mprtete tiina ta.

Ea este o cale de a atinge

imortalitatea
(Tenzin Gyasto)
 CURSUL Nr. 8
SINDROAME SUPURATIVE BRONHO-
PULMONARE
 SINDROAME SUPURATIVE BRONHO-PULMONARE

Definiie
afeciuni caracterizate:
anatomic prin inflamaia supurativ a parenchimului pulmonar
i/sau conductelor bronice
clinic prin bronhoree purulent
Clasificare
Dup aspectul etiopatogenic i anatomoclinic supuraiile bronhopulmonare
pot fi:
*Primitive - apar i se dezvolt pe plmn indemn anterior
Abcesul pulmonar;
Gangrena pulmonar;
*Secundare - se dezvolt n caviti preformate
Chist hidatic pulmonar supurat;
Chisturi aeriene supurate;
Tumori pulmonare supurate;
Dup localizarea dominant se disting:
supuraii pulmonare (abcese pulmonare, pneumonii abcedate);
supuraii bronice (bronite purulente, broniectazii);
 BRONIECTAZIILE
dilataii permanente i ireversibile ale bronhiilor de calibru mediu,
datorate distrugerii componentelor elastice i musculare ale peretelui bronic,
produse prin mecanisme complexe
Etiologie
Principalele cauze sunt:
Congenitale
traheobronhomegalia;
bronhomalacia;
mucoviscidoza (hipervscozitate a mucusului bronic);
deficitul de 1 antitripsin;
sindromul Kartagener:
diskinezie ciliar;
situs inversus;
sinuzit cronic;
broniectazii;
la brbai se asociaz frecvent i infertilitatea prin
imobilitatea spermatozoizilor
Dobndite
obstrucie bronic:
localizat: corpi strini, tumori, adenopatii;
difuz: bronit cronic, astm bronic;
Simptome
Debut: insidios
simptomele generale sunt nespecifice
subfebrilitate/febra - n perioadele de acutizare
iniial tusea i expectoraia survin doar n cursul infeciilor
ulterior apar episoade infecioase frecvente, cu expectoraie abundent,
net purulent i cu evoluie trenant
Perioada de stare
Expectoraia:
nu lipsete niciodat, constant, criteriu de dg
sputa este mucopurulent, abundent
poate ajunge n puseele supurative pn la 500 ml/24 ore - bronhoree;
se elimin predominant dimineaa i este favorizat de anumite
poziii - drenaj postural (folosit chiar ca mijloc terapeutic)
sputa recoltat ntr-un vas sedimenteaz n 4 straturi:
strat superior spumos, aerat;
strat mucos;
strat mucopurulent;
strat purulent - verzui;
miros fad sau fetid (cnd se dezvolt flor anaerob);
Hemoptizii:
au amploare variabil, de la sputa cu striuri sanguinolente
hemoptizia, mare, grav;
 pot fi favorizate de eforturi mari, variaii de temperatur, perioad
premenstrual;
o hemoptizie care nu este de etiologie TBC sau neoplazic, trebuie s
pun problema broniectaziei;
Dispneea
nu este un sindrom specific n broniectazie
apare n cursul evoluiei i pune problema unei complicaii sau boli
asociate ca emfizemul pulmonar sau fibroza pulmonar
Semne clinice
depind de sediu, ntinderea leziunilor i starea de golire sau umplere a
bronhiilor
apar de obicei n perioadele de acutizare
Inspecie
normal sau cuprinde elemente ale bolilor asociate;
cianoz;
hipocratism digital prezent n 20% din cazuri;
Palpare
N sau accentuarea vibraiilor vocale;
Percuie
submatitate/matitate;
Ascultaie
murmur vezicular nsprit;
raluri R , S, subcrepitante

Paraclinic
Examen radiologic
accentuarea desenului pulmonar la baze;
imagini areolare, n fagure de miere;
imagini hidroaerice;
Bronhografia cu lipiodol
atest dilataia bronic;
precizeaz forma anatomo-patologic (cilindrice, moniliforme
sacciforme, chistice);
Bronhoscopia
trebuie s precead bronhografia;
identific i ndeprteaz obstrucia;
identific tumora;
permite reperarea segmentelor pulmonare din care vin secreii
purulente;
Tomografia computerizat
evideniaz dilataiile bronice n seciune transversal
Examenul funcional respirator
spirometria evideniaz disfuncie ventilatorie restrictiv,
obstructiv sau mixt
Examene de laborator
leucocitoz moderat
creterea VSH n puseu supurativ
Examenul sputei
fibre elastice absente;
examen bacteriologic: exist o flor mixt Gram pozitiv i
Gram negativ (Klebsiella, E. coli, Proteus);
 ABCESUL PULMONAR
Definiie
supuraie pulmonar circumscris, netuberculoas, colectat ntr-o
cavitate pulmonar neoformat secundar unei inflamaii acute provocate
de microbi aerobi i anaerobi
Condiii favorizante
aspirarea: coninutului orofaringian n plmn favorizat de dereglarea
mecanismului tusei i deglutiiei, alterri ale strii de contien: anestezie,
com, ebrietate, epilepsie, AVC;
diseminarea hematogen: stri septicemice
stri de imunodeprimare: diabet, ciroz, corticoterapie, neoplasm,
terapie imunodeprimant
Tablou clinic
1. Faza de constituire
se manifest ca un sindrom de condensare
debutul seamn cu al pneumoniilor acute bacteriene cu unele
diferene:
febr mare 39-40grade
frisoane repetate
alterarea strii generale
junghi toracic intens, persistent, care nu cedeaz la antibiotice
 dispne
tuse seac
Semne fizice:
Inspecie:
facies palid teros;
hipocratism digital;
Palpare:
accentuarea vibraiilor vocale (bronie liber) sau
vibraiile vocale diminuate (bronie parial obstruat cu secreii);
Percuie:
submatitate/matitate suspendat;
Ascultaie:
diminuarea murmurului vezicular;
suflu tubar;
focar de raluri crepitante
n abcesul cu localizare central lipsesc elementele obiective.
 2. Faza de deschidere - se produce la 8-10 zile de la debut
Simptome:
tusea devine frecvent, expectoraia purulent crete mult n cantitate
(100 500 ml / 24 ore)
respiraia devine urt mirositoare (halen fetid).
deschiderea abcesului n bronii este marcat de:
eliminarea brutal a unei cantiti mari de puroi (vomic
masiv) sau
eliminarea fracionat (vomic fracionat) eliminndu-se
treptat zeci de ml.
nainte de producerea vomicii, bolnavul devine anxios, agitat, prezint
dureri toracice intense i mici hemoptizii
3. Faza de supuraie deschis
ncepe dup vomic
Trecerea la faza de supuraie deschis se nsoete de:
scderea febrei
ameliorarea strii generale dar cu
persistena sindromului infecios: inapeten, transpiraii,
astenie
ATENTIE
Urmrindu-se curba termic i a expectoraiei se observ c de cte ori
drenajul abcesului se reduce crete febra, care va scdea odat cu reapariia
sputei purulente (fetid) care este cantitativ abundent (ntre 100-300 ml/24
ore).
Simptome:
Generale
febr neregulat n funcie de drenajul secreiilor purulente;
frisoane;
transpiraii;
scdere ponderal;
anorexie;
Respiratorii
tuse;
expectoraie mucopurulent verzuie, fetid, frecvent
hemoptoic;
dispnee moderat;
Semne fizice difer dup:
mrimea cavitii,
distana fa de peretele toracic
starea bronhiei aferente (liber sau obstruat);
Palparea:
vibraii vocale accentuate - n cavitile mari superficiale cu
nveli fibros i condensare pericavitar
vibraiile vocale diminuate sau absente - n cavernele mari,
superficiale cu pereii subiri.
Percuia:
hipersonoritate timpanic n zona de proiecie a cavitii
Ascultaia:
suflu cavitar sau amforic;
raluri cavernoase;
Paraclinic
Date de laborator
leucocitoz (20.000-30.000/mmc) cu deviere la stnga a formulei
leucocitare
VSH mult crescut;
fibrinogen crescut;
Examenul de sput
Macroscopic
sput pluristratificat;
sput purulent;
Microscopic
leucocite polinucleare alterate;
fibre elastice (parenchim necrozat);
detritusuri celulare;
unul sau mai muli germeni patogeni;
Hemoculturi
recoltate n plin ascensiune febril, n special n frison (3 - 4
recoltri la 3 ore interval);
Examen radiologic
n faza de constituire: opacitate omogen rotunjit, uni sau
plurisegmentar;
n faza de supuraie deschis:
imagine hidroaeric;
imaginea cavitar are contur gros, axul mare vertical i
nivel lichidian orizontal;
caracteristic n abcesul pulmonar este variabilitatea
dimensiunilor cavitii i mai ales a nivelului lichidian, de la o examinare la
alta;
Bronhoscopia
obligatorie, mai ales la B>40 ani pentru identificarea unui neo bronic;
permite aspirarea puroiului
 SINDROAMELE DE HIPERINFLAIE ALVEOLAR

creterea spaiului aerian situat distal de bronhiolele terminale care

poate fi:
trector - astm bronic
permanent - emfizemul pulmonar.

ASTMUL BRONIC
Definiie:
Hiperreactivitate bronic la diveri stimuli care determin prin
intermediul reaciilor imunologice spasm bronic, edem i hipersecreie de
mucus i se manifest clinic prin crize de dispnee paroxistic de tip expirator
nsoite de wheezing.
Factori declanatori:
Factori alergici
**Introdui prin inhalare:
praful de cas, polen, mucegai;
alergeni de origine animal: peri, pene, ln;
alergeni de origine vegetal: bumbac, ricin;
 **Introdui prin ingestie:
alergeni alimentari: ou, carne, pete;
alergeni medicamentoi: aspirin, penicilin;
Factori infecioi: -
virusuri
bacterii
mycoplasme
chlamidii
fungi
Factori iritani fizici i chimici:
fumul, gazele industriale
factorii meteorologici (aer rece, umezeal)
Ali factori:
factori psihici (traume psihice, emoii);
efortul fizic - la copii i tineri - astm de efort;
n funcie de factorii implicai n declanarea crizelor de astm bronic i de
evoluia acestuia, astmul bronic poate fi:
astm bronic extrinsec (atopic, alergic) sub 35 ani;
astm bronic intrinsec (infecios) peste 40 ani;
astm bronic mixt;
 Accesul sau criza de astm bronic;
Tablou clinic
Simptome:
Simptome generale:
rinoree
strnut
reacii urticariene (mai ales n formele alergice)
cefalee, ameeli i iritabilitate
Simptome respiratorii:
1. Dispnee expiratorie
este de tip bradipnee;
determin o respiraie uiertoare, zgomotoas, numit
wheezing;
apare brusc, n plin sntate;
poate fi sau nu precedat de prodroame: strnut, lcrimare,
rinoree, tuse iritativ, cefalee ceea ce reprezint aur astmatic;
inspirul este scurt, expirul prelungit zgomotos, greu de
efectuat;
2. Tusea
apare spre sfritul accesului de astm
iniial seac, iritativ;
se asociaz cu expectoraie n cantitate mic, alb, vscoas,
apare cu aspect perlat sau apare cu mulaje ale bronhiilor terminale
-situaie n care sputa este ntotdeauna comparat cu fideaua sau
spaghetele fine;
Semnele fizice:
Inspecia: dispnee de tip bradipneic
toracele destins, hiperinflat;
blocat n inspir;
amplitudine redus a micrilor respiratorii;
ritmul respirator se inverseaza I este scurta, E este
prelungita zgomotoasa;
Palparea: scderea pn la abolire a transmiterii vibraiilor vocale;
amplitudinea redus a micrilor respiratorii;
Percuia:
hipersonoritate pulmonar;
bazele pulmonare mult coborte manevra Hirtz greu de
efectuat
reducerea matitii cardiace i hepatice;
Ascultaia:
diminuarea murmurului vezicular;
inspir aspru i scurt, expir prelungit
respiraie uiertoare -wheezing;
raluri bronice: sibilante i ronflante, predominant sibilante, n
expir de unde comparaia cu zgomotul de porumbar;
Durata accesului 15-30 minute 1-3 ore, dar poate dura chiar 12-24
ore i poate ceda spontan sau la administrarea de bronhodilatatoare.
ntre crize examenul clinic obiectiv este normal, astfel nct diagnosticul se
pune doar pe date anamnestice.
Starea de ru astmatic
Definiie: Starea clinic manifestat prin accese subintrante de dispnee
paroxistic expiratorie, cu durata peste 24 ore, care se asociaz cu fenomene
de insuficien respiratorie acut, tulburri cardiovasculare i
hidroelectrolitice ce pun n pericol viaa bolnavului
Manifestri clinice:
stare general alterat;
imobilizare la pat;
dificultate de a vorbi (vorbire sacadat);
 dispnee de tip polipnee (frecvena respiratorie> 20
respiraii/min);
cianoz generalizat;
tiraj suprasternal, supraclavicular, epigastric i intercostal;
mare anxietate -pn la epuizare, confuzie i com;
toracele este blocat n inspir forat, hipersonor la percuie, fr
wheezing;
murmur vezicular foarte mult redus i puine raluri sibilante;
cordul este tahicardic (frecvena cardiac peste120/min);
tulburri de ritm;
hipertensiune arterial iniial sau poate fi nlocuit cu colaps n
formele grave;
puls paradoxal;
Examene paraclinice
Examenul radiologic
ntre crize - aspectul poate fi normal;
n criz:
hiperclaritate a cmpurilor pulmonare;
infiltrate segmentare sau subsegmentare i atelectazie,
datorate dopurilor de mucus;
Probe ventilatorii
se efectueaz de obicei dup acces
evideniaz disfuncia ventilatorie obstructiv:
VEMS (normal= 2500-4000 ml)
indicele de permeabilitate bronic (VEMS/CV)
crete VR
 Teste de provocare bronic cu:
substane bronhodilatatoare (astmopent);
substane bronhoconstrict (acetilcolin);
Nu! dac CV este sub 50 % din valoarea ideal deoarece exist pericol de
stop respirator.
Testele se consider pozitive dac VEMS crete cu peste 15 % dup
administrarea produselor bronhodilatatoare i respectiv scade sub 15% dup
bronho-constrictoare.
Testele de provocare confirm hiperreactivitatea bronic.

Ele nu se efectueaz n cazul asocierii cu un proces infecios pulmonar acut

pentru c rezultatele pot fi fals pozitive.

Examene biologice
hemoleucograma Eo n astmul alergic
Ig E (in astmul alergic);
n formele severe de bronhosp. SaO2 < 85 % ;
examen sput:
eozinofile;
 cristale Charcot-Leyden - n astmul alergic;
spirale Curschmann - n astmul alergic;
corpi Creola (aglomerri de celule descuamate, mucus i substan
proteic);
n astmul infecios, examenul bacteriologic poate pune n eviden
germenul implicat
Teste alergologice cutanate
Atenie!
Apariia reaciei alergice la un alergen nu nseamn neaprat c acel
alergen declaneaz i criz de astm.
Pentru demonstrarea legturii de cauzalitate, testele cutanate trebuie
completate cu teste respiratorii de provocare.
 EMFIZEMUL PULMONAR
Definiie:
Sindrom rezultat prin dilatarea ireversibil a cilor aeriene situate distal
de bronhiolele terminale (ducturi alveolare i alveole) asociat cu
distrugerea ireversibil a septurilor interalveolare, avnd drept consecin
creterea coninutului aerian al plmnului, deci hiperinflaia,
hiperdistensia, hiperaeraia.
Este o definiie anatomic.
Etiologie:
1. Emfizemul obstructiv:
reprezint forma cea mai important i sever cu manifestri
clinice tipice i cauz principal a cordului pulmonar cronic;
apare secundar obstruciei broniolare generalizate sau
localizate, care induce creterea presiunii intrapulmonare distal de locul
obstruciei ceea ce produce ruperea septurilor;
2. Emfizemul senil:
apare prin pierderea elasticitii pulmonare;
reprezint un fenomen de mbtrnire, care este bine tolerat
fr a pune probleme clinice, evolutive i simptomatice;
3. Emfizemul cicatricial:
apare secundar unor procese de fibroz retractil;
4. Emfizemul vicarian (compensator)
apare prin distensia parenchimului pulmonar ca o compensare n caz de:
compresie a parenchimului pulmonar (pneumonie, pleurezie,
pneumotorax);
retracie sau lipsa unei de zone din parenchimul pulmonar
(toracoplastii, atelectazii, exereze);
Simptome:
a) Dispneea:
poate fi prima manifestare i uneori singurul simptom pentru o
perioad de timp;
are caracter de dispnee de efort;
este rapid progresiv, manifestndu-se la eforturi din ce n ce
mai mici, pn la dispnee permanent, de repaus;
se asociaz constant cu cianoz;
este accentuat n cursul perioadelor de acutizare bronic;
b) Tusea
este iritativ, uscat, n stadiul iniial;
n timp devine productiv cu expectoraie;
c) Sputa
este un element de infecie bronic, cantitatea i aspectul
macroscopic depinznd de afeciunea n contextul creia apare sau cu care
se asociaz;
Semne fizice:
Inspecia
evideniaz aspectul de torace emfizematos n butoi;
diametrul antero-posterior crescut;
coaste orizontalizate;
sternul proiectat anterior;
unghiul epigastric obtuz;
fosele supraclaviculare pline;
gt pare scurtat;
amplitudinea micrilor respiratorii este sczut;
lipsa toracelui emfizematos nu exclude emfizemul;
Palparea
scderea pn la abolire a amplitudinii micrilor respiratorii;
scderea vibraiilor vocale;
imposibilitatea palprii ocului apexian;
Percuia
hipersonoritate pulmonar;
coborrea limitelor inferioare ale plmnilor;
diminuarea matitii hepatice i cardiace;
manevra Hirtz imposibil de efectuat;
Ascultaia:
murmurul vezicular este mult diminuat sau chiar absent n
zonele bazale;
expirul prelungit cu schimbarea raportului inspir/expir;
se percep raluri bronice - n caz de bronit asociat;
Paraclinic
Examen radiologic
hipertransparen a cmpurilor pulmonare;
aspect cobort i turtit al cupolei diafragmatice;
confirm elementele toracelui emfizematos
Probe funcionale respiratorii:
volum rezidual crescut
VEMS sczut;
indice Tiffeneau sczut (sub 50 %) VEMS/CV
Pulsoximetria
scade SaO2;
hipoxie cu hipercapnie (hipercapnia i acidoza respiratorie apar
tardiv);
EKG - evideniaz interesarea cordului drept:
microvoltaj;
P pulmonar;
hipertrofie ventricular dreapt (HVD);