Sunteți pe pagina 1din 90

BOLI INFECTIOASE

Facultatea de Stomatologie
Universitatea de medicina si Farmacie Carol Davila
Bucuresti

Sef lucrari Ana Maria Tudor


OBIECTIVE
1. Discutarea programei si a modului
de desfasurarea a cursului si
lucrarilor practice

2. Definirea notiunilor utilizate

3. Clasificarea germenilor
Programa

11 cursuri a cate 2 ore

7 zile a cate 3 ore - lucrari practice

Evaluari
pe parcurs- intrebari scurte care necesita
raspunsuri scurte si la obiect
Finala 50 intrebari grila raspuns
complement simplu
La sfarsitul lucrarilor practice examen-
obligatoriu nota de trecere
Boala infectioasa

OMS :

Cauzate de microorganisme patogene


(bacterii, virusuri, paraziti, fungi)

se poate raspandi, direct sau indirect, de


la o persoana la alta sau de la animale la
oameni (zoonoza)

http://www.who.int/topics/infectious_disease
s/en/
Microorganism patogen

Organisme capabile de reproducere care


se pot vedea numai cu ajutorul
microscopului (optic sau electronic)

Patogen caracteristici ce fac posibila


declansarea unei boli (infectie)
Definirea notiunilor de baza
Boala infectioasa
Germen etiologia bolilor infectioase
Antigen, anticorp
Caractere de patogenitate
Epidemiologia
Patogenia
Semiologia
Diagnosticul de laborator tipuri de
investigatii
Tratamentul
Profilaxia
Caractere patogenice ale virusurilor
efect citopatogen care duce la inactivarea
funciilor celulei, sau la distrugerea ei:
epiteliu bronic - M. influenzae;
neuroni - v. rabic;
limfocit T - CD4 - V. I. H. (HIV);

persistena /latent
VHS, VVZ;
integrare n genomul gazdei - VIH (HIV), VHB.
Caractere de patogenitate
FUNGI PARAZII
legate de penetrarea
legate de multiplicarea
lor intratisular;
intracelular i locul ei;
macrofage -
multiplicare sub Leishmania;
form filamentoas, cu hematii - Plasmodium;
distrugeri tisulare sau
reacie inflamatorie. metazoare - ciclu de
migraie i fixare.
Clasificarea Microorganismelor

Caracteristici Virusuri Bacterii Fungi Paraziti

Numar celule Una- una Pluricelulare Uni sau pluri


incomplet celulare- unele
a cu structuri
complexe
Material genetic ADN sau ADN si ADN si ARN ADN si ARN
ARN ARN
Cultivare Exclusiv Medii Medii Un organism
pe celule acelulare acelulare parazitat
vii
Clasificarea Virusurilor

ARN
1.Picornavirusuri
ADN 2.Orthomixovirusuri
1.Adenovirusuri 3.Paramixovirusuri
2.Herpes virusuri 4.Togavirusuri
3.Pox virusuri 5.Coronavirusuri
4.Hepadnavirusuri 6.Rabdovirusuri
5.Parvovirusuri 7.Arenavirusuri
8.Retrovirusuri
Virusuri ADN
1. Familia Adenoviride- 34 serotipuri; afectiuni respiratorii,
conjunctivite, eruptii, infectii sistemice la nou nascut,
gastroenterite, cistite hemoragice si glomerulonefrite

2. Familia Herpetoviride 8 tipuri Herpes simplex 1, 2,


Varicelozosterian, Epstein Barr, Citomegalovirus, HHV6
-Roseola infantum, HHV8 Sarcom Kaposi

3. Familia Poxvirusuri: Moluscum contagiosum, Variolei

4. Familia Hepadnaviridae Hepatitic B

5. Familia Parvoviridae- nr 19 megaleritemul infectios


Virusuri ARN
1. Familia Picornaviridae: Polio, Coxsackie, ECHO, Enterovirusuri
(72 VHA)

2. Familia Orthomyxoviridae: gripale

3. Familia Paramyovirusuri: paragripale, urlian, rujeolic, sincitial


respirator

4. Familia Togaviridae:
1. Arbovirusuri A (encefalite, miozite)
2. Arbovirusuri B (flavivirusuri): VHC, encefalite, febra galbena, denga
3. Rubivirusuri Rubeolic

5. Familia Coronaviridae: boli respiratorii, SARS

6. Familia Rabdoviride : Rabic

7. Familia Arenaviride: coriomeningita limfocitara, febra de Lassa

8. Familia Retroviridae
1. Lentivirusuri: HIV1, 2 HTLV
2. Leucemia cu celule paroase
Bacterii intracelulare
Caracteristici
La limita intre virusuri si bacterii
Au si ADN si ARN
Strict intracelulare
Raspund la tratament antibiotic
Chlamydii :
Psitacii- ornitoza;
Trachomatis: trahom, uretrita, pneumonie la sugar
Mycoplasma- 5 specii
M. pneumonie
Ricketsii transmise de artropode
3 genuri
Febra butonoasa, tifos exantematic, febra Q, boala
ghearelor de pisica
Bacterii
Clasificare in functie de
Colorarea Gram Poz, negativ,
Forma: coci, bacili, curbat
Toleranta la oxigen: aerobi,anaerobi

Caracteristici
Cresc pe medii acelulare
Raspund la antibiotice
Pot fi examinate la microscopul optic
Sunt celule complete
Coci Gram Pozitivi
Aerobi i facultativ
anaerobi.
Familia Microcoaccaceae gen Anaerobi
Staphylococcus: stafilococ
auriu, stafilococ coagulazo-
negativ, sau stafilococ alb, s. Familia
epidermidis, s. saprophiticus; Peptococcaceae
Familia Streptococcaceae -Peptococcus
-streptococ beta-hemolitic grup -Peptostreptococcus.
A; streptococi grup B, C, D, G;
-streptococi orali: s. salivarius
- grup viridans, s. mutans, s.
sanguis;
- pneumococ;
-gen Enterococcus: faecalis,
faecium,
Coci Gram Negativi
Aerobi

Anaerobi
Familia Neisseriaceae :
meningococ i gonococ, - Veillonella - plgi
Branhamella catarrhalis; infectate;
Moraxella - Megasphera
Acinetobacter.
Bacili Gram Pozitivi

Aerobi Anaerobi
- Clostridium
- Corynebacterium diphteriae (perfringens, tetani,
- Erysipelothrix rhusiopatiae,
botulinum, difficile)
- Bacillus (cereus,
- Listeria monocytogenes,
anthracis
-Lactobacillus
-Propionibacterium
acnes
Bacili Gram Negativi
Aerobi Anaerobi
Pseudomonas,
- Bacterioides sp.
Acinetobacter;
Brucella,
(fragilis),
Bordetella pertussis, -Prevotella sp.
Legionella -Fusobacterium sp
Campylobacter;

Aerobi Facultativ anaerobi

-Enterobacteriacee- E. coli, (ECEC, ECET, ECEH), Proteus


mirabilis, Salmonella, Shigella, Klebsiella, Enterobacter, Citrobacter,
Serratia, Yersinia
-Vibrionacee Vibrio, Aeromonas, Haemophilus, Pasteurella
Bacterii spiralate i incurbate

Familia Spirillaceae - gen Spirillium: Campylobacter jejuni, fetus;


Familia Spirochaetaceae - gen Treponema: Pallidum, Borrelia,
Leptospira;

Actinomycete si bacterii inrudi


Familia Actinimycetaceae - gen Actinomyces:
israelii;
Familia Mycobacteriaceae - gen Mycobacterium:
tuberculosis (BK), avium, intracellulare;
Familia Nocardiaceae - gen Nocardia;
Familia Streptomycetaceae - gen Streptomyces;
Caractere patogenice ale bacteriilor
1. Adeziunea

2. Secreia toxinelor;

3. Sinteza de enzime

4. Multiplicarea bacterian

5. Rezistenta la raspunsul imun

6. reacii de hipersensibilizare
Adeziunea

- flora bacterian rezident se opune ca o "barier"


proliferrii bacteriene exogene;

-particip adezinele bacteriene: prin fimbrii;

- exist receptori corespunztori pe mucoase;


Secreia toxinelor;

- exotoxine - proteice: tetanos, difterie, botulism, scarlatin,


gangren, holer;

- endotoxine - lipopolizaharidice, constituente ale peretelui BGN -


antigen O somatic, eliberate prin liza bacterian, oc endotoxinic;
Sinteza de enzime:

1. coagulaza - S. aureus,

1. streptokinaza - S. pyogenes,

1. betalactamaze - S. aureus, H. influenzae, (inactiveaz


betalactaminele);
Multiplicarea bacterian

- la bacterii cu multiplicare extracelular;

- bacterii cu multiplicare intracelular facultativ: n


macrofage;
-micobacterii, brucele,
-produc boli lente, cu recderi, hipersensibilizare de
tip ntrziat;
Alte caractere patogenice ale bacteriilor

- Rezistenta la raspunsul imun - polizaharidul


capsulei S. pneumoniae - aciune antifagocitar

- Reacii de hipersensibilizare (patogenia


poststreptococic: RAA, GNDA);
Fungi
genul Candida,
Histoplasma capsulatum
Cryptococcus neoformans,
Coccidioides immitis,
genul Aspergillus;
gen Mycrosporum,
Epidermophyton,
Trichophyton;
Paraziti
Protozoare (unicelulare) Metazoare (viermi)

rizopode - Entamoeba Trichinella spiralis


histolytica; trematode - Schistosma,
flagelate - Leishmania, Ancylostoma duodenalis,
Trypanosoma, Trichomonas Necator americanus
vaginalis, Giardia lamblia (ankilo-stomiaza);
ciliate - Balantidium coli
nematode Strongyloides;
sporozoare - gen
Plasmodium (malaria cestode - Taenia -
uman), Babesia, Toxoplasma cisticercoza.
gondii, Isospora,
Cyptosporidium;
Factorii de aparare
antiinfectioasa
Specifici

Nespecifici
Factorii nespecifici
flora microbiana normala
barierele anatomice si secretiile
reactia inflamatorie
reactia febrila
citokinele
sistemul complementului
celulele fagocitare
Factorii specifici
raspunsul imun umoral-
Limfocitele B stimulate devin plasmocite care produc
imunoglobuline sau anticorpi.

raspunsul imun celular - rol de distrugere a celulelor


non-self :
celulele infectate cu microorganisme cu dezvoltare
intracelulara : virusuri, bacterii intracelulare, fungi,
protozoare.
celulele canceroase.
grefele si transplantele.
participa limfocitele T citotoxice, NK (natural killer) si
K (kiler)
Principii generale de diagnostic in bolile
infectioase
1. Diagnostic epidemiologic
2. Diagnostic clinic
3. Diagnostic de laborator
Diagnostic epidemiologic
anamneza
contacte infectante (epidemie, cltorii
n zone endemice;- tratamente
parenterale, transfuzii de snge;)
cu sursa probabila sau dovedita de
germeni patogeni,
in perioada de incubatie
Existenta caii de transmitere
Diagnostic clinic

Anamneza:
istoricul bolii actuale, debutul, simptomele
i tratamentul ambulatoriu; antibiotice i
corticoterapie administrate recent;

Examenul clinic - complet i minuios

Dg se sindrom clinic pe baza


simptomelor si semnelor orienatre
catre anumite investigatii
Diagnostic de laborator
Regula de aur izolarea/identificarea
agentului cauzator

Teste directe

Teste indirecte

Teste orientative
Teste directe de evidentierea agentului
infectios cauzator

Recoltarea de probe de la pacient din locul care cel mai probabil


(pe baza anamnezei, aspectelor epidemiologice, clinice si a
semnelor obiective)

Evidentierea direct din proba bacterii pe frotiu

Cultivarea pe medii adecvate- bacterii, fungi, rar pt virusuri

Identificarea materialului genetic al germenului din produsul


aptologic reactia de polimerizare a lantului
Teste indirecte de identificarea a
germenului cauzator

Teste serologice
Evidentierea anticorpilor specifici sau
cresterea titrului acestora de 4 ori I
doua saptamani

Evidentierea unor
antigene/enzime/toxine ale germenului
Investigatii orientative si
complementare

Hemoleucograma

Probe inflamatorii

Investigatii imagistice

Probe biochimice din lichidele recoltate


TERAPIE ANTIBIOTIC - PRINCIPII
UN MEDIC BUN TIE
CE AB S PRESCRIE

UN MEDIC I MAI

BUN TIE I CE AB S
NU PRESCRIE

CEL MAI BUN MEDIC


ESTE CEL CARE TIE
I CND S NU
PRESCRIE AB..!
1. CND TRATM CU ANTIBIOTICE?
ANTIBIOTIC ANTITERMIC
Antibioticele se utilizeaz n exces!

administrare de antibiotice cnd


nu sunt indicate (30-50% dintre Asocieri cnd ar fi
prescripii sunt inutile!) suficient monoterapie

Mai ales:
infeciile virale tratate drept infecii bacteriene
Micoze topice tratate drept micoze sistemice
Colonizri bacteriene tratate drept infecii
RISCURILE EXCESULUI DE
ANTIBIOTICOTERAPIE

Efecte adverse
Costuri economice directe

Presiune crescut
pentru selecia/inducia
de mutante rezistente
Infecii ce nu necesit tratament antibiotic sistemic

Date de laborator - orientare rapid

a) Colonizri cu germeni considerate infecii


b) Infecii demonstrate a fi virale

Secreii purulente Infecie bacterian!!


2. Iniierea terapiei rspunde la cteva ntrebri
1. Dac decizia de a trata cu AB a fost luat, ai
efectuat prelevri pentru teste microbiologice?

... ai o ultim ans bun acum (ulterior rata pozitivitii


probelor va scdea cu fiecare doz de AB administrat)!

ECONOMIA LA METODE DIAGNOSTICE POATE COSTA


NZECIT LA TERAPIA ANTIBIOTIC!
2. Controlul procesului infecios necesit i
asanare invaziv a unui/unor focare septice?
Dac DA:

SUPERFICIAL PROFUND

Incizie i drenaj Drenaj percutan


sau
Intervenie chirurgical deschis

1.De preferat dup stabilizare funcii vitale i


dup iniiere AB
2.Amploarea minim suficient
Dac nu: continu supravegherea - indicaia de drenaj
poate s apar!
n cazul infeciilor severe, drenarea coleciilor septice
Crete rata supravieuirii
Reduce durata spitalizrii
Reduce consumul de antibiotice

AFORISM: PENTRU COLECTIILE PURULENTE CEL


MAI BUN AB ESTE BISTURIUL (ACUL)!
3. Dac ai decis s tratezi cu AB o infecie
acut de ce mai ntrzii?

Reducerea letalitii/duratei spitalizrii dac:


- terapie iniiat < 1h n meningite purulente
- terapie iniiat < 4h ntr-o pneumonie comunitar
3. STRATEGIA UTILIZRII AB
PROFILAXIE

a. Medical
- Expunere la patogeni viruleni: HIV, meningococ
- Pacieni imunodeprimai la risc pentru infecii: HIV (CD4<200/mm3),
transplant, splenectomizai...

b. Periintervenii invazive (de regul durat < 24 ore, iniiat cu 1h


nainte de intervenie)
- Risc endocardit: intervenii stomatologice, digestive, genitourinare
- Profilaxie general: traume abdominale, chirurgie cardiac,
protezare articular...
TERAPIE

Iniial acoperire suficient (90-100% posibile etiologii)

Ajustat - terapie intit


cel mai eficient AB
cel mai puin toxic AB
spectru ct mai ngust
cost/eficien analizat

Obs: n puine situaii util asocierea de AB n loc de un AB


Obiectivele terapei AB (infecii acute)

1. Iniierea terapiei cu o schem adecvat anse sporite


succes clinic

2. Modificare schem la moment optim


reducere risc rezisten
- reducere costuri terapie
- reducere durat spitalizare/cretere aderen/calitatea vieii

3. Durat optim terapie pentru a preveni recurene


Probleme particulare

1. Verificai n ghiduri/tabele... ce AB sunt permise n:


sarcin
lactaie

2. Date de farmacocinetic - penetraie tisular:


pulmonar
- bun: F-chinolone, macrolide i nrudite, betalactamine
- redus: aminoglicozide
LCR:
- excelent: metronidazol, cloramfenicol, fluconazol, antiTB
- suficient (la doze mari): ceftriaxon, ceftazidim, ampicilin
- sczut: glicopeptide, aminoglicozide, MLSK
FACTORI CE INFLUENEAZ ALEGEREA SCHEMEI INIIALE

PACIENTUL SITUAIA LOCAL

EPIDEMIOLOGIE
LOCAL

GHID NAIONAL
Germeni frecvent AB DISPONIBILE
ntlnii
GHID LOCAL
Rezistena lor la AB AB-TERAPIE

LIMITARE
DIRIJARE OPIUNE AB OPIUNI AB
Ce etiologii trebuie s acoperim i dac
exist risc de implicare tulpin rezistent

Ce informaii avem despre AB existente

Ce limitri avem (PK, probleme particulare


pacient, politici locale de AB-terapie: rotaie AB,
restricionare uz..., cost, AB inexistente)
REZULTAT

SCHEMA INIIAL AB-TERAPIE

ADECVAT SAU NU?


EXCESIV?
Risc rezisten?
Terapie iniial excesiv factor de risc pentru AB-rezist

Prescrierea unei scheme AB eficiente dar excesiv de


acoperitoare n raport cu situaia clinic dat.

Erodarea eficienei unor AB de rezerv: carbapeneme,


linezolid, voriconazol... mai repede dect ar fi normal

+ costuri directe
+ risc suplimentar efecte adverse
MONOTERAPIE SAU ASOCIERI AB?

Monoterapia ar trebui s fie regula, asocierea - excepia.

cnd intervine ns excepia?


1. Asocieri de AB n terapia iniial

Asocierea de AB permite:
creterea eficienei: anumite focare septice (endocardic,
osos)
lrgire spectru acoperit (pneumonii, neutropenic febril,
sepsis sever), mai ales dac exist risc de germeni
rezisteni
CRITERIUL EFICIENEI
Betalactamine +...

Partenerul de profesie Aminoglicozidul, F-chinolona

1. Nu exist dovezi ferme n favoarea eficienei sporite a


asocierii BL + AG (FQ) fa de monoterapia cu BL

2. n schimb, limitele utilizrii AG/FQ exist:


Aminoglicozidele: toxicitate renal, difuzie alveolar redus
F-chinolonele: inductori importani de rezisten (chiar ncruciat)
EXTINDERE SPECTRU ACOPERIT
Betalactamine +...
Invitaii speciali Glicopeptide, linezolid

Risc MRSA Risc VRE

Linezolidul: difuzie superioar n arborele respirator

n rest, riscul rezistenei impune restricionarea utilizrii lor!!!


2. Terapie intit asocieri de AB

eficien n cazul anumitor germeni/focare septice


limitarea selectrii rezistenei: tbc, HIV
MONITORIZARE PACIENT

zilnic Mai rar : 2/7, 3/7...

Clinic: T, AV, FR, TA, diurez... Teste de inflamaie


Focare septice - apar indicaii Hemograma
chirurgicale?
Uree, creatinin, ALAT, ASAT
Creatinin seric
Coagulograma
Hemogram
Imagistica
Date microbiologice
EVOLUIE NEFAVORABIL
EVOLUIE NEFAVORABIL

Terapie ineficient Alte cauze

Efecte
adverse Febr
neinfecioas
Febr de AB
EFECTE ADVERSE

Nelegate de doz Cumulative

Nefro-, oto-, hepatotoxicitate


Alergie Neutropenie, anemie
Toxicitate hematologic Dismicrobisme (C difficile)

Soluii

Terapie patogenic nlocuire AB incriminat (dac am soluii)


Eroare:
A monitoriza doar eficiena, nu i toxicitatea!
EVOLUIE NEFAVORABIL

Terapie ineficient Alte cauze

Germen
Focar(e)
rezistent septic(e)
nedrenate Suprainfecie
Infecie
plurimicrobian
Nu neglija rezultatul furnizat de laboratorul de
microbiologie!
Comunicare clinician - laborator!
Eroare: A neglija supravegherea focarelor septice!
EVOLUIE FAVORABIL

Trecere terapie
Dezescaladare iv po Continuarea
(switch) terapiei

Adaptare la Adaptare la
etiologia severitatea
demonstrat actual
(ngustare
acoperire)
Reduce costuri directe Reduce costuri
Reduce risc rezisten
Terapie iniial DEZESCALADARE
(probabilistic) Terapie intit

Switch (iv po)

Externare
Dezescaladare
= trecerea terapie iniial terapie intit

Dezescaladarea ar putea concilia dou tendine


aparent contradictorii:

Salvarea pacienilor cu infecii severe


i
Limitarea toxicitii, costurilor directe i a emergenei
rezistenei la antibiotice
n ce condiii putem ajusta terapia (dezescalada)?

Identificarea agentului etiologic i


caracterizarea sensibilitii sale la AB
Terapia intit

Activitate in vitro i Criterii PK respectate

+
Spectru ct mai ngust = impact minim colateral

De regul monoterapie!
4. PARAMETRII TERAPIEI ANTIBIOTICE

a) Durata terapiei
b) Dozele utilizate
c) Ritmul administrrii
d) Calea de administrare
e) Locul ngrijirii
ADMINISTRAREA DE AB

Durata optim

Eec terapie
Selectare AB-R

Raport optim eficien/toxicitate/selectare R

Toxicitate
Selectare AB-R

TIMP
Tendin la reducerea duratei terapiei AB

Reducere
costuri
directe Limitarea
emergenei
rezistenei
Probleme
1. Care este durata optim a terapiei/profilaxiei?
2. Impactul asupra rezistenei?
MODALITI DE REDUCERE A DURATEI TERAPIEI AB

Introducerea de
markeri biologici
(VSH, PCR, PCTQ
<0,25 ng/ml) Tatonare durat
minim eficient
1 AB/1 sindrom

Introducere de noi AB
EROARE: O singur durat a terapiei pentru toi
pacienii cu o anumit afeciune !

EROARE: Este greit s prelungeti un tratament


ineficient, dar la fel de eronat este s prelungeti unul
eficient !
B. DOZA

Pentru fiecare antibiotic exist o doz standard zilnic; ea


se modific n raport cu:

Focarul septic rata difuziei (ex: ceftriaxona/LCR)

Rezistena germenului izolat


Alterarea eliminrii AB cuantificat mai bine pentru
disfuncii renale (mai puin pentru cele hepatice)

Un AB: nu aceeai doz la toate infeciile!


C. RITM ADMINISTRARE
16
Time
Timpabove
n care MIC
C> 16
Cmax Cmax/MIC
Cmax > CMI
CMI

Concentration (g/mL)
Concentration (g/mL)

12 12
Concentraie

Concentraie
(mg/l)

(mg/l)
8 CMI 8 CMI
MIC MIC

4 4

0 0
0 6 12 18 24 0 6 12 18 24
Time (hours) Time (hours)
Timp (h) Timp (h)
t t>>CMI
MIC

16
AUC24/MIC
AUC 24/CMI
Concentration (g/mL)
Concentraie

12
(mg/l)

8 CMI
MIC

0
0 6 12 18 24
Time (hours)
Timp (h)
Optimizare terapie

AB Parametru PK/PD Obiectiv


de realizat
Timp-dependente
a) Fr efect postAB: T > CMI A mri timp
betalactamine (max la 4 x CMI)
expunere la AB

b) Cu efect post AB:


GP, macrolide, AUC/CMI Optimizare
cicline cantitate AB
AB Parametru PK/PD Obiectiv
de realizat

Doz-dependente

AG, daptomicina, Cmax/CMI optimizare cantitate


FQ, telitromicina AUC/CMI i concentraie max
RITM ADMINISTRARE

BL: administrare ct
mai apropiat a dozelor

AG: ct mai spaiat

Pev continu
La 24 (48?) h
D. CALEA DE ADMINISTRARE

PARENTERAL ORAL

infecii
celelate cazuri (aprox 80%)
severe
switch
intoleran digestiv
complian redus
biodisponibilitate redus AB po
E. LOCUL NGRIJIRII

SPITAL DOMICILIU

Infecii severe celelalte cazuri


fr alternative de terapia terapie post-switch
oral
condiii
economicosociale precare