Sunteți pe pagina 1din 78

SEMIOLOGIA APARATULUI

LOCOMOTOR

OSTEOMIELITA, ARTRITA,

BURSITA, FRACTURI I LUXAII


Scurt istoric
Termenul de osteomielit a fost introdus n practica medical de ctre Reyno n 1831.

Tabloul clinic al osteomielitei acute i cronice a fost descris de ctre Lannelong n


1879

Chirurgul finlandez M. Schulten pentru prima dat (1897) utilizeaz plastia muscular n
tratamentul cavitilor osoase postosteomielitice.

Chirurgul bulgar Popchirova S. (1958) propune metoda de autoplastie osoas a cavitilor


postosteomielitice.

n istoria evoluiei osteomielitei exogene se pot distinge 3 etape:1- din antichitate pn la


apariia armelor de foc, cnd omenirea se confrunta n exclusivitate cu osteomielita
posttraumatic. 2 - nceputul sec. XVI pn la sfritul celui de-al doilea rzboi mondial -
osteomielita prin arm de foc. Epata a 3-a ncepe odat cu implementarea metodei
chirurgicale de tratament (mataloosteosintez, endoprotezare etc.), care au dat natere la
aa numita osteomielit postoperatorie
Academicianul
Vitalie Beior
unul dintre fondatorii
colii naionale de
traumatologie
OSTEOMIELITA

Osteomielita este o inflamaie


(acut sau cronic) supurativ a
mduvei osoase. Aceast
denumire include n sine i
inflamaia prii compacte(ostit)
i inflamaia periostului
(periostit)
Clasificarea osteomielitei
1.Dup provenien:
a) Endogen (hematogen)
b) exogen (posttraumatic, prin arm de foc, etc.)
c) Iatrogen (postoperatorie)
2. Dup evoluie:
acut, subacut, cronic-primar, cronic
3. Dup tipul agentului microbian:
a) osteomielita provocat de stafilococi (60%-80%),streptococi(5%-
30%), proteus v.,etc.
b) osteomielita provocat de flora anaerob (clostridian i
neclostridian)
c) infecia specific (tuberculoza, sifilisul)
d) flora parazitar (echinococ,etc.)
Incidena
afectrii oaselor
de osteomielit
acut
Osteomielita acut hematogen
Focar primar

Furuncul,abces,alte infecii esuturi moi

Carie dentar, otit,


angin adenoviral

Procese inflamatoare cronice n


Sinusurile paranazale
Particulariti anatomofiziologice ale
structurii oaselor la copii
oasele au o reea bogat de vase sanguine
sistem autonom de irigare sanguin epifizar, metafizar i diafizar.
prezena unui numr mare de vase mici, avnd o orientare radiar,
care duc spre nucleul de osificare prin cartilagiul epifizar.
la copii de pn la 2 ani predomin un sistem de irigare sanguin
epifizar, n timp ce cel metafizar ncepe s se dezvolte abia dup 2 ani.
un sistem comun de irigare sanguin se formeaz dup osificarea
epifizei.
pentru copii de pn la 2-3 ani este caracteristic localizarea
procesului cu predilecie la nivelul zonelor epifizare.
odat cu formarea sistemului metafizar de irigare sanguin procesul
osteomielitic se instaleaz predominant la nivelul metafizei.
Teoria embologen Lexer (1894)
(Tromboarteriit, tromboflebit, inflamaie necrotic,hiperergie exudativ)

1. Embol infectat la nivelul poriunii


distale a arterei cu formarea
focarului de necroz a compactei
osoase
2. Embol infectat la nivelul divizrii
art. nutritia tibiae cu formarea de
necroz cortical a osului.
3. Formarea osteonecrozei ca
consecin a traumei (locus
minoris resistentiae)
Hipertensiune intramedular P(im)=50mm.cl.H2O norma
P(im)=300-400mm.cl.H2O ostml.

Abces subperiostal cu detaarea periostului

Flegmon intermuscular

Flegmon subcutanat

Deschiderea flegmonului cu formarea fistulei


Forme clinice ale
osteomielitei acute
hematogene
Toxic
Septicopiemic
Local
Forma toxic
Semne generale de intoxicaie pronunat:
Debut insidios
Febr hectic (> 40C)
Slbiciune, paliditate, pierderea cunotinei
Vome repetate
Dispnee
Hipotonie i tahicardie
Splenohepatomegalie, icter,anemie toxic
Semne locale minime de inflamaie:
Hipersensibilitate la palpare sau n timpul micrii
extremitii
Forma septicopiemic
Semne generale de intoxicaie
Multiple abcese metastatice
n oase i alte organe
(preponderent plmni)

Simptome locale moderate de


inflamaie
Forma local
Simptome generale ne semnificative:
Intoxicaie moderat
Febr (38 - 39C)
Simptome locale manifeste de inflamaie:
Durere permanent pronunat
Durere la micare
Limitarea micrilor, impoten funcional
Palpaie sau percuie dureroas a osului
Schema examinrii bolnavului
Interogatoriu

Traum n anamnez (frecvent


la copii)
Surse de infecie la distan
(furuncul, impetigo etc.)

Regiuni pentru examinare a unui copil


purttor de sindrom infecios
Examen loco-regional
Inspecie Palpaie Percuie

- Regiuni cu tumefiere
- Hiperemie uoar
- Cicatrice recent Dureri la percuie
aprute dup infecii ale n proiecia
esuturilor moi oaselor

Dureri circumfereniare

Studiul mobilitii n
articulaia genunchiului
EXAMEN PARACLINIC
De laborator Radiologic

Semne indirecte radiologice ale


osteomielitei:
mrirea n volum a muchilor
profunzi
contur nedefinit al fasciei
dispariia conturului dintre
Leucocitoz Stafilococi muchi i esutul subcutanat
RADIOGRAFIE
Semne radiologice osteomielit acut:

detaarea periostului (reacie


periostal)

ngroarea periostului

osteoliz

tumefierea esuturilor moi


Manifeste la 10 14 zile de la debutul
maladiei !
Radiografie
Semne radiologice osteomielit

Zone de osteoliz

ngroarea
periostului

Reacia periostal
Metode imagistice de diagnostic a
osteomielitei
Computer tomografie
Rezonan magnetic
nuclear
Scintigrafie (Tehneium 99, Gallium
67, leucocite marcate cu Indium 111)

Ecografie
Osteomielita posttraumatic
Survine mai frecvent dup fracturi
deschise ale oaselor i

complicaii septice n urma operaiilor


ortopedice cu diferite implante
(osteomielita postoperatorie)
PRINCIPII DE TRATMENT
MEDICAIE IMOBILIZAIE CHIRURGIE
antibioterapie delimitarea disecia i
procesului patologic, drenarea
analgezie calmarea durerii flegmonului
detoxificare periostotomie
imunoterapie trepanaie
laserterapie osoas
Forme atipice (primar-
cronice) de osteomielit

Osteomielita albuminoas Ollie

Abcesul Brody

Osteomielita sclerozant Garre


Osteomielita Ollie
virulen slab a microorganismelor i
reactivitate specific a organismului
acumulare de exudat lipicios, transparent,
bogat n proteine, care nu se transform n
puroi (inflamaie seroas).
concentraie sporit de mucus i albumin n
lichidul de exudaie.
absena simptomelor generale de inflamaie
purulent.
ngroarea periostului i formarea de
sechestre mrunte corticale.
Abcesul Brody
cavitate osoas bine delimitat de
celelalte zone ale osului printr-o
capsul de esut conjunctiv, ce
conine puroi.
evoluie clinic latent sau
asimptomatic.
semne clinice durere local, rar
hipertermie.
radiologic cavitatea ncercuit cu
contur bine definit.
Osteomielita
sclerozat
Garre

proces patologic de scleroz a osului n


zona diafizei in urma ngrorii i
induraiei esutului osos.
clinic poate decurge att sub form
delimitat, ct i sub form de septicemie cu
focare multiple piemice.
radiologic obliterarea canalului
osteomedular, deformare i sechestrare.
Osteomielita cronic

Tibia distrus de osteomielit cronic


(expoziie arheologic )
Osteomielit cronic
Formarea sechestrelor este un semn important a
osteomielitei cronice. Sechestrarea - este procesul
de desprindere a unei poriuni de os necrozate
(sechestru) i formarea cavitii sechestrare.
Osteomielit cronic
Sechestru plasat n
cavitatea sechestrar,
care reprezint o
cavitate patologic
format n os, ca
rezultat al delimitrii
procesului cronic
inflamator.
Procesul de sechestrare
dureaz 2 luni i mai
mult.
Osteomielit cronic
Manifestare anatomo-patologic tipic
fistul extern comunicare patologic a
cavitii sechestrare cu mediul extern
Manifestri clinice osteomielit
cronic
Faza de acutizare a Faza complicaiilor
procesului - febr, fractur patologic cu
durere local, hiperemie deformarea extremitii
a pielii cu eliminri i formarea articulaiei
purulente din fistul. false
Semne radiologice osteomielit
cronic

Sechestrare Deformare Fractur


Tratamentul osteomielitei cronice

n faza de acutizare este cel al osteomielitei acute

Tratament chirurgical:
sechestrectomie
rezecie subperiostal a

osului
amputaie (rar)
Imagine tratament chirurgical
osteomielit cronic

nlturarea sechestrelor Tamponamentul


i prilor infectate ale cavitilor cu implante
osului. mbibate cu antibiotice.
ARTRITELE
Artrita inflamaie acut sau
cronic a articulaiei
Clasificare
Dup modul de contaminare:
Artrite primare infecia ptrunde din esuturile nvecinate
sau n rezultatul traumei deschise (artrita posttraumatic)
Artrite secundare (metastatice) propagarea infeciei pe
cale hematogen din surse de infecie preexistente (furuncul,
tonzilit, pneumonie, uretrit etc.)
Dup caracterul exudatului:
Artrit seroas
Artrit fibrinoas
Artrit purulent
Artrit purulent-hemoragic
Artrit putrid
Manifestri clinice
Simptome generale: Simptome locale:
debut acut durere articular
indispoziie tumefierea articulaiei
febr hiperemie,
vome hipertermie
insuficien restricie de micri active
respiratorie i pasive n articulaie pn
la impoten total
insuficien
cardiovascular fluctuaie
Tratamentul
1. imobilizarea extremitii (obligatoriu!)

2. Antibioterapie

3. Puncia articulaiei cu aspiraia exudatului i


introducerea antibioticelor

4. Artrotomie asociat cu drenarea articulaie

5. Rezecia extremitilor articulare cu formarea


anchilozei
BURSITELE
Bursele sinoviale conin un lichid fluid secretat
de celulele endoteliale. Situate la nivelul
esuturile paraarticulare, care lunec intre ele,
descresc fora de frecare prezent.
Dac bursa este suprasolicitat sau
traumatizat survine o inflamaie a ei cu
tumefiere i sindrom algic. Aceste condiii
determin termenul de bursit.
Inciden bursite dup
regiunea anatomic
Olecranon
Frecvent
Prepatelar
Infrapatelar
Trohanrer maior
Ileotibial band
Rar
Psoas tendon
Retrocalcaneu
Manifestri clinice
Pentru bursita purulent sunt
caracteristice semnele clasice ale
inflamaiei:

Tumefierea regiunii n cauz

Durere

Hipertermie local

Hiperemie a pielii

Funcia articulaiei din apropiere nu


este tulburat, rar restricie parial a
micrilor n articulaie
Tratamentul
1. Extremitatea trebuie imobilizat
n
2.Preparate antiinflamatoare
majoritatea
3. Aplicarea compreselor cazurilor

4. Puncia bursei sinoviale cu extragerea exudatului i


introducerea antibioticelor.

5. Chirurgical deschiderea i drenarea abcesului bursei


sinoviale sau excizia bursei sinoviale
Fracturi
Fracturile sunt soluii
de continuitate (discontinuiti)
liniare ale oaselor produse
prin aciunea unor fore
care depesc modulul
lor de elasticitate.
Clasificarea fracturilor
Dup provenien: congenitale i traumatice
Dup localizare: epifizare, diafizare, metfizare
Dup terenul pe care apar fracturile: fracturi ale oaselor sntoase i
fracturi patologice
Dup modul de producere: directe i indirecte
Fracturi incomplete: fractur n lemn verde, fractur prin tasare,
fisura osoas.
Fracturi complete. Traiectul de fractur poate fi: transversal, oblic,
longitudinal, spiroid. (fractur prin angrenare)
Fracturi cominutive
Fracturi complete cu deplasarea fragmentelor osoase i fr
deplasare
Fracturi nchise i deschise
Fractura de stres
Clasificarea Association
d`Osteosintese(AO)
Conform acestei clasificri diagnosticul fiecrei fracturi
este constituit din 5 simboluri: 4 cifre i o liter.
I prima cifr indic osul traumatizat
II a doua cifr indic segmentul osului fracturat(1,2 i
3)
III apoi se indic tipul fracturii printr-o liter: A,B i C.
IV urmtoarea cifr indic grupul de fractur pentru
concretizarea fracturii i se noteaz cu 1,2 i 3.
V cifra a cincia indic subgrupul fracturii pentru
detalizarea fracturii. De exemplu o fractur transversal
a tibii n treimea superioar cu deplasare moderat va fi
codificat n felul urmtor: (4,2,A,3,2.)
Fracturile patologice
Ruptur cortical
Apar n urma unor
traumatisme minore
la nivelul unor oase
fragilizate prin:
Osteoporoz
Infecii
(osteomielit,etc.)
tumori
Osteosarcom de femur
Fractura de stres
Fractura de stres apare n urma
unor solicitri mecanice de
intensitate redus dar repetate ale
osului
Procesul patologic iniial const n
resorbia osoas osteoclastic
urmat de apariia unui calus
periostal i este reversibil, in cazul
n care agresiunea mecanic este
sistat
Fractura la nivelul metafizelor
distale metatarsiene II-III la tinerii
recrui, dup un mar de distan
lung (20-30m) fractuta Deutsch
lander

Fractura calcaneului la recrui


Fractura direct apare la nivelul la Fractura indirect apare la
care acioneaz agentul distan de la locul de aciune
traumatizant al agentului traumatizant
Fracturi incomplete
n fracturile incomplete linia de
fractur intereseaz doar
parial osul.
Apar mai ales la copii, cu
elasticitate osoas crescut
i un periost gros.
Ruperea incomplet sau
fractura n lemn verde
intereseaz corticala din
zona de convexitate,
produs prin flexiunea
osului, compacta 1.Fractur n lemn verde
controlateral fiind intact. 2.Manoper de reducie
3.Fractur redus complet
Fracturi complete
n fracturile complete 1 2 3
linia de fractur
intereseaz ntreaga
grosime osoas.
1 - traiect de fractur
transversal
2 oblic
3 - spiroid
Fracturi cominutive
De obicei sunt
prezente dou
fragmente osoase
Cnd traiecte de
fractur multiple
separ mai multe
fragmente osoase,
fractura se
denumete
cominutiv
Fragmente osoase
n funcie de poziia i
raporturile fragmentelor osoase
fracturile complete sunt cu
deplasare i fr deplasare
Fragmentele osoase i pierd
raporturile normale, iar
deplasarea se poate face prin:
- translaie
- ascensiune sau clecare
- rotaie
- unghiulare
Se consider deplasat fragmentul
distal !
Fractur deschis
Dup absena sau asocierea
unor soluii de continuitate
tegumentare sau mucoase
fracturile sunt denumite
nchise i deschise.
Focarul de fractur
comunic cu mediul extern
fractur deschis
Pielea este secionat sau
contuzionat prin aciunea
agentului traumatic sau prin
fragmentele osoase
deplasate
Manifestri clinice fracturi
Semne de probabilitate Semne de certitudine
durere n focarul mobilitate anormal
traumatizat crepitaia osoas
ntreruperea continuitii
echimoza, uneori mai
osoase (se poate aprecia
tardiv uneori prin palpare cnd
deformarea regiunii oasele fracturate au o
(edem al esuturilor dispoziie superficial)
sectorului traumatizat) fragmente osoase vizibile n
plag (n cazul fracturilor
Impotena funcional deschise)
lipsa transmiterii micrii
de-a lungul unui os
Simptome de certitudine
Mobilitatea anormal
poate lipsi n fracturile
incomplete i
fracturile prin
angrenare
Crepitaia osoas nu
trebuie cutat
deliberat,mobilizarea
fragmentelor
fracturate putnd
determina leziuni ale
prilor moi
Examen loco regional
Inspecie palpaie

Fractur de clavicul Fractur col chirurgical


humerus

1. Asimetria umerilor
2. Fragment osos vizibil 1. Tumefierea umrului
3. Palpaie dureroas 2. Durere la palpaie
3. Echimoze rspndite
Fractur de femur
Fractur indirect accident Fractur diafiz femural
automobli
a

a hematom masiv ( 1000ml snge) a esuturilor moi


care poate determina stare de oc: insuficien
circulatorie
b deplasare, de regul important,
a fragmentelor osoase
Complicaii generale imediate ale
fracturilor
oc traumatic cauzat de: 1-hemoragie i hipovolemie, 2-sindromul
neuroreflector, 3-endotoxemia i toxemia microbian (n leziuni
deschise)
Embolii grsoase care se produc n primele trei zile dup accident
i se datoreaz macroglobulelor lipidice mobilizate din mduva
osoas, sau formare ca urmare a lipolizei generale de modificrile
hormonale postagresionale
Anemie acut
n evoluie apar complicaii septice pulmonare, urinare,
generale mai ales pe un teren predispus de boli preexistente.
Aceste complicaii duc la agravarea strii bolnavului i pot
deveni cauza morii lui. Sarcina primordial n acordarea
primului ajutor este profilaxia i tratamentul acestor
complicaii.
Complicaii n fracturi determinate de
diverse cauze
Leziuni viscerale, produse de agentul
traumatizant direct sau prin deplasarea
fragmentelor osoase (encefalice, medulare,
toracice abdominale, pelviene)
Leziuni vasculare (hemoragii)
Leziuni nervoase (pareze, paralizii)
Poziie incorect a fragmentelor osoase
(dispoziie)
Interpoziie (intercalarea ntre fragmente a
muchiului sau fasciei)
Complicaii fracturi
Interpoziie muscular Mn cznd

Situarea ntre fragmente a Paralizie prin lezare de


muchiului sau fasciei, duce, de nerv radial (a) n fractura
regul la formarea pseudoartrozei diafizei humerale (b)
Vindecarea fracturilor
Inflamaie Osteoliz i Remodelare
op
postagresiune osteosintez osoas
Imediat dup fractur apare hematomul fracturar nconjurat de o reacie
inflamatorie

Hematomul este invadat de vase i esut conjunctiv tnr calus fibros

Calus osos primitiv cu trabecule dispuse dezordonat (4-6 sptmni)

Proces de remodelare - calus osos lamelar (secundar)


Complicaiile procesului de
vindecare
Calus vicios vindecare osoas n poziii anormale
ntrzierea consolidrii prelungirea vindecrii unei
fracturi peste timpul n care consolidarea se produce n
mod obinuit, n tipul respectiv de fractur
Pseudartroza consecin a interpunerii de esuturi moi
ntre fragmentele osoase, reprezint o articulaie
sinovial suplimentar
Osteoporoz posttraumatic (Sude-Leriche) se
manifest prin dureri la tentativa de mobilizare dup
consolidarea fracturii, atrofie muscular i tulburri
vazomotorii (edem, cianoz, hipotermie)
Principii de tratament al fracturilor

Acordarea primului ajutor


Tratament pe principiul chirurgiei de urgen, avnd ca scop
salvarea vieii (deocare, hemostaz definitiv, refacerea
respiraiei, rezolvarea compresiei cerebrale, etc.)
n politraumatisme asistena chirurgical se efectueaz pe
principiul leziunii dominante
Profilaxia complicaiilor infecioase in fracturile deschise
Reducerea fragmentelor - ortopedic sau chirurgical
Fixarea (stabilizare) fragmentelor osoase
Tratament funcional
Acordarea primului ajutor
Administrare analgezicelor
Imobilzare de transport cu mijloace standard
sau improvizate
n fracturile deschise n cazuri indicate
hemostaz cu garou, pansament compresiv,
aplicarea pansamentului aseptic.
n cazurile decompensrii funciei organelor
vitale respiraie artificial, masaj extern de
cord, urgentarea transportrii spre instituia
specializat
Imobilzare de transport cu atela
Dieterichs n fractur de femur
a) Atela Diterichs
nainte de aplicare
b) Atel aplicat pe
bolnav cuprinde
trei articulaii
c) Executare traciei
pe atel

c
a b
Imobilzare de transport cu atela
rammer traumatism membru superior
a) atel rammer a

b) atel rammer b

c) imobilizare de
transport n
fractura osului
humerus

c
Imobilizare de transport

Fixare antebra
Atel pneumatic
cu basma
Reducerea ortopedic a fragmentelor
deplasate poate fi:
Manual Transscheletal

Repoziie fractur humerus Tracie scheletal pe atela


cu deplasarea fragmentelor Beler n tratamentul fracturii
a,b etape repozie de fmur
Reducerea chirurgical a fragmentelor
deplasate poate fi :
Cu deschiderea focarului de fractur
Cu focarul nchis
Dup reducerea fragmentelor, se efectueaz stabilizarea
lor prin utilizarea diverilor fixatori acest procedeu
poart denumirea de osteosintez a fragmentelor.
I osteosintez intern cu amplasarea fixatoarelor sub
tegumente, cu suturarea complet a plgii chirurgicale
II osteosintez extern efectuat prin utilizarea
aparatelor de fixaie extern, cu care e posibil i
reducerea fragmentelor, apoi stabilizarea lor.
Osteosintez intern
Centromedular Extracortical

a
b

a) Tij metalic plasat b) Plac situat pe stratul


n canalul osteomedular al cortical al fragmentelor
fragmentelor segmentului
fixat cu urupuri
fracturat
Osteosintez extern
Osteosintez cu Osteosinteez prin
aparat Ilizarov fixator extern

Osteosinteza fragmentelor Fixator extern ntr-o


oaselor gambei cu fractur cominutiv
aparatul Ilizarov deschis de tibie
Luxaii
Luxaiile sunt Radiografie de profil
traumatisme luxaia cotului
articulare nchise n
care suprafeele
articulare ale
oaselor i pierd
raporturile normale,
parial (subluxaii)
sau n totalitate
(luxaii totale)
Incidena luxaiilor
Clasificarea luxaiilor
A. n funcie de gradul deplasrii segmentului luxat:
1. Luxaie complet
2. Luxaie incomplet
B. n funcie de proveniena luxaiei:
1. Congenitale
2. Patologice (afectri ligamentare, musculare, artrit, tbc, tumori)
3. Traumatice (luxaii izolate, fr alte leziuni, fracturi-luxaii, luxaii
complicate cu leziuni vasculare, ale nervilor periferici etc.)
C. n funcie de durata posttraumatic pn la reducere:
1. recente (pn la 3 zile)
2. postrecente (nvechite - pn la 3 sptmni)
3. tardive (vechi peste 3 sptmni)
Cauzele luxaiilor traumatice
1. Cauze predispozante (favorizante)
a) forma anatomic a articulaiei, gradul i zona de
contact a suprafeelor articulare; cu ct zona de contact
este mai mic cu att mai uor se produce o luxaie.
b.) volumul i gradul de libertate a micrilor n
articulaie; cu ct micrile ntr-o articulaie sunt de un
volum mai mare, cu att mai uor acest volum poate fi
depit.
c) durabilitatea, gradul de dezvoltare a structurilor
capsulo-ligamentare, a muchilor, care n mod normal
stabilizeaz articulaia.
2. Cauza determinant este traumatizarea prin
mecanism direct (mai rar) sau indirect (mai frecvent).
Simptome clinice ale luxaiilor
Acuze Inspecie Palpaie

-Deformarea articulaiei Modificarea


n momentul producerii -Poziie vicioas raporturilor normale
luxaiei apare: -Modificare de lungime ale proeminenelor
- durere violent a segmentului de osoase
- impoten funcional membru luxat periarticulare
total -Tumefierea articulaiei
-Echimoze

Diagnosticul pozitiv nu pune n mod obinuit probleme


Examenul radiologic este obligator!
Tratamentul luxaiilor
1. Acordarea primului ajutor
a) administrare analgezicilor n scopul diminurii
sindromului algic
b) imobilizare prin mijloace standard sau improvizate
c) transportarea urgent a bolnavului n instituia
specializat
2. Reducerea luxaiei (ortopedic sau chirurgical -
luxaii vechi, luxaii recidivate sau luxaii-fracturi)
3. Imobilizarea segmentului traumatizat
4. Tratament de recuperare funcional
Complicaii tardive
Necroze aseptice osoase
Redori articulare (limitare a micrilor n
articulaie)
Calcificri periarticulare
Instabilitate articular sau luxaii recidivate
Osteoartrite i periartrite
Artroze
Anchiloze