Dr. Juan E.

Rubio Santos
Mdico de Familia
Introduccin
Utilidad
Respuesta variable
Interacciones
Indicaciones
Modo de control
Aspectos farmacolgicos
Conc plasm mx 1-9h, VM 31-48h, efecto
anticoagulante 48-120h.
Bloquea la sntesis de los factores de
coagulacin dependientes de la Vit K.
No bloquea a la Vit K.
No bloquea a los factores de coagulacin
dependientes de la Vit K.
VII-6h, IX-24h, X-40h, II-60h.
Indicaciones
FA segn las escalas CHADS2, CHAD2DS2-VASC
y HAS-BLED.
Valvulopata mitral con embolismo sistmico
previo (ESP), hipertrofia auricular izqda (HAI)
> 55mm en ecocardiograma.
Prolapso de la vlvula mitral con AIT a pesar
de AAS o ESP.
Valvulopata artica con ESP.
Bioprtesis valvulares con ESP, trombos en
AI o HAI.
Prtesis valvulares mecnicas.
Indicaciones
Miocardiopata dilatada con FE < 30%
IAM anterior extenso si hay disfuncin severa
del VI (FE < 35%), ICC, ESP, TEP o FA.
TEP y TVP.

El rango del INR debe estar entre 2 y 3, excepto

en las
prtesis mecnicas (2,5-3,5).
Contraindicaciones
Absolutas:
- Alergia al ACO.
- Hemorragia activa (ulcus sangrante, neoplasia
ulcerada).
- HTA grave no controlada (PA > 180/120).
- Ditesis hemorrgica.
- Aneurisma intracerebral.
- Hemorragia intracraneal reciente (< 1 mes).
Contraindicaciones
Relativas:
- Retinopata hemorrgica (valorar gravedad).
- Ulcus gastroduodenal activo.
- Mala absorcin intestinal.
- Alcoholismo activo.
- Escaso nivel mental.
- Epilepsia.
Contraindicaciones
Relativas:
- Alteraciones mentales (tendencia al suicidio).
- Pericarditis con derrame.
- Gestacin.
- Pronstico vital infausto a corto plazo.
Interacciones
farmacolgicas
Potencian: Amiodarona, fibratos,
cotrimoxazol, fluconazol, metronidazol,
tetraciclinas, aminoglucsidos, anticidos que
tengan Mg, ATC, macrlidos, clindamicina,
omeprazol, paroxetina, prednisona a altas
dosis, propanolol, sertralina, alopurinol,
quinolonas, tramadol.
Interacciones
farmacolgicas
Inhiben: Barbitricos, fenitona, rifampicina,
carbamazepina, dicloxacilina, espironolactona,
haloperidol, sucralfato, xantinas.
No interfieren: Amoxicilina, atenolol,
atorvastatina, bisoprolol, captopril, celecoxib,
clavulnico, codena, dextrometorfano,
digoxina, fluoxetina, furosemida, HCTZ,
insulina, glibenclamida, lactulosa, levodopa,
loperamida, losartn , metoclopramida,
paracetamol, ranitidina, acetilcistena,
valproato, verapamilo.
Interacciones no
farmacolgicas
Alto contenido de Vit K: Coliflor, espinaca,
esprragos, perejil, alverjitas, col, brcoli,
nabo, garbanzo, lechuga, palta.
Moderado contenido de Vit K: Zanahoria,
tomate, apio, pepino, cebolla, pimiento,
ciruela, manzana, mayonesa, aceite de soya.
Inicio de la
anticoagulacin
Depende de la rapidez con la que se desea
obtener el efecto anticoagulante. De ser
urgente (TEP, TVP, ES) asociar HBPM y
Warfarina hasta conseguir INR en rango para
luego suprimir la HBPM. De no ser necesaria
una anticoagulacin rpida, usar Warfarina
5mg/da. En caso de insuf renal, heptica,
desnutricin o ancianos, empezar con 2,5mg.
Control y seguimiento
INR al 4 da de iniciada la anticoagulacin.
Ante un INR con una media en 2.5, se espera
una desviacin de 0.7, por lo que el rango
normal puede ampliarse a 1,8-3,2.
Dejar de tomar un da el ACO, disminuye el
INR entre un 25 y un 50%.
Los cambios se hacen en base a la DTS.
Ajustes del INR
Con rango deseado: 2-3.
* 1,5: Subir DTS un 15%. Control en 7d.
* 1,5-1,8: Subir DTS un 10%. Control en 7d.
* 1,8-3,2: INR previo estable? S, control en un
mes. No, control en 7d.
* 3,2-4: Disminuir la DTS un 10%. Control en 7d.
* 4-5: Omitir una dosis. Disminuir la DTS un
10%. Control en 7d.
Ajustes del INR
Con rango deseado: 2-3.
* 5-7: Sin sangrado (suprimir 1-2 dosis y
disminuir DTS un 15%, control en 2d), con
sangrado leve (suprimir una dosis y
administrar Vit K 2-4mg oral en una dosis,
control en 24h), con sangrado severo (Vit K
10mg EV y derivar al hospital).
* 7: Sin sangrado (suprimir dosis y administrar
Vit K 2-4mg oral, control en 24h), con sangrado
(Vit K 10mg EV y derivar al hospital).
Ajustes del INR
Con rango deseado: 2,5-3,5.
* 2: Subir la DTS un 15%. Control en 7d.
* 2,1-2,3: Subir la DTS un 10%. Control en 7d.
* 2,3-3,7: INR previo estable? S, control en un
mes. No, control en 7d.
* 3,7-4: Disminuir la DTS un 5-10%. Control en
7d.
* 4-5: Disminuir la DTS un 10-15%. Control en
7d.
* Valores superiores: Como en el caso de
necesitar
Situaciones especiales
AINES: Desaconsejados por aumentar el
riesgo de dao al tracto digestivo superior. De
ser necesarios, asociar gastroprotectores.
Preferir inhibidores de la COX-2.
Diarrea: Si dura ms de 2 das, adelantar el
control del INR y, de ser necesario, usar
Loperamida.
Valsalva: Evitar el estreimiento crnico. Dar
laxantes pero evitar los estimulantes del
peristaltismo. Preferir la Lactulosa.
Situaciones especiales
Anticoncepcin: Se desaconseja la gestacin.
Los ACO atraviesan la BP y la BHE.
Gestacin: Si se da, evitar los ACO el primer
trimestre y el ltimo mes. Usar HBPM.
Lactancia: Aunque pasan a la leche, no la
contraindican.
Ciruga menor: Se debe sopesar el riesgo de
hemorragia debido al procedimiento frente al
riesgo emblico de suprimir la anticoagulacin.
Ciruga
menor/Procedimientos
Riesgo alto de sangrado: Exodoncias
mltiples, mtodos diagnstico/teraputicos
invasivos (endoscopas, cistoscopas, etc). No
dar ACO los 3 das previos con INR diario.
HBPM si INR menor de 2. Llevar a cabo el
procedimiento si el INR est entre 1,5 y 2.
Reiniciar ACO la tarde del procedimiento
manteniendo la HBPM hasta INR mayor de 2.
Ciruga
menor/Procedimientos
Riesgo moderado de sangrado: Exodoncia
simple, biopsia superficial, abscesos. Corregir
el INR si est alterado. Si est en rango, no
hace falta modificar pauta. Asociar
antifibrinolticos locales (comprimir con gasa
empapada en 1 ampolla de c Tranexnico
2min c/6h por 1-2 das) y/o suturar.
Riesgo mnimo de sangrado: Endodoncia,
limpieza dental. Si INR est en rango, no
precisa actuacin especial.
Ciruga mayor: urgente o
programada
Manejo a cargo de la respectiva especialidad
quirrgica en
comunicacin con Hematologa, de ser necesario.
Criterios para referir a
Hematologa
Previa coordinacin, en los sgtes casos:
INR variable sin causa conocida.
Hemorragias menores repetidas y/o mayores
con INR en rango.
Episodios tromboemblicos arteriales con INR
en rango.
Contraindicaciones relativas para iniciar la
TAO.
GRACIAS