Sunteți pe pagina 1din 24

HERNIILE HIATALE

Herniile hiatale reprezint hernierea unui organ abdominal,


de obicei stomacul, prin hiatusul esofagian al diafragmului

{
Exist dou tipuri de hernii hiatale:
1. Hernia hiatal tip I numit i hernie de alunecare sau
axial
2. Hernia hiatal tip II numit i hernie paraesofagian sau
prin derulare
HERNIA HIATAL DE ALUNECARE

I. DATE GENERALE
- Hernia hiatal de alunecare (HHA) este principala cauz
a refluxului gastro-esofagian (RGE). Aproximativ 80% din
pacienii cu RGE au o HHA.
- Mai rar RGE se datoreaz unei cardii incompetente fr
HHA.
- Esofagita peptic (EP) numit i esofagita de reflux este
principala complicaie a RGE.
- Principalele manifestri clinice ale HHA se datoreaz
producerii RGE i apariiei EP
- Deoarece HHA, RGE i EP sunt trei entiti clinico-
patologice strns corelate evolutiv ntre ele, vor fi studiate
mpreun
II. ELEMENTELE IMPORTANTE PENTRU
DIAGNOSTIC

1. Pirozis accentuat de poziia orizontal

2. Regurgitaie acr (acid) sau amar (biliar)

3. HHA evideniat la tranzitul baritat

4. EP diagnosticat prin biopsie endoscopic

5. Scderea presiunii de repaos la nivelul sfincterului


esofagian inferior

6. Expunerea anormal a esofagului la secreia acid


evideniat prin monitorizarea prelungit a pH-ului
III. ETIOPATOGENIE
A. Hernia hiatal de alunecare
HHA sunt hernii ctigate
Cauzele HHA sunt:
1. Cauze determinante:
a) obezitatea scade rezistena esuturilor prin infiltrarea lor
cu grsime
b) creterea presiunii intraabdominale: sarcin, constipaie,
eforturi fizice mari
c) deformrile rahidiene (scolioza, cifoza) determin
disfuncii ale pilierilor care se inser pe capii vertebrali (L1-
L3)
d) traumatismele toraco-abdominale
e) cauze iatrogene: gastrectomia, vagotomia, operaia
Heller
2. Cauze favorizante:
a) slbirea pilierilor i lrgirea hiatusului esofagian
b) slbirea elementelor de fixare a cardiei i esofagului la
hiatusul esofagian
B. Refluxul gastro-esofagian
RGE este determinat de alunecarea cardiei i a
esofagului abdominal n torace aceast poziie
determinnd:
a) tulburri de static i dinamic a jonciunii
cardioesofagiene
b) perturbarea mecanismului de valv realizat prin
deschiderea oblic a esofagului n stomac (unghi His
ascuit)
c) scderea presiunii de repaus la nivelul
sfincterului esofagian inferior (sfincter functional)
IV. ANATOMIE PATOLOGIC
1. Hernia hiatal de alunecare
a) se caracterizeaz prin faptul c jonciunea
cardioesofagian i fundul stomacului sunt deplasate
sus intratoracic n mediastinul posterior
b) sfincterul esofagian inferior este expus la
presiunea intratoracic sczut, fapt ce favorizeaz
RGE
c) poziia normal, intraabdominal, a esofagului
inferior face ca el s fie expus la o presiune mai mare
i foarte rar aceast situaie ajunge s se asocieze cu
refluxul
d) reprezint principala cauz a RGE
2. Refluxul gastro-esofagian
a) n mod normal cantiti mici de coninut gastric
pot reflua prin cardia, mai ales dup mese. Materialul
refluat stimuleaz peristaltica esofagului, care este
golit rapid
b) principala barier mpotriva refluxului este
sfincterul esofagian inferior
c) perturbri n funcionarea sfincterului esofagian
inferior favorieaz refluxul
d) complicaiile cele mai frecvente ale refluxului sunt:
- esofagita de reflux (peptic)
- ulcerul esofagian
3. Esofagita de reflux
a) se produce cnd:
- episoadele de reflux devin frecvente
- volumul refluxului este mare
- esofagul este incapabil s se evacueze rapid
b) este cauzat de:
- refluxul acid i pepsin n special
- esofagul este n mod particular sensibil la acizii
biliari care pot induce esofagita mai ales la pacienii cu
intervenii anterioare pe stomac (rezecii)
c) de obicei, esofagita este limitat la ultimii 7-10 cm ai
esofagului
d) daca inflamaia peretelui esofagian se agraveaz,
peristaltica este i mai mult compromis, cauznd o i
mai mare expunere a esofagului la secreia acid
e) se complic tardiv cu stricturi
V. DIAGNOSTICUL CLINIC
1. Simptomele principale ale refluxului i deci ale
HHA:
a) pirozisul
b) regurgitaiile
c) durerile epigastrice care au caracter de arsur;
pot iradia retrosternal, la baza gtului sau n spate
- Aceste simptome apar dup mese i sunt agravate de
schimbarea postural (aplecarea n fa, n somn sau
n repaus n poziie orizontal)
- Simptomatologia se remite parial sau complet prin:
- ingestia de ap sau alte lichide, precum i de
antiacide
- ridicarea n ezut sau n picioare
2. Semne clinice provocate de volumul herniei (apar n
herniile voluminoase care comprim plmnii i
cordul)
a) tulburrile respiratorii
- dispnee continu sau paroxistic care apare n
timpul mesei
- tuse spastic n decubitus
b) tulburri cardiace
- palpitaii, extrasistole
- dureri de tip anginos (care nu survin dup efort ci
n anumite poziii ale corpului care favorizeaz
mrirea herniei)
c) sughi incoercibil
3. Semne clinice datorate complicaiilor:
a) Disfagia poate deveni un simptom predominant i
este consecina formrii stricturii la nivelul esofagului
inferior; ea este semnul unui stadiu avansat al bolii
b) Paloarea este expresia clinic a anemiei datorit
sngerrilor mici i repetate

4. Semne clinice produse de afeciuni asociate HHA


a) litiaza biliar
b) ulcerul duodenal
c) stenoza piloric
VII. DIAGNOSTICUL PARACLINIC

1. Tranzitul baritat
Se face n
- poziie vertical
- decubit
- poziie Trendelemburg
a) Diagnosticul de HHA este susinut de prezena
supradiafragmatic a cardiei
b) Examenul n decubit este obligatoriu cnd se
suspicioneaz clinic o HHA, pentru c n aceast poziie se
observ mai bine localizarea supradiafragmatic a herniei
c) Tranzitul baritat mai poate evidenia
- complicaiile refluxului: stricturile peptice, ulcerul
esofagian
- modificri ale peretelui esofagian n cazurile de esofagit
sever
2. Esofagoscopia cu biopsie
Este util pentru:
a) a diagnostica prezena i a preciza gradul esofagitei
b) a evidenia o afeciune asociat (epiteliul
BARRETT)
c) a exclude alte afeciuni (n special neoplasmul)
S-a descris un grading endoscopic al esofagitei de
reflux clasificarea SKINNER i BELSEY
- gradul I: eritem al mucoasei distale
- gradul II: eritem mucos cu ulceraii lineare
superficiale
- gradul III: eritem mucos, ulceraie, fibroz
submucoas
- gradul IV: ulceraie ntins, stenoz fibroas pe
toat grosimea peretelui esofagian
3. Esomanometria
Permite evaluarea refluxului gastroesofagian, dand informatii asupra
functiei sfincterului.
Presiunea medie de repaus la nivelul sfincterului esofagian inferior
este in general mai scazuta la pacientii cu esofagita de reflux (15
mmHg) decat la subiectii normali (30 mmHg).
Pentru a putea afirma cu certitudine refluxul patologic presiunea
trebuie sa fie sub 6 mmHg.

4. Teste pentru determinarea directa a refluxului


a) Testul evacuarii secretiei acide studiaza eficienta peristalticii
esofagiene si a secretiei de saliva in evacuarea si neutralizarea acidului
(se instileaza 15 mg HCL 0,1 N in esofagul mijlociu, iar pacientul este
instruit sa inghita la diferite intervale)
b) Monitorizarea prelungita pentru 24 ore a pH-ului in esofagul inferior
ofera cele mai precise date asupra refluxului pentru ca permite:
- masurarea expunerii esofagiene totale;
- determinarea frecventei episoadelor de reflux;
- identificarea perioadelor din zi in care refluxul este maxim
VIII. Complicatii
1. Esofagita datorata refluxului este complicatia cea
mai frecventa si cea mai grava

2. Ulceratii superficiale ale mucoasei

3. Arii denudate de epiteliu la nivelul esofagului distal


(3 cm sau mai mult) sunt inlocuite cu epiteliu
glandular heterotopic (columnar) esofag Barrett.
Jonctiunea scuamo-columnara este frecvent sediul
unei stricture.
La nivelul epiteliului heterotopic pot apare ulcere
penetrante si adenocarcinoame.

4. Aspiratia materialului refluat poate produce


pneumonii si mai rar abcese pulmonare.

IX. Tratament
1. Masuri de ordin igieno dietetic
2. Tratament medical
3. Tratament chirurgical
4. Tratamentul stricturilor

1. Masuri de ordin igieno dietetic


a) Pacientul nu trebuie:
- sa se intinda la orizontala dupa mese;
- sa manance o masa tarzie inaintea orei de culcare.
b) In timpul somnului capul bolnavului se va afla pe un
plan mai ridicat decat cel al corpului.
c) Mesele trebuie sa fie:
- mici si repetate: mentin continutul gastric neutru si
evita distensia gastrica;
- sarace in grasimi si bogate in proteine: cresc tonusul
sfincterului esofagian inferior si scad refluxul.
2. Tratamentul medical
a) Medicamente prokinetice:
- Cisapride
- Metoclopramide
Sunt utile pentru:
- cresterea tonusului sfincterului esofagian inferior;
- cresterea peristalticii esofagului si stomacului.
b) Medicamente antisecretorii:
blocanti ai receptorilor H2: Cimetidine si Ranitidine;
inhibitori ai pompei protonice: Omeprazole
Aceste medicamente:
- sunt indicate in formele usoare si medii de esofagita in cure de 8
12 saptamani;
- remit complet simptomatologia si vindeca esofagita la 80 85%
dintre pacienti;
- nu imbunatatesc nici presiunea sfincteriana si nici peristaltica
esofagiana, de aceea recaderile sunt frecvente cand tratamentul este
discontinuu;
- nu sunt utile in esofagita severa.
c) Antiacidele sunt utile in tratamentul esofagitei.
3. Tratamentul chirurgical
a) Este indicat la aproximativ 15% dintre pacienti si anume la cei care:
- au simptome persistente sau recurente in ciuda unui tratament
medical adecvat;
- prezinta incompetenta mecanica completa a sfincterului
(presiune sub 6 mmHG);
- prezinta sau dezvolta stricturi in timpul tratamentului.

b) Obiectivele tratamentului chirurgical sunt:


de a repozitiona sigur jonctiunea gastroesofagiana si ultimii 5
cm ai esofagului in situatia lor normala intraabdominala;
de a intari sfincterul gastroesofagian;
de a ingusta orificiul hiatal largit prin suturi posterioare care
apropie pilierii.

c) Interventiile chirurgicale practicate se numesc operatii antireflux si


pot fi efectuate:
- pe cale abdominala;
- pe cale toracica;
- laparoscopic.

d) Procedeele operatorii mai des folosite:
Fundoplicatura NISSEN: inconjurarea completa a ultimilor 3 4 cm ai
esofagului cu fundusul gastric astfel incat sfincterul esofagian trece printr-un
scurt tunnel gastric.
Fundoplicatura BELSEY: fundusul acopera numai 270 din circumferinta
esofagiana.
Procedeul TOUPET: hemivalva tuberozitara retroesofagiana.
Procedeul DOR: hemivalva tuberozitara anterioara esofagului.

4. Tratamentul stricturilor
a) Tratamentul dilatator
se practica cu bujii metalice si este indicat in stricturile moderate.
b) Tratamentul chirurgical
Este indicat in caz de esec al tratamentului dilatator si in stricturile
rigide.
Se practica extirparea esofagului purtator de esofagita si stricture si
urmata de esofagoplastie (interpozitie de colon).

X. Prognostic
Tratamentul chirurgical ofera rezultate bune la 90% dintre pacienti.
Restul de 10% vor avea reflux persistent sau recurent.
HERNIA HIATALA PARAESOFAGIANA

I. Elementele importante pentru diagnostic:


1. Este rara mai putin de 10% din herniile
hiatusului esofagian.
2. Frecvent este asimptomatica.
3. Complicatiile frecvente:
- obstructia mecanica (stenoza);
- incarcerarea;
- strangularea.
II. Anatomie patologica
1. HHP reprezinta hernierea adevarata a unui sac
peritoneal printr-un defect al membranei
frenoesofagiene.
2. O parte (cel mai frecvent marea tuberozitate) sau
uneori tot stomacul herniaza in torace in imediata
apropiere si la stanga jonctiunii gastroesofagiene care
ramane in pozitie normala.
3. Ulterior, in sacul herniar, pot patrunde: marele
epiploon, colonel transvers, splina, ansele intestinului
subtire.
4. Evolutia naturala a acestui tip de hernie este spre
marire progresiva.
5. Sfincterul esofagian inferior functioneaza normal si
refluxul nu se produce.
III. Diagnosticul clinic
Un numar mare de HHP sunt asimptomatice.
Diagnosticul este precizat in urma unui examen radiologic efectuat de
rutina sau pentru diagnosticarea altei afectiuni.
Alte cazuri prezinta urmatoarele simptome:
- dureri epigastrice postprandiale;
- eructatii gazoase;
- senzatie de plenitudine dupa mese;
- zgomote hidroaerice in torace;
- disfagie;
- satietate precoce;
- varsaturi postprandiale;
- tuse chintoasa;
- palpitatii (cauzate de aritmii cardiace).

IV. Diagnosticul paraclinic


Tranzitul baritat:
- marea tuberozitate gastrica sau stomacul in intregime se afla in torace,
adesea volvulat;
- cardia este situate in pozitie subdiafragmatica, element caracteristic
pentru HHP.
V. Complicatii
In evolutia unei HHP pot apare frecvent complicatii care sunt foarte
grave:
1. Hemoragia - poate fi:
a) oculta este cauzata de eroziuni ale mucoasei gastrice care este
frecvent congestionata;
b) abundenta, exteriorizata prin hematemeza si melena este generata
de un ulcer localizat la nivelul stomacului herniat.
2. Stenoza se produce mai frecvent la nivelul jonctiunii esogastrice ca
rezultat al torsiunii si angularii la acest nivel
3. Volvulusul gastric este frecvent intalnit in HHP; el poate fi intermitent
sau permanent.
4. Incarcerarea
5. Strangularea
- Poate complica un volvulus.
- Este urmata de perforatia stomacului ischemiat si gangrenat in sacul
peritoneal, mediastin, pleura sau pericard.
- Are un prognostic grav, de cele mai multe ori fatal.
6. Ulcerul in portiunea gastrica herniata se poate complica cu hemoragie
sau perforatie.

VI. Tratament
Datorita riscului aparitiei unei complicatii foarte
grave, tratamentul chirurgical este indicat in toate
cazurile de HHP in care starea generala a pacientului
ii permite (chiar si in cele asimptomatice).
De obicei, se practica:
a) Reducerea stomacului in abdomen;
b) Rezectia sacului (de preferat) sau abandonarea
lui;
c) Inchiderea orificiului hiatal largit;
d) Fixarea stomacului prin sutura la teaca
posterioara a muschiului drept abdominal
(gastropexie anterioara).