Sunteți pe pagina 1din 68

HEPATITE VIRALE ACUTE

Definiie

Hepatitele acute virale (HAV) sunt


boli strict umane i foarte
contagioase produse de virusurile
hepatitice, avnd ca trstur
comun i definitorie afectarea
principal a ficatului n contextul unei
mbolnviri a ntregului organism;
Se manifest prin semne de suferin
hepatic, cu evoluie de obicei
autolimitant, cu vindecare spontan
i imunitate specific durabil, dar i
cu posibiliti variabile dup
etiologie de evoluie persistent
i/sau progresiv ctre forme cronice,
ciroz sau hepatom.
Generaliti

Infecie sistemic cu afectare predominant


hepatic
Problem de sntate public
Diversitate etiologic, patogenetic,
anatomopatologic, evolutiv
Similitudine clinic
Etiologie:
Virusuri ARN: HAV, HCV, HDV, HEV
Virus ADN: HBV
HGV, TTV nu cauzeaz hepatit
Transmitere:
Fecal-oral: HAV, HEV
Parenteral: HBV, HCV, HDV + HGV, TTV
ETIOLOGIE
v. Ac. Anve- Dimen Clasif Transmi- Dg. serologic
nucleic lop s. sibilitate

A ARN Absent 27 nm Heparna digestiv Anti-HVA


virus IgM=acut
IgG=veche
B ADN Ag HBs 42 nm Hepadna Parenteral Ag.HBS
(21nm) virus Sexual Anti-Hbc:
vertical IgM=acut
IgG=veche
Ag.Hbe
Anti-Hbe
Anti-HBs
ADN viral
ADN-potimeraza
ETIOLOGIE
C ARN Da 55-65 Hepaca Parentera AntiHCV
nm virus l ELISA,
Flavivirus Sexual RIBA
vertical ARN viral
D ARN Nu 35 nm Neclasificat Parenteral Ag.HDV
(de Sexual Anti HDV
mpru vertical Ig.M=acut
-mut) IgG=veche
ARN VHD
E ARN Nu 27-34 Calivcivirus digestiv Anti-ORF.2
nm Anti-ORF.3

F ADN ? 27-37 ? digestiv ?

G ARN ? ? Flavivirus? Parenteral ?


H TTV ADN Nu ? circoviridae Parenteral ADN viral
Sexual
HEPATITA VIRAL A - Etiologie
HAV:
picornavirus, 27nm, fr anvelop,
simetrie icosaedric, sferic
virionul: 4 polipeptide capsidale: VP1-VP4
serotip unic
determinant antigenic unic:
Ag HAV Ac anti-HAV: Ig M (inf
recent) / IgG (inf veche, imunitate)
multiplicare strict intrahepatic
detectabil n: snge, scaun, bil, ficat
(sfritul incubaiei per. preicteric)
HAV
HEPATITA VIRAL A - Etiologie

! Infectivitatea se reduce rapid dup


instalarea icterului
(HAV prezent n scaun de la 2
sptmni postinfecie 2 sptmni
dup debutul clinic)
Sensibil la UV i clorinare.
Rezist la solveni organici, acizi
Incubaie: ~ 4 sptmni
Rspunsul tipic n Hepatita A
(n luni, dup expunere)
HEPATITA VIRAL A -
Epidemiologie
Transmitere exclusiv fecal-oral
Sursa de infecie:
omul bolnav (forme clinice aparente /

inaparente)
Nu exist portaj cronic
Receptivitate: general
Imunitate solid postinfecioas
Procesul epidemiologic:
Sporadic
Endemo-epidemic (epidemii hidrice,

alimentare)
Sezonalitate toamn-iarn
HEPATITA VIRAL A -
Patogenie

Ingestie oral
Multiplicare la nivelul mucoasei faringiene
i a intestinului
Ptrundere n ficat prin vena port
Multiplicare intrahepatic
Viremie
Eliberarea virusului prin bil n cile biliare
eliminare prin materii fecale
HEPATITA VIRAL B - Etiologie
HBV
Hepadnavirus tip 1
ADN-ul HBV: mic, compact, 3200 nucleotide,

codeaz proteinele din 4 gene suprapuse (ORF):


S: codific proteina major de suprafa

(Ag HBs) + alte 2 proteine de suprafa


(mijlocie: pre-S2+S, mare: pre-S1+pre-S2+S)
P: codific ADN-polimeraza
C: codific Ag Hbe i Ag HBc
X: codific Ag HBx
Multiplicare bazat pe reverstranscripie

(ADN-polimeraza)
Genomul HBV
HEPATITA VIRAL B - Etiologie
HEPATITA VIRAL B - particule
virale
Particula Dane 42 nm, sferic virion intact
Proteina de suprafa AgHBs 22 nm
Subdeterminani antigenici: a + d/y + w/r
8 subtipuri, 8 genotipuri (A - H)
Particula core nucleocapsidic 27 nm, cuprinde:
Ag HBc (rmne n hepatocit!!, nedetectabil n snge)
Ac anti-HBc
Ag HBe: protein solubil, marker de replicativitate,
denot infectivitate crescut; apare precoce, tranzitor;
dispariia anun vindecarea, persistena 3 luni -
predictiv pt cronicizare
ADN-HBV
ADN-polimeraza: dirijeaz replicarea viral
Ag HBx: rol n apoptoza hepatocitar, crete act. cel T
citolitice
HEPATITA VIRAL B - markeri
serologici
Ag HBs
Detectabil la 1(8)-12 sptmni, cu 2-6 sptmni anterior
citolizei i debutului clinic
Dispare la 1-2 luni de la icter persist pn la 6 luni
Ac HBs
Apar dup dispariia Ag HBs (fereastr serologic)
Rmn detectabili restul vieii (marker de imunitate)
protectivi
Ag HBc: nedetectabil (cantonat intracelular/ nvelit de AgHbs)
Ac HBc:
Apar precoce, la 1-2 sptamni dup Ag HBs, naintea Ac
HBs cu sptmni / luni
Utili dg n fereastra serologic
Ig M (6 luni), Ig G (dup 6 luni)
Persist nedefinit (cu Ac HBs)
HEPATITA VIRAL B - markeri
serologici

Ag HBe
Apare concomitent / curnd dup Ag HBs
Apariia sa semnific replicare viral, se
nsoesc de ADN-HBV i particula Dane
Variant molecular: mutaie genetic nu
sintetizeaz Ag Hbe virus mutant
Dispare naintea Ag HBs, dup peak-ul citolitic
Ac HBe
Apar dup dispariia Ag HBe
Hepatita acut B - Rspunsul
tipic (n luni, dup expunere)
HEPATITA VIRAL CRONIC B
- markeri serologici
Ag HBs persist peste 6 luni
Ac HBc Ig G
Ac HBs abseni
Faza replicativ
ADN-HBV detectabil marker cantitativ al
replicrii
Ag Hbe - marker cantitativ al replicrii virale
Faza nereplicativ
Coincide cu seroconversia n sistemul e
Dispare ADN-HBV
HEPATITA VIRAL B -
Epidemiologie
Rspndire global
Romnia: 3-5%
Asia: 10-20%
SUA: 0,5-1%
Sursa de infecie:
bolnavul cu hepatit acut / cronic
puttorii de virus,
Prin: snge, saliv, sperm
HEPATITA VIRAL B -
Epidemiologie
Modaliti de transmitere
Parenteral percutan, prin snge i derivate
de snge contaminate:
Transfuzii, perfuzii
Manevre medicale cu instrumente nesterilizate
Manevre nemedicale cu instrumentar contaminat
Expunerea soluiilor de continuitate tegumentar la
fluide biologice infectate
Neparenteral - Sexual, srut, contact
strns intrafamilial
Vertical:
10% transmitere in utero
n general infecie transmis n timpul travaliului
risc corelat cu prezena Ag HBe (90% vs 10-15%)
Nedovedit riscul alptrii
HEPATITA VIRAL B -
Epidemiologie

Categorii de persoane cu risc crescut:


Bolnavi dializai, multitransfuzai
Consumatori de droguri pe cale
intravenoas
Personal medico-sanitar
Copii nscui din mame purttoare de Ag
HBs
Prostituate, homosexuali
HEPATITA VIRAL B - Patogenie

HBV nu are efect citopatic direct


Leziunile / evoluia / manifestrile - determinate de
rspunsul imunologic al gazdei
Distrugerea hepatocitelor infectate cu HBV se produce
prin LT-CD8 citolitice, care recunosc pe membrana lor
celular proteinele nucleocapsidice (Ag HBc, Ag HBe)
Particularitile rspunsului imun celular determin
forma clinic i evoluia/nu spre cronicizare
Mecanisme asociate, intervenie precoce:
componentele imunitii nnscute i citokinele
inflamatorii
Posibil efect patogen al virusului (mutaii genetice
precore asociate formelor severe /fulminante)
HEPATITA VIRAL B - Patogenie

Infecia HBV dobndit vertical:


Toleran imun la HBV (faza de toleran
imun)
Absena hepatitei acute
Infecie cronic, pe via
Poate culmina cu ciroz i hepatocarcinom
Infecia HBV dobndit n adolescen / adult:
Rspuns imun robust (faz imunoactiv)
Tablou de hepatit acut citoliz important
Lipsa vindecrii - foarte rar
Risc infim de hepatocarcinom
HEPATITA VIRAL B - Patogenie

Situsuri extrahepatice ale ag virale,


ADN-HBV:
Noduli limfatici
Mduva osoas
Splin
Pancreas
Limfocite circulante
Rol de rezervor, cu importan n recurena
infeciei posttransplant
HEPATITA VIRAL B - Patogenie

Manifestri extrahepatice
Alterri tisulare produse de
complexe imune:
Sdr. Boala serului like
Glomerulonefrit (mai frecvent n
hepatita HCV)
Periarterit nodoas
Crioglobulinemia mixt esenial (mai
frecvent n hepatita HCV)
Trombocitopenii autoimune
HEPATITA VIRAL C - Etiologie

Hepacavirus familia Flaviviridae


Structur:
Genomul are variabilitate crescut, conine
o singur gen care codeaz poliproteina
viral (3000 aminoacizi) din care se
formeaz 10 proteine virale (clivare)
nveli glicolipidic cu 2 proteine antigenice
6 genotipuri, peste 50 de subtipuri,
quasispecii diversitate HCV prin rata nalt
de mutaii + interferaz cu imunitatea
umoral eficient
HEPATITA VIRAL C - Etiologie

ARN-HCV: detectabil la cteva zile


dup expunere (PCR), persist pe
durata infeciei; detectabil anterior
instalarii citolozei
Ulterior apar Ac HCV - cu teste ELISA
de generaie 3, sunt detectabili n
infecia acut (cu teste gen 2 la 4-6
luni postinfecie)
HEPATITA VIRAL C -
Epidemiologie

Responsabil de 40% din boala


cronic hepatic
170 mil pers infectate
Romnia : 3-4%, genotip
Egypt: 20%
HEPATITA VIRAL C -
Epidemiologie
Transmitere parenteral percutan
Transfuzii (hepatita nonA-nonB) 90% din
hepatitele posttransfuzionale
Droguri iv
Expunere ocupaional dializ!
Ig de uz iv sporadic
Transmitere sexual / perinatal 5% (risc
teoretic!)
La persoane cu parteneri sexuali multipli / cu

BTS asociate
Alptarea nu crete riscul transmiterii HCV

Grupe de risc
HEPATITA VIRAL C - Patogenie

Rspunsul imun mediat celular


Citokine eliberate de LT
Rol favorabil:
LT-CD8 specifice anti-HCV (rspuns mai susinut la
pacienii vindecai)
Celulele NK (imunitatea nnscut)
Evoluia spre infecie persistent
determinat de:
Rspunsul inadecvat al imunitii adaptative
(diversitatea de quasispecii!)
Reactivitate ncruciat ntre ag virale si
autoag gazdei manifestri autoimune
HEPATITA VIRAL D

HDV: virus ARN defectiv, necesit pentru replicare


i manifestare prezena HBV
Structur:
Exterior: Ag HBs
Nucleocapsida genom+ Ag HDV
Multiplicare strict intrahepatic
Leziuni histopatologice similare HBV
Epidemiologie:
Sursa de infecie omul
Modaliti de transmitere similare HBV
Receptivitate: persoane receptive la HBV,
purttorii Ag HBs
HEPATITA VIRAL D
Manifestri clinico-evolutive
Coinfecia
Hepatit acut sever, cu evoluie bifazic

(clinic, biologic, histologic)


Evoluie mai sever dect in HVB, dar vindecare

posibil
Suprainfecia
Tablou de hepatit acut sever pe starea de

portaj anterioar
Decompensare parenchimatoas insuficien

hepatic (pe teren de hepatit cronic / ciroz


viral B)
Dg.: Ag HDV (iniial), Ac HDV (IgM, Ig G)
HEPATITA VIRAL E
Hepevirus, 1 seritip, 5 genotipuri
Epidemiologie asemntoare HAV
Transmitere enteral
Predomin la adulii tineri
Rezervor animal (porcine)
Cauza comun a hepatitei n Asia, Africa, America

Central
Clinic:
debut acut
forme uoare / forme fulminante 1-2%
Nu se cronicizeaz, nu are efect oncogen
Serologie : Ac HEV Ig M, IgG dispar rapid dup
infecie
(9-12 luni)
Profilaxie: vaccin
Hepatite virale acute
aspecte clinice
INCUBAIA INCUBAIA MEDIE
(ZILE) (SPT)
HAV 15-45 4

HBV 30-180 8-12

HCV 15-160 7

HDV 30-180 8-12

HEV 14-60 5-6


Hepatite virale acute
aspecte clinice
Simptome prodromale: preced icterul cu 1-2 spt
Simptome constituionale:
Anorexie, greuri, vrsturi, balonri, durere n
epigastru, hipocondrul drept - SDR DIGESTIV
NESPECIFIC
Artralgii, mialgii
Astenie, fatigabilitate SDR INFECIOS
GENERAL
Cefalee, fotofobie
Febr 38-39C (HAV, HEV)
Coriz, angin, tuse - debut pseudogripal
Urini hipercrome, scaune decolorate cu 2-4 zile
anterior icterului
Debuturi atipice: pseudoreumatismal, alergic,
pseudochirurgical, neuropsihic
Hepatite virale acute
aspecte clinice
Perioada icteric
Dispare simptomatologia de debut
Icter instalat insidios, intensitate variabil, ~ 4
sptmni
Urini hipercrome, scaune decolorate
Sdr hepatosplenomegalic
Hepatomegalie, ficat sensibil, consisten moale
Durere, disconfort n hipocondrul drept
Splenomegalie, adenopatie cervical (20%)
Persistena sdr digestiv-dispeptic 1-2 spt
evol. Sever
Sdr astenic
Sdr hemoragipar
Hepatite virale acute
aspecte clinice
Perioada posticteric /
convalescena

2-12 sptmni
Dispar simptomele constituionale
Se normalizeaz aspectul emonctoriilor
Persist hepatomegalia i discret citoliz
Remisie clinico-biochimic complet:
1-2 luni (HAV, HEV)
3-4 luni n formele cu rezoluie ale hepatitelor
B, C
Hepatite virale acute
aspecte clinice - HVA
Hepatita A
Incubaia este variabil, ntre 21-45 de zile.
Debutul clinic poate mbrca manifestri
extrem de variate, determinnd conturarea
unor modele clinice:
modelul pseudogripal febr moderat,
reversibil (2-4 zile), cefalee, curbatur
modificrile de culoare ale urinei i scaunelor
-preced apariia icterului cu 3-5 zile.
modelul dispeptic inapeten, grea i
vomismente postprandiale, disconfort epigastric
modelul dureros - dureri n hipocondrul drept
Hepatite virale acute
aspecte clinice - HVA
modelul nervos - astenie, +/- semne
discrete de suferin cerebral (alterarea
ritmului veghe somn, iritabilitate,
bradipsihie, dificulti n concentrarea
ateniei, amnezie, dezorientare, agitaie
psihomotorie, tremurturi fine ale
extremitilor)
modelul reumatoid (rar n hepatita A,
mai frecvent n hepatita B): artralgii
persistente, mai ales nocturne
Hepatite virale acute
aspecte clinice - HVA
modelul urticarian, relativ rar, const
n apariia iterativ sau persistent a
unor exanteme pruriginoase cu aspect
urticarian
debutul purpuric +/- manifestri
hemoragipare ale mucoaselor , nazal i
genital
debutul icteric - n cazurile cu
simptomatologie de invazie absent sau
atenuat,
Hepatite virale acute
aspecte clinice - HVB
evolueaz autolimitant n cca 90-95% din
cazuri, avnd unele particulariti clinice:
incubaia este mai lung, ntre 45 i 160 de zile, de
ob. ntre 40-90 de zile
invazia este - mai lung: 7-14 zile, chiar i trei
sptmni; sunt mai dese formele de debut
reumatoid i neurastenic, mai rar debutul
pseudogripal
perioada de stare dureaz peste trei sptmni,
tendina descendent a icterului i sindromului de
citoliz fiind mai lent, n ciuda strii generale
bune a bolnavului
Hepatite virale acute
laborator
Sindromul citolitic
Creterea AST, ALT precede icterul, necorelat cu
gradul afectrii hepatice
Sindromul de retenie biliar
Creterea bilirubinei (ambele fraciuni)
Nivelurile mari (20 mg/dl)se coreleaz cu formele
severe
Sindromul hematologic
Leucopenie, limfocitoz, neutropenie
Sindromul hepatopriv
Scderea prooteinelor serice sintetizate exclusiv de
ficat (protrombina! semn precoce de gravitate,
prognostic sever; proconvertina, factorul Christmans)
Scderea capacitii de conjugare
Sindromul inflamator
Cresc Ig serice (M, G), hipergammaglobulinemie
Hepatite virale acute -
HVA: vindecare 100% fr sechele (0,1-1%
Prognostic
forme fulminante?)
HVB
95-99% din adulii anterior sntoi:
vindecare (1% din pacienii
imunocompeteni nu se debaraseaz de
Ag HBs)
Cronicizare mai probabil la
imunodeprimai
Forme severe la vrstnici, boli asociate
Bi mult crescut, scderea IP i
albuminelor
Mortalitate 0,1-1%
Hepatite virale acute -
Prognostic
HVC:
mai puin sever dect HVB, des forme
anicterice, cronicizare 85-90%
Evoluie spre ciroz: 20-50% din pacienii cu
hepatit cronic C
HVE
rata de fatalitate 1-2%, pn la 20% la gravide
Coinfecia HBV-HDV
fatalitate pn la 5%
Suprainfecia HBV-HDV:
risc mare de forme fulminante, mortalitate
crescut
agraveaz mult forma evolutiv a hepatitei B
Hepatite virale acute forme clinice

Hepatita acut anicteric


Hepatita acut icteric forma comun
Forma colestatic prognostic bun
Tablou de icter obstructiv (colestaz ihepatic) + Prurit
Bi t i Bi d, ALP, GGT, colesterolul
Forma prelungit simpl
Forma ondulant, cu recrudescene
Forme severe:
Hepatita fulminant prognostic sever, necroz masiv
Tineri!, boli hepatice cronice asociate (HCV)
HBV (50% din total), HDV, HEV (1-2% 20% gravide)
Tablou de insuf. hepatic acut + encefalopatie hepatic,
flapping tremor, halen acetonemic
Alterarea coagulrii i a metabolismului proteic
Mortalitate 80%
Hepatite virale acute -
complicaii
Pancreatita
Miocardita
Pneumonia atipic complicaii rare
Anemia aplastic
Mielita transvers
Neuropatia periferic
Porfiria cutanea tarda, lichen plan (dup
hepatit C)
Carcinom hepatocelular (HBV infecie din
copilrie; HCV - consecutiv cirozei)
Hepatita autoimun (dup hepatit A, B, C)
Hepatite acute virale - Tratament

Ro: internare (Potenial de evoluie


sever n primele 2-3 spt.)
Limitarea activitii fizice
Diet
hipercaloric peste 40-50
cal/kg/zi:
o Glucide 60-70%
o 4-5 g proteiena
o Lipide 50-60 g
o 1.5-2 l lichide
Hepatite acute virale - Tratament
Dietele rigide, impuse fr beneficiu
Aportul caloric majoritar dimineaa
4-5 prnzuri/zi
Preparare prin fierbere, fierbere sub
presiune
Hidro-zaharat-lacto-vegetarian,
ulterior lipide (ulei msline, unt)
Posibil PEV cu glucoz 10% (iniial),
supliment caloric parenteral
Hepatite acute virale -
Tratament
Tratament etiologic nu se recomand
Studii care susin rolul benefic al terapiei cu analogi
nucleozidici de reverstranscriptaz (Lamivudin) n
formele severe de hepatit acut B
Studii care evideniaz beneficiul monoterapiei cu
Interferon n trat. formelor acute de hepatit C
(RVS, reducerea cronicizrii)
Tratament individualizat (forma clinic,
teren)
evitarea medicaiei hepatotoxice, cu metabolizare
hepatic sau prod. de colestaz
Tratamentul afeciunilor asociate (ulcer,
gastroduodenite, parazitoze, carene nutritive)
Hepatite acute virale -
Tratament

Tratament simptomatic
Combaterea constipaiei
Tratamentul insomniei
Combaterea meteorismului, a
insuficienei pancreatice, a pruritului
(antihistaminice, colestiramin)
Antispastice
Hepatite acute virale -
Tratament
Suplimente vitaminice (Vit K n
sindroamele hemoragipare!)
corectarea carenelor anterioare
Substane lipotrope la pacieni cu
tare anterioare (Mecopar, Metaspar)
Hepatotrope, hepatoprotectoare: rol
discret adjuvant, dar nu asigur
vindecarea clinic /virusologic
Hepatite acute virale -
Tratament
Corticoterapia neindicat (favorizeaz
multiplicarea viral, cronicizarea) n
ciuda efectelor cosmetice
Indicaii: forme colestatice severe,
fenomene alergice intense, forme
prefulminante (IP sub 50% - discutabil)
Profilaxia hepatitelor acute virale
HAVRIX
ENGERIX
Ig anti-HBs: la copii nscui din mame Ag
HBs