Boala inflamatorie

pelvina
Manuela Russu, MD, Ph.D
Confereniar Universitar
ef Clinica de Obstetric i Ginecologie
Dr. I. Cantacuzino
Universitea de Medicin i Farmacie
Carol Davila, Bucureti

MCR, 2016
 Definiii. Termeni

2001: International Society for Infectious Diseases

in Obstetrics & Gynecology (SUA) :
Infecie a tractului genital superior (ITGS),

urmat de agentul etiologic

Endometrita; Salpingita; Ovarita;

Salpingo-ovarita; Pelvi-peritonita;
Peritonita; Perihepatita
Examinarea bacteriologic a frotiului vaginal
Cavitatea uterin i trompele sunt n mod
normal sterile i au la dispoziie prin col i jonciunea
utero-tubar bariere mecanice, bacteriologice i
imunologice n faa agresiunii microbiene
- Preparat proaspt
- Coloratie Gram
- Culturi pe medii specifice: anaerobe, micoze,
veneriene (Neisseria gonorrhoeae; micoplasme)
- Imunofluorescenta: Chlamydia trachomatis
 Colonizarea vaginala
B. Dderlein- lactobacil (Lactobacillus acidophillus): domina
bacteriologia de la menarha la menopauza
Flora vaginala este asemanatoare celei tegumentare
Stafilococcus aureus, epidermis, viridans
Streptococi: Grup B al streptococilor hemolitici
Enterobacteriacee: E. colli; Shigella, Salmonella;
Klebsiella; Proteus; Pseudomonacee
Corinebacterii
Micobacterii
Bacterii anaerobe ca: Gardnerella vaginalis, Mobiluncus
spp, Atopobium vaginae; Bacteroides spp, Prevotela
spp, Peptostreptococus spp, Fusobacterium spp,
Porphyromonas spp; Clostridium perfringens
Actinomicete
 Ciclu vaginal:
I A 10 % perioada Estogenica - Glicogen cu E
I P 15 % - PH 4,2 (E )
I A 50 60 % ovulatie - bacil Dderlein 80 %
I D 70 %
I A 15 %
I D 30 % perioada progesteronica

Ciclu mamar - E canale ductelor

- P dezvoltarea acinilor
Etiologie. Microbiologie

Rice PA, Schachter J, 1991

Cates W, Wasserheit JP, Marchbanks PA, 1994
Etiologie polimicrobian
Laparoscopie: 2 grupe de ageni patogeni:
(1) microorganisme transmise sexual

(2) microrganisme variate aero i anaerobe

endogene
 A. Microorganismele cu transmitere sexual
M.W. Adler, 1990 (1)
Bacterii
Chlamydia trachomatis: serotip D, K Virui
Neisseria gonorrhoeae Human papilloma viru
Micoplasme: Ureaplasma urealyticum; Herpes simplex virus tip 2
Mycoplasma hominis Viruii pentru molluscum contagiosum
Streptococi hemolitici -grup B (poxviruii)
Bacterii anaerobe: Gardnerella vaginalis, Citomegalovirus
Mobiluncus spp, Bacteroides spp, Viruii hepatitei ( tip A i tip B)
Prevotela spp, Peptostreptococus spp,
HIV tip 1 i tip 2
Fusobacterium spp, Porphyromonas spp;
Clostridium perfringens Protozoare
Treponema pallidum Trichomonas vaginalis
Haemophilus ducrey Actynomyces israeli
Calymmatobacterium granulomatis Entamoeba histolytica
Specii de Shigella Giardia lamblia
Fungi
Pneumococcus spp
Candida albicans
Parazii
Viermi intestinali
Sarcoptes scabiae
Enterobius vermicularis
Phthirus pubis
 A. Microrganisme cu transmitere sexual
implicate n BIP (2)

Variaii ale microorganismelor TS, datorit:

variaiei populaiilor studiate,
variaiilor de severitate a infeciilor,
diferenelor n timp a investigaiilor,
diferenelor metodelor de diagnostic
microbiologic.
 Chlamydia trachomatis

Epidemia silenioas = Fenomenul iceberg
Studii n 30 centre acoperind ntre 200-12.000
subieci din SUA, Frana i rile scandinave

Prevalen de 5-20% (medie de 10%) la
femei tinere, aparent sntoase, sub 25 ani i 5-
10% la brbai
(Henry-Suchet J, 1996; Lechner BL, 2002).
 Chlamydia trachomatis (2)
SUA:
1 din 10 episoade de cervicit cu C. trachomatis
progreseaz la BIP:
Bowie WR (1981): 51% cazuri
Cates W Jr (1990): 5-39% cazuri
CDC (10 mai 2002): pn la 40% din femeile cu Chlamydia
cervical netratate vor dezvolta BIP
Cates W Jr (1990): n trompe : 0-10%
Evidene serologice :
la 20-40% din femeile cu istoric de BIP
60% din toate cazurile de endometrit/salpingit se
datoreaz C. trachomatis.
 Neisseria gonorrhoeae
- Depit de C. trachomatis, cu care se asociaz frecvent
- In SUA: determin 1 milion de cazuri cu BIP
- Cates W Jr (1990): Corelare redus a culturilor cervicale
cu cele recoltate la culdocentez sau laparoscopie:
- 13 - 18% din pacientele cu gonococ i salpingit au avut
gonococ n trompe

G o n o c o c c e r v ic a l

1 /3 g o n o c o c 1 /3 g o n o c o c p lu s a n a e r o b i, a e r o b i 1 /3 a lt e m ic r o o r g a n is m e
 Mycoplasmele
Flor oportunist: asociere frecvent cu celelalte tipuri
de germeni cu TS i/sau cu flora aero i anaerob
endogen.
Inciden de 42% din paciente cu afeciuni genitale:
23% cu Mycoplasma hominis i 19% cu Ureaplasma
urealyticum
Nunez-Troconis JT, 1999

Culturile pentru Mycoplasmele genitale: pozitive
la 10 din 14 paciente cu BIP, semnificaie
statistic ntre mycoplasmele genitale i BIP
(P = 0,03).
Nunez-Troconis JT, 1999
 Alte microorganisme TS implicate n BIP
Protozoare:
Actinomyces israeli. Virui:
cauz rar de BIP, n
mod particular asociat
Citomegalovirus,
cu vechile tipuri de
DIU- reacie de corp
Herpes virus homini tip II,
strin Coxsackie B5 i echo B6,
Eschembach DA, 1977 HIV

Trichomonas vaginalis
relaie special cu ali
germeni
Flora aerob i anaerob endogen

La 25-50% din femei

cu BIP acut s-au
izolat din tractul
genital superior
bacteriile anaerobe
endogene:
Specii de
Bacteroides, Peptococ
i Peptostreptococ
Flora aerob i anaerob endogen
(2)
La 20% din femei
cu BIP acut s-au
izolat bacteriile
anaerobe i
facultativ aerobe
Gardnerella vaginalis,
specii de Mobiluncus,
Streptococ de grup B i
D, Haemophilus
influenzae, E. coli i
Streptococcus
agalactiae (din flora
gastro-intestinal, cu
rol nesigur n BIP acut)
 Flora aerob i anaerob endogen (3)
Vaginoza bacterian (VB)
Ecosistemul vaginal aerob predominat de lacto-
bacili se schimb spre flor predominant
anaerob cu o concentraie bacterian crescut de
100 la 1000 Soper, 1993
VB este antecedent de infecie genital joas ce
conduce la polimicrobismul unei BIP acute
Eschenbach DA, 1988
Germenii VB sunt similari cu cei izolai de la
cazurile de BIP non-chlamydia i non-gonococ
Sweet RL, 1995
Bacteriile anaerobe sunt rspunztoare de alterri
tisulare marcate, caracteristice infeciilor pelvine severe
 A. Teoria canalicular
Orice BIP acut Cates W Jr (1994) propune:
polimicrobian ncepe
cu endocervicit cu C. Endocervicita (CT/NG)
trachomatis sau N.
gonorrhoea. altereaz pH-ul i
disponibilitatea de O 2

supradezvolt germenii
prezeni normal n zon
imunitate redus:
+ CT/NG
penetreaz mucusul
cervical
ascensioneaz de-a
lungul mucoaselor la
uter si trompe
B. Mecanism non-canalicular (limfatic)
Keith LG, Berger GS, Endelman DA, 1984
Rice PA, Schachter J, 1990

Drenaj limfatic parametrial de la col,

scurtcircuitnd cavitatea endometrial
 C. Mecanism de contiguitate
Paavonen J et al, 1981
Contaminarea cu
flora aero i 1. Aceste microroganisme
anaerob endogen sunt aproape mereu de
contaminare i de aceea nu
digestiv: trebuie luate n seam;
Bacteroides fragilis
2. Invadeaz trompele fie ca
+ ageni primari, fie ca ageni
enterobacteriaceae secundari urmnd unui atac
primar iniiat de alt
Se descoper n lichidul microorganism;
peritoneal i nu n 3. Alternativ, ei sunt eliberai
trompe sugernd din tubul digestiv (din colon),
ca un posibil rspuns al
apariia anterioar a infeciei ce se rspndete la
colonizrii peritoneale aceste organe de la tractul
genital superior
fa de invazia tubar
Factori ce contribuie la patogeneza
BIP (1)
Manevrele instrumentale
Manevre de terminarea sarcinii
Manevre de terminarea naterii
Modificrile hormonale legate de ciclul
menstrual i menstruaie
Vectori pentru germenii patogeni
Factori poteniali viruleni ai
microrganismelor i modificrile
imunitii gazdei
 Manevrele instrumentale
i dezvoltarea BIP (2)
Femeile cu istoric de
patologie cu C. trachomatis
Dilataia i curetajul sau cu diagnostic de
uterin patologie tubar, n afara
screening-ului trebuie s
Histerosalpingografia, primeasc antibioterapie
profilactic n momentul unei
Introducerea unui DIU
intervenii instrumentale
Tratamentul colului uterine; folosirea profilactic
patologic, neselectiv a antibioticelor
servete numai creterii
Intervenii chirurgicale rezistenei la antibiotice i
ginecologice meninerii ncrcturii de C.
trachomatis n comunitate
Macmillan S, 2002
 Modificrile hormonale legate de ciclul menstrual
i menstruaie (4)

Menstruaia induce alterri cervicale ce determin o reducere a

barierei mecanice ce previne ascensiunea microbian. Efectul
bacteriostatic al mucusului cervical este redus la debutul menstrei,
iar fluxul menstrual retrograd favorizeaz ascensiunea la trompe i
peritoneu
Sweet RL, Blankfort-Doyle M, 1986
Risc crescut de endometrit cu plasmocite n faza proliferativ
(odd ratio= 4,5; IC= 1,6-12,4) la femei cu cervicite cu N.
gonorrhoeae, C. trachomatis, sau cu vaginoz bacterian.
Korn AP, 1998
Infeciile asociate chlamydiei i gonoreeii determin mai frecvent
simptome spre sfritul menstrei i n primele 10 zile dup menstr
Abbuhl S, Reyes I, 2001
Vectori pentru germenii patogeni
(5)
Trichomonas
Spermatozoizii: vaginalis, dei nu este
Pe ei se ataeaz i agent patogen al BIP s-
sunt transportai n a gsit mereu n trompe
stare de viabilitate i cavitatea peritoneal
N. gonorrhoeae, n cazurile cu BIP.
Chlamydia Trichomonas
trachomatis, vaginalis fagociteaz
Mycoplasmele, i distruge N.
germenii aerobi i gonorrhoeae, M.
anaerobi hominis, ceea ce nu
face cu E coli,
Keith LG, 1984
C. trachomatis
 Modificrile imunitii gazdei: Receptori (6)

Receptori proteici celulari n TGS pentru germenii

patogeni:
Factor de integrare al gazdei (IHF- integrative host factor)
de care se cupleaz N. gonorrhoeae, cu 3 sisteme diferite de
cuplare- asemntoare celor ale E. coli
Hill SA, et al, 2002
Receptori ai leucocitelor fagocitare ce apar ca rspuns
la infecia bacterian:
Familia receptorilor lipopolizaharidelor bacteriene (LPZ):
proteinele de legtur a LPZ- CD 14 i CD 11/CD 18
Membri ai familiei de receptori Toll-like (TLRs): TLR 2 i
TLR 4
Golenbock D, 2002
 Modificrile imunitii gazdei:
Mediatori proinflamatori (7)
Secretai de macrofagele tisulare mature profund difereniate ca
rspuns la gonococ sau la componente bacteriene de suprafa
(pili, lipooligozaharide, vezicule ale membranei externe):
Tumour necrosis factor -: indus de gonococ- mediatoarea
decilierii celulelor ciliate tubare; msurarea ei este indiciu al
alterrii tubare, infertilitii postsalpingit, a riscului de sarcin
tubar
McGee ZA, 1998
Interleukin 6: crete paralel n secreiile tubare, endometru i
plasm n BIP; s-a propus dozarea plasmatic pentru confirmarea
BIP
Richter HE, Holley RL, 1999
Proteina P9-Opa (b): indus de gonococi poate fi folosit ca
factor de apreciere a severitii BIP
Makepeace BL, 2001
 Factori ce contribuie la patogeneza bolii
inflamatorii pelvine (8)
Leziunile evolutive infecios-inflamatorii i cele
reparatorii sunt paralele: dovedit de modificrile
microscopice caracteristice
Se explic apariia foarte precoce a complicaiilor

Leziunile tisulare germenii infeciei primare

determin mediu propice pentru dezvoltarea
infeciei secundare, mai grave
Datorit rspunsului imun al gazdei, IL-6
stimuleaz sinteza PGE2, care fie direct, fie
indirect deprim macrofagele i cresc
susceptibilitatea la infecii (imunodepresie)
Magnitudinea bolii inflamatorii pelvine (1)
In SUA- BIP este cea mai frecvent boal
infecioas la femei Center of Disease Control and
Prevention (1990-2000)
Anual ~ 1 milion de femei fac un episod simptomatic de BIP
1 americanc din 7 va avea cel puin un episod de BIP n anii
reproductivi
420.000 femei sunt examinate anual prima dat pentru
BIP acut, dintr-un total de 1,2 milioane de paciente
ambulatorii
276.100 internri, din care 182.000 pentru BIP acut cu
medie de spitalizare de 4,8 zile, n perioada 1979-1988
Anual se efectueaz > 100.000 intervenii chirurgicale
pentru complicaiile BIP
Se cheltuiesc 4,2 miliarde $/an pentru tratamentul BIP i
complicaiilor ei.
 Magnitudinea bolii inflamatorii pelvine (2)

In Anglia i Wales: BIP se diagnosticheaz la 1,7%

din consultaiile femeilor de 16 la 46 ani
Communicable Disease Surveillance Centre (1999)
In Suedia: n ultimii 20 ani au sczut unele
tipuri de BIP (determinate de N. gonorrhoeae
i C. trachomatis) i au crescut cele de tip non-
gonococ, asociate unor tipuri de DIU
Westrom L, Mardh P-A, 1990
In Africa: BIP este dintre cele mai comune boli
ginecologice, variabil ntre zone, dar care
chiar cu o raportare sporadic reprezint 30-
44% n Rhodesia
OMS,1976
 Chlamydia trachomatis
Romnia:
Testare serologic (metoda ELISA)
a femeilor 15-45 ani, n Bucureti (2001/2002)

Nr testate/ IgA
Nr pozitive
IgM Ig G

Cl O-G 1883/379 17 187 65

Bucur
Cl O-G 1240/470 179 147 306
Cantacuzino
 Chlamydia trachomatis
Romnia:
Testare serologic (metoda ELISA)
a femeilor 15-45 ani, n Bucureti (2001/2002)
Nr femei testate/
Nr femei pozitive Ig A Ig M Ig G

2001 565/220 105 67 124

2002 655/250 74 80 182

Total 1240/470 179 147 306

Clinica de Ginecologie Dr.I.Cantacuzino
Magnitudinea bolii inflamatorii pelvine (3)
Cl. O/G Dr. I. Cantacuzino, Bucuresti (1997-2001)
 Aprecierea riscului BIP (1)
Indicatori demografici i medicali de risc

Vrsta
Invers corelat cu ratele BIP i direct corelat cu
sechelele ei.
Adolescentele cu experien sexual:
rat de 3 ori > dect la vrstele de 25-29 ani:
- imunitatea tactului genital redus la vrste mici,
- de comportament influeneaz aceste diferene.
Apare rar naintea menarhei i dup menopauz
 Aprecierea riscului BIP(2)
Comportamentul sexual
Debutul precoce al vieii sexuale: 1 din 8 adolescente active
sexual vor dezvolta BIP nainte de 20 ani.
Starea marital: riscul crete la vduve, separate sau divorate
i care nu coabiteaz (RR=1,52, interval de confiden= 1,35-
1,97) i la cele necstorite i care coabiteaz (RR= 1,32,
interval de confiden= 1,11-1,56): Simms I, Rogers P, Charlett
A (1999).
Numrul partenerilor sexuali: femeile cu multiplii parteneri
sexuali au RR= 4,6 sau un partener cu mai multe partenere
Intervalul de coabitare : BIP poate apare la 30 zile dup
schimbarea partenerului sexual
BTS: 1/3 -1/2 din femeile care contracteaz o BTS vor dezvolta
BIP; risc crescut la adolescente, mai ales cele cu istoric de mai
multe BTS
Nelson DB, Ness RB (1998)
 Aprecierea riscului BIP (3)
Metodele contraceptive de barier
Metodele contraceptive de barier scad riscul BTS, BIP
i complicaiilor
- efect nalt protector de reducere a
contaminrii i transmiterii BTS ce conduc la BIP
Louv WC, 1988; Grimes DA, 1990
- conduc la scderea spitalizrii pentru BIP,
sarcin ectopic
Kelaghan J, 1982; Cramer DW, 1987
Folosirea combinat a spermicidelor cu
diafragmul/condomul scade riscul de BTS i BIP
Judson FN, 1991
 Aprecierea riscului BIP (4)
Alte metode contraceptive: DIU
Crete riscul dezvoltrii BIP: RR= 3,5 (0,51 -12
pentru BIP simptomatic i 1,0 -132 pentru BIP
asimptomatic)
RR este de 2-3 mai mare n primele 4 luni dup inserie i scade
apoi la nivelul de baz: 1 caz la 600 purttoare
Shelton JD, 2001
mai ales la femei cu mai muli parteneri sexuali
Grimes DA, 1980
codiele DIU ajut ascensiunii NG/ CT
Lee NC, 1988
riscul crete cnd se aplic femeilor infectate cu NG/ CT
OMS, 1992
femeile cu gonoree sau chlamydia asimptomatice cu DIU au risc
mai mare de salpingit dect cele neinfectate purttoare de DIU,
riscul apare similar celor al femeilor infectate nepurttoare de DIU
Grimes DA, 2000
 Aprecierea riscului BIP (5)
Alte metode contraceptive : Contraceptivele orale
(CO)

CO favorizez dezvoltarea ectropionului, permind

acces mai uor al C. trachomatis, iar estrogenii i
progesteronul din CO favorizeaz dezvoltarea i
persistena chlamydiei, dar uureaz i evidenierea
antigenului.
Femeile cu folosesc CO au risc de 1,8 ori > de a contracta
Chlamydia i de 1,5 > pentru VB, ca i o cretere a
incidenei gonoreei
Baeten ID, 2000
CO pot masca evoluia infeciei cu chlamydia - fie
cervicale, fie BIP i de aceea pot aprea multe cazuri de
sterilitate la ntreruperea CO
Mardh PA, Hogg B, 1998
 Aprecierea riscului BIP (6)
Alte metode contraceptive : Contraceptivele orale
(CO)

CO au i rol protector pentru BIP, prin

determinarea unui mucus cervical mai gros,
greu traversat de spermatozoizi i germeni.
CO sunt asociate cu o prevalen crescut a infeciei
genitale joase cu Chlamydia, dar fa de cele ce nu
folosesc CO,
CO la cele ce folosesc scade incidena BIP
sau sunt forme uoare,
Henry-Suchet J, 1997
Severitatea BIP mai redus la cazurile care
au folosit CO i condoame dect a celor fr
metode contraceptive Ness R, 2001
 Aprecierea riscului BIP (7)

Alte metode contraceptive : Sterilizarea tubar

considerat un factor protector,
dar Levgur M, Duvivier R (2000)
71 salpingite i 38 ATO la femei sterilizate din 1975
cazuri publicate
aprute la interval de 1 an de la procedur pentru
salpingite i de cteva sptmni pn la 20 ani pentru
ATO
aceeai simptomatologie ca BIP, cu culturi pozitive
pentru N. gonorrohoeae i C. trachomatis n col, trompe
i lichidul peritoneal (n condiiile salpingitei) i un
amestec de germeni sau un singur germene (n
condiiile ATO).
 Aprecierea riscului BIP (8)

Irigaii vaginale Sarcina

intempestive: bacteriile vaginale asocierea este
sunt mpise n sus, i/sau se pot rar,
masca unele simptome care se citeaz: n
determin pacienta s se prezinte primele 12
mai devreme la consult i sptmni,
tratament. nainte ca
Produse de uz vaginal decidua s
sigileze uterul
(sprayuri, lubricani, n calea
contraceptive locale): modific bacteriilor.
mediul vaginal i favorizeaz
dezvoltarea BIP
Criteriile pentru diagnosticul BIP
CDC, 2002
Criterii minore
Criterii majore sau Temperatur peste 38C
Culturi pozitive pentru un agent
diagnosticul
etiologic de la un organ pelvin,
simptomatic: abces sau lichid peritoneal
Sensibilitate Leucocitoz peste 10.000/ mm 3
abdominal joas Material purulent obinut la
culdocentez sau laparoscopie
Sensibilitate anexial
Abces pelvin sau complex
Sensibilitate la inflamator detectat la examenul
mobilizarea colului bimanual sau prin ecografie
Pacienta este partenera sexual
a unei persoane cunoscute a
suferi de gonoree, chlamydia
sau uretrit nongonococic
Criterii adiionale pentru diagnosticul BIP (1)

Teste hematologice (nespecifice)

Leucocitoz, VSH, Proteina C-reactiv n dinamic

Ex. microscopic al preparatului vaginal

proaspt:
leucocite, trichomonade mobile, levuri i
hiphae, clue cells (fr exces de leucocite
sugereaz Gardnerella vaginalis, confirmat de
testul cu hidroxid de potasiu)
 Criterii adiionale pentru diagnosticul BIP
Examene bacteriologice (2)
Culturi din endocol: N. gonorrhoeae (negativ n
stadii tardive), C. trachomatis (variabilitate n
detectarea cervical: 5-56%) i alte microorganisme
Culturi din lichidul peritoneal: culdocentez,
laparoscopie
Hemocultur: aerobi, anaerobi, Gram pozitiv/ negativ
Teste serologice pentru C. trachomatis
Ligase chain reaction

Sweet RL,1990; Andrews WW, 1996

Polymerase chain reaction:
sensibilitate de 97% i specificitate de 100%
Witkin SS, 1996
Criterii adiionale pentru diagnosticul BIP
Imagistic (3)
Ecografie pelvin cu pol vaginal: sensibilitate
(81%) i specificitate (78%) reduse pentru
diagnosticul BIP uoare sau atipice
Rezonana magnetic nuclear: sensibilitate
(95%) i specificitate (95%)
Scintigrafia cu leucocite marcate 99mTc-HMPAO:
o sensibilitate 100%, specificitate 91,6%, valoare
predictiv pozitiv 89%, valoare predictiv negativ
100%, acuratee de 95% (ATO)
Rachinsky I, Boguslavsky L, Goldstein D, 2000
Faloposcopia
Criterii adiionale pentru diagnosticul BIP
Studii histologice (4)
Biopsie endometrial evidenierea
endometritei: plasmocite n strom i
neutrofile n epiteliu
Eckert LO, 2001
Analiza cross-section multicentric randomizat
(651 paciente cu BIP): endometrita dovedit
histologic s-a considerat criteriu standard i a
avut sensibilitate de 83% n comparaie cu
sensibilitatea de 85% a durerii anexiale
(P=0,001), criteriu minim al CDC.
Peipert JF, 2001
Biopsie cervical diagnosticul histologic
al etiologiei cervicitei
Sewell CA, Anderson JR, 2001
 Criterii adiionale pentru diagnosticul
BIP (5)
Laparoscopia indicat cnd

dup 24-48 h diagnosticul este neclar

(stare de oc, apendicit, sarcin tubar sau
torsiune anexial, malignitate, pacienta nu
recunoate via sexual)

exist riscul de 25% de a nu diagnostica

BIP
 Criteriile de diagnostic definitiv
Paavonen J, 1998
Evidene histologice de endometrit n biopsia
endometrial
Ecografie transvaginal sau alte tehnici de
imagistic: trompe ngroate, pline cu lichid, cu
sau fr lichid liber n peritoneu sau complex
tubo-ovarian
Descoperiri laparoscopice care s confirme
diagnosticul i recoltarea de lichid peritoneal
pentru examen bacteriologic i documentarea c
infecia tubar este cu N. gonorrhoeae, C.
trachomatis sau anaerobi.
 Complicaiile BIP
Abces tubo-ovarian: ~ 15% din cazurile cu salpingit
Sindrom Fitz-Hugh-Curtis (perihepatita): dup
salpingit cu gonococ sau chlamydia
Sarcin ectopic:
- ntre 1 la 200 i 1 la 20 cazuri care au avut BIP;
- dup BIP raportul de sarcini tubare/ intrauterine este 1:24
comparat cu 1:147 ct este n populaia general
Sterilitate
dup
chlamydia tr: gonococ indus :
10%
15% dup primul episod de
BIP Reinfecie
30% dup 2 episoade de BIP Boal genital a
50% dup 3 sau mai multe
partenerului/parte
episoade
nerilor masculini
Durere pelvin cronic
 Salpingita istmic nodoas
(diverticuloza tubar)
form special de hidrosalpinx, fiiind apreciat ca entitate cauzatoare de
sterilitate i de sarcin ectopic.
afectare tubar postinflamatorie la sterilitate prin dezorganizarea
diverticular a trompei/ trompelor;
se descoper prin histerosalpigografie, faloposcopie i laparoscopie
Histologic: diverticulii sunt pliuri ale mucoasei tubare hipertrofiate, ce
penetreaz miosalpinxul, la nivelul cruia se produc secundar hiperplazie i
hipertrofie;
Laparoscopic se observ nodoziti sau umflturi la nivelul istmului tubar.

HSG arat trompe permeabile, dar cu colecii diverticulare

de peste 2 mm ce protrud din lumen n peretele poriunii
istmice a trompei
Karasick S, Karasick D, 1987; Yoder I, 1988
 Tratamentul BIP (1)

A.Educatia Pacientei
B.Management Partneri Sexuali
C.Spitalizare
D.Regimuri Terapeutice
 Tratamentul BIP (2)

A. Educaia Pacientei
Practicienii trebuie s explice natura bolii i s le
ncurajeze s fac toat terapia i s ia msurile
preventive.
In mod specific practicienii trebuie s:
Accentuarea necesitii administrrii terapiei integral, indiferent
de simptomatologie
Revederea contraindicaiilor & potenialelor efecte adverse
Identificarea & discuia problemelorlegate de complian
Revederea scopurilor re-evaurii medicale
Accentuarea meninerii abstinenei pn la terminarea terapiei
Accentuarea necesitii trimiterii partenerilor sexuali pentru
evaluarea i terapie
 Tratamentul BIP (3)
B. Managementul Partnerilor Sexuali CDC, 1989
Tratamentul partnerilor sexuali este imperativ
Managementul cazurilor de BIP trebuie considerat inadecvat
dac partenerii nu au fost evaluai i tratai
Eecul tratrii partenerului (partenerilor) plaseaz
pacienta n categoria cu risc de infecie recurent &
complicaii Mai mult, partener sexual netratat determin
risc de transmitere a BTS n comunitate datorit infeciei
asimptomatice
Dac nu este posibil tratamentul n acelai loc cu
pacienta, partenerul se orienteaz spre servicii adecvate
evalurii i tratrii. Dup evaluare se trateaz empiric cu
regimuri eficace anti C. trachomatis & N. gonorrhoeae
 Tratamentul BIP (4)
C. Spitalizarea: se considera pentru toate infectiile
intraperitoneale ori de cite ori este posibil, fiind particular
recomandate in urmatoarele situatii:
Diagnosticul este incert
Urgen chirurgical (apendicita & sarcina ectopic nu pot fi excluse
Se suspecteaz un abces pelvin
Pacienta este gravid
Pacienta este adolescent - la adolecente compliana terapeutic este
impredictiv , & sechelele pe termen lung ale BIP pot fi n mod
particular de severe)
Severitatea bolii exclude terapia ambulatorie
Pacienta nu poate tolera regimul ambulator
Pacienta nu a rspuns la regimul ambulatoriu
Nu se poate realize un follow- up pe durata a 72 ore de la nceperea
antibioterapiei. Muli experi sugereaz internarea tuturor cazurilor de
 Tratamentul BIP (5)
D. Regimuri Terapeutice
1. Management ambulatoriu
O administrare intramusculara unica de cefoxitin / ceftriaxone, asociat
cu administrarea orala de doxiciclina timp de 10-14 zile, va asigura pe
o durata scurta o protectie mai putin completa decit regimurile
recomandate pentru paciente spitalizate
2. Tratamentul spitalicesc
Regimul A:
Cefoxitin 2 g i.v. la 6 h sau cefotetan i.v. 2 g la 12 h +
Doxycycline 100 mg oral sau i.v. la 12 h (eritromicina 500mg x
4 ori/day, in caz de alergie la doxiciclina)
Acest regim se administreaza minim 48 h dupa ameliorarea
clinica a pacientei
Dupa externare, doxicilina 100 mg oral de 2 ori/zi se va continua
 Tratamentul BIP(6)
2. Tratament spitalicesc Una din urmtoarele:
Regimul B: Clindamicin i.v. 900 mg la 8 h + Gentamicin
(doz de ncrcare cu 2 mg/kg im sau iv, urmat de doz de
ntreinere 1,5 mg/kg la 8 h)
Acest regim se administreaz minim 48 h dup
ameliorarea pacientei
Dup externare, doxiciclina 100 mg oral x 2/ zi se continu pn
la 10-14 zile.
Continuarea cu clindamicin 450 mg oral x 4/zi pe durat de 10-14
zile poate fi alternativ
Metronidazol alternativ la clindamicin: 2g/zi : 1g x 2/ zi, oral
 Tratamentul BIP(7)
2. Tratament spitalicesc
Continuarea medicaiei dup externare este f. important,
particular la cazurile cu C. trachomatis
Clindamicina are efecte antianaerobe mai bune dect
doxiciclina
Dei date preliminarii sugereaz c clindamicina este eficace anti
C. trachomatis, doxiciclina rmne de prim alegere n cazul infeciei
cu Chlamydia
Astfel, cnd C. trachomatis este puternic suspectat ca
agent etiologic, doxiciclina este altenativa preferat. In
asemenea instane, terapia cu doxiciclin trebuie nceput din
timpul spitalizrii, pentru a fi continuat dup externare astfel
se amelioreaz compliana
 Tratamentul BIP (7)

Rationale
Clinicienii au experien cu ambele combinaii de
cefoxitin/ doxiciclin & clindamicin/aminoglicozid
Nu sunt date asupra eficacitii acestor regimuri n prevenia
sechelelor tardive
Cefotetan are proprieti similare cu ale cefoxitin & necesit
mai puine administrri
Generaia a treia de cefalosporine (ceftizoxim, cefotaxim,
ceftriaxon), care au nlocuit cefoxitin sau cefotetan, sunt la fel de
eficiente
Doxiciclina administrat oral are aceei biodisponibilitate cu
cea administrat i.v. & poate fi administrat dac funcia
gastrointestinal este normal
Studii experimentale sugereaz c aminoglicozidele ar
putea s nu fie un tratament optim pentru cazurile cu germeni
gram-negativi din abcese, dar studiile clinice sugereaz c sunt
nalt eficace cnd se asociaz n combinaie clindamicin
Cure scurte de aminoglicozide se dau femeilor tinere
sntoase, la care nu este necesar monitorizarea nivelurilor serice
 Alte regimuri terapeutice
I- Amoxicilina + acid clavulanic
(Augmentin ) 2 - 3 g/zi + doxiciclina
(100 mg x 2/d) (Socit de Pathologie
infectiouse de langue franaise: SPILF,
1993).
II- Amoxicilina + acid clavulanic
(Augmentin ) 2 - 3 g/d + ofloxacina
400 mg x 2/zi (SPILF, 1993).
III- Cefotetan 2 g i.v la 12 h or
cefoxitin 2 g i.v la 6 h + doxiciclina 100
mg i.v or oral la 12 h (CDC, 1998)
 Alte regimuri terapeutice
IV- Ofloxacin 200 mg i.v. la 12 h +
metronidazol (Flagyl ) 500 mg i.v la
12 h (CDC 1998)
V- Ampicilina + sulbactam 3 g i.v la 6 h
+ doxiciclina 100 mg i.v or oral la 12 h
VI- Ciprofloxacin 200 mg i.v. la 12
h + doxiciclina 100 mg i.v or oral la 12
h + metronidazol 500 mg i.v la 12 h.
 Tratamentul BIP (10)

Medicatie Anti-inflamatorie - tip non

steroidian:
- Indometacin: oral/supozitoare
- Flamexin (piroxicam clatrat) (1/2 tb x
2/zi ) oral
COC: pentru distrofia chistica ovariana
 Tratamentul chirurgical al BIP (1)

Drenajul precoce transvaginal este metoda

preferat n tratamentul abceselor pelvine, realizat cu
tub de dren n fds Douglas
Sunt dificulti n terapia unei mase inflamatorii
ce nu are legtur cu vaginul i care necesit drenaj
transperitoneal
Deoarece masele mari nu conduc mereu la
formarea unui abces: recomandarea curent este
iniierea antibioterapiei n special antianaerobi i
continuarea ei dac dimensiunile scad
 Tratamentul chirurgical al BIP (2)
Explorarea chirurgical poate fi amnat pn se
definete abcesul prin evoluia clinic ( pacienta nu se
amelioreaz clinic sau masa inflamatorie nu-i reduce
dimensiunile) sau dac abcesul are dimensiuni mari
(diametru > 6 cm) la examinri succesive
Prin aceast abordare puine cazuri necesit drenaj
transabdominal
Laparoscopia se folosete pentru plasarea percutan a
cateterelor n abces, pentru drenajul puroiului i pentru
irigarea cavitii abcesului- ceea ce amelioreaz condiia
pacientei. Cateterul se las pentru 24- 48 ore sau pn
scade drenajul . Se recomand atenie pentru a nu leza
intestinul i pentru a identifica abcesele multiloculare
Aproximativ 90% din abcesele mari pot fi vindecate
cu drenaj percutanat, ce are avantajul evitii
interveniilor chirurgicale extensive. Dac se impune
explorarea abominal , trebuie efectuat intervenia
chirurgical cea mai puin extins, mai ales la femeile ce
 Tratamentul chirurgical al BIP(3)
Femeilor cu abces anexial unilateral sau cu abces
ntre ansele intestinale, histerectomia total
abdominal & salpingo-ooforectomia bilateral
sunt regula chirurgical
Drenajul sau excizia unui abces unilateral
fr extirparea trompei contralaterale i a
ovarului i uterului pot fi urmate de succes dac
pacienta a primit antibiotice adecvat, mai ales pentru
B. fragilis
Acest abord conservator este particular
obligatoriu pentru cazurile ce doresc pstrarea
fertilitii. Chirurgia distructiv pentru infecia
acut este trecut
Dac exist un DIU acesta trebuie scos, de
regul dup un interval de antibioterapie
 Prognostic
Prognosticul este bun, dac BIP este diagnosticat i tratat precoce
Prognosticul este rezervat cnd terapia este tardiv i se continu un
stil nesigur de via
In 15% din cazuri terapia iniial cu antibiotice eueaz i 20% vor
cunoate recurena PID alt dat n perioada reproductiv
A. Prognosticul pe termen lung B. Gradul de severitate al BIP apreciat prin
este apreciat pe baza gradului laparoscopie/laparotomie, dup criteriile
de severitate al BIP i n acord lui Hager WD (1983):
cu gradul de severitate, Uoar: eritem, edem, fr eliminare
fertilitatea scznd de 8 ori la spontan de puroi, tube frecvent mobile
cele cu form sever la debut i
Moderat: material purulent
cu episoade subsecvente, fa
de cele cu form uoar i fr evident, abundent; eritem i edem mai
marcate; trompele cu mobilitate pierdut i
episoade subsecvente
orificiul fimbrial poate fi neevident
Sever: prezena piosalpinxului,
complex inflamator sau abces