Leziuni endo-parodontale

Temenul de afectiune 1964-Simring si Goldberg

endo-parodontala defineste

afectiuni cu etiologie
-fie endodontica,
- fie parodontala,
fara a preciza care afectiune a aparut prima sau daca cu
adevarat sunt combinate.
Fara a intelege etiologia primara a acestui sindrom
endo-parodontal nu este posibil un tratament corect.
 Boala parodontala este definita ca o boala a structurilor ce
sustin dintele:
-osul alveolar
-ligamentul alveolo-dentar
-gingia

Este clar ca aceleasi structuri pot fi afectate si de boala

pulpara
 Produsii inflamatiei pulpare pot patrunde in structurile
parodontale prin:
-foramenul apical
-canalele laterale si accesorii
Boala parodontala poate:

-prin progresia ei apicala

-mobilitatea dentara mare
-anumite interventii de tratament parodontal sa influenteze
nefavorabil circulatia prin vasele pulpare.
 Interrelatia celor doua afectiuni trebuie cautata in
dezvoltarea embriologica
Amandoua provin din mezoderm
In dezvoltarea mugurelui dentar o portiune din
mezoderm se dezvolta si devine pulpa
Din mezodemul ramas se dezvolta parodontiul
In timpul dezvoltarii radacinii o suvitadin tesutul
mezodermic poate fi prinsa (blocata) de radacina
 Mai tarziu acasta suvitapote sa devina:
-canale accesorii
-canale laterale
Aceste canale accesorii pot sa apara si

prin:
-formarea dentinei in jurul vaselor
-pierderea continuitatii tecii Hertwig
(in timpul formarii dentinei radiculare)
In timp, cele mai multe din aceste comunicatii sunt
sigilate de catre cement sau dentina secundara
(aportul sanguin urmand sa se faca aproape exclusiv
pe la apex).
 Unele din aceste porti de comunicare raman totusi
deschise si ele impreuna cu:
-foramenul apical
-tubulii dentinari
sunt cai prin care agentii etiologici pot trece spre
pulpa si periodontiu si invers.
LEZIUNI ENDO-PERIO
Clasificare: Simon, Glick & Frank (1972)

1 Endo lesion
1 Endo lesion cu 2 Perio involvement
1 Perio lesion
1 Perio lesion with 2 Endo involvement
True Combined lesion
1 Endo 1 Endo (furcation) 1 Endo, 2 Perio

1 Perio 1 Perio, 2 Endo True combined lesion

 Datorita relatiei stranse intre endodontiu si
parodontiu au fost propuse mai multe clasificari
pentru a delimita tipurile de situatii care pot
necesita o terapie comuna sau individuala
WEINE propune o astfel de clasificare in patru
clase:

Clasa I:
dinte n care simptomele clinice i radiografice
mbrac nfiarea de boala parodontal dar
sunt date de afectarea pulpei
 Clasa a II-a: dinte care prezint n acelai timp
mbolnvire pulpar sau periapical
i boal parodontal

Clasa a III-a: dinte care necesit terapie endodontic

i amputaie radicular pentru a obine vindecarea
parodontal

Clasa a IV-a: dinte care d.p.v. clinic i Rx. simuleaz

mbolnvire pulpar dar de fapt prezint boal
parodontal
INTERRELATIA DINTRE AFECTIUNILE PULPEI SI
PARODONTIU

Efectele bolilor pulpare asupra parodontiului sunt

bine cunoscute
Efectul invers al bolii parodontale asupra pulpei
rmne nc neclar
Se consider c pulpa poate fi implicat numai dac
leziunile parodontale afecteaz zona apical, altfel
n pulp apar numai modificari minore
 Simptomele clinice ale pulpitei la pacientii
cu parodontopatii sunt mai degraba legate
de tratament decat de boala parodontala
Interventiile chirurgicale de planare radiculara pot
indeparta cementul si sa expuna numerosi tubuli
dentinari prin care agentii etiologici pot intra si
inflama pulpa
Smear layer-ul format prin tratament poate obtura
temporar intrarea in canalicule, insa dupa aprox. o
saptamana se dizolva
Desi aceste pulpite care apar dupa imbolnaviri sau
tratamente parodontale sunt reversibile, uneori este
necesar tratamentul lor
 Toatecauzele parodontale:
leziuni parodontale care chiar dac nu

ajung pn la apex pot trimite stimuli

toxici prin canalele dentinare
tratamente chirurgicale
tratamente medicamentoase ale bolii
parodontale pot, prin solicitari repetate,
s duc la o stare de involuie-inflamaie
cronic care face s scad puterea de aparare a
pulpei
Deci, boala parodontal poate contribui la
inflamarea pulpei chiar dac nu ajunge pn la
apex. Cile endo i periodonto sunt reciproce
 Boala parodontala este progresiva prin natura sa.
ncepe n anul gingival i migreaz ctre apex pe
msur ce depozitele de plac bacterian i tartru
produc inflamaie care distruge inseria epitelial
Calea de drenaj este anul gingival, de aceea
episoadele acute sunt rare
Aceste leziuni pot infiltra:

canalele laterale i accesorii

tubulii dentinari expusi
i pot produce modificri pulpare, dar directia de
evoluie rmne spre zona apical
 esutul pulpar sntos este nalt polimerizat i bine
vascularizat, rezistent n faa infeciei
Att timp ct suportul vascular este asigurat prin apex,
pulpa rezist la atacurile prin cele doua ci amintite (canale
lat., accesorii si tubulii dentinari)
Pot apare cel mult:

- calcificri
- modificri degenerative minore
 Dac leziunea parodontal sau tratamentul ei compromit
vascularizaia prin apex, va apare necroz pulpar cu
exacerbarea bolii parodontale
Prognosticul n acest caz depinde n general de natura bolii
parodontale
Terapia endodontic trebuie instituit prima pentru c altfel
iritaiile pulpare se opun procesului de reparare parodontal
Boala pulpar - aici afeciunile pot fi cronice sau acute
 n procesul cronic, degenerarea apare lent.
nalta polimerizare a pulpei face ca ea s reziste la
degradarea enzimatic
Inflamaia pulpar (spaiul relativ nchis)

este asociat cu creterea presiunii

intrapulpare.
Rezult zone de:
-infarct
-necroz de coagulare
i pulpa va fi tot mai afectat
Presiunea mare din spaiul endodontic poate
mpinge agenii toxici prin:
-canalele laterale i accesorii
-foramenul apical
 Leziunile corespondente in parodontiul adiacent se
pot uni (prin coalescenta)
Leziunile endodontice pot drena in lungul
ligamentului parodontal formand fistule apico-
gingivale
Sau pot drena prin:

-canalele laterale (in coronara a rad.)

-canalele accesorii in zona interradiculara
Vor apare astfel pseudo-pungice
simuleaza boala parodontala.
Se numesc parodontite marginale retrograde

si progreseaza in sens opus fata de parodontitele

marginale
 Aceste parodontite retrograde evolueaza fara
caracteristicile de baza ale bolii parodontale si de cele mai
multe ori fara distrugerea cementului si a ligamentului
alveolo-dentar
Tratamentul endodontic face ca aceste fistule si pseudo-pungi

sa se vindece
Daca nu se trateaza la timp apare afectarea parodontala
secundara cu inrautatirea prognosticului
 Dg. leziunilor pulpo-parodontale poate fi
relativ simplu in cazul in care dintele a fost:
dispensarizat
exista Rx. multiple (in evolutie)

Daca exista dubii si nu sunt radiografii, testele de vitalitate

pozitive exclud o etiologie endodontica
Uneori testele de vitalitate sunt neconludente; de ex.la
pluriradiculari, cu necroza partiala
 Dg. la un dinte devitalizat cu leziuni parodontale este mai
dificil pentru ca se precizeaza mai greu daca situatia pulpara
este: cauza, efectul sau apare accidental alaturi de leziunea
parodontala
Dg. diferential cu fracturile radiculare veticale (mai ales la
dintii stalpi de punte)
Leziunile parodontale sunt similare cu leziunile pulpo-

parodontale. Adesea este nevoie de expunere chirurgicala

pentru dg.
 Dintii fara tratament endodontic dar care au
- carii profunde, extinse
- obturatii mari
pot fi suspicionati de o etiologie endodontica
pentru unele afectiuni parodontale marginale
Dintii cu microproteze pot avea uneori afectiuni

pulpare. Ei au suferit mai multe injurii:

- eventuale carii
- eventuale obturatii
- slefuiri
- amprenta, etc.
 In plus, odata cu cimentarea coroanei, pot apare traume
ocluzale, deci o noua insulta asupra pulpei deja compromise
Aceste efecte se cumuleaza si pot da necroze pulpare la dintii
cu microproteze
Daca pacientul are afectare parodontala limitata doar la un
dinte cu microproteza este de asteptat o etiologie endodontica
Parodontopatia marginala afecteaza de obicei mai multi dinti
 Reamintim ca p.m. pleaca de la nivel cervical si ajunge la
ulterior spre apex
Invers se intampla pentru leziunile endodontice

Testarea pungilor cu o sonda parodontala poate oferi

informatii despre evolutia leziunii si despre prezenta sau
absenta tartrului pe suprafata radiculara
Cand nu putem pune un dg. corect este bine sa punem
hidroxid de calciu in canal
 Hidroxidul de calciu este:
- bactericid
- antiinflamator
- proteolitic
- inhiba rezorbtia tes. dure
- favorizeaza reparatia
Obtureaza temporar caile de comunicare:

- canale laterale
- canale accesorii
Cand etiologia este endodontica vindecarea apare in cateva

saptamani sau luni

 Deoarece leziunile parodonale cu etiologie endodontica sunt
de obicei reversibile doar prin tratament endodontic, trebuie
sa rezistam tentatiei de a realiza tratament parodontal prin
tehnici invazive care constituie o insulta pentru insertia
epiteliala si sa intarzie vindecarea
 Daca leziunile parodontale persista in conditiile
unui tratament corect inseamna ca:
- dg. nu a fost corect (cele doua leziuni pulpo-
parodontale au fost combinate)
- boala parodontala a afectat secundar pulpa

Se trece la terapia parodontala sau la extractie

CAZ 4
PANA AICI
 EFECTUL RESTAURARILOR DENTARE
ASUPRA PARODONTIULUI

Factori favorizanti si factori iatrogeni

Trei aspecte diferite
1. Evaluarea initiala. Important sa se evalueze
conditia tes. parodontal inainte de restaurarea
dentara si sa se ia toate masurile de tratare si
vindecare daca acesta este afectat.
 2.Traume minime in timpul tratamentului.
In timpul tratamentului restaurator dentar
trebuie ca traumele parodontale sa fie minime.
Daca tesutul parodontal era sanatos initial si
traumele sunt minime, se vindeca rapid si fara
sechele.
Traumele mari pot lasa sechele, o oarecare
alterare permenenta a conturului gingival.
 3. Restaurarea morfologiei initiale pentru controlul
placii bacteriene
Este imperativa mentinerea morfologiei
dentare originale pentru a se putea indeparta
zilnic placa bacteriana (adaptarea obturatiilor sau
incrustatiilor la nivelul suprafetei dentare).
Atentie ! Rasinile compozite nelustruite bine
au tendinta de a incuraja formarea placii.
 TRATAMENT:

1. Imbunatatirea starii tesutului gingival

inaintea tratamentului restaurator mai ales
daca marginea cervicala a restaurarii trebuie
plasata subgingival: indepartare tartru, placa
tesutul hipertrofiat nu trebuie eliminat chirurgical.
2. Imbunatatirea restaurarilor plastice existente

remodelarea si lustrirea obt.vechi debordante,

inlocuirea lor dupa disparitia inflamatiei.
 3.Mentinerea ocluziei
a) mentinerea punctelor de contact; cel mai frecvent
sunt interesate versantele cuspidiene deviate pe
suprafata ocluzala a dintelui adiacent sau
antagonist.
De ex. in relatia centrica versantul distal al m1
poate angaja un versant mezial al unui M1
La inchiderea in RC M1 se misca spre distal si in
spatiul interdentar creat retentioneaza alim.
La deschiderea gurii M1 revine si retine alim.
Necesita remodelarea versantelor cuspidiene.
 b) mentinera suportului posterior. In lipsa dintilor
din zona de sprijin tot efortul este preluat de dintii
frontali cu consecinta suferinta parodontala.
4. Plasarea marginii obt. in raport cu gingia

- ideal in afara - deasupra

- bizotarea marginilor cavitatilor
- folosirea digii si a penelor de lemn
- snur gingival de retractie
 Indepartarea locala a tes. gingival cu inflam. cronica
prin:
- acid tricloracetic
- electrocauterul
- laser-ul
detartajul subgingival

plasarea matricilor:

- adaptate foarte exact

- mentinute cu pene de lemn
 5. Anatomia aproximala corecta
Termenul de profil emergent se refera
la conturul dintelui, la marginea
gingivala.
O margine proeminenta a unei obt. din
orice material - cea mai periculoasa
alterare a profilului emergent
Obt. proximale in exces mai periculoase decat cariile
proximale pt. parodontiu
 ZONA DE CONTACT
Conturul proximal coronar este foarte important si
dificil de realizat cu materiale plastice
Suprafata trebuie sa fie neteda si lustruita
Caracteristicile zonei de contact:

a) aria de contact la un dinte lateral trebuie sa

fie la aprox. 1-2 mm sub inaltimea maxima a
crestei marginale
b) AC nu trebuie sa fie > de 1-2 mm in sens O-G
si sa se extinda V-O aprox. din latimea d.
vecin
 c) la arcada superioara AC este situata de
obicei usor spre partea V a liniei
mediene mezio-distale
d) la arcada inferioara AC este pe linia

mediana
e) la pacientii tineri AC este mai ingusta

vestibulo-oral
f) pe masura ce pacientul imbatraneste

AC se largeste
g) spatiul interproximal cu AC corecta
trebuie sa aibe un profil emergent
vertical neted pentru a permite
indepartarea placii bacteriene
Este necesara si o modelare ocluzala corecta
Creasta marginala trebuie sa fie deasupra AC si sa fie
rotunjita si neteda pentru a putea permite curatirea
artificiala.
- la tineri pantele cuspidiene sunt mai abrupte
iar pe masura ce imbatranim se aplatizeaza
- nu trebuie realizata o intercuspidare adanca
- daca ea exista este necesara o ajustare a
ambelor suprafete ocluzale antagoniste pentru
a micsora intercuspidarea, altfel apar
interferente in miscarile de lateralitate:
- lucratoare
- nelucratoare
 MODIFICAREA CONTURULUI
GINGIVAL PRIN METODE
CHIRURGICALE
Este necesara in special in zona frontala
Trebuie facuta inainte de restaurare si lasat timp sa se

vindece
Daca este necesar se instituie si tratament ortodontic