Nombre:

Edad:
Sexo:
Estado civil:
Fecha de nacimiento:
Originario de :
Direccin:
Telfonos: casa, trabajo
Ocupacin:
Puesto:
Escuela:
Escolaridad mxima:
Persona o institucin que lo refiere:
Nombre del responsable legal:
Fuente de informacin:
Fecha de elaboracin:
 Acude de manera: ( Voluntaria, involuntaria, forzada, condicionada),
Por Presentar : ( Anotar textualmente lo referido por el paciente) :
Padecimiento actual. Cuadro clnico, caracterizado por
Que inicia aproximadamente en : ( fecha)
De manera: ( sbita, insidiosa, incierta)

De caractersticas : ( intenso, leve, moderado, variable, recurrente,

permanente)
Aparentemente desencadenado por:
Coincidiendo con ( eventos significativos
Que ocasiona: ( consecuencias fsicas, emocionales, cognitivas,
sociales) :
Evolucin: ( Cronologa hasta el da de hoy ) :
 Enfermedades previas: ( infecciosas, neurolgicas,
metablicas, txicas, etc)
Traumatismos craneoenceflicos :
Prdida del conocimiento: ( fecha y situacin descriptiva)
Crisis convulsivas:
Caractersticas:
Uso y/o abuso de : (alcohol, marihuana, cocana,
estimulantes, sedantes, hipnticos, otros)
Accidentes: (descripcin y consecuencias)
Cirugas: (descripcin):
 Alimentacin: ( adecuada, inadecuada, suficiente,
insuficiente, etc)
Desempeo familiar: ( tipos de relacin, dinmica
interpersonal, conflictos ms frecuentes)
Desempeo laboral: (adecuado, inadecuado,
ascensos, despidos, inasistencias, puntualidad, etc
Desempeo social: ( relaciones interpersonales con
amigos, vecinos, compaeros, subordinados,
autoridades)
Estado de animo habitual
Niveles de estrs habitual : (alto, medio, bajo)
 Hbitos higinicos: (adecuados, inadecuados)

Tipo de vida:( Sedentario, dinmico, etc):

Hbitos de sueo

Manejo del tiempo libre

Perfil ginecolgico ( menarca, dismenorrea,

gesta, para, etc)

Sexualidad( inicio, actitud, conflictiva,

satisfaccin)
 Familiares
con trastornos del
comportamiento: parentesco

Familiarescon padecimientos
crnicos: parentesco
Tipo de relacin entre los miembros de la familia nu
o Dependient o Independient o Oposicionista o Cooperadora
e e
o Agresiva o Cordial o Intrusiva o Respetuosa
o Devaluatori o Reforzadora o Explotadora o Generosa
a
o Displiscent o Emptica o Rgida o Flexible
e
o Voluble o Consistente o Pasiva o Participativa
o Afectuosa o Inexpresiva o Jerarquizada o Desorganizada

Familiograma:
 Embarazo: (planeado, deseado, estado emocional prevaleciente, accidentes, amenazas de
aborto, prematurez, eclampsia, etc
Parto y neonato
Historia de maduracin :
Sostn de cabeza
Sedestacin:
Pedestacin
Deambulacin:
Control de esfnteres ( diurno y nocturno)
Lenguaje hablado
Lenguaje escrito

Socializacin
Historia acadmica:
edad de ingreso,
Reaccin de separacin
conductas habituales ( tpicas y atpicas)
desempeo acadmico ,
reprobacin ,
promedio

Eventos significativos: ( separaciones, prdidas objetales, cambios de estatus, cambio de

domicilio, muertes, etc. )
Historia laboral: ( desempeo, productividad, ascensos, despidos, conflictos con la autoridad,
ausentismo, conflictiva interpersonal, etc

 Aspecto: (alio: bueno, regular, malo.) (higiene).

Disposicin:( buena, mala)
Conducta motora: (normal, anormal, disminuida, aumentada,
congruente, incongruente, etc
Marcha
Saludo: ( cordial, tenso, agresivo, respetuoso, ausente, sincero,
obligado, etc
Contacto visual: ( adecuado, inadecuado, evasivo, retador, fijo,
variable, etc.)
Estilo de vestimenta
Accesorios: ( asuentes, escasos, excesivos, adecuados,
inadecuados)
Facies: ( depresiva, ansiosa, inexpresiva, neurolgica, etc
 Lenguaje: ( tono de voz, coherencia, congruencia, espontaneidad,
sinceridad, fluidez, amplitud, direccionalidad, claridad, amenidad,
tipos de contenido ( describirlos), suspicacias, circunloquios,
muletillas, neologismos, modismos, jerga, pararrespuestas, etc)
Orientacin en tiempo y espacio:
Alteraciones sensoperceptuales
Funciones mentales superiores: ( memoria, capacidad de sntesis,
abstraccin, clculo, juicio.) :
Autoconcepto
Atencin, concentracin
Conciencia de enfermedad:
Contratransferencia:
 T.A., Temp, Pulso, F.R, Glicemia, Peso , Talla ,IMC
Cabeza:
Fondo de ojo:
Cuello:
Trax:
Abdomen:
Extremidades:
R.O.T.
Pares Craneales
Coordinacin motora, sensibilidad, fuerza y tono muscular,
lateralidad, equilibrio:
 Psicologicos:
Personalidad
Inteligencia
Proyectivos
Neuropsicolgicos
Otros
De laboratorio:
BH
Perfil Quimico
Perfil Ginecolgico
Tiroideas
Funcionamiento heptico
Supresin de dexametasona
Niveles de metales pesados
Determinacin de sustancias en sangre: txicas y frmacos.
EGO
Antidoping
Otras
De gabinete:
Rx de crneo
Electroencefalograma
Mapeo cerebral
Potenciales evocados
Tomografa cerebral ( emisin de positrones)
Resonancia magntica cerebral
Polisomnografa
Otras
 Eje I ( Trastornos mentales y del
comportamiento DSM IV)
Eje II ( Trastornos de personalidad,
mecanismos de defensa y caractersticas
desadaptativas de la personalidad)
Eje III ( Enfermedades mdicas relacionadas)
Eje IV ( Problemas psicosociales y
ambientales)
Eje V ( Evaluacin de la actividad global *
Escala EEAG)
 M.Pronstico

N.- Plan teraputico

O.- Evolucin

Mdico que elabor, Firma , Cdula

Profesional
Gracias por su atencin