
* Modificrile la nivelul mucoaselor gastro-jejuno-ileale explic
anorexia, epigastralgiile, flatulena, tulburrile de tranzit
* Splenomegalia - 10% din bolnavi.
Splina moderat N dup corectarea deficit. de Fe
* Pica pt. formele severe de AF
Apetit neobinuit pentru:
gheaa (pagofagia)
pmntul (geofagia)
amidonul, varul, cauciuc
alimente care fac zgomot (cartofi, morcovi)
Atentie!!
Amidonul i pmntul leag fierul din tractul gastrointestinal ceea
ce duce la accentuarea deficitului
n formele prelungite de AF modificri cutanate i ale fanerelor.
* Tegumentele
palide cu nuan albicioas
uscate, aspre
lipsite de elasticitate
tendina crescut de ridare
* Prul
fr luciu
se rupe mai uor
cade n cantitate mai mare
ncrunete mai repede
* Unghiile
sunt subiri, moi, fr luciu
cu striuri longitudinale
plate (platonichie) sau concave (koilonichie)
Alte semne asociate cu suferina tisular de fier:
* Ozena
atrofia mucoasei nazale ce poate apare n AF severe
* Menoragia
frecvent ntlnit la F cu deficit de fier
menoragia poate fi att o consecint ct i o cauz a
deficitului de fier
Examene paraclinice
Hemograma
Hb
Rt = N sau uor n an. hipoc. posth.
Nr.L, Nr.Tr=N
L Tr.- dac exist o sngerare latent
FSP
microcitoz i hipocromie
E sunt palide, n semn de tras la int, anulocite (aspect de
inel)
Anemia microcitar i hipocrom apare cnd s-a pierdut jumtate din
coninutul normal de fier din organism.
n st. iniiale an. este normocrom, normocitar
Indicii eritrocitari
* VEM < 80 fl (microcitoz)
* HEM < 27 pg
* CHEM < 30% (hipocromie)
* MO
hiperplazie cu predominena eritroblatilor cei mai muli sunt
bazofili i policromatofili. - frotiul are culoare albastr ceea ce
sugereaz insuficienta ncrcare cu hemoglobin
Eritroblati de dimensiuni mici, cu citoplasma franjurat
(zdrenuit), denumii eritroblati feriprivi
Hemosiderina medular este absent, iar numrul sideroblatilor
redus pn la zero
Examinarea frotiurilor medulare cu coloraie pentru fier (Perls),
constituie metoda cea mai sensibil i cea mai sigur pentru
identificarea deficitului de fier.
n mod normal n macrofage exist granule de fier iar 60% din
eritroblati sunt sideroblati
* Sideremia
* Transferina (siderofilina) N= 200-350mg/dl-
* CTLF > 400 g/dl (N= 260-380 g/dl).
Atentie!!
CTLF numai n AF i n sarcin
n celelalte anemii hipocrome CTLF este normal, moderat sau semnificativ
sczut.
* CS cu fier a transferinei (Fe seric/CTLF x 100) este < 15%
(N = 30%).
* Feritina seric < 10g/l caract. pentru deficitul de Fe
Normal - feritina este de:
50-70g/l la brbai
20-35g/l la femei
Feritina se coreleaz fidel cu situaia depozitelor de Fe fiind un
indicator valoros n diagnosticul anemiilor hipocrome
Atentie!!!
Nivelul seric al feritinei moderat n:
boli inflamatorii, neoplasme
boala Gaucher. boli hepatice
Asocierea AF cu una din aceste afeciuni face dificil interpretarea
concentraiei feritinei serice.
Investigaiile utile pentru diagnosticul etiologic:
Rx eso-gastro-duodenal, endoscopie, colonoscopie;
reacia Adler;
tueul rectal, tueul vaginal;
examenul urinei (sediment, test Addis);
explorarea hemostazei;
testul Ham i determinarea hemosiderinuriei (pentru HPN)
frotiu din sput cu coloraia Perls pentru a evidenia macrofage
cu fier n cazul unei hemosideroze pulmonare n care hemoptizia nu este
evideniat clinic;
Diagnostic pozitiv
AF - singurul tip de an. n care cantitatea total de fier din organism
este
CTLF +epuizarea Fe din ambele sectoare ale MO (Mcf. i Ebl.) apar
numai n AF
La aceste elemente diagnostice specifice se adaug:
aspectul eritrocitelor pe FSP
sideremia
CS al transferinei
MCV < 80 3 (fl);
* A doua etap a diagnosticului pozitiv este stabilirea etiologiei anemiei
feriprive
* Este obligatorie cutarea cauzei anemiei deoarece AF idiopatic nu
exist
* Dezvoltarea unei anemii feriprive se poate prelungi pe perioade mari
de timp (luni, ani) pn la apariia anemiei manifest.
Secvena modificrilor n deficitul de fier este urmtoarea:
deficitul fierului medular cu pstrarea n limite normale a
sideremiei i hemoglobinei
CTLF
sideremiei
anemie moderat normocrom normocitar
anemie sever hipocrom i microcitar
Elemente eseniale pentru diagnostic
anemie microcitar, hipocrom;
sideremie sczut;
CTLF crescut i CS foarte sczut;
stocurile medulare de fier absente;
rspuns la terapia cu fier;
Diagnostic diferenial se face cu alte anemii hipocrome:
Talasemia minor
Fe - prezent n toate sectoarele
sideremia
hemosiderina medular sunt
sideroblatii sunt prezeni n MO n procent crescut
(80%), cu numeroase granule
Confirmarea diagnosticului se face prin electroforeza hemoglobinei
Evoluie i Prognostic
depind de cauza declanatoare a carenei de fier i de gradul acesteia.
Lipsa rspunsului la terapia oral poate avea una din urmtoarele
cauze:
diagnosticul este incorect
existena unei boli asociate: inflamatorie, neoplazic, de ficat sau
al unui deficit asociat de B12, sau/i de acid folic
preparat de fier ineficient sau administrare incorect
administrarea concomitent de antiacide (fixeaz fierul)
pierderi de snge ce depesc rata nlocuirii
malabsorbia fierului (rar)
Tratamentul cu fier pe cale parenteral are indicaii limitate:
bolnav necooperant
intoleran la mai multe preparate orale
sindrom de malabsorbie
Transfuziile de mas eritrocitar sau snge au indicaii restrnse:
hemoragii severe greu de stpnit
necesitatea unei intervenii chirurgicale de urgen
b. cu afec. cardiovasc. i cerebrale i cu deficit sever de Fe
Exist o tendin actual de a abuza de transfuzii dei riscurile sunt foarte bine
cunoscute.
ANEMIA CRONIC SIMPL (ACS)
Anemie moderat:
normocrom normocitar sau
hipocrom microcitar
Apare secundar unor boli cronice
Acest tip de anemie apare n:
* boli infecioase:
tuberculoz
sifilis
abces pulmonar
febr tifoid
supuraii
endocardit infecioas subacut
pielonefrit
* boli inflamatorii cronice:
lupus eritematos sistemic, poliartrit reumatoid
arterit temporal Horton
sarcoidoz
* boli neoplazice:
carcinoame
limfoame
leucemii
n cazul pacienilor cu boli neoplazice la dezvoltarea anemiei mai contribuie i
ali factori:
sngerarea
invadarea mduvei cu celule tumorale
deficitul de folai datorit malnutriiei
consumul exagerat al acestei vitamine la nivelul tumorii
anemia hemolitic cu autoanticorpi (n limfoame)
asocierea posibil cu un CID (frecvent n cazul cancerului gastric sau de
ovar)
diminuarea hematopoiezei prin chimioterapie sau radioterapie
Cutarea acestor factori este esenial atunci cnd anemia este sever
Tablou clinic
majoritatea simptomelor i semnelor aparin bolii de baz
simptomele i semnele datorate anemiei sunt de intensitate
moderat: astenie, paloare.
Examene paraclinice
* Hb moderat (9-10 g/dl)
* Hb < 8g/dl indic prezena mai multor factori agravani din cei citai
anterior.
* FSP: hipocromie cu microcitoz sau normocromie cu normocitoz
* Sideremia
* CTLF este datorit scderii moderate a transferinei circulante
* Saturaia cu fier (CS) a transferinei este dar este frecvent >16%.
* Feritina seric (invers dect n AF)
MO (coloraia Perls) evideniaz creterea numrului de macrofage
ncrcate cu fier i reducerea numrului de sideroblati
Diagnostic pozitiv
boal cronic la care se asociaz:
anemie moderat, normocrom sau hipocrom
sideremie, CS, CTLF
fier blocat n macrofagele medulare
procent de sideroblati.
Diagnostic diferenial n principal cu:
* AF pentru care pledeaz:
sideremia
CTLF
CS foarte
rezervele medulare de fier absent
rpunsul la terapia cu fier.
ANEMIA ASOCIAT UNUI CANCER
Anemia asociat unui cancer poate fi :
1. Anemie prin hemoragii:
HD, hematurii, metroragii abundente;
an. microc., hipocr., hiposideremice, secundare hemoragiilor
repetate mici
2. Anemie de tipul anemiei cronice simple:
prin blocarea fierului n macrofage
3. Anemie hemolitic:
cu autoanticorpi - n limfoame;
prin microangiopatie - responsabil de hemoliz mecanic (pe
frotiu apar schizocite)
asociere posibil cu un CID (frecvent n cancerul digestiv sau
cancerul de ovar)
4. Anemie prin insuficien medular:
anemie megaloblastic - caren de acid folic prin consum
exagerat al acestei vitamine la nivelul tumorii
caren de vitamin B12, form rar n cursul cancerului de
stomac
prin dislocare - invadare medular
ANEMIA DIN BOLILE HEPATICE
n hepatita alcoolic anemia se ntlnete n procent de 50-70% i are mai multe
cauze posibile:
aciunea toxic direct a alcoolului asupra mduvei hematogene;
alterarea metabolismului vitaminei B6;
deficit de acid folic;
deficit de fier (pierderi sanguine).
Din punct de vedere morfologic anemia poate fi: microcitar, normocitar
sau macrocitar.
n CH an. poate avea urmtoarele cauze:
pierderea de fier dup hemoragii
deficitul de aport de ac. folic (alcoolici);
efectele alcoolului asupra MO hematogene;
deficitul de depozitare hepatic a acidului folic i vitaminei B12;
hipersplenismul.
n carcinomul hepatic anemia mbrac mai multe aspecte:
microcitar i hipocrom n carcinomul hepatic grefat pe ciroza cu hemoragii
repetate n antecedente;
normocitar i normocrom n carcinomul hepatic cu hemoragie acut recent
sau metastaze medulare;
macrocitar n carcinomul hepatic grefat pe ficat alcoolic.
n 3-8% n carcinomul hepatic putem ntlni eritrocitoz ca manifestare
paraneoplazic
ANEMIA N SARCIN
Sindromul anemic:
tegumentele sunt uscate, fr elasticitate, palide cu tent glbuie i
infiltrate edematos
foarte rar poate s apar purpur datorat trombocitopeniei
in formele severe - facies tumefiat (rar) i edeme ale membrelor
inferioare, prin alterarea anemic a permeabilitii capilare.
prul este friabil, uscat i cu tendin la depigmentare.
n anemiile severe pot apare:
semne de IC
sufluri anemice
modificri EKG.
Sindromul digestiv:
anorexie, greuri
pirozis, vrsturi
balonri postprandiale
diaree, pervertirea gustului
Glosita Hunter- la peste jumtate din bolnavi:
limb roie neted
depapilat
lcuit, dureroas;
La nivelul stomacului n cele 2/3 superioare mucoasa gastric
prezint o atrofie accentuat (endoscopie + biopsie).
* semn constant n AB este HCl fr rspuns la stimulare cu
histamin.
* poate apare i o suferin a epiteliului intestinal care duce la o
absorbie insuficient de fier.
Splenomegalie moderat poate s apar n 20%
Sindromul digestiv poate preceda n timp sindromul anemic.
Sindromul neurologic:
* parestezii simetrice i persistente la nivelul membrelor sau n cazurile severe,
pot realiza:
Sindrom pseudotabetic (leziuni n cordoanele posterioare) cu ataxie, areflexie
osteotendinoas
pierderea sensibilitii profunde.
Sindrom piramidal (leziuni n cordoanele laterale)
cu rigiditate
hiperreflexie osteotendinoas
Babinski pozitiv
mers spastic
Sindrom de seciune medular rar
cu tulburri de sensibilitate superficial
pareza membrelor inferioare
pareza vezicii urinare
Sindrom neuropsihic cu
tulburri de atenie, concentrare i memorie
stri maniacale, depresive, paranoide, demen,
halucinaii, nebunie megaloblastic, tendin la sinucidere
De cele mai multe ori nu exist o corelaie ntre gradul anemiei i leziunile
neurologice. Acestea pot apare ca prim semn de boal la un pacient cu
hematocrit i indici eritrocitari normali.
Examene paraclinice
Hemograma
* E < 2 mil/mmccel mai mic Nr. E
* Ht. i Hb mai puinfat de Nr. E
* Rt < 25000/mmcan. hiporegenerativ, cu eritropoiez
ineficient
* L moderat (3000-4000/mmc);
* Tr. rar < 50.000/mmc;
Frotiul de snge periferic evideniaz:
* macroovalocitoz oxifil, hematii ovale i "pline", bine
ncrcate cu hemoglobin;
* poikilocitoz - eritrocite mici, forme neregulate,
fragmente, picturi; uneori eritrocite cu incluziuni: inele Cabot,
punctaii bazofile, corpi Jolly; inconstant megaloblati (semn
diagnostic foarte important)
* granulocite mari cu nucleu polisegmentat 5-6-7 lobi;
formula lui Arneth este deviat spre dreapta;
* macrotrombocite;
Alte investigaii:
* Sideremia
* Hemosiderina medular prin lipsa de folosire a fierului n
eritropoiez.
* BI secundar hemolizei.
* Concentraia seric a vitaminei B12
* Gastrofibroscopia cu biopsie i reacie pentru mucus evideniaz
mucoas gatric atrofic i reacie pentru mucus negativ.
Diagnostic pozitiv
Elemente eseniale pentru diagnostic
anemie macrocitar;
polisegmentarea granulocitelor (regula lui 5 mai mult de
5% dintre granulocite cu mai mult de 5 segmente);
megaloblastoz medular;
nivelul vitaminei B12 sczut n ser;
eliminri urinare crescute de acid metil malonic;
anaclorhidrie histamino-refractar;
rspuns la terapia cu vitamina B12.